医院三甲评审应知应会手册.pdf

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1、“三甲复审”应知应会“三甲复审”应知应会1/79目录第一章第一章如何迎接“三甲复审”如何迎接“三甲复审”1 1一、三级综合医院评审的基本概念二、员工如何应对检查第二章第二章“三甲复审”应知应会“三甲复审”应知应会 题集题集8 8第一部分：基础知识第二部分：重要制度与规范第三章第三章“三甲复审”对各部门人员掌握内容的要求“三甲复审”对各部门人员掌握内容的要求6363一、所有相关医护人员应掌握或了解的内容1/79二、部分医护人员应掌握的内容:三、医技科室人员应掌握内容：四、职能部门人员应掌握内容：五、药事部门人员应掌握内容：六、营养科人员应掌握内容：2/79第一章 如何迎接“三甲复审”一、三级综合

2、医院评审的基本概念一、三级综合医院评审的基本概念（一）评审结果采用 A、B、C、D、E 五档表达方式。-优秀-良好-合格-不合格-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循循环原理，即plan,即do，即check，1/79即 action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。标准条款的性质结果优秀达标率90%完全达到有持续改进，成效良好良好达标率80%一般水平以上有监管有结果2/

3、79合格达标率60%一般水平有机制且能有效执行不合格达标率60%一般水平以下仅有制度或规章或流程，未执行仅或全无（三）标准条款的通过要求第一章至第六章标准条款项目类别C 级或 5 分90%80%其中核心条目B 级或 7 分70%60%A 级或10分20%l0%B 级A 级C 级或 7 分或10分或 5 分60%50%20%10%1O0%1O0%甲等乙等3/79二、员工如何应对检查员工如何应对检查（一）、如何应对检查者的提问：1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是 100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

4、3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。4/795.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改

5、进上。9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。5/79（二）、如何应对评审专家的文件审查：1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。（三）、评审工作中对全

6、院职工的十点要求1.牢记本人岗位职责。6/792.牢记本人岗位相关制度。3.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。4.了解突发事件处置和应急预案的内容。5.仪表端正、挂牌规范、文明用语、准时上班、保持通讯畅通。6.全部医护人员熟悉三基知识。7.全部医护人员正确掌握心肺复苏技术。8.全部医护人员正确掌握六步洗手法。9.全部医护人员应掌握相关核心制度。10.熟悉“三甲复审”应知应会题集并记忆相关内容7/79第二章“三甲复审”应知应会 题集第一部分：基础知识第一部分：基础知识问答部分：问答部分：一、简述干粉灭火器和消防水泵的使用方法。答：干粉灭火器：1、把灭火器罐上下晃动三次以上；2、将安全梢拉开

7、；3、握住出粉皮管，将皮管朝向火点；4、距着火点 46 米处用力压下把手，选择上风位置或者侧风方向接近火点，将干粉射入火焰基部。5、息灭后并以水冷却除烟以防止复燃。消防栓：1、打开消防栓门并按下内部火警按钮；2、一人接好枪头和水带并跑向起火点；3、另一人接好水带和阀门；4、逆时针转动阀门至水喷出；5、进行灭火。8/79二、科室质量与安全管理小组的职责是什么？答：1、科室质量与安全管理小组由科主任、护士长、住院总、质控医师、院感监控医师和监控护士组成，科主任是科室医疗质量第一负责人。2、在医疗质量管理委员会和职能部门领导下，负责本科室医、护质量控制工作，定期召开议会，讨论并组织落实质量与安全管理

8、及持续改进任务。3、负责制定科室质量与安全管理工作计划并实施；制定科室质量与安全工作制度并落实；制定本科室质量与安全管理培训计划并实施。4、对本科室质量与安全管理指标进行资料收集和分析，运用质量管理方法与工作进行持续质量改进。5、每月对科室质量与安全进行检查（不少于一次），对相关质控指标进9/79行分析，提出整改意见并在全科通报。6、科室质量与安全管理小组各项工作要做到有记录，并定期向医院反馈本科室质量控制工作。三、临床路径的定义是什么？答：临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立的一套标准化诊疗、护理模式与程序。临床路径以循证医学证据和诊疗指南为基础，以规范医疗行为，

