二甲医院评审应知应会介绍材料.docx

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1、.-目录第一章全院职工应掌握的内容.- 2-第一节医院等级评审相关政策. .- 2 -第二节第三节第二章怎样迎检 . .重要应急办理 . .医疗管理 .- 3 - 7 - 9-第一节医疗法律法规.-9-第二节医疗质量核心制度 . .-12-第三节医疗安全 . .-19-第四节医疗质量管理相关知识. .-24-第五节医院感染管理相关知识. .-28-第六节医保存理应知应会 . .-34-第七节医院价格管理应知应会. .-35-第八节传生病知识应知应会. .-36-第九节药事管理应知应会 . .-38-第三章其他要点认识 .- 42-第四章模拟检查重要事项.- 75-第一节模拟三级查房 . .-7

2、5-.-第二节模拟核查 . .-77-第三节其他相关科室应知应会目录. .-77-第五章二甲评审现场可能访谈的内容.-82-第一节医院功能任务 . .-82-第二节医院效劳 . .-82-第三节患者安全 . .- 83-第四节医疗质量安全管理与连续改进. .- 85-第五节护理管理与连续改进. .- 89-第六节医院管理 . .- 89-第一章全院职工应掌握的内容公共局部第一节医院等级评审相关政策一、医院等级评审的看法医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、效劳 能力和管理水同样进行综合议论并确立等级的专业技术活动。国家规定以 4 年为一周期进行评审。二、医院等级评审的目的和意义目

3、的：促进医疗机构加强自己建设和管理，连续改进医疗质量， 保证医疗安全，改进医疗效劳，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体效劳水平与效劳能力，满足人民群从多层次的医疗效劳要求。一医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。二病人层面：保障病人医疗安全、保障优异效劳、保障病人权益。.-三医院工作人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高 人员素质。三、二甲医院评审二级医院等级评审，由12-14 位专家组成的评审工作小组对每家医院进行为期 2-3 天的评审。评审专家组的组成：管理、医疗、护理和院感、药学、后勤、财务、信息和数据、医技等8 个组。四、医院评审的相关工作程序1、提出评审申请

4、：条件：执业满三年，很多于6 个月的自查自评，书面资料：评审申请书、自评报告等2、上级行政部门 5 个工作日内接受申报资料；(10 个工作日内 )受理； (20个工作日内 )发出受理评审通知； 10 个工作日内组建评审组织；3、周期性评审：分为四局部，行政部门书面的不按期重议论论结果，评审组织对医疗信息统计议论，现场议论 2-3天，社会议论第三方检查机构对行风议论及患者满意度检查五、评审检查方法：现场查察包括模拟检查 、咨询工作人员和患者、查相关资料等三种形式。其中模拟检查进行现场核查，检查医院医疗质量、应急等 综合管理水平。第二节怎样迎检一、怎样对付检查者的提问1、保持自信、沉着、友善的态度

5、，请保持微笑。2、只回复被问到的问题，并说你知道的。不要供给额外的信息，特别当你不是 100% 确准时。由于检查者会因此而利用线索咨询更多问题。3、在回复以下问题前应慎重思虑，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回复“不知道 ，应当说“我去查一下再回复您 。4、必要时，能够利用你的笔录、文件夹、计算机文件、医院网站、邮箱资料等方式来帮助回复以下问题，不用记忆所有的东西，但 必定正确地说出相关资料的查阅地址和方法。5、回复以下问题时能够参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你.-的答案。6、在回复检查者的问题时，防范使用模糊之词，要有自信，且 回复“这是我们遵守的标准

6、。7、在评审专家眼前不要表示和同事的答案不一致，或重申你个 人的不一样建议或作业方式。8、要有正面的态度：即以为评审专家是来帮我们改进的，要虚 心接受他们的建议或建议并仔细改进。9、科主任在非必要时不能抢先回复以下问题，应指引职工向正确的方向回复以下问题，这样有机会使职工有正确的回复，检查者想看到的是职工怎样，制度有无层层落实。二、模拟事例检查时的对付1、要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥 者和记录者。2、模拟事例核查是一种崭新的核查方式，各相关部门必要进行屡次互相配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参加到事例核查 中。事例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行标准化的诊

