湖北省医保知识竞赛题库.doc

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1、优质文本医保知识竞赛复习竞赛题库医保局部1、 目前在我院患者报销政策主要有哪几种？答：A、职工医保：襄阳市区及各县市区的职工医保医保实行同种报销政策B 居民医保：襄阳市区及各县市区的居民医保实行同种报销政策C铁路医保：独立报销政策D东汽医保：独立报销政策E省级异地平台：通过省医保平台关联各地市政策报销2、对我院实行定额结算的有哪些？答：襄阳市职工医保、襄城居民、樊城居民、高新居民、襄州医保、襄城农合、樊城农合、襄州农合、经开区农合、铁路医保、东汽医保3、襄阳市城镇职工根本医疗保险个人帐户基金(医保卡)主要用于？至少说出3种答：A、在定点医疗机构门诊治疗或在定点药店购药所需的费用；B、个人帐户有

2、结余时，可以用于支付住院或治疗规定的病种所发生的根本医疗费用中属个人负担的局部；C、支付在定点医疗机构就医、体检、接种疫苗发生的各类药品、诊疗工程和医疗效劳设施费用，在定点零售药店购置药品、食健字号的保健食品、经卫生部门批准的消杀类产品、家用医疗器械及耗材的费用。 D、为家属包括父母、子女、配偶，下同支付医疗费，定点医疗机构及定点药店应按规定提供结算效劳。 E、条件成熟后，可允许为本人和家属缴纳医疗保险费。F、职工死亡，其个人帐户的余额可由指定的受益人或法定继承人继承。4、襄阳市城镇职工根本医疗保险统筹基金主要用于？答：职工在定点医院住院或治疗符合规定的病种所发生的医疗费用中，按规定由统筹基金

3、负担的局部。5、参保患者在定点医院就医流程：答：A就诊时出示医保证或农合卡开具医保农合入院通知书。B 在医保农合窗口登记。C 城区患者入院后需在病房等待医保协管员核对患者身份。D 出院时患者持出院记录及患者签过字的一日清单到医保农合窗口打印结算单。F 持结算单及预收款单据到财务窗口结账，有其他报销的自己复印发票打印总清单。6、住院期间未及时出示医保证的，医疗费用如何报销？答：入院时医生或收入院护士需告知患者及时出具医保农合证，及时登记，对于自费患者需让患者在患者入院须知上签字。凡超过三天出具医保农合证的只能出出示当日开始享受。7、科室根据哪些政策可以估算出患者预收款数量？答：由于医保起付线上调

4、为1000元，农合起付线上调为1200元后，患者入院当天需预收2000元，后期费用根据职工报销比例82%，居民报销比例60%，农合报销比例50%酌情预收，对于科室使用不予报销的药品、诊疗工程及超标准的耗材需全额预收。8、使用医保限制药品需注意什么？答：医保目录后备注限制范围的药品必须按限制范围使用。由于省级异地结算平台的患者报销不能区分，特殊情况必须使用让患者门诊缴费。9、医保农合患者出院时一日清单要注意哪些？答：提醒患者确定清单内容后逐一签字到医保农合窗口结算。10、患者在住院期间，使用?药品目录?外药品和不属于根本医疗保险的诊疗效劳工程的，管床医生应做哪些工作？答：告知患者费用全部自付，但

5、在使用前必须先征得患者或家属的同意并签字。11、医保年度如何计算？答：职工医保及东汽医保年度为第一年7月1日至第二年6月30日，其他均为自然年度。12、医保、农合患者在什么情况下减免起付线？ 答：A、农合规定享受农村低保的和符合湖北省22种重疾并可以在规定费用内完成的患者可以减免起付线。 B、医保规定二级以上残疾及恶性肿瘤患者，住院实施肿瘤手术及放疗、化疗时，同一结算年度内，在同一家医院第一次住院承当统筹基金正常起付标准费用后，以后再次实施上述治疗时，每次须付200元起付标准费用。13、患恶性肿瘤的参保患者，减免起付线后，如变换医院治疗时，该如何承当起付线？答：仍需承当正常起付标准费用。14、

6、职工、居民医保有哪些门诊报销政策？答：A、职工医保每月个人账户有统筹，居民医保个人账户无统筹，可以在二级医院享受门诊报销。B、职工和居民从2014年7月1日起，门诊肿瘤复查、放化疗、门诊碎石可以享受门诊报销，我院将此类患者作为日间病房患者管理，走住院程序但医生不用写住院病历，患者报销没有起付线，符合标准的报销90%。15、请说出参保职工及居民在市内二级甲等医院西院区首次住院的起付标准及报销比例？答： 500元16、?中华人民共和国社会保险法?从什么时间公布实施？对医护人员的影响是什么？答：2011年7月1日起施行，该法的公布施行意味着任何套取医保基金的行为都可以上升到法律高度，基金管理者可以通

