化工企业各种安全作业票证证.pdf

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1、XXXXX实业有限公司动土安全作业证分厂/车间编号本证一式两份，第一联审批部门保存，第二联施工单位保存。作业基本信息作业单位作业地点项目名称申请人计划作业时间：年 月 日 时 分 年 月 日 时 分作业内容动土范围、内容、方 式（包括深度、面积，并附简图）：作业单位技术负责人：年 月 日 时 分安全措施作业人员作业前已进行了安全教育口地下电缆已确认并已做好保护措施道路施工作业已报：消防部门、口安全监督部门、调度中心口已按作业方案图划线和立桩口特种作业人员有相应资质口临时用电已办 口危险场所动土安排理相关票证 专人监护口地下供排水、消防、工艺管线已确认并已做好保护措施口易燃易爆场所应办理动火证人

2、员出入口和撤离安全措施已落实：口梯子，口修坡道口地下通讯、局域网络电（光）缆已确认并已做好保护措施口备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置口已进行放坡处理和固壁支撑作业人员佩戴安全帽等防护器具口动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物：已在总图上做标记现场夜间有充足照明：口36丫、24V、12V防水型灯 E136V、24V、12V防爆型口动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具我确认安全措施已落实到位，作业期间学作业单位负责人：匕将负责作业人员遵守规定的安全要求。年 月 日 时

3、分责任转移作业地段负责人意见：作业地段负责人：年 月 日 时 分必要时.，有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全、工程等部门会签意见：总图负责人意见并签名：年 月 日时分审批意见：审批部门负责人：年 月 日时分一干班出 地面已回填，相关设施已恢复，施工结束。兀 工 验 收 验收人：年 月 日时分XXXXX实业有限公司动土安全作业证分厂/车间编号本证一式两份，第一联审批部门保存，第二联施工单位保存。作业基本信息作业单位作业地点项目名称申请人计划作业时间：年 月 日 时 分 年 月 日 时 分作业内容动土范围、内容、方 式（包括深度、面积，并附简图）：作业单位技术负责人：年 月 日 时 分安全措施

4、作业人员作业前已进行了安全教育口地下电缆已确认并已做好保护措施道路施工作业已报：消防部门、口安全监督部门、调度中心口已按作业方案图划线和立桩口特种作业人员有相应资质口临时用电已办 口危险场所动土安排理相关票证 专人监护口地下供排水、消防、工艺管线已确认并已做好保护措施口易燃易爆场所应办理动火证人员出入口和撤离安全措施已落实：口梯子，口修坡道口地下通讯、局域网络电（光）缆已确认并已做好保护措施口备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置口已进行放坡处理和固壁支撑作业人员佩戴安全帽等防护器具口动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物：已在总图上做标记现

5、场夜间有充足照明：口36丫、24V、12V防水型灯 E136V、24V、12V防爆型口动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具我确认安全措施已落实到位，作业期间学作业单位负责人：匕将负责作业人员遵守规定的安全要求。年 月 日 时 分责任转移作业地段负责人意见：作业地段负责人：年 月 日 时 分必要时.，有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全、工程等部门会签意见：总图负责人意见并签名：年 月 日时分审批意见：审批部门负责人：年 月 日时分一干班出 地面已回填，相关设施已恢复，施工结束。兀 工 验 收 验收人：年 月 日时分XXXX

6、X实业有限公司断路安全作业证分厂/车间 编号第一联审批部门留存，第二联作业单位留存。申请单位申请人作业单位断路原因断路时间年 月 日 时至 年 月 日 时断路地段所在位置草图：编制人：年 月 日作业安全措施断路路口设置交通档杆、交通警告牌等断路标示。施工现场设置围栏，夜间悬挂警示红灯。施工期间设置安全巡视员。口施工作业前通知调度、保卫等相关部门。口 作 业 结束后通知相关应急部门。口作业结束后清理现场，拆除档杆、标示等。其它安全措施：作业单位负责人：（签字）年 月 日审批意见：审批部门负责人（签字）年 月 日完工验收：断路申请单位负责人（签字）：审批部门负责人（签字）：XXXXX实业有限公司断

7、路安全作业证分厂/车间 编号第一联审批部门留存，第二联作业单位留存。申请单位申请人作业单位断路原因断路时间年 月 日 时至 年 月 日 时断路地段所在位置草图：编制人：年 月 日作业安全措施断路路口设置交通档杆、交通警告牌等断路标示。施工现场设置围栏，夜间悬挂警示红灯。施工期间设置安全巡视员。口施工作业前通知调度、保卫等相关部门。口 作 业 结束后通知相关应急部门。口作业结束后清理现场，拆除档杆、标示等。其它安全措施：作业单位负责人：（签字）年 月 日审批意见：审批部门负责人（签字）年 月 日完工验收：断路申请单位负责人（签字）：审批部门负责人（签字）：XXXXX实业有限公司二级动火安全作业证

