模板工程安全风险告知书.doc

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1、模板工程平安风险告知书编号： 同志：您在我工区项目部即将从事 模板工程作业或负责技术、施工、平安、设备、机具、材料管理 工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的平安风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编写本平安风险告知书，请您认真阅知，如您有困难和怀疑，请准时向我们专职平安员和工程技术人员提出，他们将会向您急躁讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的平安风险后，请在下方签上您的姓名并盖上手印。一、存在的危急源及防范措施序号部位或名称危急源潜在事故防范措施1施工方案模板工程未编制专项施工方案；专项施工方案未按规定审核、审批；超过肯定规模条件的模板工程专项施工方案未按规定组织专家论证；模板工程施

2、工条件发生变化，专项施工方案未重新进行审核、审批坍塌物体打击高处坠落触电等模板工程编制专项施工方案；专项施工方案按规定审核、审批；超过肯定规模条件的基坑工程专项施工方案按规定组织专家论证；模板工程施工条件发生变化，专项施工方案应重新进行审核、审批2立杆基础基础不坚实平整、承载力不符合专项施工方案要求；支架底部未设置垫板或垫板的规格不符合规范要求；支架底部未按规范要求设置底座；未按规范要求设置扫地杆；未实行排水措施；支架设在楼面结构上时，未对楼面结构的承载力进行验算或楼面结构下方未实行加固措施坍塌基础应坚实平整、承载力符合专项施工方案要求；支架底部应设置垫板、垫板的规格应符合规范要求；支架底部应

3、按规范要求设置底座；按规范要求设置扫地杆；实行排水措施；支架设在楼面结构上时，应对楼面结构的承载力进行验算或楼面结构下方实行加固措施3支架构造立杆纵、横间距大于设计和规范要求；水平杆步距大于设计和规范要求；水平杆未连续设置；未按规范要求设置竖向剪刀撑或专用斜杆；未按规范要求设置水平剪刀撑或专用水平斜杆；剪刀撑或斜杆设置不符合规范要求坍塌立杆纵、横间距不大于设计和规范要求；水平杆步距不大于设计和规范要求；水平杆应连续设置；按规范要求设置竖向剪刀撑或专用斜杆；按规范要求设置水平剪刀撑或专用水平斜杆；剪刀撑或斜杆设置应符合规范要求4支架稳定支架高宽比超过规范要求未实行与建筑结构刚性连结或增加架体宽度

4、等措施；立杆伸出顶层水平杆的长度超过规范要求；浇筑混凝土未对支架的基础沉降、架体变形实行监测措施坍塌支架高宽比不超过规范要求并实行与建筑结构刚性连结或增加架体宽度等措施；立杆伸出顶层水平杆的长度不超过规范要求；浇筑混凝土时应对支架的基础沉降、架体变形实行监测措施5施工荷载荷载堆放不均匀；施工荷载超过设计规定；浇筑混凝土未对混凝土积累高度进行把握坍塌荷载堆放均匀；施工荷载不准超过设计规定；浇筑混凝土时应对混凝土积累高度进行把握6交底与验收支架搭设、拆除前未进行交底或无文字记录；架体搭设完毕未办理验收手续；验收内容未进行量化，或未经责任人签字确认坍塌高处坠落物体打击支架搭设、拆除前应进行交底且有无

5、文字记录；架体搭设完毕未准时办理验收手续；验收内容应进行量化，有责任人签字确认7杆件连接立杆连接不符合规范要求；水平杆连接不符合规范要求；剪刀撑斜杆接长不符合规范要求；杆件各连接点的紧固不符合规范要求坍塌高处坠落物体打击立杆连接、水平杆连接、剪刀撑斜杆接长、杆件各连接点的紧固均应符合规范要求8底座与托撑螺杆直径与立杆内径不匹配；螺杆旋入螺母内的长度或外伸长度不符合规范要求坍塌螺杆直径与立杆内径应匹配；螺杆旋入螺母内的长度或外伸长度应符合规范要求9构配件材质钢管、构配件的规格、型号、材质不符合规范要求；杆件弯曲、变形、锈蚀严峻坍塌高处坠落物体打击钢管、构配件的规格、型号、材质应符合规范要求；不使

