医院感染管理工作计划（通用10篇）.docx

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1、医院感染管理工作计划（通用 10 篇）医院感染管理工作计划计划的特点1、针对性。计划是根据党和国家的方针、政策和有关的法律、法规，针对本系统、本部门的实际情况制定的，目的明确，具有指导意 义。2、预见性。计划是在行动之前制定的，它以实现今后的目标，完成下一步工作和学习任务为目的。3、首位性。计划是进行其他管理工作的前提，计划在前，行动再后。4、普遍性。实际的计划工作涉及到组织中每一位管理者及员工， 一个组织的总目标确定后，各级管理人员为了实现组织目标，使得本 层次的组织工作得以顺利进行，都需要制定计划。5、目的性。任何组织或者个人制定的各种目标都是为了促使组织的总目标的实现和一定时期目标的实现

2、。6、明确性。计划应明确表达出组织的目标和任务，明确表达出实现目标所需的资源以及所采取的程序、方法和手段，明确表达出各级 管理人员在执行计划过程中的权利和职责。7、效率性。计划的效率性主要是指时间性和经济性两个方面。医院感染管理工作计划（通用 10 篇）时间流逝得如此之快，我们的工作又将在忙碌中充实着，在喜悦中收获着，不妨坐下来好好写写工作计划吧。但是要怎么样才能避免自嗨型工作计划呢？下面是小编为大家收集的医院感染管理工作计划（通用 10 篇），欢迎阅读，希望大家能够喜欢。医院感染管理工作计划 1为了积极配合我院总体工作计划，更好的贯彻执行医院感染管理办法，控制和预防医院感染，保障医疗安全，提

3、高医疗质量，特制定本实施方案：一、健全我院医院感染管理组织机构，完善并严格落实医院感染管理的各项制度。医院感染管理实行三级管理。医院成立医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主任或副主任任组长，各配备一名监控医师和监控护士，履行职责。1、根据人员变动情况随时调整医院感染监控组织，以便更好的履行各自的职责，把我院感染管理工作做的更好。2、贯彻落实消毒技术规范，配合各部门质量检查验收，做好各项院感监控工作。3、进一步发挥各感染管理小组的职能，对各项指标进行认真系统的监测，并将监测资料按时上报，每月对监测资料进行汇总、分析， 发现问题，及时处理。二、进一步加

4、强各项监测工作。在院长的领导、检验科的协助及医院现有条件的基础上，按照医院感染管理规范的要求，继续做好各项监测工作。1、加强医院感染病例的监测。对住院病人采取前瞻性调查方法，进行环节质量控制。并通过 对各监控小组填报的资料进行汇总和分析，计算感染率，发现医院感 染的多发部位、高危因素等，采取积极的预防措施，以降低医院感染 率，提高医疗质量。医院感染率应控制在 8%以下，一类手术切口部位感染率控制在 1.5%以下。每月对出院病历进行抽查，对医院感染的报告情况与漏报情况作回顾性调查，计算漏报率，医院感染漏报率必须控制在20%以下。每月对各项资料进行汇总、分析，提出改进措施，并将结果及时反馈给各科，

5、用以指导临床感染控制工作。2、加强消毒灭菌效果的监测，灭菌合格率达到 100%。发现问题， 及时查找原因并行改进。3、环境卫生学监测。每月对重点部门进行空气监测。监测不合格时要查找原因，进行分析、改进，直至达标。（物表及医护人员手的细菌学今年有望检验科能做）院感办每季度对重点部门进行抽查，每月对手术室、供应室、产房、内镜室、口腔科等部门进行检查。发现问题，及时反馈。(3)积极配合阳泉市疾病预防控制部门对我院重点部门进行监测， 发现问题及时分析反馈，提出改进措施。三、各部门继续严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程、抗菌药物管理制度、医疗废弃物处理制度等各项规章制度，降低医源性感染与医护人员感染

6、的发生率。四、进行在职教育，强化全院人员预防和控制医院感染的意识。营造医院感染“零宽容”理念。1、各科组织学习新的医院感染管理办法、消毒技术规范、抗菌药物临床应用指导原则、卫生部新颁布的法规、文件等，树立标准预防意识，规范自身行为。2、在全院进行院感知识培训讲座并考核。每年 2 次，考试 2 次。3、组织新上岗的人员学习医院感染相关知识与制度。4、每年 11 月份做一次现患率调查。医院感染管理工作计划 2在新的一年里，医院感染管理将坚持预防为主的方针，以加强医院感染管理，提高医疗护理质量，保障病人安全的目标认真抓好医院感染管理的各项工作，特制定 20xx 年院感工作计划如下:一、加强教育培训1

