医院重症医学科工作手册.pdf

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1、医院重症医学科(ICU)SDJTYY/ICU/GS.D/01/26SDJTYY/ICU/GS.D/01/26D/01D/01D/01D/01编制：质管科审核：医务部批准：徐洪玉审核日期：2012.08.082012.08.082012.08.10工作手册编制日期：批准日期：D/01D/01山东省交通医院质量管理体系文件作业文件1.重症医学科科组织结构图.2.质量与安全目标及考核办法.3.岗位职责.4.临床科室质量与安全监督、检查实施办法.5.临床科室业务与管理培训实施办法.6.科室质量与安全管理小组工作制度.7.科室质量与安全管理小组活动流程.8.重症医学科收住范围.9.重症医学科患者转入/转

2、出制度及流程 .10.危重程度评分制度.11.重症医学科值班、交班制度.12.重症医学科查房制度.13.重症医学科病例讨论制度.14.重症医学科抢救制度.15.重症医学科会诊制度.16.重症医学科医嘱制度.17.重症医学科医患沟通制度.18.重症医学科病区管理制度.19.重症医学科探视制度.20.抗菌药物使用管理规定.21.储备药品管理使用规范.22.储备药品使用流程.23.患者自备药物使用规定.24.重症医学科医院感染管理和控制制度.25.重症医学科消毒隔离制度.26.多重耐药菌感染管理制度.27.预防呼吸机相关性肺炎的管理制度.28.预防导管相关性血行感染的管理制度.29.预防留置导尿管相

3、关性感染的管理制度.30.一次性医用耗材的管理和使用规定.126192123242526293031323334353637383940414243444546474849515231.医疗设备使用管理制度.32.高风险诊疗操作许可授权制度.33.重症医学科护士准入制度.5334.医护人员紧急替代制度.5435.医护人员培训考核制度.5536.科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度.5637.科室投诉协调机制.5738.重症医学科医疗安全（不良）事件报告制度.5839.多学科协作与支持制度.40.患者知情同意诊疗项目目录.5960山东省交通医院质量管理体系文件作业文件重症医学科科组织结构图院感

4、质量管理小组科主任医疗质量管理小组山东省交通医院质量管理体系文件文件编码：版 次:作业文件生效日期：质量与安全目标及考核办法1 重症医学科质量与安全目标1.1 平均住院日 W 10.5 天1.2 入出院诊断符合率95%1.3 住院危重患者抢救成功率80%1.4 转入转出 ICU 患者与标准的符合率90%1.5ICU 患者疾病严重程度评估率 100%1.6 对符合进入临床路径标准的患者入组率 50%1.7 对符合进入临床路径标准患者入组完成率 70%1.8 住院患者抗菌药物使用率 w 90%1.9 住院患者治疗使用抗菌药物微生物样本送检率 30%1.10 住院患者治疗使用限制级抗菌药物微生物样本

5、送检率50%1.11 住院患者治疗使用特殊级抗菌药物微生物样本送检率80%1.12 输血前（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）检测率1.13 患者各类知情同意书签署率 100%1.14 甲级病案率90%1.15 管路脱出重置率 w 50%1.16 压疮发生数 01.17 院内坠床、跌倒发生数 01.18 法定传染病报告率 100%1.19 医院感染率 V 20%1.20 急救药（物）品、设备完好率 100%2 重症医学科质量与安全目标考核办法2.1 平均住院日 w 10.5 天。统计室从出院病案首页中获取，每月统计公示一次。2.2 入出院诊断符合率95%统计室从出院病案首页中获取，每月

6、统计公示一次。2.3 住院危重患者抢救成功率80%统计室从出院病案首页中获取，每月统计公示一次。100%2.4 转入转出 ICU 患者与标准的符合率90%科室每月统计符合转入转出 ICU 标准的病例数、当月转入转出 ICU 总例数，计算转入转出 ICU患者与标准的符合率。转入转出 ICU 患者与标准的符合率=符合转入转出 ICU 标准病例数/当月转入转出 ICU 总例数 x 100%2.5 ICU 患者疾病严重程度评估率 100%科室每月统计 ICU 患者疾病严重程度评估 病例数、当月入住ICU 患者总例数，计算转ICU 患者疾病严重程度评估率。ICU 患者疾病严重程度评估率=ICU 患者疾病