6、用弯曲、变形、锈蚀严峻杆件；有验收记录10支架拆除支架拆除前未确认混凝土强度达到设要求；未按规定设置警戒区或未设置专人监护坍塌高处坠落物体打击支架拆除前应确认混凝土强度达到设要求；按规定设置警戒区或未设置专人监护11人员未戴平安帽或未按标准佩戴平安帽，平安帽质量不符合现行国家相关标准的要求；高处作业人员未按规定系挂平安带或平安带系挂不符合要求，平安带质量不符合现行国家相关标准的要求高处坠落物体打击按标准佩戴平安帽；平安帽质量符合现行国家相关标准的要求；高处作业人员按规定系挂平安带且平安带系挂符合要求，质量符合现行国家相关标准12起重机械、施工机具违章操作违章指挥起重损害机械损害起吊模板前，检查

7、模板结构是否坚固牢靠，四周是否有电线和气焊管线，起吊时应有专人指挥；各种木工机械需依据“有轮必有罩、有轴必有套和锯片有罩、锯条有套、刨（剪）切有挡”的要求，对简洁反弹的木料应有平安器送料，徒手操作者不应带手套，袖口收紧13电能操作不当触电焊机外壳应牢靠的接爱护导体，在潮湿、金属容器内作业应应穿绝缘鞋，移动式配电箱及各种爱护装置齐全，线路穿越铁件应有牢靠的爱护，木工机械无人操作时切断电源14吸烟作业时任凭吸烟，乱扔烟蒂火灾不吸游烟，不乱扔烟蒂，在指定的吸烟点吸烟二、模板工程平安措施1 一般规定1.1 工程施工前应编制专项施工方案，经施工总承包单位、监理单位审核批准后方可实施。对于超过肯定规模的危

8、急性较大的模板工程（包括支撑体系），应按有关规定进行专家论证。1.2 模板工程专项施工方案应依据国家有关规范标准及工程结构形式、荷载大小、地基土类别、施工设备和材料等条件进行编制，其主要内容应包括该工程模板及支撑体系的总体状况、结构计算、特殊部位的质量平安要求、装拆施工平安技术措施、混凝土浇筑施工技术要求和施工图。1.3 支撑架搭设高度不宜超过24m。高宽比不宜大于3，当高宽比大于3时，应设置缆风绳或连墙件。1.4 施工单位应对进场的承重杆件、连接件等材料的产品合格证、生产许可证、检验报告进行复核，并进行抽样检验。 1.5 模板支撑系统的地基承载力、沉降等应能满足方案设计要求。如遇松软土、回填

9、土，应依据设计要求进行平整、夯实，并实行防水、排水措施，按规定在模板支撑立柱底部接受具有足够强度和刚度的垫板。1.6 模板支撑架的搭拆人员必需取得建筑架子工操作资格证书。1.7 模板工程施工前应组织作业人员进行平安技术交底。1.8 模板工程在施工完毕后应组织验收，验收不合格的，不得浇筑混凝土。2. 支撑体系的构造要求2.1 扣件式钢管模板支撑架的构造要求： 扫地杆、水平拉杆、剪刀撑宜接受48.3mm3.6mm钢管，用扣件与钢管立杆扣牢。扫地杆、水平杆宜接受搭接，剪刀撑应接受搭接，搭接长度不得小于1000mm，并应接受不少于2个旋转扣件分别在离杆端不小于100mm处进行固定。 立杆接长严禁搭接，

10、必需接受对接扣件连接，相邻两立杆的对接接头不得在同步内，且对接接头沿竖向错开的距离不宜小于500mm，各接头中心距主节点不宜大于步距的1/3。严禁将上段的钢管立杆与下段钢管立杆错开固定在水平拉杆上。 当在立杆底部或顶部设置可调托座时，其调整螺杆的伸缩长度不应大于200。 立杆的纵横杆距离不应大于1200。对高度超过8m，或跨度超过18m，或施工总荷载大于15KN/，或集中线荷载大于20KN/m的模板支架，立杆的纵横距离除满足设计要求外，不应大于900。 模板支架步距，应满足设计要求，且不应大于1.8m。 主节点处必需设置一根横向水平杆，用直角扣件扣接且严禁拆除。每步的纵、横向水平杆应双向拉通。