7、过人民检察院提起诉讼。17、?襄阳市城镇医保及新农合促进分级诊疗医疗费用支付制度改革意见试行?从什么时候开始执行？主要增加哪些内容？答：2015年1月1日，主要增加了限价病种管理、门诊可报销病种、对于未完成治疗的按工程结算及增加了单病种种类及医保个人账户使用途径。18、?襄阳市城镇医保及新农合促进分级诊疗医疗费用支付制度改革意见?指导思想是什么？答：通过政策引导，按照“患者知情自愿、就近分级诊疗、无缝对接原那么，建立促进分级诊疗的医疗费用报销政策，鼓励患者首选基层医疗机构就医，降低医疗费用，减轻患者负担。19、高值医用材料，按品种不同，每个按标准支付，累计不能超过多少钱？超出局部该如何支付？答

8、：4万元。超过限额的费用100%自付。 20、根本医疗保险参保职工办理入院手续时，考前须知有哪些？答：参保患者在定点医院就医，必需主动出示?根本医疗保险证?。医师根据病情收住院后，患者将?根本医疗保险证?暂交医院。医院验证后，代为妥善保管，待患者出院结帐后交还患者本人。未出示医保证的,其医疗费用统筹金不予支付。超过三天出示医保证的从出示当日享受。21、根本医疗保险参保职工办理出院手续时，考前须知有哪些？答：患者出院时，由医生开具出院小结，到护士站定义出院，让病人携带一日清单和出院小结到医保结算窗口办理出院手续，结清自付局部的医疗费用后即可出院，并退还其医保证。22、医保患者出院时带药有哪些规定

9、？答：急性病不得超过3天量，慢性病不得超过7天量。超量带药列作自费。23、医保职工在什么情况下可以办理市外转诊手续？答：经本地最高级别医院屡次检查会诊仍未确诊的疑难病症；病情严重而当地无条件设备或技术进行的检查治疗工程或无足够条件诊治抢救的危重病。转院必须遵循转上的原那么，其医疗机构必须是省内上一级公立定点医疗机构。24、医保规定，参保职工住院期间哪些情况下应办理院内转科手续？答：参保职工住院期间，突发它科疾病或查出它科疾病必须继续住院治疗的，应办理院内转科手续，按一次住院处理。院内转科只办理一次，如转科后又需回原转出科室或到第三科室住院，应重新办理入院手续，按两次住院处理。同一疾病因采取不同

10、的治疗方式转科，或入院3天内转科，以及急诊转科的不受转科次数的限制。25、医保患者住院期间需使用血液或血液制品和蛋白类制品的，符合哪些条件可以纳入医保报销？答：患者因紧急抢救和特殊适应症，需使用血液或血液制品和蛋白类制品的，必须符合规定条件参保职工因病情严重，出现血红蛋白低于60g/L，或白细胞低于2000/uL，或血小板低于2万/UL等血细胞重度减少或缺乏，以及血浆白蛋白低于30g/L，申报审批时需提供使用前一周内符合规定要求的相关化验指标。26、医生实施哪些诊疗或用药前要事先告知患者或家属，并征得其同意前方可使用？答：使用?药品目录?外药品和不属于根本医疗保险的诊疗效劳工程的，费用全部由患

11、者自付，但医院在使用前必须先征得患者或家属的同意并签字。27、根本医疗保险基金不予支付费用的诊疗工程、效劳工程范围？答：一效劳工程类：1、挂号费、院外会诊费、病历工本费、上门检查和治疗增收的效劳费。2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗效劳。二非疾病治疗工程类：1、各种美容、健美工程及非功能性整容、矫形手术等。如：治疗色素斑、粉刺、痤疮疤痕、口吃、鼻鼾、腋臭、多毛症等费用；做双眼皮、对眼、斜视矫治、脱痣、激光美容、除皱、美容按摩、药物蒸汽疗法热疗、药浴、洁牙、镶牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗等费用。2、各种减肥、增胖、增高工程。3、各种健康体检。4、各种预

12、防保健性的诊疗工程包括心理咨询、健康咨询、婚育性咨询、医疗鉴定、伤残鉴定、验伤费及其他医学鉴定费。三诊疗设备、医用材料及治疗工程类：1、应用正电子发射断层扫描装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗工程。2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。5、各类器官或组织移植的器官源或组织源。6、除肾脏、肝脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓含干细胞移植外的其他器官或组织移植。7、近视眼矫形术。8、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、食疗、磁疗等工程。四生活效劳工程和

