2016医院感染管理手册(重症医学科)修订版.pdf

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1、重庆市红十字会医院重庆市红十字会医院（江北区人民医院）（江北区人民医院）感染管理工作手册感染管理工作手册科室：重症医学科科室：重症医学科精品文档交流年度：年度：20162016 年年（资料至少保存（资料至少保存 3 3 年）年）填填 写写 说说 明明1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容要求及时填写，字迹清楚。2、本手册应由科室医院感染管理小组组长指定人员妥善保管。3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。4、对于院感科和本科在检查中发现的问题，科室应在月质量控制自查考核小结上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。5、如遇医院感染管理特殊情况需记

2、录，可另加附页。6、培训考核笔试必须保留试卷。7、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册，请注意保管。精品文档交流一、科室控感组织：一、科室控感组织：组长（科主任）：邓清军副组长（护士长）：罗洪清成员：感控医生：唐红军感控护士：李玲二、科室二、科室 20162016 年医院感染管理工作计划年医院感染管理工作计划精品文档交流重症医学科为医院感染管理的重点科室，为规范科内医院感染管理工作，特制订感染控制工作计划：一、制订医院感染三级网络架构，科内成立感染管理小组，各成员职责、分工明确，加强对科内院感重点环节的督查，提出改进措施。二、严格落实手卫生制度。去年我科医护人员手卫生执行率较高，但正确率

3、较差，今年科内会加强对手卫生知识的相关培训，并加强督查，提高医护人员洗手正确率。三、继续配合院感科做好三管的目标性监测，拟定监测方案，严格按方案规定落实，做好数据统计、分析，提出整改措施。四、每月科内召开院感质量分析会，对当月存在的问题进行梳理，提出讨论并拟定改进措施，积极整改，督促落实整改情况。五、加强对多重耐药菌的管理。合理使用抗生素，医生需根据患者培养耐药谱结果，选择合适的抗生素，严格执行特殊、限制级抗生素的使用规定，达到科室目标值。六、加强全科医护人员包括护工的培训，提高院感意识。七、加强对医疗废物的规范管理，每天交接、称重并签字，实行医疗垃圾双人进行打包，避免医疗垃圾流失。八、严格按

4、照规范进行环境卫生学检测，每季度对消毒、灭菌剂进行培养；每月对室内空气环境进行培养；每季度进行物表的培养；每半年进行紫外线灯管的监测，并保证监测结果合格。三、科室医院感染控制制度三、科室医院感染控制制度精品文档交流重症医学科医院医院感染管理小组在医院感染管理委员会和医院感染管理科的领导下开展工作。科室医院感染管理小组由科主任郑超任组长，成员由护士长罗洪清，住院医师乔陈财，主管护师马江容组成。医院感染管理小组定期对科室工作人员进行院感知识的培训，采取各种措施有效预防和控制科室医院感染的发生，提高医疗护理质量，保证医疗安全。重症医学科院感管理小组的工作职责包括：1.负责重症医学科医院感染管理的各项

5、工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。2.对科室医院感染病例及感染环节进行有针对性的目标性监测，采取有效措施，降低医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。3.掌握抗感染药物临床合理应用原则，监督检查科室抗感染药物合理使用情况。4.每月组织一次科室医院感染管理防控知识培训。5.督促科室人员执行无菌操作规范、手卫生和消毒隔离，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。6.制订科室医院感染防控知识培训年度计划，并组织实施，有记录。7.进行“三管感染”目标监测，采取有效措施，降低科室医院感染发病率。8.做好对保洁人员、探视者的卫生学管理

6、。9.对本科的空气、物表、医务人员手，消毒灭菌剂、无菌物品等进行环境卫生学监测，做好登记。10.按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。11.定期检查院感防控措施落实情况（至少每月一次），对存在问题进行分析、总结，提出整改措施，评价整改效果。12.定期检查各个院感记录登记本，评价其记录内容与实际工作是否相吻合。精品文档交流四、科室感染管理小组职責：四、科室感染管理小组职責：1 负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。2 对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极

7、协助调查。3 监督检查本科室抗菌药物使用情况。4 组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。5 督查本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。6 做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。精品文档交流五、感控医生及护士职責：五、感控医生及护士职責：临床感控医师职责临床感控医师职责1.在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监控计划的实施。2.监督和检查本病房意识无菌操作技术和抗菌药物合理使用情况，加强对多重耐药菌及泛耐药菌的监测及其感染的预防控制。3.严格掌握医院感染诊断标准，对疑似和确诊医院感染患者应及时进行细菌培养和药敏实验，判断可疑传播途径，采取措施控制医院感染的续发和蔓延。4.当

