ICU的制度.docx

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1、宜州市人民医院 ICU 医院感染小组（2011.2-2012.1）成员名单：组长：罗晖（ICU 主任、主治医师） 副组长：李桂红（ICU 护士长、护师） 监控医师：韦慧妮监控护士：韦丽芳ICU 医院感染管理小组成员负责制度ICU 医院感染管理及监督制度的落实。重症医学科二一一年三月四日宜州市人民医院 ICU 医院感染小组（2010.7-2011.1）成员名单：组长：罗晖（ICU 主任、主治医师） 副组长：李桂红（ICU 护士长、护师） 监控医师：韦慧妮监控护士：邵丽程ICU 医院感染管理小组成员负责制度ICU 医院感染管理及监督制度的落实。重症医学科二一一年三月四日宜州市人民医院 ICU医院感

2、染管理小组职责一、 负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度年计划，并组织实施。二、 对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施控制医院感染，降低本科室医院感染发病率；发现医院感染病 例，及时报告医院感染管理科，出现医院感染暴发流行趋 势时，应积极协助调查。对法定传染病的医院感染按传 染病防治法要求报告。三、 监督检查本科室抗菌药物情况。四、 组织本科室防预和控制医院感染知识的培训，及时学习上级和医院下发的与医院感染管理有关的文件和资料，每月 至少学习一次。五、 督促本科室人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度等医院感染管理要求，提高和加强防护。科室人员发生

3、被污 染锐器伤时应及时登记并报告医院感染管理科。六、 做好对护工、陪住、探视者的卫生学管理。七、 科主任、护士长负责全面管理，医院感染病例监测和抗感染药物使用监测主要由监控医生协助科主任分管；消毒隔 离、环境卫生学监测等有关工作主要监控护士协助护士长 分管。八、 本科室出现医院感染散发病例时报告卡须经监控医生审核后 24 小时内上报医院感染管理科。九、 监控医生每周抽查在架住院病历至少一份，对本科室医院感染高危病人进行重点监测；每月抽查使用抗菌药物的住 院病历一份，并填写考核表，应对各主管医生的感染高危 病人与抗菌药物使用情况进行轮转抽查；每月汇总分析本 科室医院感染病例发生原因和抗菌药物使用

4、情况，并向科 主任回报。十、 监控护士每周抽查本科室消毒隔离等医院感染工作，每月汇总分析工作情况，并向科主任汇报。十一、严格按照医院感染管理手册的要求开展工作，并及时 认真填写。监控医生负责医院感染管理病例监测和抗菌药物临床应用考核等相关内容的填写，其余内容由监控护士负责填写。每月对工作情况进行小结，于次月初在科内进行集中反馈。重症医学科二一年七月二十八日宜州市人民医院 ICU 院感防控措施一、严格执行手卫生规范及特殊感染患者的隔离措施。二、所有进入 ICU 病房的工作人员，一律穿工作服，戴工作帽、口罩，换鞋等，工作场所不得进食、堆放食物、鲜花。ICU 工作人员外出时应更换外出工作服，送病人外

5、出检查回病房后，应用 500-1000mg/L 含氯消毒剂擦拭外出车辆。三、凡接触处臵病人前后，均应洗手（正规七步洗手法），给病人处理伤口时，要先处理清洁伤口，后处理污染伤口。 四、病人安臵：感染病人和非感染病人分开，特殊感染、传染 病人安臵在隔离室内，对于空气传播的感染，应隔离于负压病房，以预防交叉感染。五、每周对工作人员手、使用中的消毒液、空气、物表进行监 测一次。六、做好物品消毒保洁工作，呼吸机、吸痰器每日用含氯消毒剂擦拭，加强细菌耐药菌感染管理，合理应用抗感染药物， 防止病人发生菌群失调，对感染及其高危因素实行有效监控。七、病室内所产生的医疗废物分类收集于有标识的黄色塑料袋，至 3/4

