2021年院感工作计划.pdf

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1、Men do not show their ambitions and are born with eight feet in the air.简单易用轻享办公（页眉可删）20212021 年院感工作计划年院感工作计划20212021 年院感工作计划年院感工作计划 1 1在医院感染管理委员会领导下，院感科、护理部、检验科、药剂科、积极协作，认真贯彻执行医院感染管理办法、中华人民共和国传染病防治法、消毒技术规范、医疗废物管理条例、抗菌药物临床应用指导原则、消毒供应中心管理规范、医疗机构口腔诊疗器械清洗消毒技术操作规范、医院手术部管理规范等法律法规，全院人员参与，共同开展与完成我院医院感染的预防与

2、控制工作，有效控制医院内感染的流行与暴发。主要目标：主要目标：一、医院感染知识培训率达 90%以上，培训合格率达 100%。持证上岗率 100%。二、灭菌合格率达 100%、空气、医务人员手、物体表面合格率98%；使用中消毒液合格率 100%；无菌器械保存液合格率100；灭菌物品合格率达 100%。三、院感发病率低于 8%；院感漏报率5%。四、传染病人隔离率为 98%；疫情上报 100%；及时率 98%；漏报率90%。五、医疗废物回收率 100%。六、抗生素使用率90%，合格率80%。2、进一步完善有关预防和控制医院感染规章制度，并对其落实情况进行检查和指导。二、加强医院感染的监测、监管二、加

3、强医院感染的监测、监管1、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出措施并指导实施。2、做好生物监测 每月监测物体表面(暖箱消毒前后、奶具、监护仪等)、工作人员的手、一次性物品、做空气培养等。如发现不合格者，找出原因重新进行消毒处理，再次进行监测，直到合格为止。3、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离，无菌技术，医疗废物管理等工作提供指导。4、对传染病的医院感染控制工作提供指导。三、三、提高医院感染控制意识，提高医院感染控制意识，加强药物人员的自身防护，加强药物人员的自身防护，以以防医院感染于未然。防医院感染于未然。1、加强医务人员的预防意识与相关法律法规知识的培训力度。2、严格要求

4、医务人员执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生、手消毒规范，并强制管理。医院内获得性感染严重威胁着新生儿生命，因此，监测和控制新生儿医院感染是非常重要的工作。实践证明，要想有效地控制 NICU 的院内感染，不但需要制定完善的规章制度，还要有严格的管理，提高工作人员的素质及抗感染意识，将之列入常规工作日程，做到人人重视。新生儿科 NICU 以“交叉感染像链条，每个环节都重要，一个环节不注意，整个链条成废料”为座右铭。医护人员自觉地遵守消毒隔离制度，严格控制院内感染的发生，从而缩短患儿住院时间，减轻患儿的痛苦及家人的经济负担，不断提高医疗护理质量。20212021 年院感工作计划年院感工作计划

5、 1010控制好医院感染是一个医院发展的命脉，所以在不断的提高医疗质量的同时，也要不断的加强医院感染管理，根据我院的实际情况，特制定我院 20_年工作计划如下：一、加强制度的落实一、加强制度的落实20_年我们经过了二甲评审，院感科以二甲评审为契机，制定完善制度流程，规范执行操作规程，医院制定了预防与控制医院感染手册，并采取有效措施贯彻落实，有效的降低医院感染发生率。二、二、加强医院感染的监测和监管，加强医院感染的监测和监管，尤其是重点科室和一些容尤其是重点科室和一些容易忽视的科室。易忽视的科室。1 每月定期或不定期对各科室院感管理工作进行考核监督，发现问题及时整改；对全院感染发生率进行监测，严

6、格控制医院感染发生率。2、对采购的消毒液及消毒物品质量严格把关。3、对使用中的消毒液根据性能定期更换，并随时进行浓度监测。4、对使用中的紫外线灯管半年进行强度测试，不符合要求及时更换。5、对供应室、手术室重点进行监管，每月不定期进行抽查，使清洗、消毒、灭菌各个环节都符合要求，高压灭菌每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每周进行生物监测。对手术室空气、物表、医务人员手等每月进行监测，不符合要求进行整改。6、加强对手术室消毒隔离管理，严格限制手术室进出人员，不符合要求人员不得进入手术室。7、每季度对环境卫生，医务人员手等进行生物监测，并对医院感染发生状况进行调查、分析，并反馈各科室。8、开展手术切