13、效劳设施费用：1、就转诊交通费、急救车费。2、空调费、电视费、 费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。3、陪护费含陪护床位费、护工费、洗理费、门诊煎药费。4、膳食费。5、书刊报纸费、文娱活动费及其他特需生活效劳费用。6、住院用的脸盆、口盅、药杯、卫生袋等生活用品费。五其他：1、各种不育孕症、性功能障碍的诊疗工程和避孕药品及用具费。2、各种科研性、临床验证性、疾病普查治疗工程及社会调查、疾病跟踪随访的费用。3、各种预测包括中风预测、健康预测、疾病预测及人体信息诊断仪检查费。4、应当由第三方负担的医疗费用。5、应当由工伤保险基金中支付的医疗费用。6、应当由公共卫生负担的

14、医疗费用。7、参保人员在境外就医发生的医疗费用。8、未经市物价、卫生部门批准的新开展的检查治疗工程。9、参保人员自行到非定点医院就医以及自行转诊、购药的费用。10、住院期间加收的其它各类保险费。28、医保职工住院期间使用中药注射剂、口服中成药分别有哪些规定？答：患者住院使用中药静脉输液治疗时，原那么上一次只能使用一种中成药，且疗程不能超过14天。口服中成药治疗所患疾病的同类型药品同时使用不能超过二种。29、说出5种医保限价病种？答：冠脉支架植入术、心脏疾病二维射频消融术、白内障超乳术、阑尾炎切除术、PPH术、宫外孕手术、经腔镜子宫肌瘤剔除术、经腔镜胆囊摘除术、鼻中隔矫正术、单侧腹股沟疝修补术、

15、颈椎病保守治疗、腰腿痛保守治疗。30、在一个结算年度内，职工的根本医疗保险和大额医疗保险的最高支付限额分别是多少？答：12万和30万。31、参保职工因意外伤害住院时，经治医生应注意哪些事项？答：因各种意外伤害而收治入院的医保患者，入院时,经治医生要详细问明并记载受伤原因、经过及伤情，病史陈述人要在病历上签字，以备核查；未问明、记载受伤原因和经过，或篡改病历、外伤情况与事实不符的，经医保中心认定后，其住院医疗费用医保基金不予支付。32、请简要陈述单病种申报流程？答：患者出院后，由主治医生填写?襄阳市根本医疗保险单独结算病种批准书?并附上出院小结和符合单病种的相关资料，经科主任签字后于七日内交医保

16、办。33、请列举五种医保单病种名称？答：A、实施肾移植术、冠脉搭桥术、开颅手术、开胸手术、二尖瓣球囊扩张术、人工关节置换术或体内置放带锁髓内钉术、心脏瓣膜置换术及安装心脏起搏器、股骨骨折使用内固定材料及使用医保限价5000元以上高值耗材手术的病种。B、局部脑血管意外患者C、重症胰腺炎D、糖尿病足E、脊髓型颈椎病或颈椎椎间盘突出症，腰椎滑脱症F、局部恶性肿瘤患者G、重症肝炎H、肝硬化失代偿期I、严重烧伤患者J、外周动脉硬化闭塞症K、重症早产儿L、新生儿肺透明膜病M、川崎病N、重症手足口病O、慢性阻塞性肺病P、白血病Q、实施核素内照射治疗、经肝动脉栓塞治疗、肝叶切除术、心脏疾病三维射频消融术、经皮

17、椎间盘消融术及玻璃体切除术含联合膜剥离、眼内光凝、眼内硅油或气体填充术。R、小儿烧伤34、请说出脑出血单病种标准？答：符合以下条件之一的脑出血患者：1、住院期间实施了开颅或微创手术治疗的；2、脑干出血，住院一周以上的;3、蛛网膜下腔出血，住院一周以上的。35、请说出慢性阻塞性肺病单病种标准？答：标准：确诊慢性阻塞性肺病，伴呼吸衰竭，并使用呼吸机通气治疗。36、请说出重症胰腺炎单病种标准？答：标准：到达临床诊断标准且诊断明确，住院时间一周以上者。37、请说出糖尿病足单病种标准？答：标准：临床明确诊断，住院达十五天以上，住院期间实施了植皮手术或截肢趾手术者。38、请说出脊髓型颈椎病或颈椎椎间盘突出