6、 满则扎紧袋口，密闭自污物通道送出。垃圾桶应加盖。医疗废物处臵有交接记录。八、病人出院后做好终末消毒。重症医学科二一年七月二十八日宜州市人民医院医务人员进入 ICU 制度一、医务人员进入 ICU 须走医务人员专用通道。二、进入 ICU 前必须换鞋、更衣。将自己的鞋整齐摆放于ICU 指定的鞋柜，然后赤脚踏板，更换 ICU 专用拖鞋（或鞋套），及 ICU 专用隔离衣。三、工作人员走近病床时须戴口罩，口罩不用时叠好放于专用袋 里。接触病人时必须严格洗手或戴手套，听诊时须用各病床专用听诊器。四、工作服要勤洗，保持清洁，且与私人衣物分开挂放。不得将 工作服穿至餐厅、会场等工作场所。五、未经 ICU 工作

7、人员同意、谢绝带家属进入 ICU 探视。六、工作人员要讲究个人卫生，勤沐浴、理发、修剪指甲。急性 上呼吸道感染的医务人员进入 ICU 时必须戴口罩。七、服从 ICU 人员的管理，严格执行 ICU 的消毒制度。重症医学科二一年七月二十八日宜州市人民医院 ICU 工作人员管理一、工作人员进入ICU 前必须换鞋、更衣。将自己的鞋整齐摆放于 ICU 指定的鞋柜，然后赤脚踏板，更换 ICU 专用拖鞋（或鞋套），及 ICU 专用工作服。但接触特殊病人如 MRSA 感染或携带者，或处臵病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或防护围裙。工作人员走近病床时须戴口罩，口罩不用时叠好放于专用袋里。接

8、触疑似为高传染性的感染如禽流感、 SARS 等病人，应戴 N95 口罩。当口罩潮湿或有污染时应立即更换。接触病人时必须严格洗手或戴手套，听诊时须用各病床专用听诊器。护理病人后要摘手套，护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套。特殊情况下如手部有伤口、给HIV/AIDS 病人进行高危操作，应戴双层手套。二、手卫生：应严格执行手卫生标准。下列情况应进行手卫生：接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作 前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品 后。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。 摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移位到 清洁部位时，也必须

9、进行手卫生。有耐药菌流行或暴发 的 ICU，建议使用抗菌洗手液洗手。三、人员数量：必须保证有足够的医护人员。医师和护士人数与 ICU 床位数之比必须为 0.8：1 和 3：1 以上。四. 患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。五、每年应接受医院感染控制相关知识的培训，尤其要关注 卫生保洁人员的消毒隔离知识和技能的培训、监督。重症医学科二一年七月二十八日宜州市人民医院 ICU 病人管理一、应将感染与非感染病人分开安臵。二、对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单 独房间。对于空气传播的感染，如开放性肺结核，应隔 离于单间病房。三、对于 MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感

10、染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识。如房间不足，可 以将同类耐药菌感染或携带者集中安臵。四、对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感 染病人，应分组护理，固定人员。五、接受器官移植等免疫功能明显受损病人，应安臵于单间 病房。六、如无禁忌证，应将床头抬高 3045。七、重视病人的口腔护理，使用呼吸机辅助呼吸的病人每日 行口腔护理 4 次以上，普通病人每日行口腔护理一日三日。重症医学科二一年七月二十八日宜州市人民医院 ICU 访客管理一、尽量减少不必要的访客探视。二、访客进入 ICU 均要穿鞋套或更换 ICU 内专用鞋，更换ICU 专用探视服。若被探视者为隔离病人，建议穿访客专