7、口感染、留置尿管相关感染等目标性监测。三、加强院感知识培训，增强医务人员控制院感意识1、每个季度进行一次全院感染管理知识、传染病防治知识培训，并进行考试，对不合格者进行补考。2、科室每月根据本科室情况组织学习一次院感知识，并有记录。3、院感管理人员积极参加区内外组织的院感培训班学习，以了解更多动态的院感知识，不断提高本院的院感管理能力。4、通过学习不断提高医务人员的院感意识，尤其是中医类人员普遍无菌观念差，我们要对中医人员进行重点培训，特别要把针灸室的消毒隔离工作做为重点进行管理。四、加强医疗废物管理，提高医务人员职业防护。四、加强医疗废物管理，提高医务人员职业防护。1、规范处置医疗废弃物，按

8、类分放、贮存、运输，记录要求真实、客观、及时、准确。2、加强阳性标本的管理，要求严格按照规范进行存放、消毒、消毁，记录祥细、真实。3、医务工作者严格执行标准防护制度，尽量避免职业暴露。五、加强抗菌药物合理应用管理五、加强抗菌药物合理应用管理每月进行抗菌药物合理使用情况调查，并进行分析，对不合理现象进行全院公示或与绩效工资挂钩，提高手术患者术前 30分钟2 小时预防性抗菌药物使用率。六、加强手卫生管理，提高手卫生依从性六、加强手卫生管理，提高手卫生依从性根据医务人员手卫生规范，加强各级医务人员手卫生培训及宣传，完善手卫生设施，在手术室规范外科手消毒方法和流程，科室每月对手卫生进行培训、监督、考核

9、。不断提高医务人员洗手依从性。20212021 年院感工作计划年院感工作计划 1111认真履行管理督导职能，努力做好医院感染管理工作。1、充分发挥医院院感管理体系的作用，特别是医院质控小组成员的作用。通过强化医院感染管理制度的培训，使每个人了解医院院感管理制度，并认真落实到实处，从而提高每位员工对院感的认知程度。做到规范操作，减少院感的发生。2、落实医院院感会议制度，每半年召开医院院感管理委员会议一次，研究解决医院院感管理中遇到的问题，总结、布置每半年工作。对存在的问题分析原因、制定整改措施，并积极整改。3、持续开展医院院感监督工作（1）医院感染的生物学监测，重点科室如手术室、消毒供应室、口腔

10、科、治疗室、换药室的空气、物体表面及医务人员手卫生的监测。（2）加强对一次性耗材的管理，对生产厂家、有效期是否符合标准。（3）加强医务人员手卫生的管理，加强培训，定期抽查，了解每位医务人员对手卫生知识的掌握情况。（4）对医疗废弃物管理要做到常态化、规范化，加强医护人员、清洁工以及从事医疗废物收集、运送、储存工作人员的法律法规、专业技术、安全防护以及紧急处理专业知识的培训，防止医疗废物的泄漏和流失，使医院医疗废物管理规章制度得到有效落实。20212021 年院感工作计划年院感工作计划 121220_年外一科科的院感工作，将在医院的统一领导下，加强与检验科的积极协作，认真贯彻执行 医院感染管理办法

11、、中华人民共和国传染病防治法、消毒技术规范、医疗废物管理条例、消毒供应中心管理规范等法律法规，全科室人员参与，共同开展与完成我院院感科制定的各项预防与控工作，有效控制院内感染。对此我科特制定 20_年工作计划，具体如下：一、主要目标：1、外一科院感知识培训率达 90%以上，培训合格率达 100%。2、空气、医务人员手、物体表面合格率 98%；使用中消毒液合格率 100%；灭菌物品合格率达 100%。3、医院感染漏报率5%。4、传染病人疫情上报 100%；及时率 98%；5、医疗废物回收率 100%。二、保证措施（一）加强教育培训：将感染管理知识培训纳入本年度工作重点，采取院内讲座形式多渠道进行

12、全员培训，试卷考核，提高医护人员医院感染防范意识。每月对全科医护人员进行医院感染知识培训。1、每月科室根据本科业务开展情况组织医院感染相关知识培训一次，并做好记录。2、积极参与院内组织的院感知识教育与培训，并将学习情况纳入科室考核。3、对新上岗人员进行岗前培训，主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集处理，使其将院感意识贯穿到工作中。4、加强护工的消毒隔离知识的培训，如护工的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序及个人防护措施等。5、落实各级人员职责，做好隔离防护工作，避免交叉感染。（二）加强院感监测与管理工作1、充分发挥院感质控管理小组作用，通过每月的质控检查及时