7、、科室每月组织一次医院感染相关知识培训，并做好记录。2、院感科全年组织院感知识讲课两次，采取多种形式进行全员培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。3、落实新职工岗前培训。4、对卫生员进行医疗废物收集及职业防护知识培训。5、院感专职人员参加省、市级举办的院感继续教育培训班，以了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势，新动态，提高我院感 染管理水平。二、落实消毒隔离制度，加强消毒灭菌效果监测与评价1、各科使用的消毒液根据性能按时更换，器械按规定及时消毒灭菌，合格率达 100%。使用中的各种导管按规定进行消毒更换。2、加强医务人员手卫生的管理工作，不定期下科室检查医务人员洗手的依从性。三、

8、加强院感监测，实行医院暴发预警报告1、严格医院手术部位管理规范执行，每月进行手术切口感染监测。2、充分发挥临床监控管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实 24 小时报告制度。3、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例 3 例）实行医院感染暴发预警报告，分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径，杜 绝恶性院感案件的发生。4、做好医务人员的职业防护工作，各科室将每次出现的职业暴露及损伤的人员上报院感科，院感科做好登记，保护易感人群，有效控 制医院感染。四、严格医疗废物分类、收集、远送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件1、医疗废物按要求分类放置，密闭，包装袋有标识，出科有登记， 专人回收有签字，送医疗

9、废物暂存处集中放置。2、医疗废物转移单由专职人员填写，并保存存根备查。医院感染管理工作计划 3一、加强医院感染管理制度的完善，并依据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规要求开展工作。1、对全院各类人员的预防、控制医院感染管理知识与技能培训、考核，培训考核每季度至少一次。2、进一步完善有关预防和控制医院感染规章制度，并对其落实情况进行检查和指导。3、进一步完善医院感染管理小组有关职责，并对其履行情况进行督导。二、加强医院感染的监测、监管1、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出措施并指导实施。2、对医院感染发生状况进行调查分析，每半年分析一次，并向医院感染管理委员会报告，

10、积极采取医院感染控制措施，医院感染发生 生率 7%。3、对医院感染事件进行报告和调查分析，提出控制措施，并协调、组织有关部门进行处理。4、积极开展医院感染漏报率调查，每季度调查一次，并将结果及时反馈给医院感染管理委员会及相关科室，漏报率应20%。5、临床科室、医院感染管理科按医院感染管理办法要求时限及时向上级主管部门上报医院感染病例。6、按医院感染管理办法的要求，做好环境卫生学、消毒灭菌效果等监测。7、医院感染管理委员会对购入的消毒药械，一次性使用医疗卫生用品进行监督管理，对医院购入的此类用品审核产品相关证件复印件 进行保存。8、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌技术、医疗废物的管理等工作提供

11、指导。9、对传染病的医院感染控制工作提供指导。10、医院感染管理委员会成员积极参与药事管理委员会对抗菌药物临床应用的管理工作。三、加强重点部门供应室、产房、手术室的医院感染管理，按照 国家的相关法律、法规制度制定重点科室的预防，控制医院感染制度， 并认真落实、督导。四、提高医院感染控制意识，加强医务人员的自身防护，以防医院感染于未然。1、加强医务人员的预防意识与相关法律、法规知识的培训力度。2、严格要求医务人员执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生、手消毒规范并强制管理。3、严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免因职业暴露而受感染。4、在医院感染委员会的指导和大力支持下，重点抓好医院感

12、染管理中各项措施的临床落实，以法管理医院感染的预防与控制工作，防 医院感染于未然。医院感染管理工作计划 4一、健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度按照医院感染管理办法和国家有关法律法规，完善医院感染管理，并进一步加强监管力度，认真督导规章制度落实情况。有效预防和控制医院感染的发生，保证诊疗安全。1、进一步完善医院感染管理制度；至少每半年开展一次医院感染管理委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 如遇到问题随时召开专题会议，充分发挥感染管理委员会的领导和决 策能力。2、进一步完善医院感染管理科多部门合作机制；积极开展医院感染管理的各项工作，与医务科、护理部、检验科、药