8、发生医院感染聚集性发病、暴发和流行时，应立即通知科主任和医院感染管理科，积极配合专职人员开展流行病学调查和制定、落实控制实施。5.根据院方规定完成各种医院感染监测及监测资料的上报工作。临床感控护士职责临床感控护士职责1.在科护士长及医院感染专职人员的指导下，监督本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作、手卫生及职业防护等的落实情况。2.对疑似或确诊医院感染病例，督促住院医师及时填表上报，并留取标本送细菌学检查及药敏实验。3.监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染患者、特殊多重耐药菌株感染患者的隔离消毒管理情况。4.做好高危易感人群的保护性隔离。5.监督检查病房配置和使用消毒药械情

9、况，即一次性医疗用品使用和处理情况。6.监督检查保洁员清洁消毒工作。7.负责对本科患者有关医院感染知识的宣传，并组织科内人员参加有关医院感染培训。精品文档交流消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值表表 1 1消毒灭菌效果监测消毒灭菌效果监测监测内容压力蒸汽灭菌监测方法化学监测生物监测B-D 试验灯管辐射强度生物监测生物监测生物监测生物监测生物监测生物监测监测方法生物监测化学监测生物监测生物监测化学监测监测时间每包每周每天半年必要时每季度每月细菌每月内毒素每季度细菌每月内毒素每季度每季度监测时间每季度每日每季度每月每周每日检测时间每季度卫生学

10、标准不得检出任何微生物70w/cm2（新灯管90w/cm2）细菌数20cfu/件不得检出致病微生物不得检出任何微生物细菌数200cfu/ml内毒素2EU/ml细菌数200cfu/ml内毒素1EU/ml细菌数20cfu/100cm2卫生学标准细菌含量100cfu/ml（含氯制剂）细菌含量10cfu/ml不得检出任何微生物（戊二醛）（过氧乙酸）卫生学标准外科手细菌数5cfu/cm2卫生手细菌数10cfu/cm2卫生学标准细菌数8cfu/10min 或200cfu/m3无霉菌生长监测时间卫生学标准空气空气物表物表使用中紫外线消毒后内窥镜灭菌后内窥镜透析液反渗水呼吸机管路监测内容使用其它消毒剂中消毒剂

11、皮肤黏膜消毒剂使用中灭菌剂表表 2 2消毒灭菌剂监测消毒灭菌剂监测表表 3 3医护人员手卫生监测医护人员手卫生监测监测内容医务人员手监测方法生物监测表表 4 4输血科冰箱监测输血科冰箱监测监测内容冰箱空气监测方法生物监测检测时间每月表表 5 5医院重点科室环境监测标准医院重点科室环境监测标准监测科室非洁净手术部（室）、产房、新生儿室、重症监护病房监 测方法细菌菌落总数细 菌 菌 落 数 生物每月4cfu/(15min5cfu/cm2监测 直径 9cm 平皿)细菌菌落总数4cfu/(5min直径 9cm 平皿)细 菌 菌 落 数 10cfu/cm2儿科病房、母婴同室、妇科检查室、人流室、每季治疗

12、室、注射室、换药室、输血科、供应室、生物度血透室、急诊室、化验室、各类普通病室、监测感染疾病门诊精品文档交流重症医学科耐药菌监测登记（重症医学科耐药菌监测登记（全年）日期患者姓名住院号（第一页）（第一页）实施隔离情况床多重标检验是否是否号耐药本单是下达执行菌株否提医嘱医嘱示9MRSA1-131-142-102-7王栋梁228718赵纯玉2291213焦秀琴215438焦秀琴215438鲍 曼不 动杆菌屎 场球菌鲍 曼不 动杆菌屎 肠球菌2-153-14何荣宣227869张伟233293肺 炎克 雷伯菌金 黄色 葡萄 球菌3-153-214-18杨子辉2777011陈治学251978何荣宣227

13、869铜 绿假 单胞菌鲍 曼不 动杆菌金 黄色 葡萄 球菌4-265-8盛朝英2967613杨子辉2864211鲍 曼不 动杆菌鲍 曼不 动精品文档交流褥疮是是是5-27出院张凤痰是是是4-27转科乔陈财痰是是是4-27转科乔陈财痰是是是4-12 转科唐红军痰是是是4-19解除乔陈财尿是是是4-19解除乔陈财痰是是是尿是是是2-23出院王智超舒义辉痰是是是2-14死亡唐红军尿是是是3-2 出院陈奕痰是是是3-2 出院陈奕痰是是是备注经治医生签字1-8林智康214652-2 出院舒义辉杆菌分泌物5-8盛朝英2967613金 黄色 葡萄 球菌褥疮分泌物是是是5-27出院张凤科耐药菌监测登记（科耐药