7、严重程度评估 病例数/当月入住 ICU 患者总例数 x 100%2.6 符合进入临床路径标准的患者入组率 50%科室每月统计进入临床路径患者例数，占符合进入临床路径标准的患者的比例。符合进入临床路径标准的患者入组率=实际进入路径患者数/符合进入路径患者数 x 100%2.7进入临床路径患者完成率70%科室每月统计进入临床路径患者完成例数，占进入临床路径患者总例数的比例。进入临床路径患者完成率=进入路径患者完成例数/进入路径患者总例数 X 100%2.8 住院患者抗菌药物使用率 w 88%医务部每月统计全院各科室出院患者使用抗菌药物数，占该科室出院患者总数比例。每月公示一次。住院患者抗菌药物使用

8、率=出院患者使用抗菌药物总例数/同期出院总患者数 x 100%2.9 住院患者治疗使用抗菌药物微生物样本送检率30%医务部每月统计各科室应用抗菌药物治疗的出院患者行微生物样本送检例数、应用抗菌药物治疗的出院患者总例数，计算抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率。住院患者治疗使用抗菌药物微生物样本送检率30%应用抗菌药物治疗的出院患者行微生物样本送检例数/应用抗菌药物治疗的出院患者总例数 x2.10 住院患者治疗使用限制级抗菌药物微生物样本送检率50%100%医务部每月统计各科室住院患者治疗使用限制级抗菌药物微生物样本送检例数、应用限制级抗菌药物治疗的出院患者总例数，计算住院患者治疗使用限制级抗菌

9、药物微生物样本送 检率。文件编码：SDJTYY/ICU/ZY 002 版次：D/01作业文件住院患者治疗使用限制级抗菌药物微生物样本送检率生效日期：2012/08/10=住院患者治疗使用限制级抗菌药物微100%生物样本送检例数/应用限制级抗菌药物治疗的出院患者总例数 x2.11 住院患者治疗使用特殊级抗菌药物微生物样本送检率80%医务部每月统计各科室应用特殊级抗菌药物治疗的出院患者行微生物样本送检例数、应用限制级抗菌药物治疗的出院患者总例数，计算住院患者治疗使用特殊级抗菌药物微生物样 本送检率。住院患者治疗使用特殊级抗菌药物微生物样本送检率=应用特殊级抗菌药物治疗的出院患者行微生物样本送检例数

10、/应用限制级抗菌药物治疗的出院患者总例数 x2.12 输血前（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）检测率 100%输血科每月统计全院各临床科室输血患者输血前实施相关检测情况，计算各科室输血前（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）检测率。每月公示2.13 患者各类知情同意书签署合格率 100%科室每月对本科室全部住院患者各类知情同意书签署情况进行自查，计算患者各类知情 同意书签署合格率。患者各类知情同意书签署合格率=知情同意书签署合格例数/本月住院患者总例数 x 100%2.14 甲级病案率90%医务部每月汇总出院病人病案质量检查情况，计算甲级病案率。每月公示一次。甲级病案率=甲级病

11、案数/同期出院病人数 x 100%2.15 管路脱出重置率 w 50%科室每月统计管路脱出例数及脱出重置例数，计算管路脱出重置率。管路脱出重置率=管路脱出重置例数/管路脱出例数 X 100%2.16 压疮发生数 0科室每月统计压疮发生例数。2.17 院内坠床、跌倒发生数 0科室每月统计院内坠床、跌倒发生数2.18 法定传染病报告率 100%科室每月统计法定传染病报告例数，计算法定传染病报告率。法定传染病报告率=法定传染病报告数/法定传染病的发生数 x 100%2.19 医院感染率 V 20%1 次。100%作业文件院感科每月统计全院各科室住院患者医院感染新发病例数，占该科室当月出院患者比例。每

12、月公示 1 次。医院感染率=科室每月发生医院感染新发病例数/同期出院人数 x 100%2.20 急救药（物）品、设备完好率 100%科室每月根据护理部、器械科及本科室对急救物（药）品、设备检查情况进行统计其完 好率，每月统计 1 次。文件编码：版 次:生作业文件效日期：岗位职责1.科主任职责与权限1.1 在院长领导下，负责本科的医疗、教学、预防、经济运行及行政管理工作，并对护 理工作提出业务指导意见。1.2 制定本科工作计划、经营策略，并组织实施，经常监督检查，按期总结汇报。1.3 负责全科医疗人员的考勤考核工作，加强医德医风建设，不断提高各级医疗人员的 服务质量。1.4 加强科室管理，不断改