7、疗 和操作。3、模拟人与真病人感觉不同样，但在核查过程中必然要把模拟 人看作真病人来对待，严格依照诊疗标准和院感的相关规定。4、被考者需要对被抽到的疾病进行诊疗与鉴别诊疗、并发症、 治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的认识。5、被考者对评审专家任何提示均要作出反响，比方：评审专家说“呼吸机故障时绝对不能够答说“呼吸机正常 ，而应当演示呼吸机故障的时候应当采用的措施。又如检查出者“患者血压异常必然要有所反响，采用积极的措施。6、时辰要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需 要知情赞成的地方需要签署知情赞成书。7、事例中还会涉及到与病人家属的瓜葛，职工需要学会怎样处理。8、会诊医务人员出

8、席，要大声说“我是 XX 科会诊医生，我已到达，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。9、事例中涉及瓜葛开销等可能还会涉及到院总值班，相关人员 也需要有所准备。10 、口头医嘱要复述，操作达成要报告“XX 医生护士， XX 已.-达成。11 、各个后勤保障部门包括设施、总务、信息等相关的部门都要在检查的当日做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当日被抽到的人必定在规定的时间内到达。三、怎样对付评审专家的文件审查1、科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的地址。2、全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。3、检查时要迅速、正确地向检查人员供给相关文件，并通

9、知文 件资料的解说人出席。4、在文件审查时会有很多争辩的机会，当检查人员碰到诱惑咨询你时，此时回复的方式很重要，回复要慎重，要给其他人留有足够 的时间和空间增补说明。当检查者有不一样建议时，要虚心请教，并 当面将其建议记录表在笔录本上，同时表示谢意。四、迎检准备中对全院职工的要求1、牢记自己岗位职责。2、牢记自己岗位相关制度。3、熟知本岗位质量标准和改进的方法。4、认识等级医院检查本岗位的主要内容和要求。5、参加值班者含医院总值班做好应急核查和办理问题能力 核查的准备。6、接受对领导、医院现状的满意度检查，保证满意度95% 。7、仪表正直、衣饰整齐、挂牌标准、文明用语、准时上班、坚 守岗位。8

10、、做好应急传呼、核查和模拟事例检查的准备。9、全员正确掌握灭火器的使用方法。10 、全员正确掌握心肺复苏技术。11 、全员正确掌握七步洗手法.12 、牢记医院文化建设内容。13 、三基三严指根本知识、根本理论、根本技术；严格 要求、严实组织、慎重态度。14 、 “三好一满意指效劳好、质量好、医德好、公众满意。五、医院文化1、院训：2、要旨：.-3、效劳承诺：4、医院愿景：5、医院使命：6、经营模式：7、医疗运转模式：8、我院的功能任务一医疗效劳（ 1二 授课科研（ 1三 业务技术指导四预防保健六、患者十大安全目标1、确立查对制度，鉴别患者身份2、确立在特别状况下医务人员之间有效沟通的程序，步骤

11、3、确立手术安全核查制度，防范手术患者、手术部位及术式发 生错误4、履行手卫生标准，落实医院感染控制的根本要求5、特别药物的管理，提高用药安全6、临床“紧迫值报告制度7、防范与减少患者跌倒、坠床等不测事件发生8、防范与减少患者压疮发生9、稳当办理医疗安全不良事件10 、患者参加医疗安全七、卫生部关于创立安全医院“九项要求的内容1、要确实加强医德医风建设。优异的医德医风是卫生行业的立业之本 ,友善的医患关系之源 ,医疗卫生行业必定第一从自己做起 ,发挥行业的优异传统 ,采用有力措施 ,加强医德医风建设。2、要加强医务人员的执业管理。医疗机构和医务人员要仔细依照法律法规职业临床诊疗标准和技术操作老

12、例张开各种诊疗效劳。3、要严格履行医疗安全规章制度。各级医疗机构医务人员要增.-强责任心 ,坚决杜绝危及患者生命的重要医疗安全事故的发生。4、要增进医患沟通。医疗机构和医务人员要侧重对患者的人文 关心 ,健全医患的沟通渠道。5、要标准投诉管理。各级卫生行政部门、医疗机构要做好投诉的管理 ,成立指定特地的部门办理患者的投诉,努力把矛盾瓜葛化解在萌芽状态。6、要做好预约诊疗效劳。各地要拓宽供给预约就诊效劳的路子,运用信息技术完满预约诊疗效劳,要动脑筋想方法让公众感觉到医院看病就诊更加方便。7、要成立医疗瓜葛应急办理体系方案。充分和各相关部门共同协调 ,共同成立医疗瓜葛应急办理平台,完满医疗瓜葛应急