8、分厂/车间 编号第一联黑由动火作业地点单位留存，第二联蓝由动火作业人员留存作业基本信息装置区域：作业地点：作业单位：设备/位号：动火方式：口 焊 接 匚 切割 口打磨 口明火 口加热 口其他能产生火花或高热表面的作业作业使用的工具：计划作业时间：年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分申请人签名：年 月 日 时 分危害辨识易燃易爆气体有毒气体窒息性气体口腐蚀性液体有毒液体口爆炸性粉尘口危害健康粉尘口高空落物口噪声高温口触电外露转动部位口高处坠落低温口放射性安全防范措施口动火设备已隔离，系统泄压，吹扫置换合格。口受限空间、高处动火等办理相应安全作业证口动火地点周围易燃物已清除，难以移动的易燃结构

9、应采取安全防火措施。口高空动火已清除下方周围易燃物，并采取防止火花溅落措施。动火分析合格口戴防护眼镜口动火区域已设置隔离或警示标志。戴焊工手套口穿焊工服口用二氧化碳灭火剂用干粉灭火剂口系安全带或安全绳口戴棉或皮手套用泡沫灭火剂口用水灭火口戴耳塞口戴安全帽消防通道畅通口戴过滤式呼吸器口戴防护面罩口戴防尘口罩其它：动火地点单位安全员签名：年 月 日 时 分安全交出口设备已断电 口设备内物料已清理 口设备已泄压、排放 口设备已置换口设备已与工艺系统隔离 其 它：我确认交出检修设备已处于安全状态。动火地点当班班长签名：年 月 日 时 分动火分析取样时间取样地点分析项目分析结论分析人 LEL%02%其:

10、它责任转移我确认危害辨识清楚，安全防护措施已经落实到位，向作业人员交代了相应的安全要求、规定；作业期间我将负责作业人员遵守规定的安全要求。作 业 负 责 人（签 名）：年 月 日 时 分我明白监火监护职责，熟悉应急方案。监 火 人（签 名）：年 月 日 时 分我已明白作业过程中的危害，理 解、接受并遵守作业证及相关安全要求。作 业 人 员（签 名）：年 月 日 时 分我确认危害辨识充分，采取的安全防范措施适当，批准动火作业。动 火 地 点 单 位 负 责 人（签 名）：年 月 日 时 分XXXXX实业有限公司二级动火安全作业证分厂/车间 编号第一联黑由动火作业地点单位留存，第二联蓝由动火作业人

11、员留存作业基本信息装置区域：作业地点：作业单位：设备/位号：动火方式：口 焊 接 匚 切割 口打磨 口明火 口加热 口其他能产生火花或高热表面的作业作业使用的工具：计划作业时间：年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分申请人签名：年 月 日 时 分危害辨识易燃易爆气体有毒气体窒息性气体口腐蚀性液体有毒液体口爆炸性粉尘口危害健康粉尘口高空落物口噪声高温口触电外露转动部位口高处坠落低温口放射性安全防范措施口动火设备已隔离，系统泄压，吹扫置换合格。口受限空间、高处动火等办理相应安全作业证口动火地点周围易燃物已清除，难以移动的易燃结构应采取安全防火措施。口高空动火已清除下方周围易燃物，并采取防止火花溅

12、落措施。动火分析合格口戴防护眼镜口动火区域已设置隔离或警示标志。戴焊工手套口穿焊工服口用二氧化碳灭火剂用干粉灭火剂口系安全带或安全绳口戴棉或皮手套用泡沫灭火剂口用水灭火口戴耳塞口戴安全帽消防通道畅通口戴过滤式呼吸器口戴防护面罩口戴防尘口罩其它：动火地点单位安全员签名：年 月 日 时 分安全交出口设备已断电 口设备内物料已清理 口设备已泄压、排放 口设备已置换口设备已与工艺系统隔离 其 它：我确认交出检修设备已处于安全状态。动火地点当班班长签名：年 月 日 时 分动火分析取样时间取样地点分析项目分析结论分析人 LEL%02%其:它责任转移我确认危害辨识清楚，安全防护措施已经落实到位，向作业人员交

