兰州某大学口腔医院核心制度.pdf

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1、兰州大学口腔医院核心制度一、首诊负责制度（一）、患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对患者进行必要的检查，作出初步诊断与处理，对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写病历。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如遇疑难病人诊治困难，应及时请上级医师指导。（二）、诊断为非本科疾患，或者同时存在其它专科疾病，应及时请求会诊，除参加会诊的科室同意转科外，首诊医师应负责对患者继续进行处理。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。（三）、挂错号与本科毫无关系的病人，可通过挂号室换号转他科就诊，首诊医

2、师必须做好耐心解释，不得推之不问。（四）、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交代。（五）、首诊医师请其他科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并同意。被邀科室须由主治医师以上人员参加会诊。（六）、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门协调解决，不得推诿。（七）、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。（八

3、）、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和缴费等手续，不得因强调挂号、缴费等手续延误抢救时机。如收治有困难时，应向医疗管理部门报告，由医疗管理部门协调处理。（九）、首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由主治医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者,须由责任医师（必要时由医疗管理部门或总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均需做好交代和妥善安排。（十）、首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。（十一）、病人病情变化或需要进行特殊检查治疗时，医生必须尽到告知义

4、务。（十二）、临床医师在接诊需会诊、转科、转院病人后，如果不书写首诊病历或让病人退号，都视作推诿病人，违反院规处理。发生不良后果的需按规定予以行政、经济处罚，情况严重的追究法律责任。二、会诊制度对于诊断不清、治疗效果不佳、多科属以及病情危重需会诊者，应及时申请会诊。医疗会诊包括：科内会诊、科间会诊、急诊会诊、全院会诊、院外会诊等。（一）、科内会诊1.凡遇疑难病例，经治医生可申请会诊。2.会诊由主治医生或主治医生以上医师进行。3.会诊时由经治医生提供所需资料包括详细病历，各项检查报告单等。会诊时由经治医生汇报病例及会诊目的。4.会诊人员应认真检查病人，并提出明确检查意见。5.经治医生将会诊意见记

5、入病历并执行治疗方案。6 .科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。（二）、科间会诊1.凡遇其他科会诊的疑难病例，应由经治医生提出，由主治医生或主治医生以上医师同意，填写会诊单，请其他科医师来本科会诊，经治医生要准确记录会诊意见。2.本科室每天安排一位主治医生或副主任医师值班参加会诊。3.一般会诊，应邀医师应在24小时内完成，并按规定书写会诊记

6、录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查，会诊医生应填写会诊意见。（三）、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后,应 在 15分钟内到位。（四）、全院会诊：1.病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应申请全院会诊。2.由科主任提出，经医务处同意，确定会诊时间，通知有关科室 人 员（科主任或有副高职称以 上人员）参加。医务处应在向业务副院长汇报后，参加并主持会诊。（五）、院外会诊：邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊。1.由科主任提出，经医务处同意，确定会诊时间，通知有关科室人员（科主任或有副高职称以上人员）参加。医务处应在向业

7、务副院长汇报后，参加并主持会诊。2.对于轻症病员，如有必要，可携带病历陪同病员到院外会诊；也可将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊。3.院外会诊的有关要求应按照卫生部 医师外出会诊管理暂行规定（卫生部4 2 号令）有关规定执行。上述各项会诊，均应由申请会诊科室主任或其指定的医务人员做好会诊前的准备工作，详尽报告病史及诊治经过，并全程陪同，做好会诊记录。应邀会诊医师要深入了解病史、详细体格检查，在此基础上，明确提出会诊意见。申请会诊科室主任要认真组织实施会诊意见。三、兰州大学口腔医院疑难、危重病历会诊讨论制度（一）、对疑难患者1.各病区对入院三天内确诊困难或疗效不确切、病情严重等的患者，应在科主

8、任或副主任以上医师指导下尽快完善各项检查，组织会诊讨论2.全科每周进行1 次疑难病例讨论，各病区疑难病例必须提交全科病历讨论，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，召集相关人员参加，术者必须参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。3.主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。4.主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。5.对病情复杂、涉及专业多、诊断有争议或治疗难度大的患者，

9、由科主任报告医务科或分管院长，组织全院病例讨论，必要时可邀请上级医院专家参加，以确定诊疗措施。6 .节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。（二）、对危重患者1.各 治 疗 组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。2.在每日下午下班前，主管医师应向科主任汇报病情，及时发现诊治过程中的问题，调整治疗方案，并在病历中做好记录。3.对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。4.必要时，下病危通知书，及时告知

10、患者家属。四、查对制度（一）临床科室1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、门诊号，作治疗的牙齿应查对牙位。2.执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床位、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4.给 药 前，注意询问有无过敏史；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（二）手术室1.接患者时，要查对科别、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。2.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3.