9、保障医疗质量和医疗安全，提高医疗效率，控制不合理医疗费用为主要目的。相对于临床诊疗指南而言，临床路径针对特定疾病的诊疗全流程，重点关注诊疗过程中诊疗行为的规范性和时间顺序性、各科室间的协同性、以及诊疗的结果，其内容更简洁、操作性更强，是医疗机构加强医疗质量管理与控制、促进科室协作的重要手段。10/79四、质量管理工具的常用工具有哪些？（试列五种）答：PDCA 循环、标杆管理、因果分析图、排列图、甘特图、检查表、流程图、趋势图、柱状图、散点图、直方图五、医疗事故处理条例中医疗事故是如何划分等级的？答：根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗

10、事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；11/79四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。六、病人的合法权益主要包括哪些内容？答：（一）病人的健康权和医疗权（二）病人的自主权（三）知情同意权（四）保密权(五)人格权(六)肖像权(七)名誉权 (八)隐私权12/79七、什么叫突发公共事件？答：突发公共事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒、严重水灾、火灾、特大车祸、爆炸事故以及其他严重影响公众健康的事件。凡住院死亡病例讨论，一般应在死后一天

11、内召开，最迟在死亡后1 周内进行；特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和院领导。八、医院感染定义是什么？答：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入13/79院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。九、如何开展多重耐药菌的监测？答：(1)开展多重耐药菌的目标性监测。如：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌等。（2)早期检出带菌者、严密监测

12、高危人群十、如何进行多重耐药菌医院感染的预防和控制？答：(1)遵守无菌技术操作规程(2)加强医院环境卫生管理(3)加强抗菌药物合理使用管理14/79(4)严格遵循手卫生规范(5)严格实施消毒隔离措施(6)医疗废物管理(7)培训宣教十一、抗菌药物治疗性应用的基本原则是什么？答：1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2 应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌的药敏结果选用抗菌药物；按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药；抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订；住院病人尽可能在开始抗菌治疗前留取相应标本进行细菌学检查，以尽早明确病原菌和药敏。住院病人做到有样必采。

13、15/793抗菌药物的联合应用要有明确指征。4 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用。可以将氟喹诺酮类药物作为肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染的经验性治疗；其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用。十二、发生锐器伤后如何积极采取补救措施？答：锐器伤后伤口紧急处理：（1）捏住伤口近心端，以阻断静脉回流；（2）立即用流动水冲洗，向伤口部位方向持续推挤，挤出伤口部位的污血，注意不要一挤一松，避免将污血倒吸入血液循环；（3）碘伏或酒精或碘酒消毒伤口。16/79其他处理病人 HIV（+）(1)发生艾滋病病毒职业暴露后尽早服用双汰芝，

14、最好在4 小时内实施，最迟不得超过 24 小时；即使超过 24 小时，也应当实施预防性用药(2)医务人员抽血检查 Anti-HIV,并于暴露后 4 周、12 周、6 月定期追踪检查 Anti-HIV病人 HbsAg（+）(1)医务人员 HbsAg（+）或 Anti-HBs（+）:不需要注射疫苗或 HBIG；(2)医务人员 HbsAg（-）Anti-HBs（-）未注射疫苗:24 小时内注射 HBIG并一周后接受 HBV 疫苗注射；(3)医务人员 HbsAg（-）Anti-HBs（-）已完成疫苗注射未产生抗体:24小时内注射 HBIG 并补一剂疫苗；(4)医务人员 HbsAg（-）Anti-HBs

15、（-）正接受疫苗注射未产生抗体:2417/79小时内注射 HBIG 并继续完成疫苗注射；(5)暴露后六个月、一年，追踪HbsAg、Anti-HBs。病人 Anti-HCV（+）(1)医务人员 Anti-HCV（+）:继续追踪肝功能；(2)医务人员 Anti-HCV（-）:注射干扰素 3 天，暴露后 3 个月、6 个月、7 个月、1 年定期追踪肝功能、Anti-HCV。病人 TP（+）:医务人员预防注射长效青霉素,暴露后三个月追踪 TP。十三、洁净手术室的质量评价及监测工作包括哪些内容？答：1、洁净手术室投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术部基础材料存档；2、洁