13、代了相应的安全要求、规定；作业期间我将负责作业人员遵守规定的安全要求。作 业 负 责 人（签 名）：年 月 日 时 分我明白监火监护职责，熟悉应急方案。监 火 人（签 名）：年 月 日 时 分我已明白作业过程中的危害，理 解、接受并遵守作业证及相关安全要求。作 业 人 员（签 名）：年 月 日 时 分我确认危害辨识充分，采取的安全防范措施适当，批准动火作业。动 火 地 点 单 位 负 责 人（签 名）：年 月 日 时 分XXXXX实业有限公司高处安全作业证分厂/车间 编号注：级（2-5米）、二 级（5-15米）由作业单位分厂领导审批；三 级（15-30米）由作业单位分厂和车间领导审批后报安全管

14、理部门审批；特 级（3 0 米以上）必须由公司、厂、车间分管领导审批。作业单位：装置区域：作业地点：作业人数：作业高度：作业内容：作业等级：计划作业时间：年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分作业申请人签名：年 月 日 时 分作业危害辨识易燃易爆性气体有毒气体窒息性气体口腐蚀性液体口高温有毒液体口危害健康粉尘高空落物口高处坠落口低温口触电噪声口放射性外露转动部位振动作业安全措施作业人员身体条件符合要求。作业人员着装符合工作要求。作业人员携带工具袋。工具、材料堆放在脚手架时应采取防止坠落的措施。作业人员佩戴安全帽。作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用。作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩B.

15、空气呼吸器。口现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定。口垂直分层作业中间有隔离设施。梯子、绳子符合安全规定。口石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求。作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固。口采光不足、夜间作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯。口 30米以上高处作业配备通讯、联络工具。需要编制安全方案。补充措施：作业地点单位主管或安全管理人员签名：年 月 日 时 分作业人员签名：年 月 日 时 分作业监护人：年 月 日作业地点单位领导审核：年 月 日安环部负责人批准：年 月 日公司分管安全领导审批：年 月 日第一联黑由作业地点单位留存，第二联蓝由作业人员所在单位留存XXX

16、XX实业有限公司高处安全作业证分厂/车间 编号注：级（2-5 米）、二 级（5-15米）由作业单位（分厂或车间）领导审批；三 级（15-30米）由作业单位（分厂或车间）领导审批后报安全管理部门审批；特 级（3 0 米以上）必须由公司、厂、车间分管领导审批。装置区域：作业地点：作业单位：作业人数：作业高度：作业内容：作业等级：计划作业时间：年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分作业申请人签名：年 月 日 时 分作业危害辨识易燃易爆性气体有毒气体窒息性气体口腐蚀性液体口高温有毒液体口危害健康粉尘高空落物口高处坠落口低温口触电噪声口放射性外露转动部位振动作业安全措施作业人员身体条件符合要求。作业人

17、员着装符合工作要求。作业人员携带工具袋。工具、材料堆放在脚手架时应采取防止坠落的措施。作业人员佩戴安全帽。作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用。作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩B.空气呼吸器。口现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定。口垂直分层作业中间有隔离设施。梯子、绳子符合安全规定。口石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求。作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固。口采光不足、夜间作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯。口 30米以上高处作业配备通讯、联络工具。需要编制安全方案。补充措施：作业地点单位主管或安全管理人员签名：年 月 日 时 分作业人员签名：年 月 日

18、 时 分作业监护人：年 月 日作业地点单位领导审核：年 月 日安环部负责人批准：年 月 日公司分管安全领导审批：年 月 日第一联黑由作业地点单位留存，第二联蓝由作业人员所在单位留存XXXXX实业有限公司活动楼板安全作业证分厂/车间 编号第一联黑由作业地点单位留存，第二联蓝由作业人留存申请单位申请人作业地点拆移原因作业时间年 月 日 时分至 年 月 日 时 分准许作业时间年 月 日 时分至 年 月 日 时 分拆移活动楼板所在位置草图：安全控制措施口活动楼板是指可以升降、转动或平移的楼板、篦子板。活动楼板作业点所在单位确认无误后，方可在规定的时间内，按要求进行作业。口拆移活动楼板须设置相应的安全网

19、、护杆、各种保险装置等，不得擅自拆除或移动。严禁用铁丝做防护，以免伤人。口拆移作业时，在安全防护设施未完成时，必须由专人监护，禁止无关人员进入作业现场。施工现场应设置警示标志，夜间作业应在作业区周围护杆等防护设施处设置红色警示灯，且能反映作业区的轮廓。口作业结束后，现场防护设施及时撤除，并清理现场杂物。口作业结束后，活动楼板如篦子板须及时固定。口组织有关部门及时进行验收确认。口其它安全措施。监 护 人 员（签字）：作业地点安全员（签字）：作业地点单位负责人（签字）：安 环 部（签字）：完工验收意见：施工单位负责人（签字）：作业地点负责人（签字）：安环部负责人（签字）：安 全 副 总（签字）：年