11、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。（三）药房1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（四）放射科1.检查时，查对科别、姓名、年龄、片号、部位、目的。2.治疗时，查对科别、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3.发报告时，查对科别、姓名、部位。（五）技工室1.接印模时，查对科别、医生的姓名、印模的质量。2.发石膏模型时，查对科别、医生的姓名、石膏模型的质量。3.接收设计单时，查对科别、医生的

12、姓名、石膏模型的质量，并详细登记。4.接收工件时，查对科别、医生的姓名、患者的姓名、缺牙部位，设计与制作是否相符、工件的质量、加工单位的名称。（六）消毒供应室1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2.发器械时，查对名称、消毒日期。3.收器械时，查对数量、质量、清洁处理情况。（七）检验科1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3.检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。所采标本是否符合检验要求，不符合要求的标本立即与科室联系重新留取。4.检验后，查对目的、结果看是否有漏项，对特殊结果，及时复查或与临床联系。5.送

13、报告时，查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。五、护理分级管理制度医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，并根据患者的情况变化进行动态调整。分级护理分为四个级别:特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。(一)、特级护理1.指征：(1)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；(2)重症监护患者；(3)各种复杂或者大手术后的患者；(4)严重创伤或大面积烧伤的患者；(5)其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。2.护理要求：(1)严密观察患者病情变化，监测生命体征；(2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；(3)根据医嘱，准确测量出入量；

14、(4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；(5)保持患者的舒适和功能体位；(6)实施床旁交接班。(二)、I 级护理1.指征：(1)病情趋向稳定的重症患者；(2)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；(3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者；(4)生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2.护理要求：(1)每小时巡视患者，观察患者病情变化；(2)根据患者病情，测量生命体征；(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；(4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；(5)提供护理

15、相关的健康指导。(三)、I I 级护理1.指征：(1)病情稳定，仍需卧床的患者；(2)生活部分自理的患者。2.护理要求：(1)每2小时巡视患者，观察患者病情变化；(2)根据患者病情，测量生命体征；(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；(4)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；(5)提供护理相关的健康指导。(四)、III级护理1.指征：(1)生活完全自理且病情稳定的患者；(2)生活完全自理且处于康复期的患者。2.护理要求：(1)每3小时巡视患者，观察患者病情变化；(2)根据患者病情，测量生命体征；(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；(4)提供护理相关的健康指导。六、兰州大学口腔医院医

16、生交接班制度(一)、各科在非办公时间及节假日，须设有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。(二)、病区均实行2 4小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作，做好交接班记录。(三)、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。(四)、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、

17、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政(务)科。（五）、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应在10分钟内到岗。（六）、值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊

18、、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。（七）、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。七、临床用血审核制度（一）、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度,严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。（二）、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站（库）名称和许可证标记的血液。（三）、各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。（四）、预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注

19、明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库（急症例外）。（五）、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。（六）、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。（七）、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4摄氏度冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。（八）、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。（九）、取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上

20、的各项目，无误后方可将血液拿出血库。（十）、如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。（十一）、血库工作人员必须保证入库、出库血量，库存血量账目清楚，认真保管，非经院领导批准，不得私自销毁。八、三级医师查房制度医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。（一）、查房频次及时限1.主任、副主任医师查房 主任医师每周至少1 次，副

21、主任医师每周至少两次，每次查房应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院4 8 小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。2.主治医师查房对一般病情患者的查房每日至少1 次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。并参加科室值班。3.住院医师 住院医师对所管患者实行24小时负责制，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理,执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结

22、果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。（二）、查房基本规范1.查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。2.下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指不O3.查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。4 .查房时各级医师站位应予严格规定。