18、症，腰椎滑脱症单病种标准？答：标准：临床明确诊断及手术适应症，行手术并术中使用内固定材料或植骨融合技术者。39、请说出局部恶性肿瘤患者单病种标准？答：标准：恶性肿瘤患者符合以下条件之一：1、宫颈癌手术治疗；2、X-刀治疗适形放疗;3、鼻咽癌首次放疗 ；4、恶性肿瘤患者临终前治疗在医院住院一周以上至死亡。40、按照分级诊疗管理方法，职工、居民医保患者直接到上级医疗机构住院的，报销比例为多少？答：城镇职工医保、居民医保住院费统筹金支付比例降低10个百分点。41、请说出肝硬化失代偿期单病种标准？答：标准：有以下情况中的二项或以上：一肝功能异常，且血浆白蛋白低于30g/L；二大出血；三严重感染；四重度

19、腹水；五脾重度肿大。42、请说出重症肝炎单病种标准？答：标准：有以下情况中的二项或以上：一总胆红素大于171umol/L；二肝昏迷；三严重消化道病症，极度乏力；四凝血酶原活动度低于40%。43、请说出严重烧伤患者单病种标准？答：标准：住院达一周以上，且符合以下条件之一：一度烧伤面积40%;二-度烧伤面积30%;三、度烧伤面积20%。因烧伤部位或其它原因造成病情复杂的，适当放宽单独结算临床标准。44、按照分级诊疗管理方法，患者发病危急、需要尽快进行抢救的在上级医疗机构的如何住院？答：比例不降低，但应在规定时间内办理转诊手续。45、请说出职工医保结算方法？答：1总量控制。2住院人次定额结算。3病种

20、分担结算。4病种定额结算。5精神病患者按天结算。46、请说出离休医保、工伤医保结算方法？答：按工程据实结算。47、市医保局对我院结算时，普通病种定额是多少？答：6700元。48、在什么情况下，单病种结算时统筹全额支付？答：费用在定额1.5倍及以下。49、在什么情况下，单病种结算时统筹支付90%？答：患者医疗费用在普通病种定额的1.5倍至4倍之间。50、在什么情况下，单病种结算时统筹支付85%？答：患者医疗费用在普通病种定额的4倍以上。51、请说出在市直医保月度结算中，目录外费用及超限额标准的医用大型材料所占比例？答：三级医院不得超过5%52、职工医保患者在什么情况下进入大病保险？答：一个结算年

21、度内，市区职工医保统筹支付到达12万元。53、城镇居民根本医疗保险统筹基金在一个结算年度内对同一个参保居民最高支付限额为多少？答：29万。54、患者入院前检查有什么要求？答：患者入院前，必须有所收治疾病门诊相关诊疗经过急诊抢救除外。门诊治疗效果欠佳或检查结果确需住院治疗的，可收入院。接诊医生要在入院通知书上记录门诊检查及治疗情况，并将门诊病历、检查报告单等附在住院病历夹中。55、请说出我院对出院管理要求至少说出2条？答：A、临床医生应严格掌握出院标准，不得以定额为由劝说患者提前出院,也不允许长期住院观察或留院等待下一周期的治疗。B、参保患者在不欠费的情况下出院时必须即时结算，特殊情况严格执行市

22、医保中心与医疗机构达成的结算时限与患者结算。C、常年住院的医保患者，连续住院满一年的，每满一年办理结算一次。56、对单病种迟报、漏报的处分？答：每例扣科室医保质量分0.5分。57、十五日内重复入院的有关规定是什么？答：患者出院后，15日内又需住院治疗的，须先危急情况下入院后24小时报医疗保险机构批准。58、市、区医保患者出院带药的规定？答：急性病不得超过3天量，慢性病不得超过7天量。超量带药费用由主管医生承当。59、我院医生在收治患者时，对入院的要求是什么？答：A、医院医生要严格把握入院指征，禁止以劝说、诱导方式要求患者住院；B、不能将应在门诊治疗的患者收入院，对以针灸、推拿按摩、牵引为主要治

23、疗手段的颈椎病、椎间盘突出以及冠心病、高血压病、糖尿病等慢性疾病病人，除发病急、病情重者之外，一般不得直接收住院治疗。60、在什么情况下，患者按挂床处理？答：住院期间医疗保险机构工作人员查房两次不在院接受治疗，且去向不明者，按挂床住院处理。61、挂床处理对我院有什么影响？答：患者出院时按医保规定办理结算后，剩余费用由医院承当。62、市直职工医保普通病种决算方法的内容？答：A、决算期内人均费用低于定额：按实际费用全额支付，并补偿差额局部的30%。B、决算期内人均费用高于定额：定额内局部全额支付；超过定额10%及以内的局部，支付50%；超过10%以上的局部不予支付。63、参加城镇居民医疗保险的人员