20、 月 日XXXXX实业有限公司检修工作票分厂/车间 编号第一联申请检修单位保存；第二联作业期间由检修人员保存，作业完成后交设备所在单位存作业基本信息设备所在单位检 修 区 域作 业 负 责 人作 业 人 数设 备/位 号介 质压 力温 度计划作业时间：月 日 时 分 月 日 时 分检修申请人：生产技术部意见：签字：检修内容与要求危险危害辨识口是否进入受限空间口是否动火作业口是否高空作业易燃易爆气体有毒气体窒息性气体口腐蚀性液体口有毒液体口爆炸性粉尘口危害健康粉尘口高空落物口噪声高温口触电口高压力口高处坠落低温口压力试验口放射性口振动外露转动部位其他危险、危害：检修申请人：作业负责人：时间 年

21、月 日 时 分安全防范措施口检修设备已隔离、切断电源口检修设备已泄压、排放，吹扫置换合格口使用安全电压手持电动工具口使用电动工具配备有漏电保护器需要编制安全方案口作业区域设置隔离或警戒线口联锁切除口操作切手或阀门限位消防通道畅通口作业监护口戴安全帽口戴防尘口罩口系安全带或安全绳口戴耳塞口戴防护眼镜口穿防酸服口戴布或皮手套口穿防护鞋其他：检修申请人：作业负责人：时间：年 月 日 时 分电仪检修我确认交出检修设备已处于安全状态。交出时间：年 月 日 时 分交出单位当班班长签字：处理意见：口工艺操作人签字 口电仪作业人签字：XXXXX实业有限公司检修工作票分厂/车间 编号第一联申请检修单位保存；第二

22、联作业期间由检修人员保存，作业完成后交设备所在单位存作业基本信息设备所在单位检 修 区 域作 业 负 责 人作 业 人 数设 备/位 号介 质压 力温 度计划作业时间：月 日 时 分 月 日 时 分检修申请人：生产技术部意见：签字：检修内容与要求危险危害辨识口是否进入受限空间口是否动火作业口是否高空作业易燃易爆气体有毒气体窒息性气体口腐蚀性液体口有毒液体口爆炸性粉尘口危害健康粉尘口高空落物口噪声高温口触电口高压力口高处坠落低温口压力试验口放射性口振动外露转动部位其他危险、危害：检修申请人：作业负责人：时间：年 月 日 时 分安全防范措施口检修设备已隔离、切断电源口检修设备已泄压、排放，吹扫置换

23、合格口使用安全电压手持电动工具口使用电动工具配备有漏电保护器需要编制安全方案口作业区域设置隔离或警戒线口联锁切除口操作切手或阀门限位消防通道畅通口作业监护口戴安全帽口戴防尘口罩口系安全带或安全绳口戴耳塞口戴防护眼镜口穿防酸服口戴布或皮手套口穿防护鞋其他：检修申请人：作业负责人：时间：年 月 日 时 分电仪检修我确认交出检修设备已处于安全状态。交出时间：年 月 日 时 分交出单位当班班长签字：处理意见：口工艺操作人签字 口电仪作业人签字：XXXXX实 业 有 限 公 司盲板抽堵安全作业证分厂/车间 编号第一联由盲板作业单位保存 第二联由作业申请单位保存 第三由审批单位保存盲 板 作 业 申 请

24、单 位1设备管道名称介质温度压力盲板实施时间材质规格编号抽堵盲板位置图编 制 人：年 月 日危害辨识易燃易爆气体有毒气体窒息性气体口腐蚀性液体口高温低温口压力口爆炸性粉尘其他安全防范措施口 管 线 或 设 备 介 质 排 尽、泄 压 并 降 温。口高女证上作业等办理相应安全作业票口 易 燃 易 爆 场 所 已 使 用 防 爆 工 器 具。口戴防护眼镜口 作 业 前 已 进 行 安 全 教 育，现场情况已交底口戴过滤式呼吸器戴安全帽 口戴防护手套口现场监护口 系 安 全 带 或 安全绳制定应急预案 其 它 补 充 措 施：作 业 地 点 单 位 技 术 负 责 人：年 月 日责任转移我 明 白