13、剂科、设备科、 信息科等相关科室积极配合，相互协调，使医院感染管理工作科学化、规范化。3、临床科室医院感染管理小组加强管理；及时监控各类感染环节， 采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。监督检查本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障诊疗安全。二、严格监测和监督工作1、医院感染的监测；按照医院感染监测规范实行有效的医院感染监测。医院感染管理科每月对特殊科室（血透室）进行微生物监 测、普通科室每季度监测一次（附表），并对监测资料进行汇总、分 析，及时反馈给科室，每半年向医院感染管理委员会汇报，特殊情况 及时报告和反馈。2、消毒灭菌效果监测

14、：每月进行消毒、灭菌、环境卫生学监测、对临床科室使用中的消毒液、医务人员手、物体表面、室内空气、内 镜室、高压灭菌锅进行定期或不定期随机抽样监测。三、加强重点部门的医院感染管理1、加强 ICU 医院感染的管理：（1） 所有工作人员均应穿专用工作服、换鞋、戴帽子、戴口罩入内，尽量减少人员流动，严格控制人员入室，探视者应穿探视衣、鞋 套、戴帽子入内。（2） 所有人员应遵循洗手规则，在处理不同病人前后均须洗手， 严格执行无菌操作。手卫生微生物监测每季度一次。（3） 病人所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧吸引装置等不可交叉使用，应专人专用。病人转室后均应消毒备用。（4） 各种抢救物品与监护仪器在交换

15、使用时，应进行表面消毒、清洗，各种导管、湿化瓶、吸氧面罩等均应规范消毒灭菌。（5） 加强对多种耐药菌的监测和防控。2、对于手术病人的管理；要求全院医务人员严格执行各项无菌技术操作规程，严格执行消毒管理制度，强化无菌操作意识。四、开展目标性监测；1、呼吸机相关性肺炎及发病率。2、中心静脉导管相关血流感染及发病率。3、留置导管相关的泌尿道感染及发病率。4、不同感染风险指数手术部位感染及发病率。五、加强落实执行手卫生规范制订并落实医务人员手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设备和设施。要求医院给每个科室安装干手纸盒，特殊科室安装非接触式水龙头（ICU、手术室、产房、血透室、口腔科、介入室、胃镜室、

16、新生儿室、急诊科）。加强手卫生的宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与消毒效果。六、加强医务人员职业防护1、按照职业病防治法及其配套感染规章和标准，制订医务人员的卫生防护制度，明确主管部门及其职责，并落实到位。结合本院 职业暴露的性质特点，制订具体措施，提供针对性的、必要性的防护 用品，保障医务人员的职业安全。2、加强全院医务人员的职业暴露知识培训，对全院各科室及部门的医务人员每年进行健康体检，医务人员严格执行标准预防，做好自我防护。当出现职业暴露时，严格遵循职业暴露处理原则，按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。七、开展医院感染知识培训，提高医院

17、感染意识1、加强医院感染管理队伍建设按照医院感染管理办法医院感染管理专职人员应积极参加医院感染控制培训班，每年外出学习培训 至少二次，努力提高业务水平和自身素质，使医院感染管理制度化、 规范化。2、医院感染管理知识的全员培训制定医院感染培训计划、实施方案和具体措施，举办各级各类讲座和培训。对新上岗人员、进修生、 实习生进行医院感染知识岗前培训，考核合格后方可上岗。通过培训， 使广大医务人员充分认识到医院感染工作的重要性，掌握医院感染的 基本知识和技能，以保证各项诊疗工作的安全八、加强和深化清洁手术切口预防应用抗生素药物的管理1、与药剂科、检验科、手术科室等多科室的协调沟通。2、加强多部门合作机

18、制，提高临床医生对预防术后感染的正确认识，以减轻术后感染的发生。九、每年年终评选出3 名优秀感控医生、3 名优秀感控护士，并给予奖励，以提高感控人员的积极性和体现感控工作的重要性。医院感染管理工作计划 520xx 年院感科将按照医院工作目标，认真履行督导管理职能，注重医院感染质量持续改进，加强医院感染的监测，不断提高、规范医 院感染管理水平。现将一年的工作计划制定如下：一、加强质量控制，进一步降低医院感染发生率1、充分发挥三级医院感染管理体系作用，特别是科室监控小组成员的作用，通过强化医院感染诊断标准培训，认真落实医院感染病例 报告和监测制度，坚持“早发现、早报告、早控制”原则，杜绝医院 感染