14、菌监测登记（全年）日期5-28患者姓名李钟梅住院号（第二页）（第二页）实施隔离情况床多重标检验单是否是否号耐药本是否提下达执行菌株示医嘱医嘱2鲍曼不动杆菌痰是是是备注经治医生签字张凤310306-4 出院6-8李云芳312786鲍曼不动杆菌痰是是是6-19院出张凤6-216-266-237-4周朝玲3216411鲍曼不动杆菌痰是是是6-23 出院唐红军王洪英323442鲍曼不动杆菌痰是是是陈奕陈明善299745屎肠球菌尿是是是乔陈财郑绍昂342828鲍曼不动杆菌痰是是是唐红军精品文档交流重症医学科耐药菌监测登记（重症医学科耐药菌监测登记（全年）日期患者姓名住院号（第三页）（第三页）实施隔离情况

15、床多重标检验是否是否号耐药本单是下达执行菌株否提医嘱医嘱示备注经治医生签字精品文档交流重症医学科医务人员职业暴露登记（重症医学科医务人员职业暴露登记（全年）损伤日期姓名年职业龄类别损伤事由上报上报人签名时间精品文档交流备注：医务人员发生职业暴露后，逐级上报，科室做好登记。20162016 年年 1 1 月月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记消含氯消毒液毒配置浓度消毒物品方5001000湿各物吸法mg/Lmg/L化种表引日瓶管擦器期道拭瓶1-11-11-21-21-31-31-41-41-51-51-61-61-71-71-81-81-91-91-101-101-1

16、11-111-121-121-131-131-141-141-151-151-161-161-171-171-181-181-191-191-201-201-211-211-221-221-231-231-241-241-251-25无菌物品更换体消无敷听温毒菌料诊杯容罐器表器75%酒精设备仪签 名器保洁李玲李玲李玲李玲曹冬梅曹冬梅李玲李玲李玲李玲李玲李玲李玲李玲李玲李玲李玲李玲左沛沛左沛沛李玲李玲李玲李玲李玲李玲李玲李玲左沛沛左沛沛李玲李玲李玲李玲左沛沛左沛沛左沛沛左沛沛左沛沛左沛沛李玲李玲李玲李玲李玲李玲李玲李玲李玲李玲精品文档交流1-261-261-271-271-281-281-291

17、-291-301-301-311-31李玲李玲李玲李玲左沛沛左沛沛左沛沛左沛沛左沛沛左沛沛左沛沛左沛沛备注：根据需要在相应栏内打“”二、二、1 1 月感染环节质量自查记录月感染环节质量自查记录时间：2016-1-19检查人：李玲检查内容：感染预防检查存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1、吸痰连接管暴露污染。2、气管插管气囊压力不够。3、呼吸机积水杯的冷凝水未及时清除。4、尿袋未标识更换日期。改进措施：1、吸痰严格遵守无菌操作规程，吸完痰后连接管接头处用无菌纱布包裹，吸痰连接管24 小时更换。严禁吸痰连接管暴露污染。2、有气管插管或气管切开的病人气囊压力每 6 小时监测一次，勤观察发

18、现气囊压力不够及时充气。以免漏气引起潮气量低、误吸等发生。3、呼吸机积水杯的冷凝水不能超过 1/3，要及时清除。积水杯的冷凝水及时清除到入含氯制剂消毒桶内，含氯制剂消毒液 24 小时更换。4、我科用的普通集尿袋隔日更换，更换后及时贴上更换日期标识。地点：重症医学科精品文档交流跟踪检查记录：1、吸完痰后连接管接头处用无菌纱布包裹，吸痰连接管 24 小时更换。2、责任护士勤观察发现气囊压力不够及时充气，有气管插管或气管切开的病人气囊压力每 6 小时监测一次，压力值维持在 25-32cmH2O 之间，压力不够及时充气。3、呼吸机积水杯的冷凝水能及时清除到入含氯制剂消毒桶内，含氯制剂消毒液24 小时更

19、换。4、集尿袋隔日更换，更换后及时贴上更换日期标识。集尿袋位置低于膀胱高度，距离地面 10 厘米以上。备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。三、三、1 1 月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析采样项目份数空气物体表面医务人员手使用中消毒剂使用中灭菌剂合计合 格不合格%合格不合格合格率再次监测结果10101010100100精品文档交流评价分析：本月所有检测结果均在正常范围内，科室将继续加强督查，做好细菌培养，保证合格率 100%。质控员签名：李玲四、四、1 1 月医院感染质量控制自查考核小结月医院感染质量控制自查考核小结时间：2016-1-25参加人员