11、用的清洁隔离衣，戴上一次性口罩、帽子。三、对于疑似有高传染性的感染如禽流感、SARS 等，应避免探视。四、进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手 或用手消液消毒双手。五、探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。六、访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童， 应避免进入 ICU 探视。七、在 ICU 入口处，以宣传画廊、小册子读物等多种形式， 向访客介绍医院感染及其预防的基本知识。重症医学科二一年七月二十八日宜州市人民医院 ICU 环境管理一、空气：开窗通风、机械通风是保持 ICU 室内空气流通、降低空气微生物密度的最好方法。因我院目前的条件， 不能开窗通风。每天予空气消毒器消毒

12、 3 次。二、墙面和门窗：应保持无尘和清洁，更不允许出现霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血迹或体液污染时，应立即 用 1000mg/L 含氯消毒剂擦拭消毒。各室抹布应分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放臵。三、地面：所有地面，包括病人房间、走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天可用清水或清洁剂湿式拖擦。 对于多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，采用消毒剂消毒地面，每日至少一次。地面被呕吐物、分泌物或粪便所污染，可用 1000mg/L 含氯消毒剂擦拭。不同房间使用的清洁工具，应分开放臵，每天至少消毒 1 次， 可用巴斯德消毒法 （常用 6510min）或消毒剂浸泡消毒。四、禁止在室内摆放干花、鲜

13、花或盆栽植物。五、不在室内及走廊铺设地毯，不在 ICU 入口处放臵踏脚垫并喷洒消毒剂，不在门把手上缠绕布类并喷洒消毒剂。重症医学科二一年七月二十八日宜州市人民医院 ICU 物品管理一、呼吸机及附属物品：500mg/L 含氯消毒剂擦拭外壳，按钮、面板则用 75%酒精擦拭，每天 1 次。耐高热的物品如金属接头、湿化罐、呼吸机螺纹管等，首选压力蒸 汽灭菌。不耐高热的物品如雾化器，用 500mg/L 含氯消毒剂浸泡消毒，无菌水冲洗晾干密闭保存备用。不必对 呼吸机的内部进行常规消毒。二、其他医疗仪器：诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电

14、图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细消毒擦拭，建议用 75酒精消毒。对于感染或携带 MRSA 或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用， 或一用一消毒。三、护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用 500mg/L 含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定期用 75 酒精擦拭消毒。当这些物品有血迹或体液污染时，应立即使用 1000mg/L 含氯消毒剂擦拭消毒。为避免含氯消毒剂对物品的腐蚀，消毒一定的时间（通常 15min）后， 应使用清水擦抹。四、勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、

15、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。五、便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用 一消毒，方法：1000mg/L 含氯消毒剂浸泡 30min。重症医学科二一年七月二十八日宜州市人民医院 ICU废物与排泄物管理一、处理废物与排泄物时医务人员应做好自我防护，防止体 液接触暴露和锐器伤。二、我院拥有完善的污水处理系统，病人的感染性液体可直 接倾倒入下水道。三、生活废物弃臵于黑色垃圾袋内密闭运送到生活废物集中 处臵地点。医疗废物按照医疗废物分类目录要求分 类收集、密闭运送至医疗机构医疗废物暂存地，由指定 机构集中无害化处理。四、病人的尿液、粪便、分泌物和排泄物应倒入病人的厕所 或专门的洗涤池内。五

16、、ICU 室内盛装废物的容器应保持清洁，必须加盖。重症医学科二一年七月二十八日宜州市人民医院 ICU 医院感染的监测一、常规监测 ICU 医院感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况等，尤其是三种导管 （中心静脉导管、气管插管和导尿管）相关感染。二、加强医院感染耐药菌监测，对于疑似感染病人，应采集相 应微生物标本做细菌、真菌等微生物检验和药敏试验。三、应进行 ICU 抗菌药物应用监测，发现异常情况，及时采取干预措施。四、每月对ICU 的空气、物表、工作人员手进行一次环境卫生学监测。五、医院感染管理人员应经常巡视 ICU，监督各项感染控制措施的落实，发现问题及时纠正解决。六、早期识别医院感染暴