19、暴发事件的发生。2、落实医院感染管理会议制度，每半年召开医院院感管理委员会会议一次，讨论解决我院院感管理中遇到的疑难问题，总结工作。督导临床科室定期召开科室院感管理小组会议，讨论分析本科室医院感染管理工作中存在的问题，制定整改措施，积极整改。二、加强医院感染培训，提高医院感染防控意识采取全员集中讲座、针对性专题培训等灵活多样的形式，针对医院工作人员医院感染防控的薄弱环节有针对性的每年组织全员培训两次，主要内容包括医院感染管理相关法律法规，医院感染诊断标准、医院感染隔离技术，多重耐药菌的管理，医疗废物的管理要求等。让工作人员了解和重视医院感染管理的重要性和必要性，培训后进行考试。对新进人员进行岗

20、前培训，培训后进行考试。对卫生员进行一次消毒隔离、物表消毒灭菌知识的培训，使其掌握消毒隔离知识及日常工作中物品的消毒灭菌方法，减少交叉感染。三、开展各项感染监测，杜绝医院感染暴发事件发生。（一）感染病例监测临床科室出现医院感染病例时由临床医师报告，院感科专职人员 进行汇总，主要关注医院感染病例聚集性发生，出现医院感染暴发事 件，及时报告与处置。每周下科室了解情况，抽查病历进行，督促临 床科室对院内感染病例的报告，对全院的院内感染情况进行分析汇总， 及时向院长及主管院长汇报。（二）目标性监测根据河北省医院感染控制中心关于开展河北省I 类切口感染目标性监测的通知要求，本年度继续开展I 类切口感染目

21、标性监测，监测周期拟定为 20xx 年 1 月 1 日20xx 年 12 月 31 日，每天到各科室收集资料，定期对所有监测资料分类汇总、分析、反馈，每季度对监测 进行小结、反馈。继续开展 ICU 目标性监测，了解 ICU 医院感染的发病率及危险因素，及时采取措施，有效控制 ICU 住院病人医院感染的发生。每季度对所有监测资料进行分类汇总、分析、反馈，针对问题提出措施并指 导实施。（三）环境卫生学监测根据卫生部医院感染监测规范、医院空气净化管理规范、的要求，每季度对感染高风险部门进行环境卫生学监测，手术室、产房、ICU 新生儿病房、导管室可适当增加监测频次；遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随

22、时进行监测。按规范要求对灭菌器进行监测，每季度对使用中的消毒剂进行消毒效果监测。医院感染管理科每月将监测结果下发各科室。对不合格者，下发书面通知，科室拿出整改措施并落实后，申请二次监测。（四）多重耐药菌监测为了加强多重耐药菌（ MDRO）的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，进行多重耐药菌（ MDRO）的目标性监测：监测的目标菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱 内酰胺酶（ESBLs）的细菌、多重耐药的铜绿假单胞菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌实施目标性监测。从而 督促临床科室对感染患者和可疑感染患者做到有样必采，及时做细菌 培养，及时发现、

23、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。临床科 室、细菌室对确立诊断的多重耐药菌（ MDRO）要及时向检出耐药菌的临床科室、医院感染管理科报告。感染管理科及时到细菌室了解细 菌培养阳性结果，指导相关科室多重耐药菌医院感染的预防控制措施 的落实。感染管理科结合细菌室每季度公布医院常见致病菌的流行和 药敏情况，并以通报形式下发科室。医院感染管理工作计划 6结合上级卫生行政部门及我院院内感染控制工作要求，为提高我科院内感染管理质量为目标，我科根据有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划如下：一、完善管理体系，发挥体系作用。1、为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，重新调整充实临床科室感染

24、监控小组，完善三级网络管理体系。2、将医院感染管理部分加入了我科医疗护理质量督察中，制订相应奖惩办法。3、制定月计划、周安排，日重点，在实施的同时做好记录备案。二、医院感染监测方面。1、病历监测：控制感染率并减少漏报。2、环境监测方面；对门诊环境、空气、衣物、医务人员手、消毒液、无菌物品定期监测。3、消毒灭菌监测：每日对全科使用中消毒液进行监测；对使用中的紫外线灯管进行监测，并执行照射小时数登记，定期更换，以确保 消毒质量。每周对我科使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行自 查。4、抗生素使用调查：定期对全科抗生素使用情况进行检查，防止滥用抗生素。三、门诊严格实行分诊制度。四、严格执行医疗废物

25、分类、收集、运送等制度杜绝泄漏事件。五、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。六、对发生的院内感染及时完成上报。七、采取多种形式的感染知识的培训：将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加医务人员的医院感染知识，提高院感意识。八、将手卫生与职业暴露防护问题纳入我科院内感染控制工作中的重点，加强手卫生及职业暴露防护。医院感染管理工作计划 7为进一步加强我院感染预防与控制工作，提高医疗质量，保障医 疗安全，根据医院感染管理规范（试行）及医院感染监测规范要求，结合我院感染预防与控制工作现状，制定本年度工作计划。一.医院感染管理质量控制目标要求1、医院感染发病率8%2、医院感染漏报率20%3. 一类手术切