20、：地点：重症医学科学习室主持人：罗洪清内容：1 月院感质控小结存在问题：1、医生置深静脉导管时未穿隔离衣，未保证最大无菌屏障，助手未戴口罩。2、未接触患者时，口罩直接戴在下巴处。3、实习生手卫生依从性高但正确率低，洗手时间不够。精品文档交流原因分析：1、有部分医生对院感知识薄弱，执行率低，在操作中不注重细节。2、新来的医护人员图方便直接不戴口罩时将口罩拉倒下颌。3、实习生入科宣教及带教不到位。改进措施：1、加强医生的管理和院感知识的培训，在临床中相互督促和提醒，保证人人做到无菌操作，必须穿隔离衣戴口罩，穿刺时保证最大无菌屏障。2、每日总责护士不定时的跟在每人后面走一圈，及时发现问题纠正问题。3

21、、加强对实习生的管理和培训，提高洗手的依从性和正确率。跟踪检查记录：1、管床医生在做无菌操作前正确洗手，穿戴隔离衣和口罩，保证最大的无菌屏障进行操作。2、规范戴口罩，遮住口鼻，4 小时更换。3、人人掌握洗手指针并正确执行。检查人：李玲时间：2016-1-25五、院感三级网络会议内容记录五、院感三级网络会议内容记录时间：2016-1-28参加人员：地点：重症医学科主持人：罗洪清精品文档交流内容：一、上月问题反馈：加强医护人员的院感知识培训，加强病房的管理，做到人人知晓人人依从，减少医院感染。医护人员严格无菌操作，正确洗手。二、本月科室院感监测情况：共发生医院感染 5 人 10 例次，其中导管相关

22、尿路感染 2 例次，无导管相关血流感染，呼吸机相关性肺炎 7 例次。新入院患者数 36 人，住在 ICU 患者日数为 331 天，使用呼吸机患者数日数为 136 日，使用中心静脉导管患者数为 144 日，使用导尿管患者日数为 281 日，ICU 病人各危险等级患者数共计 44 例患者，总分值 165 分，病例感染率：10.64%，例次日感染率：30.21。ICU 病人平均病情严重程度 3.75 分，调整例次日感染发病率为 8.06。三：本月存在问题：1、医生置深静脉导管时未穿隔离衣，未保证最大无菌屏障，助手未戴口罩。2:、终末处置不合格。四：原因分析：1、有部分医生对院感知识薄弱，执行率低，在

23、操作中不注重细节。2、责任护士意识淡薄，患者出院以后只忙于写记录，所有事交给护工，而护工只负责更换床单被套其他的根本没有进行处置。五：整改措施：1、严格加强医生培训，凡参加穿刺的医护人员前后均需做手卫生，戴口罩、帽子、穿无菌衣、戴无菌手套，检查各种器械用品是否无菌，用 0.5%碘伏消毒穿刺处，铺巾保证最大的无菌屏障。2、责任护士必须将监护导联线套子、压迫止血带、约束带、手套、吸痰桶用含氯制剂浸泡消毒 30 分钟后，通知护工及时清洗，总责护士负责督查，未按规定执行一律绩效考核。2016 2016 年年 2 2 月月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒配置浓度方50

24、01000法mg/lmg/l日期含氯消毒液消毒物品湿各物吸化种表引瓶管擦器道拭瓶无菌物品更换消无敷听体毒菌料诊温杯容桶器表器75%酒精设备仪签 名器保洁精品文档交流2-12-12-22-22-32-32-42-42-52-52-62-62-72-72-82-82-92-92-102-102-112-112-122-122-132-132-142-142-152-152-162-162-172-172-182-182-192-192-202-202-212-212-222-222-232-232-242-242-252-252-262-262-272-272-282-282-292-29左沛沛左

25、沛沛曹冬梅曹冬梅曹冬梅曹冬梅曹冬梅曹冬梅左沛沛左沛沛左沛沛左沛沛左沛沛左沛沛李玲李玲李玲李玲李玲李玲李玲李玲李玲李玲李玲李玲杨春燕杨春燕李玲李玲曹冬梅曹冬梅曹冬梅曹冬梅曹冬梅曹冬梅曹冬梅曹冬梅曹冬梅曹冬梅李玲李玲李玲李玲李玲李玲左沛沛左沛沛李玲李玲李玲李玲左沛沛左沛沛卓欢欢卓欢欢左沛沛左沛沛备注：根据需要在相应栏内打“”二、二、2 2 月感染环节质量自查记录月感染环节质量自查记录时间：2016-2-15检查人：李玲检查内容：感染预防检查地点：重症医学科学习室精品文档交流存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1、呼吸机积水杯水多，床头未抬高 302、免洗手消用完未及时更换。3、气管导管的

26、气囊压力不够。改进措施：1、随时抽查三管的感染预防措施。使用呼吸机的患者及时倾倒积水杯，向患者耐心解释，床头抬高的意义和目的，取得患者的配合和理解，在病情允许的情况下，保持床头抬高在 30-45。2、总责班的护士每天早上检查快速手消，用完及时补冲。3、有气管插管或气管切开的病人气囊压力每 6 小时监测一次，勤观察发现气囊压力不够及时充气。以免漏气引起潮气量低、误吸等发生。跟踪检查记录：1、呼吸机积水杯及时倾倒，床头抬高30-40，定时翻身排背及时吸痰，保持呼吸道通畅。2、快速手消毒液供应及时，使用的方法正确3、责任护士勤观察发现气囊压力不够及时充气，有气管插管或气管切开的病人气囊压力每 6 小