11、 模板支架应按下列规定设置剪刀撑：1）模板支架四周应满布竖向剪刀撑，中间每隔四排立杆设置一道纵、横向竖向剪刀撑，由底至顶连续设置；2）模板支架四边与中间每隔4排立杆从顶层开头向下每隔2步设置一道剪刀撑。3）钢管立柱底部应设厚度不小于50mm的垫木和底座，顶部宜接受可调支托，U形支托与楞梁两侧间如有间隙，必需楔紧，其螺杆伸出钢管顶部不得大于200mm，螺杆外径与立柱钢管内径的间隙不得大于3mm。4）在立柱底距地面200mm高处，沿纵横水平方向应按纵下横上的程序设扫地杆。当立柱底部不在同一高度时，高处的纵向扫地杆应向低处延长不少于2跨，凹凸差不得大于1m，立柱距边坡上方边缘不得小于0.5m。5）可

12、调支托底部的立柱顶端应沿纵横向设置一道水平拉杆。扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，在满足模板设计所确定的水平拉杆步距要求条件下，进行平均安排确定步距后，在每一步距处纵横向应各设一道水平拉杆。当层高在820m时，在最顶步距两水平拉杆中间应加设一道水平拉杆；当层高大于20m时，在最顶两步距水平拉杆中间应分别增加一道水平拉杆。全部水平拉杆的端部均应与四周建筑物顶紧顶牢。无处可顶时，应在水平拉杆端部和中部沿竖向设置连续式剪刀撑。6）满堂模板和共享空间模板支架立柱，在外侧周圈应设由下至上的竖向连续式剪刀撑；中间在纵横向应每隔10m左右设由下至上的竖向连续式剪刀撑，其宽度宜为46m，并在剪刀撑部位的顶部、扫

13、地杆处设置水平剪刀撑。剪刀撑杆件的底端应与地面顶紧，夹角宜为4560。当建筑层高在820m时，除应满足上述规定外，还应在纵横向相邻的两竖向连续式剪刀撑之间增加之字撑，在有水平剪刀撑的部位，应在每个剪刀撑中间处增加一道水平剪刀撑。当建筑层超群过20m时，在满足以上规定的基础上，应将全部之字斜撑全部改为连续式剪刀撑。2.2 碗扣式钢管模板支撑架的构造要求： 模板支撑应依据所承受的荷载选择立杆的间距和步距。底层纵、横向水平杆作为扫地杆时，距地面高度不应大于350mm。立杆底部应设置可调底座或固定底座。立杆上端包括可调螺杆伸出顶层水平杆的长度不应大于0.7m。 模板支撑架四周从底到顶连续设置竖向剪刀撑

14、；中间纵、横向有底至顶连续设置竖向剪刀撑，其间距应小于或等于4.5m。 剪刀撑的斜杆与地面夹角应在4560之间，斜杆应每步与立杆扣结。 当模板支撑架高度大于4.8m时，顶端和底部必需设置水平剪刀撑，中间水平剪刀撑设置间距应小于或等于4.8m。2.3 门式钢管模板支撑架的构造要求： 门架的跨距与间距应依据支架的高度、荷载由计算和构造要求确定，跨距不宜超过1.5m，净间距不宜超过1.2m。 门架立杆上宜设置托座和托梁。支撑架宜接受调整架、可调托座调整高度。可调托座调整螺杆高度不宜超过150mm。 支撑架底部应设置纵向、横向扫地杆，在每步门架两侧立杆上应设置纵向、横向水平加固杆，并应接受扣件与门架立