16、净手术室日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气的18/79气压差。检测方法和标准符合相关规定；3、每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决；4、每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决；5、每月对各级别洁净手术室手术室至少进行 1 间静态空气净化效果的监测并记录；6、每半年对洁净手术室进行一次包括尘埃粒子、高效过滤器的使用状况、测漏、零部件的工作状况等在内的综合性能全面评定，监控并记录；7、每半年对洁净手术室的正负压力进行监测并记录。19/79十四、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵循的原则：答：1、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切

17、口进入无菌腔隙的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜和进入破损皮肤、粘膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌；2、采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂；灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存，储镜柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。3、凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当达到高水平消毒；弯盘一人一用一消毒；4、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌，进行每一项操作20/79时应当使用计时器控制；5、禁止使用非流动水对内镜进行清洗；使

18、用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，必须符合消毒管理办法的规定；6、注水瓶及连接管采用高水平以上化学消毒剂浸泡消毒（如有效氯含量为 500/L 的含氯消毒剂或者 2000/L 的过氧乙酸浸泡消毒 30分钟），消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换；7、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒；每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行消毒，刷净、干燥备用；消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗；工作台面、地面每日用消毒液擦拭并进行空气消毒；8、工作人员清洗消毒内镜时，应加强个人防护，穿戴专用工作服、21/79防渗透

19、围裙、口罩、帽子、手套等。必备流动水洗手设施和手消毒剂等，检查或治疗每一位病人前后应洗手。十五、如怀疑急性溶血引起的输血不良反应应按哪些措施和程序处理？答：a.护士怀疑发生溶血性输血反应时，应立即停止输血，监护患者。b.护士应立即核对患者及血液制品数据，若发现错误立即通知值班医生处理，并通知输血科；输血科马上追查另一血袋是否错输给别的患者。c.护士用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告给上级医生，积极治疗抢救，同时上报输血科、医务科。d.护士应立即抽取输血后血标本2ml 置短紫头管（血常规用）、5ml置长粉红色头管（EDTA-2Na 抗凝剂，供血型鉴定、交叉配血、抗体筛检、22/79直接抗人

20、球蛋白试验等用）、3ml 置长绿头管（肝素抗凝剂，供观察患者输血后血浆颜色用）、3ml 置另一长绿头管（肝素抗凝剂，供测定血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量等用）；留取反应后第一次尿液。e.护士或护工将 5ml 长粉红色头管、3ml 长绿头管和血袋送输血科、2ml 短紫头管和反应后第一次尿液送检验科临检室、另一3ml 长绿头管送检验科生化室。f.输血科应核查、核对受血者及输注血液有关信息和记录（如:核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录），整个发配血、输血环节有无差错（如：查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错；查看患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血）。

21、g.输血科观察血袋内血液有无溶血现象。23/79h.输血科肉眼观察患者输血前后血浆颜色:输血反应后患者 3ml 长绿头管标本和输血前患者标本同时离心，对比输血前后血浆颜色，判断输血后有无明显的溶血现象。i.输血科重做输血前、输血后血标本和血袋中血样的ABO 血型和Rh（D）血型、抗体筛检、直接抗球蛋白试验、交叉配血试验（包括盐水法和凝聚胺法、抗人球蛋白法试验）。若抗体筛检发现抗体，要做抗体鉴定。若非免疫造成溶血，要调查输血的技术。j.检验科临检室检测血常规、尿常规及尿血红蛋白（留反应后第一次尿送检）。k.检验科生化室测定血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量及血浆结合珠24/79蛋白测定。必要时

22、，溶血反应发生后57 小时测血清胆红素含量。填空部分：填空部分：1、安徽省三级综合医院评审标准实施细则（2012 年版）共设置 6 章67 节 634 条标准与监测指标。2、评审专家组分为五个组包括：管理组、临床组、护理组、院感组、医技组。3、我院的投诉电话是：；门诊电话预约号码是：114、118114、95169消防监控中心电话是：3086938 电梯值班室：4、医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。25/795、省级以上卫生行政部门在对辖区的医疗机构进行评审时可以对部颁评审