13、进工作方法，提高科室整体管理水平。1.5 定时查房，主持制定疑难危重病例的诊断和治疗计划。决定是否邀请上级医院专家 会诊或组织院内其它科室会诊。1.6 组织全科人员不断学习和运用国内的外先进医学经验，积极开展新技术、新项目，进行科研工作，并及时总结经验，负责审查待发表的医学论文和需要鉴定的科研项目。1.7 督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，注意控制院内感染，严防并 及时处理差错事故。1.8 掌握 ICU 住院患者的病情变化，及时了解患者和家属的思想状况，加强医患沟通，预防医疗纠纷的发生。1.9 确定 ICU 医师轮转、值班、会诊、出诊。协调与相关科室的工作关系。在医院统一安排下，

14、组织领导有关本科对医疗机构的技术指导工作，帮助基层医务人员提高医疗技术水 平。1.10 参加会诊、出诊，决定科内病员的转科、转院和组织临床病例讨论。1.11 领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作、组织并担任临床教学任务。1.12 按照医院绩效考核和绩效工资分配方案要求，对科室内绩效工资进行二次分配,合理利用绩效杠杆，提高医护人员的积极性。1.13 认真贯彻落实卫生工作方针政策，以全心全意为患者服务为宗旨，遵守医德规范，廉洁奉公。副主任协助科主任做好相应工作。2.护士长职责与权限2.1 在医院护理部和本科主任领导下，负责 ICU 的护理和行政

15、管理工作。文件编码：SDJTYY/ICU/ZY 003 版次：D/01作业文件生效日期：2012/08/102.2 根据护理部和科内工作计划，制定 ICU 护理工作计划，并组织实施，经常监督检查并总结经验，不断上进，提高监护和管理水平。2.3 及时做好上传下达，按时布置和完成医院工作任务。定期向护理部提供准确信息。2.4 安排组织和领导各班护理工作，并亲自参加指导复杂的护理技术操作及危重病人的 抢救工作。2.5 经常教育和监督各级护理人员、保洁员加强责任心、提高素质，加强医护合作。检查执行医嘱、规章制度和技术操作规程的情况。做好卫生宣教，严格执行并监督无菌技术、消毒隔离及查对工作制度，严防差错

16、事故发生。2.6 参加主任及主治医师查房，并参加会议及病历讨论，了解工作重点。2.7 每天主持晨会，参加疑难、危重病人的床旁交接班，提出问题，不断整改。组织护士业务学习及基本功训练，组织护理查房，提高专业技术水平。积极开展新业务、新技术及 护理科研。2.8 合理安排实习生实习，指定教学护士，实行指导教师制，完成实习计划。2.9 结合临床实践积累资料，总结经验，学习和应用国内外提高 ICU 护理质量。2.10 负责护理人员的分工排班。参加制订仪器、器械、被服等用品的购置计划。并经办请领、报销、保管及供应等工作。2.11 监督检查医疗仪器、急救物品、药品、各种器材和剧毒麻药品的管理。2.12 深入

17、了解 ICU 病人及家属对医疗、护理和生活等方面的意见和要求，并设法与予以及时解决，不断提高服务质量。2.13 监督保持病房的清洁、整齐和安静。保证良好的医疗护理工环境。2.14 认真贯彻落实卫生工作方针政策，以全心全意为患者服务为宗旨，遵守医德规范，廉洁奉公。3.医疗组长职责医疗组长一般由副主任医师或高年资主治医师以上技术职务人员担任。3.1 全面负责本医疗组的医疗质量及医疗安全，为本医疗组医疗质量及医疗安全的主要责 任人.3.2 负责确定本组患者的诊疗计划，并组织实施。3.3 负责指导本组医师完成本组患者的诊疗任务。ICU 方面的先进技术，不断3.4负责主持本组危重患者的抢救工作。3.5

18、负责检查和指导本医疗组医疗工作质量，包括：病历书写、临床诊疗、诊疗操作、疗效评定等。3.6 参加全科的病例讨论（疑难病例讨论、危重病例讨论、术前病例讨论、死亡病例讨论、出院病例讨论），主持本组内病例讨论。3.7 参加院内（含急诊会诊）、院外会诊工作，承担本医疗组入院三日内确诊工作。3.8 参加门诊工作，每周门诊时间不少于两个半天。承担门、急诊患者三次复诊确诊工作。3.9 针对科室医疗质量检查中发现的不合格项目，进行原因分析，制定纠正和预防措施并验证其效果。3.10 认真贯彻落实卫生工作方针政策，以全心全意为患者服务为宗旨，遵守医德规范，廉洁奉公。5 医疗组上级医师职责医疗组上级医师一般由副主任