24、，一个年度内在三级甲等医院住院时，住院医疗费用报销限额和报销比例是多少？答：报销限额为29万，比例为医保范围内一类居民报销50%，二类居民报销60%。64、襄阳市区城镇居民包括哪些范围？答：包括：在市区就读的中小学阶段的学生包括职业高中、中专、技校学生、少年儿童和其他非从业市区城镇居民、城市规划区内的失地农民。65、襄阳市城镇职工根本医疗保险的覆盖范围？答：凡本市境内所有用人单位，包括企业国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、机关、事业单位、社会团体、民办非国有单位及其职工都要参加根本医疗保险。66、通常说的一个参保年度是指？答：每年7月1日至次年6月30日，为职工根本医疗保险费用计算年

25、度。每年元月1日至12月31日，为居民根本医疗保险费用计算年度。67、出现哪些情况，将暂停责任医生医保处方权或相关科室收治医保病人权3个月，限期整改？答：A、协助他人冒参保人之名住院或发现冒参保人之名住院而不制止、或伪造事实、提供虚假病历资料；B、因外伤住院的患者，医生未详细询问并记载受伤情况，或篡改病历、编造外伤经过，造成医保基金流失的；C、医保住院病例抽查审核中，科室或医生一个结算年度内被通报批评两次的。68、规定病种门诊医疗实行“四定管理，是哪四定？答：定点、定额、定药、定量69、规定病种门诊医疗实行“四定管理中“定点的含义？答：规定病种患者凭?规定病种门诊治疗卡?、?医疗保险证?到规定

26、的定点机构就诊，擅自到其它机构就诊所发生的费用统筹基金不予支付。70、规定病种门诊实行“四定管理中“定额的含义？答：对不同病种确定不同的月定额标准。超过定额标准的局部，医保统筹金不予支付也不计入起付线内；低于定额标准的，患者支付起付标准费用后，按规定比例结算。71、规定病种门诊医疗实行“四定管理中“定药的含义？答：规定病种患者门诊治疗时，统筹基金只支付直接治疗所患规定病种的医保目录内药品费和透析治疗费用，其它工程费用统筹基金不予支付。72、规定病种门诊医疗实行“四定管理中“定量的含义？答：规定病种门诊治疗不得超过规定的药品限量，一次处方最多不超过一月用量。73、城镇职工规定病种如何结算？答：在

27、一个结算年度内，患者先承当规定病种统筹金起付标准600元费用，起付标准以上定额以内的费用医保统筹金报销80%，患者个人负担20%。起付标准以不超过月定额标准的有效费用逐月冲减。74、襄阳市城镇居民患哪些疾病可申请办理门诊慢性病规定病种？答：冠心病、高血压三期、肺源性心脏病、糖尿病、肝硬化失代偿期、脑堵塞或脑出血后遗症、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、风心病保守治疗、帕金森病、无菌性股骨头坏死保守治疗、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭尿毒症期和器官移植抗排斥治疗、血友病、类风湿性关节炎、重性精神病。75、医保外伤入院管理流程？答：A、接诊医生要详细询问受伤原因等情况，并在门诊和住院病历中如实记录，以备医

28、保管理人员审查。B、患者或家属要在住院后三天内填报?参保职工外伤住院情况申报表?，送医院医保办公室。C、医保中心要及时调查认定外伤住院病人是否属统筹金支付范围。在此之前，医院按医保病人管理，全额收取住院押金。76、?医保入院通知书?的填写要求？答：及时、准确、标准、完整。77、什么叫做肿瘤二次？答：患恶性肿瘤的参保患者，住院实施肿瘤手术及放疗、化疗时，在同一结算年度内，在同一家医院再次实施肿瘤手术及放疗、化疗的。78、医疗保险根本要求？答：合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费79、入院指征把握有哪些？答：A、患者入院前，应有所收治疾病门诊相关诊疗经过急诊抢救除外。B、门诊治疗效果欠佳或检查结