13、办理方案;依法打击医闹等违纪犯罪行为,保护正常的诊疗序次。8、要成立医疗安全责任追究制度。各省级卫生行政部门要马上 部署张开对当地区医疗机构医疗安全工作的自查自纠。9、要做好宣传工作。积极与新闻单位沟通,指引公众理性对待可能发生的医疗风险和医疗损害的瓜葛 ,增进社会各界对医学和医疗工作的支持。八、院务公动工程1、对职工的院内公开形式会议形式： 依照公开的内容在 职代会、党员大会、院务管理委员会、院办公会或职工大会、职工会商会等会议上通知。公开栏形式： 以医院管理为主要公开内容，包括党务方面、医务方面、人事方面、财务方面等内容。其他： LED 电子屏幕、医院网站、院刊、文件形式等。2、对社会的外

14、面公开形式公开栏、 LED 电子屏幕、成立电子触摸查问装置、公开建议箱， 宣告投诉、医院网站、院刊等。第三节 重要应急办理一、消防安全与火灾应急办理1、消防安全：医院内严禁吸烟；物品放置标准，严禁拥堵劝导通道2、四知四会： 1四知道：知道本岗位的火灾危险性知道.-预防火灾的措施知道扑救初期火灾的方法知道分别逃生的方法； 2四会：会报警会使用消防器械会扑灭初期火灾会分别逃生。3、灭火器使用方法：将灭火器提到起火地址周边站在火场的上风头 1翻开铅封 2拉出保险栓 3握住灭火器喷头 4对准火点根部 1-2米距离按压手柄，发射灭火。 一拔二握三压室内消火栓使用方法：按下红色报警按钮，平展甩开水带后一端

15、 接水枪，一端连接消防栓，并开启水阀。4、现场人员对付火灾四步骤 RACE 国际通用的灭火程序 ：（ 1营救：在保证自己安全的状况下，帮助受困人员走开火灾现场。（ 2报警：利用就近或手动报警按钮，迅速向医院消控中心我院消防报警 ：内线： 及 119 报警；一要讲清起火的详尽地址、单位或科室名称；二要讲清燃烧物品、火势大小及可否有人被困等状况。（3限制：关上着火房间的门窗，关闭防火门，防范火势延长。（ 4灭火或分别：火势不大，用灭火器灭火；火势过猛，赶忙撤离；做好解说沟通，有序组织着火地区人员撤离；能独立行走的能够沿安全通道，向楼下指定地址自行分别，关于不能够行走的患者，采用抬、背、抱等方式转移

16、；分别时用湿毛巾捂住口鼻，沿墙边按分别指示标志方向逃生；严禁使用电梯。二、停电应急办理流程1、 1通知停电后，马上做好停电准备。备好应急灯、手电筒等，如有抢救患者使用电动机器时，需找取代的方法。（ 2突然停电后，马上使用抢救患者机器运转的取代方法，利用应急灯、手电筒等照明设施保持抢救工作。（3通知电工，查问停电的原因。（4加强巡视病房，宽慰患者，同时注意防火、防盗。2、停电时报告： 三、氧气故障应急办理1、马上启用备用氧气瓶，向患者或家属做好解说及宽慰工作。亲近观察用氧患者病情并做好记录。2、使用氧气危重患者很多的病区，本病区备用氧不够时，马上向周边科室央求营救，并启动?突然停氧应急方案?。3

17、、通知氧管工： ,查问原因。.-四、信息系统故障应急办理1、马上向信息科反响，：。2、信息系统故障期间，做好病人的解说工作，必要时进行手工 操作。五、停水应急办理1、接到停水通知后，做好停水平备。由院办以医院通知形式通 知各科室停水时间并节约用水，备好使用水和饮用水。2、发生突然停水时，要与医院水管工联系，说明停水状况，水管工须及时查问原因，及时恢复供水。3、水管工维修联系：。六、大规模伤员应急办理流程图第二章 医疗管理第一节 医疗法律法规1、?中华人民共和国执业医师法?何时经过与推行？答： 1998 年 6 月 26 日第九届全国人民代表大会常务委员会第三次会议经过，自 1999 年 5 月