23、标准进行适当调整，但调整原则是：内容只增不减、标准只升不降。6、评审不合格的医院有 3-6 个月的整改期，结果只能为：乙等或不合格；整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格；再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别。7、追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。8、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。9、医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴

24、定的，由26/79双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。10、健康权是指公民维护自己身体组织、器官结构完整、功能正常,免受非正常医疗目的的伤害的权利,以及维护自己的精神心理免受恶性伤害的权利。11、目前我院开展临床路径的科室有:呼吸科、心胸外科、心血管内科、血管外科、骨科、内分泌科、儿科、妇产科八个科室。12、突发事件应急工作应当坚持“预防为主、常备不懈”的方针。13、我院将突发性公共事件设定为两个级别的预警及相应级别的应急响应。仅影响医院部分区域或部分科室且危害较小的突发性公共事件，定为黄色预警，应急响应为相关部门及人员；影响医院整体工作或危害较大的突发性公共事件，定为

25、红色预警，应急响应为全院所有部门及人员。14、传染病防治工作实行预防为主的方针，防治结合，分类管理，坚持27/79依法管理，分级负责，做到快速准确，安全高效。15、责任报告人在首次诊断传染病病人后，立即详细填写传染病登记簿和传染病报告卡，将传染病报告卡送交防保科收卡人，双方认真校对卡片，做好签收工作。16、医院管理的永恒主题是医疗质量和医疗安全。17、根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例 等相关法律法规的要求对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者 的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。18、DRGs 译为（Diagnosis related Groups）疾病诊断相关

26、分组，即根据年龄疾病诊断合并症并发症治疗方式病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的评价方法。19、患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的晴雨表，28/79是了解医院的医疗服务质量、医德医风 等情况的重要指标。20、医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核21、血管相关性感染的导管管尖培养其接种方法应取导管尖端 5cm，在血平板表面往返滚动一次，细菌菌数15cfu/平板即为阳性。22、非导尿或穿刺尿液标本细菌培养结果为两种或两种以上细菌，需考虑污染可能，建议重新留取标本送检。23、切口缝合针眼处有轻微炎症和少

27、许分泌物不属于切口感染。24、手术切口浅部和深部均有感染时，仅需报告深部感染。25、经切口引流所致器官(或腔隙)感染，不须再次手术者，应视为深部切口感染。26、移植的皮肤发生排斥反应并伴有感染临床证据(炎症或脓液)，视为29/79医院感染。27、与脐部插管有关的脐动静脉感染应归于心血管系统感染。28、微生物实验室检测到多重耐药菌株，应及时电话通知医院感染管理科或所在科室。29、临床科室接到“多重耐药菌株”的报告或感染监控专职人员隔离反馈单后，立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。如确诊为医院感染的，必须在 24 小时内上报医院感染管理科。30、供应室对消毒、灭菌效果定期进行监测并做好

28、记录备查。灭菌合格率必须达到 100%，不合格物品不得进入临床使用。31、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须100cfu/ml,不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消30/79毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测；使用中的戊二醛应加强监测，常规监测每周不少于一次。用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测；32、对消毒、灭菌物品应同时进行消毒灭菌效果监测，消毒物品每季度监测一次，不得检出致病性微生物，灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物；33、环氧乙烷气体灭菌必

29、须做到每锅进行工艺监测，无菌包包内、外进行化学监测，每月进行生物监测，每年对灭菌间环境进行环氧乙烷浓度的监测；移植物必须等生物监测结果为阴性时方可使用；34、紫外线消毒应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名；对新灯管和使用中灯管应进行照射强度监测，30W 普通石英新灯管的照射强度不得31/7922低于 90uW/cm，使用中灯管不得低于70uW/cm，每半年监测一次；生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少 90%以上，人工染菌杀灭率应达到 99.90%；35、各种消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其消毒