29、果确需住院治疗的，可收入院。C、接诊医生要在入院通知书上，记录门诊检查及治疗情况，并将门诊病历、检查报告单等附在住院病历夹中，不能提供门诊相关资料的，视同放宽入院指征。D、杜绝将不符合住院指征的患者按医保收入院。入院后仅做检查、未做任何治疗的80、如何确认患者身份？答：临床科室、医保办工作人员及医疗保险机构工作人员要对医保住院患者的身份进行确认，并在?入院通知书?上签名。?入院通知书?是医保基金支付的重要依据。81、合理用药的根本原那么？答：用药按根本医疗原那么，临床用药提倡多用甲类药，少用乙类药，尽量不用目录外药，禁止开与疾病无关药品。82、对合理检查和治疗的根本要求？答：各项检查均应有指征

30、，结果有分析；各项治疗均应有医嘱、有记录。83、根据襄人社20137号文件规定，襄阳市离休干部床位费可报最高额度为多少？副地级及以上离休干部床位费可报最高额度为？答：43元/天；68/天。84、请说出职工医疗保险规定病种定额标准？最少说出5条答：1冠心病，月定额200元；2糖尿病，月定额250元；3肝硬化失代偿期月定额200元；4脑血管意外后遗症，月定额200元；5高血压病期，月定额200元；6风湿性心脏瓣膜病，月定额200元；7肺源性心脏病，月定额200元；8帕金森病，月定额200元；9无菌性股骨头坏死，月定额200元；10类风湿性关节炎，月定额300元；11系统性红斑狼疮，月定额200元；

31、12再生障碍性贫血，月定额300元；13重性精神病，月定额300元；14各种恶性肿瘤，月定额300元；15慢性肾功能衰竭透析治疗，月定额为三级医院5000元，其它医院4400元，其中含药品费500元；16器官移植抗排斥治疗，月定额根据实际服用抗排斥药确定。17血友病，月定额300元。85、襄阳市根本医疗保险效劳医师管理方法试行从什么时间开始执行？答：从2013年1月1日起施行。86、申请医保医师资格需要哪些条件？答：A、取得执业医师或执业助理医师资格，并按规定注册；B、愿意承当我市根本医疗保险参保人员医疗效劳，能自觉遵守根本医疗保险制度和政策规定；C 、参加了医疗保险政策法规及相关知识培训与考

32、试，成绩合格。87、请说出医保医师职责？至少说出3条答：A、熟悉医疗保险政策及管理规定，自觉遵守医疗保险相关法律、法规和政策规定，熟练掌握医疗保险用药范围、诊疗工程、医疗效劳设施范围和标准，自觉履行定点医疗机构效劳协议；B、接诊参保患者时，要认真核对参保人员相关证件，做到人、证相符，防止冒名就医、住院等现象；C、坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，合理把握入出院指征，不得夸大病情或放宽诊断标准，不得推诿拒收危重病人，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院； D、认真书写处方、病历等医疗记录，做到真实、标准、清晰、完整； E、准确落实参保人员医疗保险待遇，坚持因病施治的原那么，合理检查、合理治疗、

33、合理用药。F、严格遵守药品目录、诊疗工程等政策规定，尊重参保人员权益，执行特殊诊疗用药告知、签字同意制度。88、医保医师积分如何制定？答：医保医师每年按自然年度初始积分为12分，考核时根据本年度查实的违规情形进行扣分，积分和扣分不跨年度累积。医疗保险经办机构应及时将医保医师考核情况、奖惩情况记入医保医师信息库。89、一个自然年度内，医保医师累计扣分满6分的，如何处分？答：暂停医保医师资格1个月90、一个自然年度内，医保医师累计扣分满9分的，如何处分？答：给予黄牌警告一次，并暂停医保医师资格3个月91、一个自然年度内，医保医师累计扣分满12分的，如何处分？答：暂停医保医师资格6个月，暂停期限可跨

34、年度执行。92、医保医师被暂停医保效劳资格的，对晋升专业技术职称有何影响？答：当年及次年单位不得为其申报晋升技术职称。暂停期满，须经医保知识培训并考试合格后，方可恢复其医保医师资格。93、一个自然年度内，科室医务人员人均扣分科室扣分合计除以科室医师人数达4分的，将如何处分？ 答：给予通报批评。94、一个自然年度内，科室医务人员人均扣分科室扣分合计除以科室医师人数达6分的，将如何处分？答：暂停科室收治医保病人资格3个月。95、定点医疗机构被取消医保医师资格人数到达该医疗机构医师总数30%的，将如何处分？答：社会保险行政管理部门暂停其医保效劳协议3个月，年度考核时直接评为无级别。96、根据襄人社发