19、医师以上技术职务人员担任。4.1 负责本组患者的上级医师查房工作，上级医师查房每周不少于两次。4.2 负责指导本组患者的诊疗计划，并组织实施。4.3 负责指导中、下级医师完成本组患者的诊疗任务。4.4 负责主持本组危重患者的抢救工作。4.5 负责检查和指导本医疗组中、下级医师的医疗工作质量。4.6 参加全科的病例讨论（疑难病例讨论、危重病例讨论、术前病例讨论、死亡病例讨论、出院病例讨论），主持本组内病例讨论。4.7 参加院内（含急诊会诊）、院外会诊工作，承担本医疗组入院三日内确诊工作。4.8 参加门诊工作，每周门诊时间不少于两个半天。承担门、急诊患者三次复诊确诊工作。4.9 认真贯彻落实卫生工

20、作方针政策，以全心全意为患者服务为宗旨，遵守医德规范，廉洁奉公。6 医疗组中级医师职责医疗组中级医师一般由主治医师以上技术职务人员担任。5.1 负责本组患者的查房工作，中级医师查房每日不少于一次。5.2 负责本组患者诊疗计划的实施（手术科室医疗组中级医师负责手术患者的术前准备、参加手术、术后处理等。）。5.3负责指导下级医师和进修医师完成本组患者的诊疗任务。文件编码：SDJTYY/ICU/ZY 003版 次：D/01作业文件生效日期：2012/08/105.4 承担书写病历和修改下级医师病历的职责，负责出院患者的疗效评定和下达出院医 嘱等工作。5.5 在上级医师主持指导下参加本组危重患者的抢救

21、工作（手术科室医疗组中级医师对 急症手术患者有权确定手术时机和手术术式，主持和参加手术工作）。5.6 负责检查和指导本医疗组下级医师的医疗工作质量，包括：病历书写、临床诊疗、诊疗操作、疗效评定等。指导并检查督促下级医师开展临床带教工作。5.7 提出需要进行全科讨论的病例（疑难病例讨论、危重病例讨论、术前病例讨论、死 亡病例讨论、出院病例讨论），参加本组内病例讨论。5.8 参加院内（含急诊会诊）、院外会诊工作，承担本组患者入院三日内确诊工作。根据 科室工作安排，参加门、急诊工作。5.9 针对本医疗组在医疗质量检查中发现的不合格项目，进行原因分析，制定纠正和预 防措施并验证其效果。5.10 认真贯

22、彻落实卫生工作方针政策，以全心全意为患者服务为宗旨，遵守医德规范，廉洁奉公。7 医疗组下级医师职责医疗组下级医师一般由住院医师以上技术职务人员担任。6.1 医疗组下级医师负责实施所分管患者的全程医疗管理。6.2 下级医师每日至少两次查房，上午跟随中级医师查房一次，下午巡视性查房一次。6.3 负责实施本组患者的诊疗计划和必要的文书记录。手术科室医疗组下级医师负责落实手术患者的术前准备，参加手术，落实并实施术后观察和处理。6.4 负责指导实习医师完成临床实习任务。6.5 参加本组危重患者的抢救工作。6.6 负责检查和指导实习医师实习工作质量，包括：病历书写、临床诊疗操作等。6.7 参加全科的病例讨

23、论（疑难病例讨论、危重病例讨论、术前病例讨论、死亡病例讨 论、出院病例讨论），书写病例讨论记录和登记。6.8 三年资以上注册医师根据科室工作安排，参加门、急诊工作。6.9 认真贯彻落实卫生工作方针政策，以全心全意为患者服务为宗旨，遵守医德规范，廉洁奉公。7.ICU 主任（副主任）医师职责7.1 在科主任的领导下，指导全科医疗、教学、科研技术培训与理论提高工作。7.2 每周查房 1-2 次，负责解决复杂医疗问题。7.3 指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地展开基本功训练。制定 ICU住院医师和转科医师的培训计划，并负责监督实施，定期考核。7.4 担任教学和进修、实习人员的培训工作

24、。7.5 负责并指导下级医师完成病历文书工作。7.6 运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术、新项目展一项新技术，主持完成一项新的科研项日），提高科室医疗水平。每年至少在核心期刊发表论 文1 篇。7.7 督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程，杜绝医疗差错的发生。7.8 认真贯彻落实卫生工作方针政策，以全心全意为患者服务为宗旨，遵守医德规范，廉洁奉公。8.ICU 主治医师职责8.1 在科主任领导下和主任（副主任）医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科 研和预防工作。8.2 主要负责 ICU 的日常医疗工作，每天查房 1-2 次，具体指导住院医师进行诊断、治 疗及特殊