23、主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。5 .进修、实习医师应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。（三）、查房内容要求1 .科主任、主任医师查房 应及时解决疑难病例的诊断和治疗,并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划，决定患者出院、转院等审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱、

24、病历、医疗、护理质量。2 .主治医师查房要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取住院医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况及治疗效果。3.住院医师查房 要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单,分析检查结果，提出进一步检查或/和治疗的意见。核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责

25、修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。九、手术分级管理制度（一）、手术分级依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。(二)、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技

26、术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。1.住院医师(1)低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。(2)高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上者，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。2.主治医师(1)低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。(2)高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。3.副主任医师(1)低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年

27、以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。(2)高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。4.主任医师：受聘主任医师岗位工作者。(三)、各级医师手术权限1.低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。2.高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。3.低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。4.高年资主治医师：可主持三级手术。5.低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。6.高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目

28、手术及科研项目手术。7.主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。8.资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。9.任何级别医师所作的外科手术类别，均不可超出所受聘医院的外科手术执业范围。(四)、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。1.常规手术(1)四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单。(2)三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师签发手术通知单。(3)二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。(4)一级手术

29、：主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。2.高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术(含70岁以上高龄患者的手术)。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务处，由医务处负责人审批或提交业务副院长审批,获准后，手术科室科主任或高年资副主任以上医师负责签发手术通知单。3.急诊手术拟作手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或拟作手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施该项手术资格的医师主持手术。在紧急抢救生命的情况下，而上级医生又暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医

30、生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。4.新技术、新项目、科研手术(1)一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论、由科主任填写“术前小结及审批表”，签署同意意见后报医务处备案，并由医务处负责人审批或提交业务副院长或院长审批。(2)高风险的新技术、新项目、科研手术参照科字(2004)143号 文 应用医疗新技术、新业务管理办法执行。5.其他特殊手术(1)被手术者系执外国或港、澳、台护照的人员。(2)被手术者系特殊保荐对象、著名专家学者、知名人士及各党

31、派负责人。(3)70岁以上的高龄病人的手术。(4)器官摘除手术。(5)可能导致毁容或致残的。(6)已经或预期可能引致医、患或司法纠纷的。(7)在本院发生的因手术后并发症需再次手术的。(8)外院医师会诊主持手术的(异地行医必须按执业医师法和卫生部第42号 令 医师外出会诊管理暂行规定执行)。(9)大器官移植手术。以上手术，须经科内讨论，填 写 手术计划核准书，科主任签字同意后报医务处备案，由医务处负责人审批或提交业务副院长或院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。6.外出会诊手术本院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按 执业医师法和卫生部令第4 2号 医师外出会诊管理暂行规定

32、的要求执行。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本制度规定的相应手术级别。7.外籍医师在本院行医手术的执业手续按国家有关规定审批。(五)、行政管理1.各科室和各级医师必须严格执行本制度。2 .在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超手术权限的手术时，在不影响病人安全的前提下，应请示上级医师，如有必要应报科主任及医务处，术毕一周内补办相关手续。3 .对违反本规范超权限手术的责任人，一经查实，将追究责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人权益的有力措施，各临床科室及各级医师必须严格遵照执行。手术分级标准（

33、暂行）四级手术：（1）颁面部巨大组织缺损即刻修复器官再造术；（2）唇裂修复术及正中裂修复术；（3）巨大面部、颌面部神经纤维瘤切除术；（4）面神经手术；（5）涎腺樱修补导管吻合术；（6）颗颌关节成形术；（7）须胸瘢痕松解术；（8）腭肿物扩大切除术；（9）须成形术；（10）颈淋巴结清除术；（11）上下颌前窦矫正术；（12）三叉神经周围撕脱术。三级手术：（1）腮裂囊肿切除术；（2）上下颌骨各种手术；（3）腭裂修复术；（4）颌下腺摘除术；（5）腮腺肿瘤及腮腺切除术；（6）颌面部肿物切除术；（7）鼻唇畸形矫治术；（8）甲状舌骨囊肿切除术；（9）除甲类以外的颌面部整形手术；（10）额弓骨折复位术；（11）