15、杆扣紧。 支撑架在四周和内部纵横向应与建筑结构柱、墙进行刚性连接，连接点应设在水平剪刀撑或水平加固杆设置层，并应与水平杆连接。 支撑架应设置剪刀撑对架体进行加固。在支架的外侧周边及内部纵横向每隔6m-8m，应由底至顶设置连续竖向剪刀撑；搭设高度8m及以下时，在顶层应设置连续的水平剪刀撑；搭设高度超过8m时，在顶层和竖向每隔4步及以下应设置连续的水平剪刀撑；水平剪刀撑宜在竖向剪刀撑斜杆交叉层设置。3. 模板及支撑体系安装3.1 模板及支撑体系安拆挨次及平安措施应按专项施工方案进行施工。3.2 支撑架基础承载力应满足要求，并应有排水措施。垫板应有足够强度和支撑面积，且应中心承载。3.3 模板及其支

16、架在安装过程中，必需设置有效防倾覆的临时固定设施。3.4 当模板安装高度超过3m时，必需搭设脚手架。3.5 现浇多层或高层房屋和构筑物，安装上层模板及其支架应符合下列规定： 下层楼板应具有承受上层施工荷载的承载力量。当下层楼板承载力不能满足上层施工荷载时，应予以加固。 上层支架立柱应对准下层支架立柱，并应在立柱底铺设垫板。3.6 模板支撑架不得与脚手架、操作架等混搭。严禁在模板支撑架上固定、架设混凝土泵、泵管及起重设备等。4. 模板及支撑体系拆除4.1 模板及支撑体系拆除应按专项施工方案进行。拆除前应经项目技术负责人和监理工程师批准，模板拆除的时间应符合混凝土结构工程施工质量验收规范GB502

17、04的有关规定执行。4.2 混凝土未达到规定拆模强度时，不得拆除支撑架。4.3 模板的拆除作业区应设围栏。作业区内不得有其他工程作业，并应设专人负责监护。严禁非操作人员入内。4.4 模板和支撑架的拆除挨次宜实行先支的后拆、后支的先拆、先拆非承重模板、后拆承重模板，并应从上而下进行拆除，严禁上下同时作业。分段拆除高差不应大于2步。4.5 连墙件必需随支撑架逐层拆除。拆除作业过程中，当架体的自由高度大于两步时，必需加设临时拉结。4.6 高处拆除模板时，应符合高处作业的有关规定。4.7 拆下的模板、杆件及构配件应准时运至地面，严禁抛扔，不得集中堆放在未拆架体上。5. 检查验收及使用5.1 模板支架检

18、查、验收要求 支撑系统搭设前，应由项目技术负责人组织对需要处理或加固的地基、基础进行验收，并留存记录。 模板支架投入使用前，应由工区项目部组织验收。项目负责人、项目技术负责人和相关人员，以及监理工程师应参与模板支架验收。高大模板支架施工企业的相关部门应参与验收。 模板支架验收应依据专项施工方案，检查现场实际搭设与方案的符合性。施工过程中检查项目应符合下列要求：1）立柱底部基础应回填夯实；2）垫木应满足设计要求；3）底座位置应正确，顶托螺杆伸出长度应符合规定；4）立柱的规格尺寸和垂直度应符合要求，不得消灭偏心荷载；5）扫地杆、水平拉杆、剪刀撑等设置应符合规定，固定牢靠；6）安装后的扣件螺栓扭紧力

19、矩应达到4065Nm。抽检数量应符合规范要求；7）平安网和各种平安防护设施符合要求。5.2 模板支架使用要求 模板支撑系统在使用过程中，立柱底部不得松动悬空，不得任意拆除任何杆件，不得松动扣件，也不得用作缆风绳的拉接。 当模板支架基础或相邻处有设备基础、管沟时，在支架使用过程中不得开挖，否则必需实行加固措施。 施工中应避开装卸物料对模板支撑架产生偏心、振动和冲击。 砼浇筑过程应符合专项施工方案要求，并确保支撑系统受力均匀。混凝土浇筑过程中，应均匀浇捣，不得超高堆置，不得接受使支模架产生偏心荷载的混凝土浇筑挨次；作业层上的施工荷载应符合设计要求，不得超载；接受泵送混凝土时，应随浇捣随平整，混凝土