25、的诊疗操作。8.3 掌握病员的病情变化，道时与病人家属沟通，交代病情，发出病危通知。当发生医 疗纠纷或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。8.4 参加值班、转科、会诊工作。8.5 协助医疗组长组织病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文 书，提出 ICU 住院患者转科或出院的计划，并审签出（转）院病历。8.6 认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗管理质量，严防差 错事故。协助护士长搞好病房管理工作。8.7 组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术，新疗法，进行科 研工（任职期间至少开作，做好资料积累，及时总结经验（任职期间应开展一项新

26、技术，主持或参与完成一项科 研项目）。每两年至少在核心期刊发表论文 I 篇。8.8 担任临床教学，指导进修、实习医师工作。文件编码：SDJTYY/ICU/ZY 003 版 次：D/01作业文件生效日期：2012/08/108.9 认真贯彻落实卫生工作方针政策，以全心全意为患者服务为宗旨，遵守医德规范，廉洁奉公。9.ICU 住院医师职责9.1 在科主任领导下和主治医师指导下，根据科室制定的培训计划和工作能力、年资，负责一定数量病员的医疗工作。9.2 对病员进行检查、诊断、治疗、密切监测病情变化，开写医嘱并检查其执行情况，对开具的各项检查要追查结果，新入 ICU 的病人，据病情 24 小时内完成：

27、血、尿常规、生化 全项、动脉血气分析、血糖、床旁胸片、痰涂片等化验检查，必要时6 小时完成，9.3 书写病历。新入 ICU 病员的病历，首次病程记录应当班完成，住院病历于病员入院后 24 小时内完成。每天至少记病程一次，病情有变化随时记录。及时完成出院小结。9.4 向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化协助助护士完成特殊药物的应用和特别护理项目的实施。9.5 住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，做好交班工作。书写医师交班本，床头向值班医师对每个病人交班，使接班人员确切了解上一班病情和已进行的治疗，提示需 注意的临床情况，保证监测和治疗的连续性。9.6 参加科内查房。对所管

28、病员每天床旁病情监测。科主任、主治医师查房时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见，确切记录上级医师意见并落实执行。查房后检查结果，治疗反 应要及时地反馈给上级医师以便对诊疗方案作出进一步修正。9.7 认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查 和治疗，严防差错事故。9.8 认真学习、运用国内外的先进科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。9.9 随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医护工作的意见，做好病员的思想工 作。9.10 认真贯彻落实卫生工作方针政策，以全心全意为患者服务为宗旨，遵守医德规范，廉洁奉公。10 主任（副主任）护师职责10.

29、1 在护理部主任的领导下，指导本科室护理业务技术、科研和教学工作。10.2 检查、指导本科室急、重、疑难患者的护理措施的落实，参加护理会诊。（包括拖欠费用情况）10.3 了解国内外护理发展动态，并根据本院具体条件努力引进先进技术，提高护理质量,发展护理学科。10.4 主持本科室的护理大查房，指导主管护师的查房，不断提高护理业务水平。10.5 对本科室护理差错、事故提出技术鉴定意见。10.6 组织在职主管护师、护师及进修护师的业务学习，拟订教学计划，编写教材，并负 责讲授。10.7 带教护理系和护理专科学生的临床实习，担任部分课堂的讲授，并指导主管护师完 成此项工作。10.8 协助护理部做好护理

30、人员的业务考核工作，承担护理人员的培养。10.9 制定本科护理科研、技术革新计划，并负责指导实施。参与审定、评价护理论文和 科研、技术革新成果。10.10 负责组织本科护理学术讲座和护理病例讨论。10.11 认真贯彻落实卫生工作方针政策，以全心全意为患者服务为宗旨，遵守医德规范，廉洁奉公。11 主管护师职责11.1 在护士长领导下和本科主任护师指导下进行工作。11.2 负责督促检查本科护理工作质量，发现问题，及时解决，把好质量关。11.3 解决本科护理业务上的疑难问题，指导危重、疑难患者护理计划的制定及实施。11.4 负责指导本病房的护理查房，对护理业务给予具体指导。11.5 对本病房发生的护

31、理差错、事故进行分析、鉴定，并提出防范措施。11.6 协助护士长组织本科护师、护士进行业务培训，负责讲课。11.7 组织护理专业学生的临床实习，负责讲课和评定成绩。11.8 协助护士长做好行政管理和队伍建设工作。11.9 认真贯彻落实卫生工作方针政策，以全心全意为患者服务为宗旨，遵守医德规范，廉洁奉公。12 护师职责12.1 在护士长领导下和主管护师指导下工作。12.2参加护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作常规，发现问题，及时解决文件编码：SDJTYY/ICU/ZY 003 版 次：D/01作业文件生效日期：2012/08/1012.3 参与危重、疑难患者的护理工作及难度较大