13、发现问题及时纠正。2、根据消毒技术规范及医院感染管理办法要求，每季度对重点科室的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行灭菌效果监测。3、要求全科人员做好医护人员的职业防护工作，并将每次受到职业暴露及损伤的人员上报到，并做好登记，保护易感人群，有效控制医院感染。4、对使用中的空气消毒机过滤每月清洗一次。（三）严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，/杜绝泄漏事件。1、医疗废物按要求分类放置，密闭运送，包装袋有标识，出科有登记。专人回收有签字，送医疗废物暂存点集中放置。2、医疗废物转移单由专职人员填写，并保存存根备查。20212021 年院感工作计划年院感工作计划 1

14、313一、一、4 4 月份的工作总结月份的工作总结1、继续完善医院乡镇标准化建设院感材料的收集、整理工作。2、院感资料不完善，院感培训资料不全，无培训签名。3、卫计局检查的检查和督导，我们各科室存在很多问题，整体环境卫生不清洁，医疗废物未有禁止饮食的警示标识，门口未设挡鼠板。医疗废物分类不规范，抽查洗手指征回答不全，一次性医疗用品开启后未注明开启时间。4、院感科监管督导差。二、二、5 5 月份工作计划月份工作计划1、继续完善乡镇标准化建设院感材料的收集。2、针对上级检查的反馈进行认真逐条整改。3、加强手卫生的监督检查力度，提高手卫生依从性和正确率，杜绝医源性感染事件的发生。4、加强监督，加强科

15、内院感学习，提高消毒隔离观念和医疗废物的管理。20212021 年院感工作计划年院感工作计划 1414一、完善本科室的医院感染管理制度一、完善本科室的医院感染管理制度依据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规要求开展工作，并对其落实情况进行检查和督导。二、认真履行医院感染管理二、认真履行医院感染管理小组职责，每月填写医院感染管理各项记录。三、医院感染知识培训医院感染知识培训1、根据培训计划，每月对科室各类人员进行医院感染管理知识与技能培训，每次培训有记录。2、医院下发的有关院感资料齐全，科室及时组织学习。3、医务人员医院感染知识考核合格。四、进行医院感染监测四、进行医院感染监测1、科室医院感染

16、发病率10%，漏报率10%，无菌手术切口感染率0.5%，空气、医务人员手、物体表面合格，使用中消毒液合格率 100%、灭菌物品合格率达 100%。2、发生医院感染病例，及时填写“医院感染报告卡”并24小时上报感染办，科室做好记录。3、按时做好环境卫生学及消毒灭菌效果监测，有质量分析和改进措施。4、科室发生医院感染暴发，科室主任确认后立即通知感染办，并做好调查和登记工作。五、抗生素应用管理五、抗生素应用管理1、抗生素使用率50，医院感染病例使用抗生素前菌检率60。2、抗生素联合使用有指征，有上级医生意见，联合使用合理。3、分级使用抗菌药物合理，越级使用有上级医生或科室主任同意记录，病历明确记录。

17、4、预防使用抗菌药物规范。5、无菌手术围手术期抗生素使用规范、合理。6、严格控制皮肤、粘膜局部用药。六、医疗废物管理六、医疗废物管理1、医疗废物分类放置，标志清楚。2、专人收集、运送医疗废物，交接清楚，登记齐全，交接记录保存三年。3、输血完毕后，科室保留输血袋24 小时，无异常后按照感染性医疗废物处理。七、人员及手卫生管理七、人员及手卫生管理1、工作人员衣帽整齐，操作时戴口罩，接触血液、体液和排泄物时戴手套。2、严格执行洗手指征，操作前后、脱手套后、接触病人前后等要洗手。3、执行标准预防控制措施。4、洗手步骤正确5、执行手消毒指征。6、发生体表污染或锐器损伤能及时处理。八、医院感染检查考核八、