20、不得积累在泵送管路出口处。 模板支架高度超过4m时，柱、墙板与梁板混凝土应分二次浇筑。柱、墙板混凝土达到设计强度75%以上方可浇筑梁板混凝土。 支撑系统搭设、拆除及混凝土浇筑过程中，应设专人负责平安检查，发觉险情，马上停止施工并实行应急措施，排解险情后，方可连续施工。三、工区项目部重点监控内容1、加强项目内部管理。建立和健全工程施工组织设计、危急性较大的分部分项工程专项施工的编制、审核和审批规定，并严格按规定实施，对达不到规范规定的必需按规定进行修改完善；加强监理单位的审核签字管理，对未按规定编制专项施工方案、专项施工方案未经审批或通过肯定规范的未经专家论证和修改完善就进行施工的,专家施工方案

21、不予签字；无专项施工方案或施工方案未经审批就进行施工的,应加以制止,并出具监理通知单。2、加强交底和现场指导。支架搭设、拆除前由项目技术负责人或方案编制人对相关管理人员、监控人员和施工操作人员进行专项施工方案的交底，明确支架搭设的构配件材质要求，规格要求和支架搭设的具体要求，并办理书面签字手续。搭设过程中应有专业技术人员进行现场指导，确保搭设位置、尺寸、数量和要求满足专项施工方案和规范的规定。3、加强经常性检查和定期检查。工区项目部应严格按专项施工方案组织施工，模板支架搭设、拆除和使用过程中，应加强经常性检查和定期检查，对扣件螺栓紧固力距进行抽检，抽检数量应符合建筑施工扣件式钢管脚手架平安技术

22、规范（JGJ130）的规定，对梁底扣件应进行100%检查，确保扣件螺栓的紧固力距达到规范要求。认真落实技术负责人对危急性较大的分部分项工程定期巡查制度。对不符合方案要求和规范规定的，准时提出整改意见。4、加强工序验收管理。模板支架搭设完成后，由项目负责人组织相关人员对模板支架严格按专项施工方案和规范规定进行验收，验收不合格的不得进行下道工序施工。5、加强施工过程的动态监控。落实模板支架在搭设、拆除和混凝土浇筑过程的动态监控；加强对危急性较大的分部分项工程的巡察检查，准时发觉隐患。四、潜在突发平安事故及应急措施序号平安事故描述应急措施常备物品1高处坠落快速将伤员脱离危急场地，移至平安地带。保持呼

23、吸道通畅，若发觉窒息者，应准时解除其呼吸道梗塞和呼吸机能障碍，应马上解开伤员衣领，消退伤员口鼻、咽、喉部的异物、血块、分泌物、呕吐物等。有效止血，包扎伤口。视其伤情实行报警直接送往医院，或待简洁处理后去医院检查。伤员有骨折，关节伤、肢体挤压伤，大块软组织伤都要固定。若伤员有断肢状况发生应尽量用洁净的干布（灭菌敷料）包裹装入塑料袋内，随伤员一起转送。预防感染、止痛，可以给伤员用抗生素和止痛剂。记录伤情，现场抢救人员应边抢救边记录伤员的受伤部位，受伤程度等第一手资料。马上拨打120向当地急救中心取得联系（医院在四周的直接送往医院），应具体说明事故地点、严峻程度、本部门的联系电话，并派人到路口接应。

24、工区项目部接到报告后，应马上在第一时间赶赴现场，了解和把握事故状况，开展抢救和维护现场秩序，爱护事故现场。消毒用品、急救用品（绷带、无菌敷料）及各种常用小夹板、担架或床（木）板、止血带、氧气袋2物体打击抢救重点放在对伤者颅脑损伤、胸部骨折和出血部位的处理上。首先观看伤者的受伤状况、部位、损害性质，如伤员发生休克，应先处理休克。遇呼吸、心跳停止者，应马上进行人工呼吸，胸外心脏挤压。处于休克状态的伤员要让其安静、保暖、平卧、少动，并将下肢抬高约20度左右，尽快送医院进行抢救治疗。消灭颅脑损伤，必需维持伤者呼吸道通畅。昏迷者应平卧，面部转向一侧，以防舌根下坠或分泌物、呕吐物吸入，发生喉堵塞。有骨折者