27、时监测一次，压力值维持在 25-32cmH2O 之间，压力不够及时充气。检查人：李玲时间：2016-2-15备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。三、三、2 2 月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析采样项目份数精品文档交流合格率合 格不合格%再次监测结果合格不合格空气物体表面医务人员手使用中消毒剂使用中灭菌剂合计10101 11 11 11 11414100100100100100100100100100100100100评价分析：本月所有检测结果均在正常范围内，科室将继续加强督查，做好细菌培养，保证合格率 100%。质控员签名：李玲四、四、2 2 月

28、医院感染质量控制自查考核小结月医院感染质量控制自查考核小结时间：2016-2-24地点：重症医学科学习室精品文档交流参加人员：主持人：罗洪清内容：2 月质控小结存在问题：1:、输液器直接丢在黑色垃圾桶类。2、多重耐药患者未使用专用的盆子毛巾。原因分析：1、夜班护士早上忙于交班，直接喊同学处理用过的医疗垃圾，而同学对医疗垃圾的分类并不清楚。2、科室的清洁叔叔年龄偏大，教过的事情容易忘，而总责护士未做到时时提醒和督查改进措施：1、自己班上的事情下班之前自己做，总责护士上班之前检查夜班完成质量。加强对实习生的带教，不仅仅是教打针输液和专科知识，院感知识也是一大重点。输液器属于医疗垃圾用后立即减下针头

29、放于锐气盒并将输液器毁型丢在黄色医疗垃圾桶类。2、每日下午科室的检验报告回来后由总责护士进行登记，有多从耐药的患者必须做好接触隔离措施，并提醒当班护士、护工阿姨和清洁叔叔，物品专人专用，做好洗手等接触隔离措施。跟踪检查记录：1、输液器用后及时分类销毁，丢弃在黄色加盖医疗垃圾桶内。精品文档交流2、多从耐药患者挂警示牌，穿隔离衣，严格无菌操作。物品专人专用，使用双层医疗垃圾袋等。检查人：李玲时间：2016-2-24五、院感三级网络会议内容记录五、院感三级网络会议内容记录精品文档交流时间：2016-2-26参加人员：地点：重症医学科学习室主持人：罗洪清内容：（一）上月问题反馈：凡深静脉置管的患者医护

30、人员必须穿戴整齐，严格无菌操作。患者出院或转科后由护工负责床单元墙面地面的清洁，更换干净的床单被套，护士负责仪器设备的消毒，血压袖带、监护线袖套、吸痰桶的消毒晾干备用。（二）本月科室院感监测情况：2016 年 2 月，我院重症医学科共发生医院感染 4 人 6 例次，其中导管相关尿路感染 1 例次，导管相关血流感染 1 例次，呼吸机相关性肺炎 4 例次。新入院患者数 27 人，住在 ICU 患者日数为 319 天，使用呼吸机患者数日数为 127 日，使用中心静脉导管患者数为 166 日，使用导尿管患者日数为 268 日，ICU 病人各危险等级患者数见表 2，共计 45 例患者，总分值 176 分

31、，病例感染率：10.00%，例次日感染率：18.81。（三）本月存在问题：1、使用呼吸机的患者吸痰不及时。2、尿液超过尿袋的 1/2 未及时倾倒。3、大便后未消毒尿道口及肛周。（四）原因分析：1、本月呼吸机相关性肺炎感染 3 人，均为长期卧床的患者，痰多粘稠，患者抵抗力低，长期使用抗生素。2、护士吸痰不及时，无菌操作不规范。3、护士未及时倾倒尿液，对于大小便失禁的患者，操作难度大易尿路感染。（五）整改措施：1、合理使用抗生素，严格执行抗生素分级使用制度。2、及时吸痰，尽量使用密闭式吸痰管，减少气管导管的开放机会，口腔和气管导管的吸痰管分开，以免交叉感染，严格无菌操作。医生每天查房对患者留置导管

32、进行评估，尽早拔管，减少感染的风险。20162016 年年 3 3 月月精品文档交流一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒配置浓度方5001000法mg/lmg/l日期3-13-13-23-23-33-33-43-43-53-53-63-63-73-73-83-83-93-93-103-103-113-113-123-123-133-133-143-143-153-153-163-163-173-173-183-183-193-193-203-203-213-213-223-223-233-233-243-243-253-253-263-263-273-273-2