18、 1 日起推行。2、何谓医疗事故？答：?医疗事故办理条例?所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章 和诊疗护理标准、老例，过错造成患者人身损害的事故。3、依照对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为哪四级？答：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损害以致严重功能 阻挡的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损害以致一般功能 阻挡的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他结果的。4、?医疗事故办理条例?规定患者有权复印也许复制的病历资料 有哪些？答： 门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单( 检

19、验报告 )、.-医学影像检查资料、特别检查赞成书、手术赞成书、手术及麻醉记录 单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资 料。5、发生医疗事故争议时，哪些病历资料应当在医患双方在场的 状况下封存和启封？答： 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊建议、病程记录应当在医患双方在场 的状况下封存和启封。封存的病历资料能够是复印件，由医疗机构保 存。6、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良结果的，应怎样处理？答： 疑似输液、输血、注射、药物等引起不良结果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构 保存；需要检验的，

20、应当由双方共同指定的、依法拥有检验资格的检 验机构进行检验；双方无法共同指准时，由卫生行政部门指定。疑似输血引起不良结果，需要对血液进行封存保存的，医疗机构 应当通知供给该血液的采供血机构派员出席。7、患者死亡，医患双方当事人不能够确立死因也许对死因有异 议的，应当在患者死亡后几小时内进行尸检？答： 应当在患者死亡后 48 小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的， 能够延长至 7 日。尸检应当经死者近家属赞成并签字。8、手术及创伤失血输红细胞指征是什么？内科慢性贫血输红细胞指征是什么？答： 手术及创伤失血输红细胞指证是： 1. 血红蛋白 100g/L, 能够 不输 。 2 血 红 蛋 白 70g/

21、L, 应 考 虑 输 。 3 血 红 蛋 白 在70100g/L 之间，依照患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。内科慢性贫血输红细胞指证是：血红蛋白60g/L 或红细胞压积 0.2时可考虑输注9、临床输血一次用血、备血量高出多少毫升时要履行报批手续？答：1同一患者一天申请备血量少于 800 毫升的，由拥有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师赞成签发后， 方可备血。 2同一患者一天申请备血量在800 毫升至 1600 毫升的，由具.-有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审 查，科室主任赞成签发后，方可备血。 3同一患者一天申请备血量

22、到达或高出 1600 毫升的，由拥有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任赞成签发后，报医务 部门赞成，方可备血。本院规定：同一患者一天抢救输血申请血量到达或高出1600 毫升的，需报告医教科，后补办审批手续。10 、?医疗技术临床应用管理方法?将医疗技术分为哪三类？答： 第一类医疗技术是指安全性、有效性确实，医疗机构经过常规管理在临床应用中能保证其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确实，涉及必然伦理问题也许风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有以下状况之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：（ 1涉及重要伦理问题；

23、 2高风险； 3安全性、有效性尚需经标准的临床试验研究进一步考据； 4需要使用稀缺资源； 5卫生部规定的其他需要特别管理的医疗技术。11 、?医疗技术临床应用管理方法?规定医疗机构应看作立手术分级管理制度。依照风险性和难易程度不一样，手术分为哪四级？答： 一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的一般手术；二级手术是指有必然风险、过程复杂程度一般、有必然技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重要手术。12 、?医院投诉管理方法试行 ?关于投诉，医院应当采用何种措施？答： 关于涉及医疗质量安全、可能危及患者健康的投诉，医院应当

24、马上采用积极措施，预防和减少患者损害的发生。关于涉及收费、价格等能够就地核查办理的，应当及时查明状 况，马上纠正。关于状况较复杂，需检查、核实的投诉事项，一般应当于5 个工作日内向投诉人反响相关办理状况或办理建议。关于涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应当于 10 个工作日内向投诉人反响办理状况或办理建议。.-13 、?突发公共卫惹祸件应急条例?所称突发公共卫惹祸件定义是什么？答： 本条例所称突发公共卫惹祸件( 以下简称突发事件)，是指突然发生，造成或赞成能造成社会公众健康严重损害的重要传生病疫情、集体性不明原因疾病、重要食品和职业中毒以及其他严重影响公 众健康的事件。14