26、口感染率0.5%4. 医疗器械消毒灭菌合格率 100%5. 环境卫生学监测总合格率 100，6. 逐步提高手卫生依从率，洗手方法正确率95%.7. 医院感染病原微生物标本送检率50%8. 医院感染暴发为“0”二.具体实施措施（一）深化医院感染管理组织机构的三级管理职能医院感染管理委员会会议每年至少召开 2 次，对医院感染管理科工作进行部署、检查评估，对医院感染控制方面存在的问题，提出意 见，形成决议，并监督执行。在医院医院感染管理委员会指导下，医 院感染管理办公室负责执行医院感染管理委员会讨论通过的一切有关 院感工作的决议，每月对临床医技科室进行检查、督导。各临床医技 科室的感染监控小组负责科

27、室日常感控措施落实，每月进行一次科室 自查，对存在问题提出整改措施。（二）完善医院感染监测，进行全面综合性监测和目标性监测。医院感染管理科每季度进行汇总分析后通过院感通讯的形式向各科室反馈院感监测情况。1. 全面综合性监测（1） 医院感染病例监按照医院感染诊断标准，对病人开展医院感染监测。要求临床医师熟练掌握其诊断标准，改变医务人员对医院感染的监测意识。每月对监测资料进行汇总、分析，及时反馈给科室。（2） 利用调查医院感染现患率的方法，全年进行 1 次医院感染现患率调查。了解我院医院感染现患率，通过医院感染现患率调查，及 时发现医院感染管理中存在的问题。2. 目标性监测（1） 开展多重耐药菌目

28、标性监测根据我院制定的多重耐药菌多部门联合管理制度，要求临床科室及时送病原学标本，检验科发现多重耐药菌感染，按照多重耐药菌预防与控制方案，立即电话报告院感科、临床科室，院感科专职人员现场检查指导，提出干预措施，并检查监督执行情况。（2） 开展一类手术部位感染目标性监测我院对类（清洁）手术患者进行目标性监测，由手术医师填写手术部位感染监测登记表，如果发生手术切口感染病例，则填报医院感染病例监测报告表向院感管理科报告。院感科专职人员现场检查指导，提出干预措施，并检查监督执行情况。严格执行各项标准操作规程。院感科监督执行，并汇总分析，每季度进行反馈，及时发现问题，提出改进措施，防止医院感染暴发。（3

29、） 开展三管相关感染监测进行三管（血管内导管相关血流感染发病率、呼吸机相关肺炎发病率和导尿管相关泌尿系感染发病率）的目标性监测，获得我院三管相关感染资料，准确计算出三管相关感染发病率，了解三管相关感染的危险因素，有效控制三管相关感染发病率。3. 消毒灭菌效果的监测（1） 消毒剂、灭菌剂微生物监测使用中的灭菌剂每月进行一次微生物监测，消毒剂每季度进行一次微生物监测。对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，并做好记录。（2） 压力蒸汽灭菌器按照规定由使用科室按要求进行工艺监测、化学监测和生物监测， 工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，生物监测每月进行，并做好 记录。（3） 血液净化系统监测必须每月

30、对入、出透析器的透析液进行监测，对反渗水及反渗水出水口等进行监测。（4） 各种消毒灭菌后的内窥镜监测各种消毒后的内窥镜每季度进行监测，灭菌后的内窥镜每月进行监测。（5） 消毒、灭菌后的医疗用品每季度进行生物监测4.环境卫生学监测空气、物体表面和医务人员手的监测：院内感染管理办公室每季度对全院高危险感染科室（如手术室、内镜室、口腔科、血透室、微生物实验室、消毒供应室等）进行环境卫生学等监测，院内感染管理科定期检查，纳入质量控制考核指标。（三）加强手卫生管理，进行手卫生依从率及洗手正确率的监测，逐步提高医务人员手卫生依从性。（四）加强职业暴露的预防严格按照我院的医务人员职业防护制度。对医务人员进行