30、物品应每季度进行生物学监测。其合格标准为：细菌总数20cfu/件,不能检出致病菌。凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等灭菌物品必须每月进行生物监测；其合格标准为：无菌检测合格；36、血透室的监测包括对透析液和可重复使用的透析器的监测。必须每月对透析器的透析液进行监测，标准值为：透析器透析液的细菌菌落总数必须200cfu/ml，并不得检出致病微生物。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点如原水口、软化水出口、反渗水出口、透32/79析液配液口等，并及时进行监测，内毒素监测每季度一次，化学监测每年一次，当检验结果超过规定标准值时，

31、须再复查。37、围手术期用药必须根据手术部位、可能致病微生物、手术持续时间选用抗感染药物。在术前 0.52 小时内给药，或麻醉开始时给药，如果手术时间超过 3 小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第 2 剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 小时，总的预防用药时间不超过 24 小时，个别情况可延长至48 小时；38、严格控制使用氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。39、根据指导原则和卫生部办公厅卫办医政（2009）38 号文件的要求，结合抗菌药物分类、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素，我院的抗菌药物按“非限制使用”、“限制使用”与“特殊使用”

32、三类进行分级管理。33/7940、各级医师使用抗菌药物的处方权限：住院和主治医师可根据诊断和患者病情开具“非限制使用”类抗菌药物处方；需要应用“限制使用”类抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意；需要应用“特殊使用”类抗菌药物，应具有严格临床用药指征或诊断依据，必须由感染专家会诊同意，由副主任及以上职称的医师开具处方后方可使用。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于 1 天用量，要做好相关病历记录，事后必须报告上级医师在病程记录上补签名。41、感染专家会诊办法：需要应用“特殊使用”类抗生素时由专家及时进行会诊。会诊情况应及时按照病历书写基本规范要

33、求做好会诊记录。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见及执行情况。42、临床在使用抗菌药物过程中出现不良反应，应及时上报药剂科。34/7943、临床科室应积极控制耐药菌的流行，发现感染或携带耐甲氧西林金黄色葡萄球菌“MRSA”、耐万古霉素金黄色葡萄球菌“VRSA”及耐万古霉素肠球菌“VRE”的患者，应及时采取隔离措施，防止院内传播。44、手卫生为洗手，手消毒和外科手消毒的总称。45、重点部门如 ICU、血液病病房、血透室、手术室、产房、急诊室、消毒供应室、口腔科以及内镜室，必须安装非手触式水龙头开关。46、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。47、医务人员手被感染性物质

34、污染以及直接为传染病病人进行检查，治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。48、无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存 7 天，35/79过期应重新灭菌。49、无菌物品一经打开，应在24 小时内使用，超过 24 小时重新灭菌处理。50、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过2 小时不得使用，各种溶媒要注明开启时间，超过24 小时不可使用。51、一次性使用无菌医疗用品应统一存放，专人保管，物品存放于阴凉干燥、通风良好的货架上,距地面20cm，距屋顶50cm，距墙壁5cm，按

35、失效期的先后顺序存放，禁止与其它物品混放，不得将标识不清,包装破损,失效,霉变的产品发放到临床使用。52、传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。53、用于盛装血液、体液标本、病理组织的玻璃容器等使用后必须用36/791500mg/L 的含氯消毒剂浸泡消毒 30 分钟或高压灭菌处理后方可回收再利用。54、禁止将使用后的一次性针头复套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。55、医院感染管理科是医院感染暴发事件报告的主要责任部门。56、临床科室发现疑似医院感染暴发，应当于第一时间上报医务科、护理部及医院感染管理科；并立即向分管院长汇报；分管院长上报院长（法人

36、代表）。57、在医院感染暴发中，相关临床科室医院感染控制小组（科主任、护士长）是科室报告责任人。在医院感染委员会的指导下开展医院感染暴发控制具体工作。58、感染性疾病病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方37/79可排放；感染性疾病病区产生的生活垃圾均视为医疗垃圾，置双层黄色塑料袋中，进行有效封口后由专人密闭运送。严格做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接、登记等工作；59、分娩室最多设两张产床，每张产床使用面积不少于16 平方米。室内墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和消毒。60、新生儿使用的吸痰管等，应一婴一用一灭菌，吸痰用生理盐水一婴一瓶，不得共用。61、