33、83-283-293-293-303-303-313-31含氯消毒液湿化瓶各种管道消毒物品物吸表引擦器拭瓶无菌物品更换消无敷听体毒菌料温诊表杯容桶器器75%酒精设备仪签 名器保洁李玲李玲李玲李玲左沛沛左沛沛左沛沛左沛沛李玲李玲李玲李玲曹冬梅曹冬梅曹冬梅曹冬梅曹冬梅曹冬梅李玲李玲李玲李玲李玲李玲李玲李玲李玲李玲肖丽莎肖丽莎李玲李玲李玲李玲李玲李玲左沛沛左沛沛李玲李玲李玲李玲左沛沛左沛沛左沛沛左沛沛李玲李玲李玲李玲左沛沛左沛沛李玲李玲李玲李玲左沛沛左沛沛左沛沛左沛沛李玲李玲备注：根据需要在相应栏内打“”精品文档交流二、二、3 3 月感染环节质量自查记录月感染环节质量自查记录时间：2016-3-17

34、检查人：李玲检查内容：感染预防核查存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1、现场抽问对医疗垃圾的分类知晓不全。2、治疗护士配药时，取生理盐水直接拉开瓶盖未消毒就准备配液。3、终末处置不规范（装一次性吸痰袋的外包装桶未浸泡消毒）。改进措施：1、加强院感知识的培训，现在实行抽问制，每日总务护士抽查关于药瓶和制度的问题，总责护士抽查关于院感和应急预案等方面的问题，大家相互学习督促，提高文化知识。2、严格无菌操作，即使是有盖的药瓶也应消毒处理。3、患者死亡、出院或转科后，严格终末处置，特别是容易忽视的死角和细节。经常吸痰袋满后就溢出留在外包装桶里，患者出院后只是将吸痰袋丢弃而忽视老外桶的清洁。

35、现科室规定终末处置必须将包装桶用 500mg/L 的含氯制剂浸泡 30 分钟，多耐患者则用1000mg/L 的含氯制剂浸泡。跟踪检查记录：1、现场抽问院感知识，基本做到人人掌握。2、每日不定时的检查，严格无菌操作。3、患者出院后及时将吸痰桶浸泡洗净晾干备用。检查人：李玲时间：2016-3-17地点：重症医学科病房备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附精品文档交流三、三、3 3 月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析采样项目份数空气物体表面医务人员手使用中消毒剂使用中灭菌剂合计合 格不合格%合格不合格合格率再次监测结果10101010100100100100评

36、价分析：月所有检测结果均在正常范围内，科室将继续加强督查，做好细菌培养，保证合格率 100%。质控员签名：李玲精品文档交流四、四、3 3 月医院感染质量控制自查考核小结月医院感染质量控制自查考核小结时间：2016-3-26参加人员：地点：重症医学科病房主持人：罗洪清内容：3 月院感质控小结存在问题：1、仍有为接触隔离患者操作不穿隔离衣现象。2、使用呼吸机的患者口腔护理不到位。3、治疗车上的锐器盒满了未及时加盖封存并更换。4、尿道口清洁碘伏溶液浓度不准确5、终末处理不到位。原因分析：1、有的医护人员对多重耐药患者的管理意识不强。2、对经口气管插管的患者未左右移动气管导管，导致口腔里的分泌物清洗不

37、净。改进措施：1、本月病人多病情重，抵抗力低。侵袭性操作多，使用有创呼吸机辅助通气的病人多。督促医护人员在为多重耐药感染病人操作时必须穿隔离衣，洗手率达 100%。下午探视时督促患者家属洗手，穿双层隔离衣，不可将接触病人的衣服穿着在病室走动，更不得穿出病室外。2、气管插管的患者一律使用口含嘴，胶布加系带固定，每 6 小时做口腔护理时先吸净痰液，做一侧口腔时将气管导管置于对侧，做完后口含嘴位置更换，查看气管导管距门齿的距离后再固定。双人进行，防止气管导管移位，观察口腔粘膜情况。3、临床上针头利器使用后不得回收，应立即毁形放入锐气盒里，盒满三分之二时加盖封存。精品文档交流4、尿道口每天必须消毒两次

38、，且碘溶液浓度为 0.05%（取 5.0g/L 的碘溶液 1ml 加灭菌用水 10ml 稀释，以此类推），观察尿道口有无异常分泌物及尿液的颜色性状。5、患者出院后将床单元和所用的仪器设备用含氯制剂消毒液擦拭半小时后再用清水擦干备用，特别是塔吊下的抽屉必须收拾干净。跟踪检查记录：1、医护人员做侵入性操时戴口罩、帽子、无菌手套、穿无菌衣严格遵守菌操作原则。接触多重耐药感染病人前后能正确洗手穿隔离衣，家属探视时在床旁再穿一件隔离衣。2、使用呼吸机的患者口腔清洁无异味，勤跟换口含嘴的位置减少了口腔破溃的机率。检查人：李玲时间：2016-3-26精品文档交流五、院感三级网络会议内容记录五、院感三级网络会