31、职业防护培训，指导医务人员正确处理一次性用品，加强针的刺伤的预防，加强职业暴露防护工作的技术指导。对重点科室进行职业暴露应急演练。按照“职业暴露个案登记表”进行暴露处理、登记及追踪管理，切实保障临床一线医务人员的职业安全。（五）加强消毒灭菌产品的管理消毒灭菌产品包括消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品，设备科要按照相关制度把好入口关，严格做好索证工作，使用科室严格按照标准执行，医务科、护理部监督；院内感染管理办公室参与消毒产品的购入时证件审核、使用和用后处理的监督指导。（六）加强医院感染知识培训医院感染管理办公室、医务科、护理部及各临床医技科室按照各自的职责负责医院感染预防和控制知识

32、的培训，培训的安排：医院感染专职人员参加各级医院感染管理知识培训，每年不少于 15 学时。新上岗人员、进修生、实习生上岗前必须接受培训，时间不少于 3 学时；在职医务人员每年应接受医院感染知识的培训，时间不少于 6 学时。后勤、保洁人员培训不少于 3 学时。另外各科室要根据本科室的特点，每月最少组织一次科室内学习。（七）加强医疗废物及医疗污水排放的监测和管理1. 临床科室及医技科室应遵照我院医疗废物管理制度在医疗废物产生的开始进行分类、收集，然后院内医疗垃圾暂存处兼职人员进行统一收集并转交医疗垃圾焚烧处理中心，感染管理科、医务科、护理部、办公室（总务科）定期检查监督。2. 对医疗机构污水排放要

33、定期进行监测，要达到国家环保局和国家质监检验检疫局发布的医疗机构污水排放标准要求。（八）加强各科室医院感染管理工作的监督、检查、指导。院感科根据医院感染管理质量考核标准，每月进行督导检查， 对存在的问题进行整理分析，提出持续改进措施。（九）全院各科室应根据本计划制定本科室的医院感染工作计划， 并落实好。医院感染管理工作计划 8为进一步搞好医院感染管理工作，保障医疗安全，认真落实医疗废物管理条例和医院感染管理办法，在主管院长的领导下， 今年主要搞好以下几项工作：一、使用中的紫外线灯管强度监测：每半年对各科室使用紫外线灯管进行强度监测。二、抗菌药物合理使用管理：根据我院“抗菌药物合理使用实施细则及

34、抗菌药物合理管理办法”，对抗菌药物实行分级管理。每季度调查住院病人抗菌药物使用率，每月对抗菌药物合理使用情况进行考核，逐步降低抗菌药物的使用率。规范外科围手术期预防用药。三、医院感染管理知识培训：加强感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，进行分层次医院感染知识培训。主要计划培训以下内容：1、院感相关知识及个人防护知识；2、对护理人员主要为无菌技术及消毒隔离知识，医疗废物管理等；3、对全院人员进行手卫生，医疗垃圾的分类、职业暴露防护； 四、强化手卫生管理根据医务人员手卫生规范，加强各级医务人员手卫生培训及宣传，完善手卫生设施，提高医务人员手卫生意识和依从性。五、加强医务人员职业防护管理加强医务

35、人员卫生安全职业防护工作，增强医务人员职业暴露防护意识，认真落实职业暴露防护措施，确保员工职业安全。六、加强医院消毒药械及一次性医疗用品的审核工作。定期对一次性医疗用品，消毒药械的使用及证件进行检查。七、病区环境卫生及医疗废物监督管理： 、按照二级乙等医院的管理要求，病房地面拖洗工具专用，各病房不交叉使用，对病区清洁用具要求：每天结束后进行清洗消毒， 悬挂晾干，并定期进行保洁效果评价。、对病区环境保洁工作开展全面考核和监督，制定室内、室外卫生检查考核表。、护理部、感染管理科加强对洗衣房的管理与考核。、定期督查医疗垃圾分类收集及消毒处理情况，监督管理使用后的一次性医疗用品的消毒毁形、回收焚烧处理

36、等工作。医院感染管理工作计划 9为了保护住院患者和医务人员的健康，减少医院感染的发生、避免医院感染暴发事件的出现，在本年度要进一步加强医院感染监测。特制定以下监测计划：1、医院感染发病率监测1.1 在本年度医院感染专职人员每月要不断深入临床科室及相关部门进行前瞻性医院感染监测，每日收集医院感染病例报告卡和各科沟 通、核实医院感染诊断，并查找引起感染的相关危险因素；及时发现 医院感染及医院感染的聚集性发生，及时分析感染原因，查找医院感 染的危险因素，同时提出相应的预防控制措施，并对医院感染事件进 行持续监测。最大限度的减少医院感染发生，避免医院感染暴发及疑 似医院感染暴发。每月第二周重点进行医院