34、疑难的阻生齿拔除术；（12）牙齿再植术、移植术。二级手术：（1）口腔软组织肿物切除术；（2）舌下腺摘除术；（3）颌下腺囊肿摘除术；（4）须下、颌下囊肿摘除术；（5）舌系带手术；（6）面部小瘢痕整复术；（7）面部黑痣手术；（8）上颌窦痿管孔修补术；（9）腭裂修补术；（10）口腔颌面部炎症；（11）牙槽外科手术。一级手术：（1）牙外伤结扎颌间固定术；（2）舌部外伤缝合术；（3）牙槽突整形术；（4）口外脓肿切开术；（5）颌面部一般性软组织外伤处理;（6）上下颌骨简单骨折的固定；（7）牙齿拔除术；（8）残根断根拔除术。十、术前讨论制度（一）、术前讨论由科主任或副主任医师以上专业技术职称医师主持。对拟进

35、行的危重、疑难、致残、新开展手术及70岁以上患者，应组织全科医生参加术前讨论，科室负责人、手术医师、护士长和责任护士必须参加。（二）、术前讨论时，主管医师应准备好必要的检查资料，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索相关资料。（三）、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式；要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择；手术室的配合要求；术后注意事项；患者思想情况与要求；术前各项准备工作的完成情况等，讨论内容及结果记入病历。（四）、各级医师可充分发言，提出自己的意见和

36、见解。（五）、科主任最后指导制定、完善治疗方案。（六）、各级医师必须遵守、落实讨论制定的诊疗方案，并将讨论结果记录于病历中。如术中须改变手术方式或扩大手术范围，必须请示上级医师，并告知患者及家属，签字同意后方可进行。（七）、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。H一、死亡病例讨论制度（一）、患者入院24小时后死亡，必须有死亡病例讨论，特殊情况下，入院不足24小时死亡者，也应讨论。（二）、死亡病例讨论应在患者死亡后1 周 内（特殊情况立即讨论）在科内进行，由各病区主任或副主任医师以上专业技术职称医师主持，全体医护人员

37、参加。（三）、死亡讨论记录中必须注明参加人员姓名和专业技术职称。（四）、发言记录应包括主管医师汇报病史及抢救经过，各级医师发言要重点突出，应涉及分析病因、对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的经验和方法。（五）、应将讨论结果做好记录，结论意见应包括对死亡原因的认定和应该吸取的经验教训。（六）、死亡病例讨论，各级医师的发言内容记入 死亡讨论记录本，死亡讨论综合意见记入病历。十二、危重病人抢救制度（一）、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范。（二）、临床抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、主任或副主任医师、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员要以高度的责任感

38、，全力以赴、紧密配合开展抢救。正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务部或院领导参加组织。（三）、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口 头（抢救时）或书面告知病危并签字。抢救器材及药品要力求齐全完备，定人管理，定位放置，定量储存，用后及时补充。医护人员必须熟练掌握各种器械、仪器设备性能及使用方法，做到常备不懈，做好交接班。参加抢救的医护人员，必须坚守岗位，在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。应根据病情按疾病抢救程序及时

39、给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩（包括电除颤）、配血、止血等，并及时向上级医师汇报，以便进一步采取有效的诊疗手段。严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、抢救效果不佳的患者应向医务部（节假日向总值班）汇报,必要时请外院有关专业人员会诊救治。严格执行交接班制度和查对制度，24小时有专人负责，对病情、抢救经过及各种用药要详细交待并做好记录。一般情况下，医师不得下口头医嘱，如确因情况紧急需下达口头医嘱时，护理人员执行时,应复诵一遍，并与医师校对药品后执行，事后医师据实补记医嘱，防止发生差错事故。各种抢救器材、药品用后及时清理、消

40、毒、补充，物归原处，以备再用。及时向患者家属或代理人讲明病情，充分履行告知义务，以取得家属或代理人的理解配合。抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，吸取教训。十三、病历书写基本规范与管理制度（一）、口腔门诊病历书写规范：1.病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度

41、书写病历。2.一般使用蓝黑墨水、碳素墨水，门诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。3.病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写）。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。简化字按196 4年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的 简化汉字总表之规定书写，不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。4.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。书写过程出现错字时,应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5.要简明扼要，病历首页要认真填写患者的姓名、性别、年