39、议内容记录时间：2016-3-28参加人员：地点：重症医学科学习室主持人：罗洪清精品文档交流内容：一、上月情况反馈：垃圾的分类严格按医疗垃圾分类处置，按无菌原则准备溶液，患者出院后吸痰桶用含氯制剂浸泡 30 分钟洗净晾干备用。二、本月院感监测情况：2016 年 3 月，我院重症医学科共发生医院感染 3 人 6 例次，其中导管相关尿路感染 3 例次，导管相关血流感染 0 例次，呼吸机相关性肺炎 3 例次。新入院患者数 34 人，住在 ICU 患者日数为 273 天，使用呼吸机患者数日数为 78 日，使用中心静脉导管患者数为 139 日，使用导尿管患者日数为 244 日，ICU 病人各危险等级患者

40、数见表 2，共计 39 例患者，总分值 144 分，病例感染率：6.82%，例次日感染率：21.98。三、本月存在问题：1、现场查看消毒尿道口的消毒液浓度不正确。2、任有医生护士在接触隔离患者时不穿隔离衣的现象。四、原因分析：科室新进护士对患者的护理不到位，带教老师不严格带教。有的护士存在侥幸心理，想只是给患者擦个血糖啥的就一会儿不穿衣服也没啥，早上查房任有医生为患者查体听诊不穿隔离衣。五、整改措施：1、加强新进护士的培训和带教，从基础护理做起，我们的皮肤消毒液是0.5%的碘伏溶液，而我们的黏膜、会阴消毒液是 0.05%的碘伏溶液，科室没有专用的会阴消毒液，需要我们自己每日现配现用，将 0.5

41、%的碘伏溶液稀释 10 倍后再用。2、多重耐药患者严格接触隔离，接触前后洗手，穿隔离衣，物品专人专用，严格控制院感，感控护士严格督查，同事之间相互督查，违反者严格考核。20162016 年年 4 4 月月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒配置浓度方5001000法mg/lmg/l日期精品文档交流含氯消毒液湿化瓶各种管道消毒物品物吸表引擦器拭瓶无菌物品更换消无敷听体毒菌料诊温杯容桶器器表75%酒精设备仪器保洁签 名4-14-14-24-24-34-34-44-44-54-54-64-64-74-74-84-84-94-94-104-104-114-114-124

42、-124-134-134-144-144-154-154-164-164-174-174-184-184-194-194-204-204-214-214-224-224-234-234-244-244-254-254-264-264-274-274-284-284-294-294-304-30李玲李玲李玲李玲李玲李玲左沛沛左沛沛李玲李玲李玲李玲李玲李玲李玲李玲李玲李玲李玲李玲曹冬梅曹冬梅李玲李玲李玲李玲李玲李玲曹冬梅曹冬梅左沛沛左沛沛李玲李玲李玲李玲曹冬梅曹冬梅李玲李玲李玲李玲李玲李玲李玲李玲李玲李玲曹冬梅曹冬梅曹冬梅曹冬梅曹冬梅曹冬梅曹冬梅曹冬梅李玲李玲李玲李玲备注：根据需要在相应栏内打“”

43、二、二、4 4 月感染环节质量自查记录月感染环节质量自查记录时间：2016-4-18检查人：李玲检查内容：感染预防核查地点：重症医学科病房精品文档交流存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1.输液器未完全毁型，直接丢弃在黄色医疗垃圾桶内。2.擦试床单元的消毒液配置浓度不够。改进措施：1.加强医疗垃圾分类的培训，加大质控力度，班班检查，落实到人。主要是夜班护士，早上任务繁琐，忙于交班便忽视工作直接将输液器去下丢在黄色医疗垃圾桶内。总责护士特别是早上上班前就检查所有的垃圾分类情况，一旦发现垃圾处置不规范的落实到人立即改正并绩效考核。2.每日督导护工叔叔配置消毒液，科室准备好标有刻度的量杯，

44、进行床单元消毒时必须是一床一巾一消毒。一般的床单元消毒用 500mg/L 的含氯制剂擦试，多重耐药或特殊感染患者用 1000mg/L 的含氯制剂擦试，作用半小时后用清水擦试。跟踪检查记录：1.每日质控检查发现医疗垃圾严格分类清楚，抽问医疗垃圾的分类和处置流程回答正确。2.运用抽问的方式抽查护工叔叔基本回答正确，实际跟踪检查严格按标准量杯来配置消毒液，不再像以前一样直接过评估。检查人：李玲时间：2016-4-18备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。三、三、4 4 月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析项目采样合 格不合格合格率再次监测结果精品文档交流份数