37、感染的漏报调查，调查后对全院及各科的医院感染情况进行汇总，对医院感染的发病率、漏报率和各临床科室的医院感染率、漏报率、漏报、迟报病例及医院感染部位分布进行统计、分析，对感染率高的科室和部位提出相应的预防控制措施，并向全院书面反馈。对医院感染漏报病例的主管医生进行通报批评和适当经济处罚。每季度召开医院感染委员会会议，感染管理科把该季度医院感染管理工作情况和医院感染的发病情况向医院感染委员会汇报，共同讨论、研究，解决医院感染管理工作中存在的问题。1.2 在本年度根据医院感染发病情况，计划在 5 月份进行全院住院患者医院感染现患率调查。由感染管理科主持，各科共同参与，规定 统一时间，制定统一表格，按

38、照统一标准进行全院住院患者医院感染 现患率调查。了解在同一个时间点全院各科现患率，部位感染率。从而掌握全院及不同科室医院感染基本状况和医院感染高发科室、高发部位，对高发科室和高发部位查找危险因素，制定和采取预防控制措施。1.3 本年度对神经外科 icu、nicu、ricu 进行医院感染目标性监测， 特别加强对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染的监测，感染管理科每周到神经外科 icu、nicu、ricu， 评估和了解患者病情和感染情况，对使用呼吸机、留置血管内导管、留置导尿管的患者及插管和拔管时间由神经外科 icu、nicu、ricu 值班护士建立icu 日志逐一进

39、行记录，并密切观察感染的症状与体征，及时作出正确诊断，同时查找感染危险因素，积极采取相应的控制措施， 进一步降低医院感染率，做好重症患者的感染监测工作。2、手术部位感染监测为了进一步了解手术患者的手术部位感染率；及时发现危险因素， 积极进行干预；有效地评价控制效果，降低手术部位感染，进行了手 术部位监测：对妇产科所有的择期和急诊手术术后病人的手术部位进 行监测。医院感染监控专职人员每天去病房了解、登记被监测手术患 者的情况，与手术医生确定换药时间，查看手术切口愈合情况，督促 医生对异常切口分泌物送检，及时追查送检结果并要求合理应用抗菌 药物；核对每位手术患者的联系方式，对手术患者宣传解释调查目

40、的 和方式，电话联系出院后的患者以确定是否发生感染，输入每个手术 患者监测数据并进行统计分析，计算手术部位感染率，与医师、科室 感控护士共同分析原因以便进行改进，预防并降低手术切口感染。3、进行多重耐药菌监测为了加强多重耐药菌（mdro）的医院感染管理，有效预防和控制 多重耐药菌在医院内的传播，进行多重耐药菌（mdro）的目标性监测： 监测的目标菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ mrsa）耐万古霉素肠球菌（vre）产超广谱 -内酰胺酶（esbls）的细菌、多重耐药的铜绿假单胞菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌实施目标性监测。从而督促临床科室对感染患者和可疑感染患者做到有样必采，及时做细菌培养，及时发现、

41、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。临床科室、细菌室对确立诊断的多重耐药菌（mdro）要及时向医务科、医院感染管理科报告。同时细菌室给感染管理科留报告单一份，感染管理科每日到细 菌室了解细菌培养阳性结果并记录，并和该患者所在科室负责人联系 指导消毒隔离措施实施，同时发放消毒隔离通知，指导相关科室多重 耐药菌医院感染的预防控制措施的落实。对由于主观原因预防控制措 施落实不到位，发生医院感染的给予相应的经济处罚；感染管理科每 季度统计、分析、反馈各科多重耐药菌感染感染状况和各科室预防控 制措施落实情况；每季度公布医院常见致病菌的流行和药敏情况；细 菌室每季度对耐药菌的变迁和药物敏感性进行分析并反

42、馈。各项监测 结果在医疗质量、医疗安全管理会议上通报。医院感染管理工作计划 10根据医院感染管理办法、20xx 省管理年检查标准的要求及我院工作的实际情况，制定 20xx 年医院感染防控管理工作计划。一根据国家最新法律法规规章的要求，完善修订医院感染管理各项规章制度，修订 20xx 医院感染检查考核标准。二每季度召开医院感染管理委员会会议、医院感染专家组、抗菌药物临床应用专家组会议，讨论决策相关问题。三培训、考核1、制定培训计划。2、培训范围：医务人员、管理人员、工勤人员、新上岗人员。3、培训内容：医院感染管理、消毒技术规范、新法律法规和规章等相关知识。4、培训时间：按照人员分类将医院感染相关