42、龄、职业、工作单位或住址、联系电话、药物过敏史。6 .病案必须包括主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和与鉴别诊断密切相关的阴性体征、诊断或初步诊断、治疗处理意见等，并由医师签全名。7 .凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在内写“未发现”。8 .初诊必须系统进行体格检查，间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者，一般都应当与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应当写明“初诊”字样，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应

43、写疾病全称。9.每次诊查，均应当填写日期。10.每次诊疗完毕作出初步诊断，诊查两次仍不能确诊时应及时提请上级医师会诊或科内会诊，并详细记载会诊内容及今后诊疗计划,以便复诊时参考。11.请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。12.被邀请的会诊医师应当在请求会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。13.所作辅助检查结果必须载入病历中。14.病历副页及各种化验单、检查单上患者的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药要逐项填写。年龄要写实足年龄，不得书写“成 字代替。15.根据患病情出具诊断证明书时病历上要记载其主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开具诊断书。16.计

44、量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位，书写时一律采用国际通用符号。17.具体要求如下：17.1病史 病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：17.1.1儿童时期的营养状及有关不良习惯。17.1.2 口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。17.1.3家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。17.2体格检查应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：17.2.1牙齿17.2.1.1牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。

45、17.2.1.2形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。17.2.1.3松动度正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者 为I。，松动度相当于1 2mm者为II。,松动度大于2mm者为III。，异常松动至上下浮动者为W。17.2.1.4牙体缺损及病变。记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。17.2.1.5修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。17.2.1.6咬 合 关 系 记 录 正 常、反、锁（跨）、超

46、、深复、对刃、开及低间隙等。17.2.1.7缺牙情况 缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。17.2.2牙龈17.2.2.1形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘦管，色泽是否正常，是否易出血。17.2.2.2盲袋情况 盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。17.2.2.3牙石 分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+）,中等量（+）,大 量（+）（牙石多或面亦附有者）。17.2.3.唇及粘膜 注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、被裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，

47、记录其部位、大小及范围。17.2.4.舌 注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。17.2.5.腭注意有无瘦管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。17.2.6涎腺及其导管有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外痿等。17.2.7淋巴结 注意耳前、耳后、颊、须下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。17.2.8面部 观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘦管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。17.2.

48、9颌骨分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。17.2.1 0颗下颌关节 注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。17.3检验除一般常规检验规定者外，尚应注意下列事项：17.3.1凡颌面急性炎症患者，应测体温、脉搏，并作白细胞计数及分类计数。17.3.2门诊须行手术的患者，根据过去史及全身情况，测定出血、血凝时间及白细胞计数。如有需要，术前应测体温、脉搏、血压等。17.3.3疑有血液病的患者，应作出血、血凝时间及血常规检查。17.3.4 口腔颌面部的慢性溃疡、肿物、角化

49、、糜烂等，可作活检或涂片检查。17.4 X线 及 其 他 检 查 医.学.全.在.线www.med 口腔颌面部X线检查，对口腔颌面部疾病的诊断有重要作用。17.4.1 口内X线摄片及透视17.4.1.1牙体、牙周及尖周病变的检查、诊断、治疗效果，采用口内标准片（约3x4cm）,儿童则采用儿童片（约2x3cm）,病变范围较大时，可采用咬合片（6x8cm）。17.4.1.2摄片时，应 注 意X线中心射线的投射角度，务使所摄牙齿的大小、长度适合，牙体及牙根周围的骨质，均清晰可辨。17.4.2.口外X线摄片17.4.2.1颌骨、涎腺、颗下颌关节等病变，以及颌面部异物定位，均须用口外X线摄片。17.4.

50、2.2 口外X线摄片方法较多，如侧位、前后位、鼻须位、颅顶位等，应根据检查目的不同，选择不同的摄片方法。17.4.2.3必要时可采用全口体层摄片，用以观察上下颌骨及牙齿、上颌窦、颗下颌关节等处病变的部位、范围与周围组织的相互关系。17.4.3 X线造影慢性涎腺炎症、涎痿、结 石（应先作平片检查）及涎腺肿瘤等,必要时可行涎腺造影。急性炎症期禁忌造影。17.4.4.CT及MRI检查对于翼腭凹、咽旁、上颌窦等深部肿瘤、异物的诊断与骨折的定位等，具有应用价值。18.门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。19.门 诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历