25、 、?中华人民共和国侵权责任法?何时经过？答： 2021 年 12 月 26 日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议经过。15 、?艾滋病防治条例?何时经过推行？答：经 2006 年 1 月 18 日国务院第 122 次常务会议经过，自 2006 年 3月 1日起推行。16 、对确诊的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，医疗卫活力构有何见告义务？答： 对确诊的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，医疗卫活力构的工作人员应当将其感染也许发病的事实见告自己；自己为无行为能 力人也许限制行为能力人的，应当见告其监护人。17 、?医疗废物管理条例?何时宣告与推行？答：宣告日期： 2003 年 6 月 16

26、 日；推行日期： 2003 年 6 月 16 日； 宣告单位：国务院。18 、?医疗废物管理条例?中所称医疗废物定义？答： 本条例所称医疗废物，是指医疗卫活力构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的拥有直接也许间接感染性、毒性以及其 他危害性的废物。19 、?医院感染管理方法?何时经过与推行？于 2006 年 6 月 15 日经卫生部部务会议讨论经过，自2006 年 9月 1 日起推行。第二节 医疗质量核心制度1、 2021 年我院制定的医疗质量管理核心制度有哪十六项？答：首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、 术

27、前病例讨论制度、查对制度、病历书写制度、交接班制度、手.-术分级管理制度、新技术、新工程准入管理制度、患者知情同建议告 制度、手术安全核查制度、输血制度。2、首诊负责制的核心含义是什么？答：首诊医师对所接诊病人全面负责，不但指病人病情的检查、诊疗和治疗，还包括办搭理诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。 对未明确诊疗的，要负责请相关科室专家会诊；诊疗明确需要住院治疗或转科或转院的，要负责安排病人住院或转至指定地址接受治疗。3、我院坚持哪三级医师查房制度?答：我院坚持科主任 (主任医师、副主任医师 )、主治医师、住院医师三级责任查房制。4、三级医师查房次数怎样规定?答：科主任、主任医师、副主任医

28、师查房每周 1-2次，主治医师查房每日最少一次，查房一般在上午进行，住院医师对所管理病员每日最少查房二次 (上、下午各一次 )。一线及二线值班医师每日必定坚持夜查房。5、三级医师查房中主治医师查房内容是什么？答：主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。特别对新住院、重危、诊疗未明，治疗见效不好的病员进行要点检查与讨论， 听取医师和护士的反响，倾听病员的陈述，向病员及家属交待病情及对病情做科学合理的解说工作；检查病历并纠正其中错误的记录；认识病员病情变化并征采对饮食、生活的建议；检查医嘱履行状况及治疗见效；决定出、转院问题，有疑难问题应及时向科主任报告。6、三级医师查房中住院医师查房内容是

29、什么？答：住院医师查房、要求要点巡视，重视疑难、待诊疗、新住 院、手术后的病员，同时巡视；一般病员，检查化验报告单，解析检查结果，提出进一步检查、当日医嘱履行状况，恩赐必要的临时医嘱并开写次晨特别检查的医嘱， 检查病员饮食状况，主动征采病员对医疗、护理、生活等方面的建议。7、三级医师查房中科主任、主任医师、副主任医师查房内容是 什么？答：科主任、主任医师、副主任医师查房，要解决疑难病历；审.-查对新住院、重危病员的诊疗、治疗方案、决定重要手术及特别检查 治疗，抽查医嘱、病历、护理质量，听取医师护士对诊疗护理的建议， 进行必要的授课工作。8、全院会诊被邀相关科室参加人员资格怎样规定 ?答：全院会

30、诊被邀相关科室必定由科室主任亲自参加会诊，如科 主任出门或其他原因如手术、抢救病人等不能够参加时，应派科内副主任医师以上人员参加会诊。9、一般会诊时限怎样要求 ?答：一般科间会诊一般要求在当日下班前达成，特别状况下达成一 般会诊不得高出 48 小时。医教科组织的全院会诊或多科室会诊以医教科安排的时间为准。10 、急诊会诊时限怎样要求？答：急诊会诊应在会诊申请单种类栏内注明“急诊字样。急诊会诊应随请随到，要求在科室接到 后会诊医师必定在 10 分钟内赶到申请会诊科室进行会诊。全院急诊会诊要求各相关科室主任接到 通知后， 10 分钟内到达会诊科室。11 、病例讨论制度包括哪些内容？怎样记录？答：