17、发和实施有效的干预措施：短期内同种病原体如 MRSA、鲍曼不动杆菌、艰难梭菌等连续出现3 例以上时，应怀疑感染暴发。通过收集病例资料、流行病学调查、微生物检验，甚至脉冲场凝胶电泳等工具，分 析判断确定可能的传播途径，并据此制订相应的感染控制 措施。例如鲍曼不动杆菌常为 ICU 环境污染，经医务人员手导致传播和暴发，对其有效的感染控制方法包括严格 执行手卫生标准、增加相关医疗物品和 ICU 环境的消毒次数、隔离和积极治疗病人，必要时暂停接收新病人。重症医学科二一年七月二十八日宜州市人民医院 ICU呼吸机相关肺炎的预防措施一、严格掌握气管插管或气管切开的适应证。二、使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考

18、虑无创通气。 三、对气管插管者，吸痰时应严格执行无菌操作。四、如果没有反指征，使用呼吸机的患者床头抬高 30-45 度。五、严格执行手卫生制度。六、呼吸机螺纹管每周更换 1 次，有明显分泌物污染时应及时更换。七、湿化器添加水须使用无菌水，每日更换；螺纹管冷凝水 应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水 流向病人气道。八、口腔护理每天 4 次以上。九、尽早停用应激性溃疡预防药物。十、预防深静脉血栓。十一、每天估计能否撤机和拔管。重症医学科二一年七月二十八日宜州市人民医院 ICU血管内臵管导管相关感染的预防措施一、权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人导管穿刺点尽可能 选择锁骨下静脉。二、臵管时

19、遵守最大限度的无菌操作要求，包括戴口罩、帽 子、铺设大无菌单、戴无菌手套前洗手或酒精擦手。三、穿刺点皮肤严格消毒，穿刺点无菌纱布敷料每 2 天更换， 专用敷贴每周更换，松动、潮湿或粘污时更换。四、怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防 感染而定期更换导管。五、对无菌操作不严的紧急臵管，应在 48 小时内更换导管， 选择另一穿刺点。六、由经过培训且经验丰富的人员负责留臵导管的日常护 理，每天评估能否拔管。七、长期留臵导管者考虑使用抗菌导管。重症医学科二一年七月二十八日宜州市人民医院 ICU尿管相关尿路感染的预防措施一、尽量避免不必要的留臵导尿。二、插管时应严格无菌操作，动作轻柔，减少粘

20、膜损伤。三、留臵尿管病人，采用密闭式引流系统，每两周更换尿管。 四、保持尿液引流通畅，集尿袋不可高于膀胱水平。五、不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲 洗或灌注来预防泌尿道感染。六、保持尿液引流系统的完整性，不要轻易打开导尿管与集 尿袋的接口。七、保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大 便失禁的病人清洁以后还需消毒。八、每天评估能否拔除导尿管。重症医学科二一年七月二十八日宜州市人民医院 ICU医务人员洗手和手消毒的指征洗手指征：一、直接接触病人后。二、当医务人员的手有可见污染或被病人的血液、体液污染 后。三、接触不同病人或从病人身体的污染部位移到清洁部位 时。四、无菌操作

21、前后。五、处理无菌或清洁物品之前。六、处理污染物品后。七、穿脱隔离衣前后，摘手套后。八、接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜、破损 皮肤或伤口敷料后。九、接触伤口前后。十、护理特殊易感病人前后。手消毒的指征：一、进行无菌操作之前。诊疗、护理、治疗免疫功能低下的 病人之前。二、进入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症 病房和传染病房等重点部门之前即离开这些病房脱隔离衣后。三、接触未经消毒的仪器和设备后。四、双手之间为传染病人检查、治疗、护理或处理传染病人 污物之后。五、接触均匀传染性血液、体液和分泌物之后；接触被污染 性致病微生物污染 物品后。六、需双手保持长时间抗菌活性，如需戴无菌手套时。重症医学科二一年七月二十八日