37、感染婴儿使用一次性尿布，用后焚烧，其它物品如衣物等应及时清洗、消毒处理。母婴出院后，其床单元、保温箱等应彻底清洁、消毒。62、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱等器材必须每日清洁或消毒，用毕终末消毒，干燥保存；63、储血设备应专用于储存血液及血液成分，每周清洁消毒1 次，每月38/79对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病微生物和霉菌。64、废弃的病原体培养基，菌种、毒种保存液等，必须就地消毒灭菌，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、无害化处置。65、对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测，包括工艺监测、化学监测和生物监测。灭菌设备常规使用条件下，至少每月进行一次生物监测。新灭菌设备和维修

38、后的设备在投入使用前，应当确定设备灭菌操作程序、灭菌物品包装形式和灭菌物品重量，进行生物监测合格后，方可投入使用。66、重复使用的呼吸机回路管道、雾化器等应达到灭菌或高水平消毒，雾化器及其管道、面罩等应做到一人一用一消毒；呼吸机管路避免频繁更换（一般情况下每周更换12 次，如有明显分泌物污染则应及时更换）；集水器应处于低位，冷凝水要及时倾倒，避免倒流入肺。39/7967、对择期手术的病人术前住院日应少于3 天，若无禁忌症，术前应使用抗菌皂洗澡。68、肠道疾病流行期间（每年5 月 1 日10 月 1 日）应开设肠道疾病专科门诊和肠道疾病专用的输液、观察、治疗室；对患有肠道感染病人、产妇及其婴儿进

39、行隔离，直到感染性病因被排除，连续 3 次大便培养（至少间隔 24 小时以上）阴性时，方能解除隔离；对易感者，特别是刚出生的新生儿进行保护性隔离。69、者经我院医嘱使用自备药品，我院病区用药医嘱单或门诊病历、门诊治疗单上必须明确注明“自备药品”字样。70、原则上不允许“患者使用自备药品”，特殊情况须相关临床科室科主任或医务科批准，并签署“患者使用自备药品责任（自愿）书”后方可按医嘱使用。40/7971、护理人员根据病区用药医嘱单或门诊治疗单确定是否是者自备药品，配制和使用患者自备药品前，除按常规进行查对、注意配伍禁忌外，还应查对责任书是否签署完成，没有签署责任书不得配制和使用。72、患者使用麻

40、醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量73、临床申请用血时间超过24 小时后，仍需继续用血时，须重新填写输血申请单及抽取配血标本。74、临床用血要严格掌握适应症，遵循科学、合理原则，严禁浪费和滥用血液。患者血红蛋白大于 100 克/升，红细胞压积(HCT)大于 30的，不予输血。失血患者(贫血患者除外)失血量在 600 毫升以下或失血量低于或等于血41/79液总量 20、红细胞压积(HCT)大于 35以上者，原则上不输血。75、备血量在 2000ml 及以上须经科主任审核签字，报医务科审批后送输血科备案

41、。特殊成分，如血小板、白细胞、洗涤红细胞、新鲜红细胞等因保存时间较短，必须注明输注的确切时间，不得随意更改。特殊成分一经制备，患者须承担相应的费用，经治医师需告知患者签字同意后谨慎申请。76、科室因故更改临床用血计划，应及时通知输血科，以便更改用血日期；科室对领取的血液要妥善保管，因故未使用的，应在2 小时内退回输血科，并讲明原因。输血科对退回的血液要详细登记，妥善处理。77、临床用血发生输血反应时，应立即停止输血；保留剩余的血液、血袋及输血器，送输血科查明原因，并及时上报医务科，必要时报市中心血站。42/7978、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱，至少 7 天，以便对输血不良反

42、应追查原因。输血后，用血科室必须将用过的血袋送回输血科至少保留一天，以备查对，输血科应按规定统一销毁送回的血袋。第二部分：重要制度与规范第二部分：重要制度与规范43/79问答部分：问答部分：一、请列出我院的核心制度。答：1、首诊负责制；2、三级医师查房制度；3、查对制度；4、术前病例讨论制度；5、疑难危重病例讨论制度；6、死亡病例讨论制度；7、危重患者抢救制度；8、值班交接班及早交班制度；9、手术安全核查制度；10、分级护理制度；11、会诊制度；12、手术分级管理制度；13、临床用血审核制度；14、医疗新技术临床准入与管理制度；15、病历书写基本规范与管理制度。二、我院急诊查房制度的主要内容是

