医院放射医学质量控制检查标准参考模板范本.doc

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1、医院放射医学质量控制检查标准医院放射医学质量控制检查标准受检单位： 年 月 日检查内容检查要点及标准标准分扣分原因扣分一、执行医疗卫生管理法律、法规情况放射诊疗许可证有效，无非卫生技术人员从事影像诊疗活动，所有独立执业的医师、护士均已注册。违反以上任一项扣20分：20二、制定有健全的科室规章制度放射科工作制度，各级各类人员工作职责，各岗位职责。以上缺一项扣4分10三、建立科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量，并有工作记录。建立科室质量与安全管理小组，并积极开展工作。未建立管理小组的扣8分；查管理小组工作记录（至少每季度一次），每少一次扣1分。20

2、有质量与安全管理工作方案，教育培训计划、质量与安全指标。以上缺一项扣0.6分有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。以上缺一项扣0.6分有医疗安全（不良）事件报告制度。未制定报告制度的扣1分。有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。未制定规范和流程的扣1分。四、开展图像质量评价活动。1、有图像质量评价标准、2、定期对图像质量进行评价（至少每季度一次），并总结分析，制定改进措施。无图像质量评价标准的扣2分；未开展图像质量评价的扣6分；虽进行了评价，但未作总结分析、未制定改进措施的每次扣1分8五、医 学 影 像 诊 断 报 告 及时、规范，有审核制度与流程。1.科室有

3、诊断报告书写规范、审核制度。 2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。3.影像报告时限要求。(1)急诊影像检查结果报告时间30分钟；(2)常规影像检查(X线平片)结果报告时间2小时；(3)大型影像设备(CT、MRI、DSA)、各种造影检查的检查结果报告时间48小时。 4. 诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。5. 每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。无诊断报告书写规范、审核制度的每项扣2分；未对诊断报告质量进行检查、总结分析、制定改进措施每缺一月扣1分。现场观察影像检查及报告的全过程并抽查10报告：报告未在规定的时间内出具、书写不规范、诊断不准确的每份每项扣0.

4、2分；无资质的医师出具诊断报告的每份扣2分，无医师审核签名的每份扣2分。20六、影像资料保存完好、无丢失。1、有影像资料的保存、使用流程与制度，影像资料保存完好、无丢失；2、三级医院医院有完善的系统，至少具备3年在线查询；二级综合医院应实现影像资料数字化，装备简易数字化系统（无专用服务器、磁盘阵列）者，应至少每月一次对影像资料作安全备份。无影像资料保存、使用流程与制度的扣2分；丢失影像资料者扣2分；简易数字化系统未定期对影像资料进行备份的扣1分。8七、建立“危急值”管理制度与工作流程，根据医院实际情况确定“危急值项目”。未建立“危急值”管理制度与工作流程的扣4分；现场抽查2名相关人员，不知晓本部门“危急值”项目及内容的每一人扣1分；无“危急值”处理记录的2分，4八、开展病例随访、疑难病例分析与讨论，不断提高诊断质量。1、有病例随访与反馈相关制度。 2、定期召开疑难病例分析与读片会。 3、有病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。无病例随访制度者扣4分；未开展病例随访或无随访记录者扣4分；病例随访例数三级医院不少于8例/月、二级综合医院不少于5例/月，二级专科医院不少于1例/月，完成不够者每例扣0.4分。10检查得分： 专家签名： 年 月 日2 / 2