45、空气物体表面医务人员手使用中消毒剂使用中灭菌剂合计%合格不合格10101010100100100100评价分析：月所有检测结果均在正常范围内，科室将继续加强督查，做好细菌培养，保证合格率 100%。质控员签名：李玲四、四、4 4 月医院感染质量控制自查考核小结月医院感染质量控制自查考核小结精品文档交流时间：2016-4-23参加人员：地点：重症医学科病房主持人：罗洪清内容：4 月院感质控小结存在问题：1、手消液过期。2、干手设施无干手纸巾。3、医护人员操作时手卫生执行率高，但正确性较低，对洗手时间把握不够。原因分析：1、打开的手消液有效期一个月，总责护士未每日检查。2、为节约科室成本，节约干手

46、纸，每次洗手后要么就是甩干要不就在自己的衣服上擦干，而工作服是带菌的，等于没洗手。改进措施：1、总责护士必须每日检查手消液的有效期，用完应及时补充。2、干手纸巾应随时补充，不能光节约成本而忽视院感预防。3、每日不定时抽查一到两名护士对手卫生知识的知晓，要求人人掌握洗手指针和正确的七部洗手法。跟踪检查记录：1、床旁手消液均在有效期内。2、干纸盒里均放置干手纸，每次洗完手用干手纸擦拭。3、每日抽查护士手卫生执行率高，严格按照七部洗手法，每部应超过 10 秒。检查人：李玲时间：2016-4-23精品文档交流五、院感三级网络会议内容记录五、院感三级网络会议内容记录时间：2016-4-25参加人员：地点

47、：重症医学科学习室主持人：罗洪清内容：一、上月问题反馈：每天早上检查基础护理质量，口腔无异味，尿道口清洁。严格手卫生，无菌操作，对多重耐药患者严格穿脱隔离衣。二、本月院感监测情况：2016 年 4 月，我院重症医学科共发生医院感染 6 人 9 例次，其中导管相关尿路感染 4 例次，导管相关血流感染 3 例，呼吸机相关性肺炎 2 例次。新入院患者数 35 人，住在 ICU 患者日数为 254 天，使用呼吸机患者数日数为 70 日，使用中心静脉导管患者数为 122 日，使用导尿管患者日数为 223 日，ICU 病人各危险等级患者数见表 6，共计 35 例患者，总分值 129 分，病例感染率：13.

48、64%，例次日感染率：35.43。三、本月问题：1、膀胱冲洗不准确，未达到冲洗效果。2、吸痰完毕手套和吸痰管未同时取下丢弃，无菌观念不强。四、原因分析：1、病室大多数患者都是长期卧床的患者，长期留置导尿管，尿液会滋生许多细菌杂质，应正确的实施膀胱冲洗，定期跟换尿管。2、由于新近人员多，无菌观念不强。五、整改措施：1、留置导尿病人，保持管道通畅，定时夹闭尿管，训练患者膀胱功能，及时评估尽早拔管。集尿袋位置低于膀胱高度。勤观察，特别是用利尿剂的病人尿多，尿液到 1/2 及时排放，由管床护士负责。有需要进行膀胱冲洗的患者应夹闭尿袋端卡子，让冲洗液直接进入膀胱进行冲洗后再打开卡子，而不是一直打开冲，那

49、样起不到冲洗杂质的作用。2、吸痰是无菌操作，戴手套吸痰后手套上必定留有吸痰管上的痰液，所以必须跟换吸痰管和手套再进行下一步操作。精品文档交流20162016 年年 5 5 月月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒配置浓度方5001000法mg/lmg/l日期5-15-15-25-25-35-35-45-45-55-55-65-65-75-75-85-85-95-95-105-105-115-115-125-125-135-135-145-145-155-155-165-165-175-175-185-185-195-195-205-205-215-215-225

50、-225-235-235-245-245-255-255-265-265-275-275-285-285-295-295-305-305-315-31含氯消毒液湿化瓶各种管道消毒物品物吸表引擦器拭瓶无菌物品更换消无敷听体毒菌料温杯容桶诊器表器75%酒精设备仪签 名器保洁曹冬梅曹冬梅李玲李玲李玲李玲李玲李玲李玲李玲左沛沛左沛沛曹冬梅曹冬梅李玲李玲李玲李玲李玲李玲李玲李玲曹冬梅曹冬梅左沛沛左沛沛曹冬梅曹冬梅曹冬梅曹冬梅曹冬梅曹冬梅曹冬梅曹冬梅曹冬梅曹冬梅曹冬梅曹冬梅李玲李玲李玲李玲李玲李玲左沛沛左沛沛左沛沛左沛沛左沛沛左沛沛曹冬梅曹冬梅李玲李玲李玲李玲李玲李玲李玲李玲曹冬梅曹冬梅精品文档交流备注：