31、1包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。（ 2讨论结果在病历上必定标准地记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和 讨论后的总结建议等。别的，科室必定将每次讨论记录在医院一致的 登记本上。12 、我院 “ 手术分级管理制度中手术怎样分级？ 答：手术依照复杂程度分为 :（ 1一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的普平时有的根本手术。（ 2二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的手术。（ 3三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的、疑难重症大手术。（ 4四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大

32、的手术、可能引起司法瓜葛的、重要疑难手术、新张开的重要手术、残废性手术、科研工程。.-13 、我院“术前病例讨论制度规定哪些手术需进行术前讨论？答： 所有的手术都需要进行术前讨论。二级手术的术前讨论由手术组医师 达成，原那么上由主刀医师主持，术前讨论记录于术前小结中表达，必要时由科主任组织全科讨论；三级以上含三级手术、疑 难手术、新技术、新工程手术应进行全科讨论，并由科主任或主任医 师副主任医师主持。特别手术、高风险手术需要报请医教科，必 要时组织全院术前讨论。14 、我院“死亡病例讨论制度对死亡病例讨论时限有何规定？答：病人死亡后，必定在死亡后一周内进行死亡病例讨论。涉及瓜葛和刑事案件的死亡

33、病例必定在 6 小时内达成死亡病例讨论。 15 、死亡病例讨论程序 ?答：1讨论前经治医师必定达成死亡记录。（ 2讨论时经治医师报告病情大纲、治疗经过、死亡原因。（ 3讨论内容应包括：诊疗；治疗；死亡原因；应吸取的经验教训。16 、病人知情赞成制度包括哪些内容？怎样记录？答：包括72小时住院医疗发言制度、术前、术中、术后发言制度、特别检查、特别治疗发言制度、使用一次性耗材 200 元以进步行发言、创伤性诊疗、治疗知情赞成、输血知情赞成、化疗知情赞成、急、危病人办理知情赞成。原那么上病情知情发言由病人指定代理人或法定代理人签字， 如病人家属不予配合，拒绝签字，那么需在现场其他目击人签字。17 、

34、手术安全核查由哪三方在何时进行核查？答：手术安全核查是由拥有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方以下简称三方 ，分别在麻醉推行前、手术开始前和患者走开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。18 、推行手术安全核查的内容及流程？答： 1麻醉推行前：三方按?手术安全核查表?依次查对患者身份姓名、性别、年龄、病案号 、手术方式、知情赞成状况、手术部位与表记、麻醉安全检查、皮肤可否完满、术野皮肤准备、静脉通道成立状况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血状况、假 体、体内植入物、影像学资料等内容。 2手术开始前：三方共同核查患者身份姓名、性别、年.-龄、手术方式、手术部位与

35、表记，并确认风险预警等内容。手术物品准备状况的核查由手术室护士履行并向手术医师和麻醉医师报告。（ 3患者走开手术室前：三方共同核查患者身份姓名、性别、年龄 、实质手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物， 确认手术标本，检查皮肤完满性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（ 4三方确认后分别在?手术安全核查表?上签字。19 、手术安全核查制度规定，本科室推行手术安全核查制度的第一责任人是谁？答：手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室推行手术安全 核查制度的第一责任人。20 、手术安全核目的是什么？答：手术安全核查的目的是严格防范手术患者、手术部位及手术 方式发生错误，保障每一位手术患

36、者的安全，防范因手术后的并发症及死亡，最后实现保障患者健康和医疗安全。21 、住院记录应当于患者住院后几小时内达成？首次病程记录要求患者住院后几小时内达成？答：住院记录 24 小时，首次病程记录 8 小时。22 、?病历书写根本标准?规定主治医师首次查房记录应当于患者住院几小时内达成？答：主治医师首次查房记录应当于患者住院48 小时内达成。23 、?病历书写根本标准?对平时病程记录有何规定？答：平时病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续 性记录。由经治医师书写，也能够由实习医务人员或试用期医务人员 书写，但应有经治医师签字。书写平时病程记录时，第一注明记录时 间，另起一行记录详尽内容