32、的护理技术操作。带领护士完成新业务、新技术的临床实践。12.4 协助护士长做好管理工作。12.5 参加本科护理查房、会诊和病例讨论。主持本病房的护理查房。12.6 带教护生临床实习。12.7 协助护士长制定科研、技术革新计划，提出科研课题。12.8 对病房出现的护理差错、事故进行分析，提出防范措施。12.9 认真贯彻落实卫生工作方针政策，以全心全意为患者服务为宗旨，遵守医德规范，廉洁奉公。13 护士职责13.1 在护士长领导和护师指导下进行工作。13.2 认真执行各项规章制度和护理技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项治疗、护理工作，严格执行查对制度，防止差错、事故的发生。13.3 认

33、真做好基础护理、专科护理和心理护理。13.4 积极配合医师进行各种诊疗工作，负责采集各种检验标本。13.5 协助医师进行各种诊疗工作，负责采集各种检验标本。13.6 认真完成护理教学，参加护理科研，指导护理员、护生、卫生员的工作。13.7 向患者宣传健康教育知识、住院规则，征求患者意见，改进护理工作。13.8 负责办理入院、出院、转科、转院手续，做好有关护理文件的书写和登记工作。13.9 协助护士长做好病房管理、消毒隔离、终末处理和物资、药品、仪器的领取、保管、维修、报销工作。13.10 认真贯彻落实卫生工作方针政策，以全心全意为患者服务为宗旨，遵守医德规范，廉洁奉公。14.ICU 护理组长工

34、作职责14.1 护士长不在时，协助值班护士负责病房管理，组织病房的抢救工作。14.2 保证整个病房清洁、整齐、安静，保证患者舒适安全。14.3 确定本班次护理人员工作重点，合理分工，充分调动本组工作人员积极性。14.4 了解本班次所有危重病人的病情变化、护理要点，负责病危患者的护理工作。14.5 承担夜班总管护士工作，完成夜班医嘱处理及化验标本查对、物（药）品交接工作,头、洗脚、剪指甲等）14.6 指导本组护理人员完成护理工作，夜班遇特殊情况时及时汇报值班护士长。14.7 及时向医生汇报危重病人的病情动态改变，加强医护配合，共同提高医护质量。14.8 及时向护士长汇报临床工作中的管理问题，包括

35、护理人员、护理员、保洁员的工作状况及设备运行情况，加强科室管理。14.9 负责病人转出前的查对工作。14.10 了解患者的心理动态，作好针对性护理，满足患者的合理要求。14.11 向家属进行健康教育，加强护患沟通。14.12 负责进修人员培训指导及实习学生的教学管理工作。14.13 执行空气消毒及紫外线消毒登记并签名。14.14 认真贯彻落实卫生工作方针政策，以全心全意为患者服务为宗旨，遵守医德规范，廉洁奉公。15.ICU 临床（责任）护士工作职责15.1 参加晨会，书面、床旁、口头交接班，了解患者整体病情、心理状态、治疗用药、仪器参数设置情况等等。夜间责任护士不参加书面交接15.2 完成患者

36、的基础护理及专科护理，如深静脉置管护理、呼吸道管理、各种引流管的护理、仪器报警处理等。15.3 合理评估病情，制定护理计划，完成护理常规。按规定时间及时记录各类表格。完成本班患者各类标本的采集。15.4 密切观察生命体征变化并及时、准确记录，发现异常时及时通知医生。15.5 保证各种补液通道和引流管的通畅并妥善固定。15.6 按照责任制护理要求负责分管病人的治疗及护理工作，观察治疗护理措施效果。执行临时医嘱并签名，做好特殊治疗检查病人的准备及配合工作；15.7 根据病情和医嘱进行单位时间项目监测，如中心静脉压、尿量、尿糖、血糖、体温等的监测。15.8 做好患者的基础护理工作，预防褥疮发生。每周

37、三全面基础护理（擦浴、洗头、洗 脚、剪指甲等）15.9 负责所管床位患者的转出、转入和健康宣教，做好终末消毒处理。15.10 负责在探视时间内向患者家属介绍护理情况和客观检查结果，了解患者及其家属 的心理状况，作好健康教育。15.11 认真贯彻落实卫生工作方针政策，以全心全意为患者服务为宗旨，遵守医德规范，廉洁奉公。16.ICU 总管护士职责16.1 参加晨会，听取交班报告。16.2 负责科室各种用物的清点、领取、保管及补充。16.3 负责抢救车、治疗车、换药车、冰箱的管理，每日清点抢救车、冰箱内物品，保持治疗车、换药车内物品齐全。16.4 负责处理、核对医嘱并签名，及时通知治疗和专业护士执行