43、知识分别进行培训， 达到在职人员每年 6 学时、岗前 3 学时。5、除组织培训外，将以考试为重点，并给予适当奖励，达到促进学习目的。6、专职人员参加国家、省、市级的培训。四监测工作：（一）医院感染病例监测：全面综合性监测 1逐步取消回顾性调查，以前瞻性调查为主，通过医生自报、专职人员对住院病人的运行病历、化验室结果、发热、使用抗菌药物、介入性操作（如导尿、静脉置管）危重病人、长期住院病人、免疫力低下病人为线索，同时到病房检查病人，调查询问医生、护士等，对病人进行跟踪调查，发现感染病例，得出医院感染发病率。以往年回顾性调查的监测数据为参考依据，与现得到数据对比分析。2. 目标监测：继续开展 IC

44、U 目标监测，每月汇总，及时反馈。3. 通过以上监测及时发现医院感染病例，避免漏报现象，及时发现爆发流行隐患。4、汇总项目：每月汇总感染率、一类切口感染率、部位感染率、医院感染病例标本送检率、阳性率等。5、反馈方法：每月给科主任、监控医生发邮件，利用质控会、网上反馈等。（二）环境卫生学监测，消毒效果监测：1、每月一次对重点科室如手术室、供应室、妇产科、儿科、透析室、ICU 的空气、戊二醛、透析系统、高压灭菌器、内镜（每季度由科室采样一次）进行监测，及对物表手、呼吸机、妇科儿科物表沙门 氏菌、致病微生物（由院感办采样）进行监测；院感办负责统计汇总 分析全部监测结果，并针对发现的问题提出整改要求。

45、2、与检验科协商，计划常规或对医院感染流行病学调查时开展对ICU、NICU、手术室等部门空气、物表细菌分类监测项目。（三）与医院感染有关的其它监测：1、医院感染易感人群、高危因素、感染部位的监测。对下呼吸道感染的危险因素吸痰（20xx 年 11 月已经全部改为一次性用物，避免了操作污染）呼吸机消毒工作进行监督检查。2、加强静脉置管工作的监督管理，落实静脉置管管理措施，避免血管相关性感染的发生。3、对输液、输血引起的发热反应剩余液体进行监测，对发生的输液反应进行调查，对发现的可疑情况采取预防措施。4、加强日常工作的检查，善于发现各科室使用的危险物品、危险环节，对不能确定的消毒效果或可能的感染危险

46、因素进行监测。（四）监督临床药学制定抗菌药物监测制度，开展抗菌药物相关监测，暂由院感办继续对抗菌药物合理应用的进行回顾性调查和合理性评价，并进行干预，达到规范临床合理应用抗菌药物的目的。（五）由检验科细菌室开展耐药监测，并对监测结果进行汇总分 析，指导临床合理经验选药。院感办强调临床提高感染标本的送检率、采集标本的正确率。根据耐药监测汇总结果社区感染标本送检率低的 现状，下一步要提高标本采集率，特别是治疗用药病人的采样率。治 疗用药的采样率进行检查，五各项管理工作：(一)加强科室医院感染管理小组工作，要求每月召开一次会议，对科内医院感染管理各项工作的自查、整改情况进行分析、讨论，并有 工作、会

47、议记录，院感办加强监督检查。(二)落实“多重耐药菌感染消毒隔离措施”，每天查看细菌室监测结果，对 MRSA、VRE 等多重耐药菌感染病人临床消毒隔离工作、用药进行检查进行监督检查。(三)推进“手卫生制度”的落实。洗手步骤、擦干方式、肥皂、洗手液、水龙头、水池快干手消毒剂等。(四)全院各科室内镜、器械酶洗落实。(五)深入开展对一次性医疗用品和消毒产品审核，真正做到先审核后进货。(六)医疗废物管理：严格执行医疗废物管理制度，加强分类、收集等检查，督促医疗废物暂存点的规范建设，加强一次性医疗用品的回 收管理，控制非法买卖的监督检查。(七)重点部门管理：加强全院医院感染管理制度、消毒隔离制度的落实检查，包括门诊、急诊、病房、医技、后勤，特别是洁净手术室、血液透析、口腔、烤磁室、内镜、泌尿外科、妇产科门诊内镜、器械、高压灭菌器的管理。(八)加强传染病医院感染管理：加强冬季人禽流感防控工作，定期检查发热门诊、肠道门诊、发热预检分诊处、挂号室及儿科、急诊、 呼吸科接诊发热病人流程、问诊、