37、。对病危患者应当依照病情变化随时书写 病程记录，每日最少1 次，记录时间应当详尽到分钟。对病重患者，最少 2 天记录一次病程记录。对病情牢固的患者，最少3 天记录一次病程记录。24 、?病历书写根本标准?对抢救记录有何规定？答： 抢救记录是指患者病情危重，采用抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束 后 6 小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化状况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时.-间应当详尽到分钟。25 、?病历书写根本标准?对手术记录有何规定？答： 手术记录是指手术者书写的反响手术一般状况、手术经过、术中

38、发现及办理等状况的特别记录，应当在术后 24 小时内达成。特别状况下由第一助手书写时，应有手术者签字。26 、“手术分级管理制度中对各级医师参加手术的范围有何规定？答：医生依照技术水平上下推行不一样级别手术。低年资住院医师在上级医师指导下，可做一级手术的术者，做二级手术的助手，也可担当局部二级手术的术者。高年资住院医师在上 级医师临场指导下，能够张开二级手术，做三、四级手术的助手。低 年资主治医师能够做二级手术的术者，在上级医师指导下，渐渐张开 三级手术，做四级手术的助手。高年资主治医师在上级医师指导下， 能够张开三级手术，做四级手术的助手。年资副主任医师能够做三级 手术的术者，在上级医师指导

39、下，渐渐张开四级手术。主任医师及高 年资副主任医师可担当各级别手术的术者，也可指导下级医师进行手 术。实习医师只幸亏上级医师指导下做简单的一级手术。进修医师手 术范围参照下一级医师权限，但必定在上级医师指导下进行。27 、“手术分级管理制度中对手术赞成权限有何规定？答：1一级手术由医疗组长及其授权的高年资主治医师审批。（ 2二、三级手术由专科主任及其授权的副主任医师以上医师审批。（ 3四级手术归入重要手术管理。（ 4急诊手术由二线值班医师或专科主任审批。如因病情危重， 需紧迫手术抢救，高出在场医师手术范围者，原那么上由在场的医师先行紧迫抢救，同时向上级医师央求指导。（ 5新张开的手术由专科主任

40、组织本科专家讨论后审查签字， 报医教科请示主管副院长审批。28 、手术医师手术权限是怎样进行动向管理的？答： 资格准入：关于各级手术医师在规定的拥有申报资格的相应手术分级中同时具备以下条件者，可获取相应的手术资格准入：作为第一助手达成手术例数 15 例；在上级医师指导下作为术者达成手术例数 5 例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗瓜葛；经科室讨论经过并报医教科赞成者。.-资格取消：关于同一项手术操作一年内连续发生2 起及以上严重并发症或医疗瓜葛者，暂停或取消该手术医生该项手术资格。资格恢复：当其在上级医师指导下作为术者达成手术例数5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗瓜葛时

41、，经科室 讨论经过报医教科赞成者，能够恢复该项手术资格。29 、医院抗菌药物临床合理应用参照指标及标准有哪些？答： 综合医院住院患者抗菌药物使用率不高出60% ，门诊患者抗菌药物处方比率不高出20% ，急诊患者抗菌药物处方比率不高出40% ，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs 以下。I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比率不高出30% ，原那么上不结合预防使用抗菌药物。依照临床微生物标本检测结果合理采用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30% ；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样 本送检率不低于50% ；接受特别使

42、用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80% 。30 、紧迫值的含义 ?答：“紧迫值是指协助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，说明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时获取检查结果信息，迅速恩赐患者有效的干预措施 或治疗，可能拯救患者生命，否那么就有可能出现严重结果，甚至危及 生命，失去最正确抢救机会。31 、危重病人交接班内容？答：危重病人的接班需在床边交接，交接班医师必定及时达成书 面交接记录。接班时应详尽交代患者昨天夜晚的病情变化、有无特别状况发生、经过哪些办理、目前状况怎样、还需进一步行那些检查处理等。32 、“紧迫值制度中规定主管医生或值班医生需几小时内在病程记录中记录接收到的“紧迫值报告结果和所采用的相关诊疗措施?答： 6小时。33 、关于临床路径和单病种管理质量（ 1本科室可否有疾病推行临床路径？各级人员的职责是什么？依照本科室状况进行回复（ 2本科室有没有推行单病种质量管理？有哪些疾病推行单病.-种管理？第三节医疗安全一、患者知情见告1、需要进行见告的工程：（ 1住院状况见告或评估 。（ 2自费工程医保或农合超限制使用