38、有关医嘱。16.5 负责冰箱温度、空气消毒机、病房温度监测登记，做好存在问题的采取措施并及时评价16.6 检查各专业组的工作，了解护理工作执行情况并观察效果。16.7 查阅重症护理记录，整理完善医疗文件，督促护士正确填写各项记录。16.8 办理出入院、转科和出科手续，了解患者费用情况，及时与护士长、医生、家属及医院记账处联系。16.9 掌握病房患者情况，填写日报表及危重、手术患者情况表。负责护士站办公区域清 洁、整齐。16.10 领药、摆次日长期药，核对，发口服药，负责补充抢救药和备用药16.11 护士长不在时，代理护士长职责，负责病房护理管理及护理质量检查工作。16.12 向护士长当面或书面

39、汇报本班工作情况，患者对护理不满意或有特殊事情发生时，应书面汇报事情经过和处理过程。16.13 认真贯彻落实卫生工作方针政策，以全心全意为患者服务为宗旨，遵守医德规范，廉洁奉公。17.ICU 治疗（辅助）护士工作职责17.1 清点各种无菌物品，及时更换消毒、灭菌物品，保证各种无菌物品在有效期内，保证各种仪器、治疗车清洁、完备、性能良好。17.2 定期测试、更换各种消毒液及消毒容器，保持标签清楚，消毒液浓度准确。17.3 每日更换各种溶酶、配置肝素稀释液供护理应用17.4 核对静脉用药，配置第一组静脉药物，严格无菌操作，注意配伍禁忌。17.5 每日行气管切开换药，协助督促特护护士保持气管切开、口

40、腔及会阴清洁。山东省交通医院质量管理体系文件17.6 与总管护士核对全部医嘱并协助监督特护护士执行当日所有医嘱，准确摆放各种临 时用药，保证临时医嘱用药及时。17.7 巡视病区，配置静脉药物送至床边。17.8 协助核对及摆放次日静脉用药。协助医嘱查对及每周2 次大对医嘱并签名。17.9 协助责任护士接收和抢救患者，协助责任护士各种物品用后的清洁消毒和终末消毒 处理。17.10 负责吸引装置更换、消毒，每日更换吸引器含氯冲洗液。17.11 保持治疗室及仓库的清洁、整齐。17.12 每周三协助全面基础护理（擦浴、洗头、洗脚、剪指甲等）每周五进行各种管道 的更换，并做好标识。17.13 认真贯彻落实

41、卫生工作方针政策，以全心全意为患者服务为宗旨，遵守医德规范，廉洁奉公。18.科室质控员工作职责18.1 在科主任的领导下，协助质量控制小组进行全面或专项医疗、护理、院内感染、安 全等质量检查，做好质量检查记录工作。18.2 协助科主任、护士长对各种医疗、护理文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理文书等）进行检查，做好质量检查记录，并在科室质量小组会上 进行反馈。18.3 医技科室质控员还应协助科主任对本科室计量、仪器的使用情况进行检查，注意各种操作、报告单填写规范，建立质量控制检查登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次 总结，并在科室质量小组会上进行反馈。18.4 负

42、责科室医护人员对包括执行核心制度在内的各项医疗护理制度、常规情况进行检 查。18.5 负责对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。18.6 负责定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实、效果验证，并负责每季度向科室公布一次 科室质量检查情况。18.7 负责定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，提出质控工作改进建议。对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会 C19.临床医技科室教学秘书职责为加强教学管理和继续医学教育工作，促进教学质量的提高，我院在各教研室、教学小 组及各

43、科室设置兼职教学秘书，在教研室主任和各科主任的领导下，具体负责本教研室和科 室的临床见习、实习、进修教学和继续医学教育管理工作，其职责如下：19.1 见习、实习、进修教学管理工作：19.1.1 负责安排本科室见习、实习医师及进修医师组织、带教工作。19.1.2 负责教学工作手册的记录和保存。19.1.3 负责对新入科的进修、实习医师进行入科教育。19.1.4 制定教学查房计划，并组织实施，保存记录。19.1.5 制定科室教学讲座计划，并组织实施，保存记录。19.1.6 负责组织教学病例讨论，并保存记录。19.1.7 严格执行实习生出科考试制度，对考试不合格者须进行补考。19.1.8 关心实习生