25、，应初步固定后再搬运。遇有凹陷骨折、严峻的颅底骨折及严峻的脑损伤症状消灭，创伤处用消毒的纱布或清洁布等掩盖伤口，用绷带或布条包扎后，准时送就近有条件的医院治疗。消毒用品、急救用品（绷带、无菌敷料）及各种常用小夹板、担架或床（木）板、止血带、氧气袋3坍塌事故发生后应马上报告工区项目部。挖掘被掩埋伤员准时脱离危急区。清除伤员口、鼻内泥块、凝血块、呕吐物等，将昏迷伤员舌头拉出，以防窒息。进行简易包扎、止血或简易骨折固定。对呼吸、心跳停止的伤员予以心脏复苏。尽快与120急救中心取得联系，具体说明事故地点、严峻程度，并派人到路口接应。组织人员尽快解除重物压迫，削减伤员挤压综合症的发生，并将其转移至平安地

26、方。若有骨折时应准时用夹板等简易固定后马上送医院。在没有人员受伤的状况下，现场负责人应依据实际状况争辩补救措施，在确保人员生命平安的前提下，组织恢复正常施工秩序。现场平安员应对模板支架倒塌事故进行缘由分析，制定相应的整改措施，认真填写伤亡事故报告表、事故调查等有关处理报告，并上报公司。消毒用品、急救用品（绷带、无菌敷料）、洁净毛巾及各种常用小夹板、担架或床（木）板、止血带、氧气袋等物资4触电现场人员应当机立断地脱离电源，尽可能的马上切断电源（关闭电路），亦可用现场得到的绝缘材料等器材使触电人员脱离带电体。将伤员马上脱离危急地方，组织人员进行抢救。若发觉触电者呼吸或呼吸心跳均停止，则将伤员仰卧在

27、平地上或平板上马上进行人员呼吸或同时进行体外心脏按压。马上拨打120向当地急救中心取得联系（医院在四周的直接送往医院），应具体说明事故地点、严峻程度、本部门的联系电话，并派人到路口接应。马上向所属公司领导汇报事故发生状况并寻求支持。维护现场秩序，严密爱护事故现场。消毒用品、急救用品（绷带、无菌敷料）及各种常用小夹板、绝缘棒、担架或床（木）板、止血带、氧气袋5火灾发觉人员应大声呼叫，并马上拨打现场负责人电话及“119”火警电话。断绝可燃物，将燃烧点四周可能成为火势集中的可燃物移走。切断流向燃烧点的可燃气体和液体的源头。使用灭火器、水桶等工具进行扑救。如火势威逼到电气线路、电气设备，或电气影响灭火

28、人员平安时，首先要切断电源。灭火器、逃命绳、毛巾、烫伤药五、从业人员的权利和义务1、享有的权利 享有人身损害索赔权； 危害因素和应急措施的知情权； 平安管理的批判、检举、控告权； 拒绝违章指挥和强令冒险权； 危急状况下的停止作业和紧急撤离权； 获得符合国家标准和行业标准的劳动防护用品权； 获得平安生产教育和培训的权利； 对本单位平安生产工作的建议权。2、应遵守的义务 自律遵规的义务，即从业人员在作业过程中，应当遵守本单位的平安生产规章制度和操作规章，听从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品； 自觉学习平安生产学问的义务，要求把握本职工作所需要的平安生产学问，提高平安生产技能，增加事故预防和应急处理力量； 危害义务报告，即发生事故隐患或者其它担忧全因素时，应当马上向现场平安生产管理人员或者本单位负责人报告。承认本人已清楚了解所从事工作的平安风险，情愿担当此风险，在工作中严格遵守及落实相关措施，关注自身及施工平安。告 知 人（签名）：被告知人（签名）：日期：201 年 月 日