43、什么？(1)急诊查房由急诊二线专业组长或副主任医师带领一线医师及实习医师査房，每日常规査房 2 次。44/79(2)急诊二线和一线都应该保证随叫随到，对危重患者应随时査房观察病情变化，并及时收治患者。(3)急诊二线和一线对急诊留观的所有患者都应认真检查和讨论，分析各项检查结果，尽快明确诊断，决定治疗方案。对诊断不明确，危重和需要手术的患者应尽快收入病房。(4)每晚值班二线必须进行晚査房，掌握留观患者情况，及时收治患者。三、我院手术病人查对制度的主要内容是什么？（一）手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。（二）手术人员手术前再次核对科别

44、、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。45/79（三）有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。（四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组织，原则上均应送病理检验。四、特级护理的确定标准是什么？（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病

45、情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护46/79生命体征的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。五、简述我院的手术分类。答：根据风险性、难易程度和各专科手术的要求不同，手术分为四类：类手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；类手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；类手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；类手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。六、简述我院各级主刀医师手术范围。答：1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握类47/79手术。2、高年资住院医师：在熟练掌握类手术的基础上，在上级

46、医师指导下逐步开展类手术。3、低年资主治医师：熟练掌握类手术，并在上级医师指导下逐步开展类手术。4、高年资主治医师：掌握类手术，有条件者可在上级医师指导下适当开展少部分类手术。5、低年资副主任医师：熟练掌握类手术，在上级医师指导下逐步开展类手术。6、高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展类手术，亦可根据实际情况单独完成部分类手术、新开展的手术。7、主任医师：熟练完成类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新48/79手术。七、简述我院临床用血审批制度。答：备血量在 2000ml 及以上须经科主任审核签字，报医务科审批后送输血科备案。特殊成分，如血小板、白细胞、洗涤红细胞、新鲜红细胞等因保存时间

47、较短，必须注明输注的确切时间，不得随意更改。特殊成分一经制备，患者须承担相应的费用，经治医师需告知患者签字同意后谨慎申请。八、简述我院医疗技术的分类。医疗技术分为三类，即：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，各科室通过常规管理在临床49/79应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，需申报的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要加以严格控制管理的医疗技术。九、简述我院电子病历修改及签名的要求。答：1、上级医师有审查修改下级医师书写的病历的责任。审查修改病历应当在电子病历中完成，以保证电子病历与纸质病历内容的一致性。2、

48、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名。3、在电子印章没有实施之前，所有医疗文书签名采用双签名模式（记50/79录人应当同时采用打印签名和手写签名两种形式）。4、医疗文书记录者手写签名用蓝笔，上级医生修改及签名应用红笔。5、死亡病历封面打印后各级医生应红笔签名；死亡抢救记录医师签名应用红笔。十、我院有严格的重大手术报告审批管理制度，请问什么叫做重大手术？答：重大手术是指技术难度大、手术过程复杂、手术风险评估系数NNIS达 3 级、易出现严重并发症、伴有1 个或以上重要器官（心脏、肝脏、肾脏、肺脏）或系统（血液、免疫、神经）严重功能不全、严重营养不良、

49、80 周岁以上高龄患者等手术，包括经医院科学技术委员会准入许可开展的重大的新手术项目。51/79十一、简述 I 类切口预防性使用抗菌药物的给药方法。答，在术前 0.52 小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过 3 小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第 2 剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 小时，总的预防用药时间不超过 24 小时，十二、现场外伤救护的四项基本技术和原则是什么？答：四项基本技术：止血、包扎、固定、搬运。原则：先抢后救、先重后轻、先急后缓、先近后远，先止血后包扎

50、、再固定后搬运。52/79十三、抗菌药物分级具体划分标准是什么？答：（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物。1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。十四、请简述我院“危急值”报告程序。53/79答：1、医技科室工作人员发现“危急值”