18、医院感染检查考核1、每日由科室感染监控医师、感染监控护士针对上述相关指标项目进行监督检查，针对检查出的问题，及时登记并反馈给个人，以便及时改正。2、每月填写医院感染知识培训记录，按时填写环境卫生学及消毒灭菌效果监测和质量分析、手卫生消耗量记录。20212021 年院感工作计划年院感工作计划 1515在护理部和控感科的领导下，本着一切为病人的服务宗旨，以不断完善、持续改进的工作态度，进一步深化、细化医院感染管理和传染病管理工作，有效预防和控制医院感染的发生，根据卫生部_版血液净化标准化操作规程和陕西省医疗机构血液净化中心检查验收标准要求，结合我院血透室医院感染管理和传染病管理工作存在的重点和难点

19、，特制订20_年工作计划如下：一、加强组织管理，完善医院感染和传染病管理制度一、加强组织管理，完善医院感染和传染病管理制度目的：加强医院感染管理委员会及传染病管理领导小组的协调能力，及时解决有关医院感染管理和传染病管理方面的问题，考核医院感染重点部门、重点环节、重点流程落实情况及对感染存在危险因素采取的干预措施落实情况。在发生医院感染暴发、出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时，明确各有关部门在预防和控制医院感染工作中的责任，商讨其他有关医院感染管理的重要事宜。参加人员：1、医院感染管理委员会成员及传染病管理领导小组成员。2、相关科室主任、护士长。3、控感科专职人员。具体要求：1

20、、每季度分别召开一次医院感染管理委员会及传染病管理领导小组专题会议。解决医院感染管理、传染病管理方面存在问题，针对存在问题，提出控制和预防措施。2、根据医院感染管理及传染病管理最新要求，及时修订医院感染管理及传染病管理各项制度。3、发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时，及时召开会议，商讨有关事宜，防止暴发流行。二、二、加强医院感染知识培训，加强医院感染知识培训，提高医务人员预防感染的意识提高医务人员预防感染的意识目的：为了使我院各级各类医务人员能够及时了解医院感染管理新知识、新理念，落实医院感染管理各项规章制度和预防控制措施，探讨我院医院感染管理工作存在问题和

21、解决方法，提高医护人员法律意识，降低医院感染率，共同营造医院感染零宽容。参加人员：各级各类医护人员，包括新进院人员、进修、实习医师、护士及医技、后勤人员等。主要内容：1、医院感染管理办法、消毒技术规范、医疗废物管理条例、医疗废物管理办法、医院感染诊断标准、医务人员手卫生规范、消毒隔离技术、医院感染监测规范等有关法律、法规及要求。2、医院感染突发事件应急管理相关知识培训。具体要求：1、全体医护人员培训 2 次，对培训内容至少进行 1 次考核。2、新进院人员、进修、实习医师、护士岗前培训 1 次，考试合格后方可上岗。3、临床科室监控医师、监控护士每季度培训或召开专题会议 1 次。4、相关医技科室医

22、护人员培训 1 次。5、全院护工培训 1 次，必要时对培训内容进行考核。6、后勤人员包括医疗废物收集运送、保管人员，洗衣房工作人员等进行相关医院感染管理知识培训一次。7、医院感染突发事件和新发传染病应急管理知识即时培训。8、各临床、医技科室，每月在科内进行一次医院感染知识培训，参加人员签名、培训记录登记齐全。三、加强医院感染监测，深化、细化医院感染管理工作目的：根据消毒技术规范、医院感染管理办法、医院感染监测规范、医务人员手卫生规范等具体要求，做好日常监测工作，做到日查、月总、季报，力争把各项指标控制在标准以内。深入开展住院病人前瞻性和目标性医院感染病例监测工作，做好每年全院住院患者的现患率调

23、查。深化、细化医院感染质量控制标准，落实重点科室、重点部位医院感染预防控制措施，预防和控制医院感染暴发。参加人员：控感科专职人员、临床科室主任、护士长、监控医师、监控护士及微生物实验室人员。主要内容：1、医院感染病例监测，包括：住院患者医院感染发病率、抗生素使用率、手术切口感染率、多重耐药菌医院感染管理及ICU 医院感染监测；对呼吸机相关性肺炎、留置导尿相关泌尿系感染、深静脉置管相关血流感染患者进行目标性监测；医院感染现患率调查；2、重点部门（ICU、血透室、内镜室、手术室、供应室、口腔科、产科、感染性疾病科等）医院感染质量控制。3、无菌物品使用管理，包括无菌物品、消毒液、消毒器械、压力蒸汽灭