44、的学习与生活，认真帮助实习生解决困难，及时与科教科沟通，共同 做好教学工作。19.2 继续医学教育工作：19.2.1 每次科室培训后，医疗（技）、护理教学秘书负责保管科室培训原始记录（包括 讲稿、记录、签到表等）。19.2.2 按照科教科要求，负责收集科内人员的各种继续医学教育原始材料（各类学分证书、发表论文原件、当年学历学位教育课程考试成绩单、自学材料、科室培训记录、讲稿、签到表等），交科教科，以备学分录入和省继续医学中心的年度验证工作，科教科根据原件，验证合格后，组织记入继续医学教育学分登记册并加盖审核章，凡缺少原始记录者，视为无 效学分。19.2.3 每年医院开展职称评、聘工作时，教学秘

45、书负责协助政治处、科教科，做好科室 晋升人员的学分审核工作。19.2.4 负责配合医院继续医学教育的其他工作。19.2.5 每学年底，向科教科汇报上一学年的工作情况，并在总结，上交科教科，科室自留一份入档。20.临床医技科室带教老师职责20.1 所有具备执业资格的工作人员均应承担带教任务，必须自觉履行带教义务。7 月 1 日前，书写教学工作20.2 要熟知见习或实习大纲，并按照大纲规定完成带教任务。山东省交通医院质量管理体系文件作业文件20.3 对实习生书写的门诊病历、病程记录、医嘱、处方及各种申请单等，带教老师要认 真审查，签字后方能生效。实习医师书写的住院病历，不能代替本院医师书写的入院记

46、录。20.4 及时回答实习生提出的问题，指导实习生进行各项规定的医疗技术操作，预防和杜 绝医疗差错、事故的发生。20.5 为见习生、实习生讲课时应认真备课，并严格按见习、实习大纲的规定要求讲课。20.6 协助科室教学秘书对实习生进行日常管理和考勤工作。20.7 积极配合科室教学秘书工作，认真完成带教任务。临床科室质量与安全监督、检查实施办法为了进一步加强本科室质量与安全监督、检查工作，依据我院科室质量与安全管理小组管理办法的规定，结合临床科室质量与安全管理的实际，制定本办法。1、适用范围本办法适用于规范本科室医疗质量与安全、护理质量与安全、医院感染控制等管理活动。2、科室质量与安全管理组织和职

47、责2.1 管理组织。2.1.1 科室主任为本科室质量与安全管理第一责任人，全面负责本科室质量与安全管理工作。2.1.2 科室内成立医疗质量与安全、护理质量与安全和医院感染控制三个管理小组。分别由科 主任及护士长担任组长。各管理小组分别由科主任、护士长、医疗组长、主（副）主任医师、高 年资护师及其他具备质量管理能力的人员组成管理团队。2.1.3 各管理小组分别在上一级医疗质量与安全管理委员会、护理质量与安全管理委员 会、医院感染管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理、院感质 量与安全管理工作，对本科室医疗、护理、院感控制的质量与安全进行实时监控。2.2 管理职责2.2.1

48、根据上一级质量与安全管理委员会的要求，结合本科室质量管理工作实际和管理 特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结（可全科统一制定，也可医、护、分开制定）。2.2.2 各管理小组负责修订、完善科室质量与安全管理的相关制度、规定及落实措施。2.2.3 各管理小组每月至少组织一次质量与安全管理活动，全面排查和梳理科室质量与 安全隐患，查找质量与安全管理漏洞和薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、规章制 度、岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况落实员工的绩效考核，实现科室质量的持续改进。2.2.4 根据医院全面质量管理考核方案的要求，努力完成科室的质量与安全目标

49、。同时，注意收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据。运用质量管理方法与工 具分析和改进科室的质量管理工作。2.2.5 认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严 格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。2.2.6组织科室人员学习、培训国家法律、法规及医院各项规章制度，加强医疗质量与 安全教育，提高医护人员的防范风险意识、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。山东省交通医院质量管理体系文件作业文件2.2.7 每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨 科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。

50、2.2.8 病区医疗质量与安全管理小组和护理质量与安全管理小组活动情况每月上报质管 科。院感管理小组活动情况根据院感科的要求进行汇报和汇总。3、科室各管理小组活动形式及内容3.1 质量与安全管理小组活动形式。采用日常检查与定期检查相结合的方式，实施现场检查、个案抽查、事件追踪、访视病人、评审病历及其它医疗文书、对照职能部门检查考核 结果、分析反馈的信息和相关数据、调阅管理记录等方法开展活动。3.2 质量与安全管理内容3.2.1 医疗质量与安全管理小组：病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、单病种 管理、合理用药（检查）管理、用血管理、“三基三严”培训考核管理、医疗安全（不良）事件管理；出院