35、201460号?关于调整根本医疗保险有关政策的通知?中，哪些门诊费用可纳入统筹金支付范围？答：泌尿系结石体外振波碎石术及恶性肿瘤化疗、放疗或复查发生的医疗费用97、对门诊泌尿系结石体外振波碎石术及恶性肿瘤化疗、放疗或复查报销比例是多少职工和居民？答：报销比例：职工医保为90%，居民医保为70%。98、请说出门诊泌尿系结石体外振波碎石术及恶性肿瘤化疗、放疗或复查限额标准？答：恶性肿瘤病人在门诊复查1500元在年度限定次数内、门诊化疗5000元、门诊放疗15000元；泌尿系结石病人门诊碎石治疗1200元。超出限额标准的费用由患者全额自付。99、对恶性肿瘤患者需在门诊复查的，复查次数如何规定？答：A

36、、放化疗结束后2年内的，每年最多复查4次；B、2-5年的，每年最多复查2次；C、5年以上的，每年最多复查1次。D、超过规定次数的，医疗保险基金不予支付。100、哪些情况下，医保局将对局部提前出院病例实行按工程付费？答：一未到达出院标准，患者要求出院的； 二拟住院手术治疗，查出手术禁忌症等情况未能实施手术的； 三诊断不明或病情严重，医院申请转上级医院住院的； 四其它原因中途办理出院的。101、职工医疗保险患两种及以上规定病种的，每增加一个病种，定额如何规定？答：对于患有上述两种或两种以上慢性病种的，其月定额标准以定额较高病种的月定额为基数，每增加一个病种月定额标准增加100元，但最多增加至500

37、元透析治疗和抗排斥治疗病种除外。102、城镇职工根本医疗保险大病补助二补有如何规定？答：参保职工住院，其符合根本医疗保险支付范围的个人自付费用累计超过8000元以上不含起付线的局部，由职工大病保险基金按60%的比例进行报销。职工大病保险基金年度最高支付限额为30万。103、城镇居民根本医疗保险大病补助二补有如何规定？答：参保居民住院，其符合根本医疗保险支付范围的个人自付费用累计超过8000元以上不含起付线的局部，由居民大病保险基金支付。个人自付费用累计在800030000元含30000元的局部报销50%；3000050000元含50000元的局部报销60%；50000元以上的局部报销70%。居

38、民大病保险基金年度最高支付限额为20万。104、城镇居民中断缴费超过1年的，从何时享受医保待遇？答：从续保后第4个月开始享受医保待遇。105、哪些情况下，门诊抢救费可以报销？(答案描述是否严谨)答：1参保市直职工患者因病在门诊实施抢救后转住院的，按医保要求，其发生的抢救费需合并住院费用报销，因三级医院财务管理问题，由医保办收取资料到医保局报销。所报销的费用从医院的统筹款中扣除。 2参保市直职工患者因病在门诊实施抢救无效后死亡的，其发生的抢救费用可在市医保局报销。106、门诊抢救费用报销需要哪些资料？答：需要准备：病历、处方、发票原件、费用明细、出院记录。107、新生儿如何参加城镇居民医疗保险？

39、答：新生儿凭户口本，可以在出生当月起的三个月内在居住地所属社区居委会办理参保手续。108、根据医保质量考核细那么，放宽入院指征或诱导患者住院的，每例扣多少分？答：每例扣1分。109、三大目录指的哪三个目录？答：?药品目录?、?诊疗目录?、?效劳工程目录?110、请说出外周动脉硬化闭塞症单病种标准？答：标准：实施自体干细胞移植者。111、请说出重症早产儿单病种标准？答：标准：胎龄缺乏32周出生，出现呼吸困难使用肺泡外表活性物质。112、请说出新生儿肺透明膜病单病种标准？答：标准：新生儿出现进行性呼吸困难，胸片提示：肺透明膜病，且肺泡外表活性物质。113、请说出川崎病单病种标准？答：标准：患儿发热

40、，心脏彩超提示冠脉增宽，且出现以下三个病症者：1、皮疹；2、颈部非脓性淋巴结肿大3、眼结膜充血4、口腔粘膜弥漫性充血5、杨梅舌6、掌跖红斑7、手足硬性水肿114、请说出重症手足口病单病种标准？答：标准：确诊手足口病，且出现心肺功能3期表现。如心率、呼吸增快，血压、血糖升高，心脏射血分数异常等。115、请说出白血病单病种标准？答：标准：白血病化疗期间伴有严重感染和重度血细胞减少，行抗感染治疗、输注血液制品。116、请说出小儿烧伤单病种标准？答：标准：患者年龄在12周岁以下，住院达一周以上，且符合以下条件之一：一烧伤面积15%；二度烧伤面积5%。117、对于标记为社保欠费患者，应如何收取住院押金？