24、菌效果监测。4、加强对院内流动性医疗器械的监测，包括支气管镜、喉镜等等。5、环境卫生学监测，包括工作人员手、空气、物表、紫外线灯管等的监测。6、医疗废物管理，包括医疗废物的分类、收集、运送、储存及登记。7、医院感染暴发监测，并于规定时限报告卫生行政部门。8、医务人员职业防护、手卫生及消毒隔离技术。具体要求：1、做好每日医院感染病例监测，继续开展手术部位感染监测和 ICU 的目标性监测；对多耐药菌感染患者实施隔离治疗；对使用呼吸机、留置导尿管、深静脉置管患者进行医院感染有关评估。监测的重点科室是：ICU、神经外科、神经内科和泌尿外科：至少开展一次医院感染现患率调查。2、每月对重点部门、每季度对一

25、般科室，进行一次医院感染质量控制考核，每半年对使用中的紫外线灯管进行一次监测。存在问题及时反馈、及时改进。各科室每月按医院感染管理质量控制标准进行一次自查工作，要求质控资料保存完整。3、重点部门每月、一般科室每季度进行环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测。控感科每月中旬对重点部门及部分临床科室进行抽样监测。供应室压力蒸汽灭菌效果生物监测，每周监测一次，植入物每次监测。4、对全院各科所有流动器械进行排查，科室应按照医院感染管理要求做好器械的清洗、消毒、灭菌、转运及管理工作。5、动态监测医院感染，对聚集性医院感染病例进行主动干预，预防控制医院感染暴发流行。要求各科室及时上报医院感染病例，并正确填写医院

26、感染病例报告登记本。6、监测做到日查、月总，监测结果每季度以简报形式向全院反馈。7、监测中发现医院感染管理中存在的安全隐患，及时向医院感染管理委员会汇报。四、结合实际，制定我院医院感染预防控制标准操作规程四、结合实际，制定我院医院感染预防控制标准操作规程（SOPSOP）目的：根据医院感染管理法律、法规及规范具体要求，将医院感染管理存在重点和难点进行细化、量化和优化，便于医务人员操作掌握，更好地预防控制医院感染暴发，保证医疗质量和安全。负责人：控感科主任主要内容：1、重点部位医院感染预防与控制2、重点部门医院感染预防与控制3、医院感染预防与控制基本方法4、职业防护与生物安全5、临床微生物标本采集

27、与运送6、抗菌药物临床应用管理7、耐药菌监测、预防与控制8、医院环境清洁、消毒与监测9、医院感染病例监测等具体要求：1、_年 6 月前，控感科负责制定医院感染预防与控制标准操作规程（SOP）并发放相关科室。2、科室组织医务人员认真学习并遵照执行。五、加强传染病管理，杜绝漏报、迟报现象。目的：根据中华人民共和国传染病防治法、传染病信息报告管理规范等具体要求，做好传染病管理各项工作，持续保持我院传染病报告率 100%、及时率 100%。负责人：疫情专干、首诊医师主要内容：1、法定传染病登记、收卡和络直报。2、霍乱、禽流感、结核病、艾滋病、AFP 病例监测及发热门诊、肠道门诊传染病管理。3、疫情自查

28、、分析、汇总及电子文档等资料管理。4、完成死亡病例报告卡的络直报。5、传染病管理知识专题培训。包括：常见传染病及多发传染病报告管理、突发公共卫生事件应急管理和新发传染病报告管理等。6、完成上级领导下达的指令性任务。具体要求：1、疫情专干每日对门诊日志及临床科室出院登记本进行自查，及时收取传染病报告卡，完成络直报。确保我院传染病无漏报现象。2、做好霍乱、禽流感、结核病、艾滋病、AFP 病例监测及发热门诊、肠道门诊等各项管理工作。3、每月将传染病报告卡编号并装订成册后保存；定期做好疫情分析，及时向传染病管理领导小组和相关临床科室反馈。4、传染病管理知识培训进行六次以上。培训人员包括：全体临床医师、进修、实习医师。对新上岗医师要求考试合格后方可上岗。突发传染病即时培训。5、要求首诊医师及时填写传染病报告卡及死亡比例报告卡，完善传染病报告登记本。6、对传染病漏报、迟报的科室和个人进行处罚，并做好记录。