41、答：全额收取押金。118、我院医保管理月度考核市区职工医保、居民医保、襄州区职工医保、襄城及樊城农合指标？答：人均药品绝对值、耗材使用标准、平均住院日、目录外药品及限制性药品不合理使用。119、我院医保管理干部津贴考核指标？答：人均药费 、医保目录外药品违规使用、农合目录外药品违规使用、医保患者平均住院日。120、颈椎病保守治疗，三级医院的医保结算标准为多少？答：3000元。121、阑尾炎切除术，三级医院的医保结算标准为多少？答：4800元。包含单纯性和化脓性阑尾炎，腔镜手术加800元。122、冠脉支架植入术，三级医院的医保结算标准为多少？答：25000元，支架费除外。123、心脏疾病二维射频

42、消融术，三级医院的医保结算标准为多少？答：12000元。124、白内障超乳术，三级医院的医保结算标准为多少？答：3800元，人工晶体费除外。125、PPH术，三级医院的医保结算标准为多少？答：4000元，吻合器费用除外。126、宫外孕手术，三级医院的医保结算标准为多少？答：5000元，腔镜手术加800元，血液费除外。127、经腔镜子宫肌瘤剔除术，三级医院的医保结算标准为多少？答：6000元，血液费除外。128、鼻中隔矫正术，三级医院的医保结算标准为多少？答：局麻3500元，全麻5500元，含鼻甲切除术等次要手术。129、单侧腹股沟疝修补术，三级医院的医保结算标准为多少？答：3600元，补片费用

43、除外。130、腰腿痛保守治疗，三级医院的医保结算标准为多少？答：3000元，含各种腰椎疾病、下肢骨关节神经痛为主疾病。131、经腔镜胆囊摘除术，三级医院的医保结算标准为多少？答：6500元。铁路医保局部1、铁路医保单病种的病种范围有哪些？答：出血坏死性胰腺炎、重症肝炎、重症脑血管意外、重症慢性阻塞性肺部疾病急性加重期、门静脉高压症。2、武汉铁路医保结算模式是什么？答：武汉铁路医保在我院实行的是两种结算模式，职工为：定额+单病种结算方式3、武汉铁路医保患者一个年度内根本统筹和大额统筹分别为多少？答：一个年度内根本统筹为8万元，大病统筹为27.5万。4、武汉铁路医保住院医疗费中个人负担比例为多少职

44、工、退休？答：起付线以上、封顶线以下，在职职工为16%，退休职工为12.8%。农合局部1、参加新型农村合作医疗的农民在一个年度内患恶性肿瘤疾病连续转院治疗的起付线是如何规定的？答：可只计算其中最高级别医院的一次起付线。2、新型农村合作医疗基金为每个人在1个执行年度内累计补偿住院医疗费总额不超过多少元？答：10万元。3、参加新型农村合作医疗的农民每次住院的医疗费用，在起付线以下时，如何报销？答：由个人负担。4、参加新型农村合作医疗的农民每次住院的医疗费用，在起付线1200以上时，如何报销？答：起付线以上局部，农合可补偿范围内的按50%报销。5、有哪些疾病无入院指征？答：A、损伤类：擦伤、小血肿、

45、软组织挫伤、脚扭伤、腰扭伤、轻度烫伤；B、手术类：包皮手术、腋臭手术、浅表性包块切除如脂肪瘤、副乳切除、上眼睑下垂、倒睫。C、一般性皮炎、皮肤小疖肿、过敏性皮炎、神经性皮炎；D、鼻炎、慢性咽喉炎、扁桃体炎、体温39以下且无并发症或合并症的急性上呼吸道感染；E、一般口腔感染、牙周炎、慢性胃炎、一般性腹泻、慢性肠炎、无脱水的急性胃肠炎；F、尿路感染、无手术指征或无尿潴留的前列腺炎增生；G、肩周炎、风湿性关节炎无关节病变；H、慢性盆腔炎、阴道炎、宫颈糜烂、前列腺炎、鼻窦炎等慢性炎症非手术治疗；非术治疗肛肠I、疾病、泌尿系结石。6、按照逐级转诊制度，樊城区农合未按规定程序办理电子转诊手续而擅自转院住院及在非定点医疗机构住院新农合是如何报销的？答：一律不予报销。7、为了控制例均费用，新农合襄州樊城襄城转科有何规定？答：在不超出各区规定的例均费用，转科疾病有关联，住院时间不超5天。8、因斗殴致伤，自杀、自残，服毒、吸毒，工伤，酗酒，职业病等发生的费用新农合