25、现 场 作 业 内 容 及 危 害，确 认 安 全 措 施 落 实 到 位，熟悉作业期间的安全要 求 和 规 定。盲 板 作 业 人 员 签 名：年 月 日我 明 白 监 护 职 责，熟 悉 应 急 方 法。监 护 人 员 签 名：年 月 日审 核 意 见：申请作业单位负责人签名：年 月 日审批 人：生 产 管 理 部 门 负 责 人 签 名：年 月 日XXXXX实业有限公司受限空间安全作业证分厂/车间 编号第一联黑由受限空间作业地点单位留存，第二联蓝由受限空间作业人员所在单位留存作业基本富装置区域：作业地点：作业单位：作业人数：设备/位号：作业使用的工具：计划作业时间：年 月 日 时 分至

26、年 月 日 时 分申请人签名：年 月 日 时 分危害辨识易燃易爆气体有毒气体窒息性气体口腐蚀性液体口有毒液体爆炸性粉尘口危害健康粉尘口高空落物口噪声高温口触电口振动口高处坠落低温外露转动部位口放射性安全防范措施口检修设备己隔离，切断电源口检修设备已泄压、排放，吹扫置换合格口使用安全电压的手持电动工具口使用电动工具配备有漏电保护器口设备内照明电压应W 3 6 V,潮湿、狭小容器内W 1 2 V,照明应充足受限空间暂停作业时，封闭进入受限空间的通道/人孔口自然通风口机械通风口受限空间进出口应畅通口设备内搭设脚手架、平台口系安全带或安全绳口作 业区域设置隔离或警戒线消防通道畅通口戴安全帽口戴长管式防

27、毒面具口戴空气呼吸器口戴防护手套戴氧气呼吸器口戴耳塞口戴过滤式呼吸器口戴防尘口罩口戴防护眼镜口穿防护鞋口穿防酸服工艺监护口需要编制安全方案其它：作业地点装置工程师签名：年 月 日时分安全交出 设备已断电 口设备已泄压、排放 口设备已置换 口工艺系统已与检修设备隔离 设备内介质：分析项目：其它：我确认交出检修设备已处于安全状态。交出单位当班班长签名：年 月 日时分分析取样时间取样地点分析项目分析结论分析人 02%有毒气体其它注：分析频次按照A Q 3 0 2 8-2 0 0 8 中 4.5 条款执行责任转移我确认危害辨识清楚，安全防护措施已落实到位，向作业人员交待了相应的安全要求、规定。作业负责

28、人签名：年 月 日时分我明白监护人职责，熟悉应急方法。作业和工艺监护人签名：年 月 日 时 分我已明白作业过程中可能发生的危险，理解、接受并遵守作业证及相关安全要求。作业人员签名：年 月 日时分我确认安全措施适当，相关人员明白应急方法。安全管理部门主管或领导签名：年 月 日时分XXXXX实业有限公司受限空间安全作业证分厂/车间 编号第一联黑由受限空间作业地点单位留存，第二联蓝由受限空间作业人员所在单位留存作业基本富装置区域：作业地点：作业单位：作业人数：设备/位号：作业使用的工具：计划作业时间：年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分申请人签名：年 月 日 时 分危害辨识易燃易爆气体有毒气体窒

29、息性气体口腐蚀性液体口有毒液体爆炸性粉尘口危害健康粉尘口高空落物口噪声高温口触电口振动口高处坠落低温外露转动部位口放射性安全防范措施口检修设备己隔离，切断电源口检修设备已泄压、排放，吹扫置换合格口使用安全电压的手持电动工具口使用电动工具配备有漏电保护器口设备内照明电压应W 3 6 V,潮湿、狭小容器内W 1 2 V,照明应充足受限空间暂停作业时，封闭进入受限空间的通道/人孔口自然通风口机械通风口受限空间进出口应畅通口设备内搭设脚手架、平台口系安全带或安全绳口作 业区域设置隔离或警戒线消防通道畅通口戴安全帽口戴长管式防毒面具口戴空气呼吸器口戴防护手套戴氧气呼吸器口戴耳塞口戴过滤式呼吸器口戴防尘口

30、罩口戴防护眼镜口穿防护鞋口穿防酸服工艺监护口需要编制安全方案其它：作业地点装置工程师签名：年 月 日时分安全交出 设备已断电 口设备已泄压、排放 口设备已置换 口工艺系统已与检修设备隔离 设备内介质：分析项目：其它：我确认交出检修设备已处于安全状态。交出单位当班班长签名：年 月 日时分分析取样时间取样地点分析项目分析结论分析人 02%有毒气体其它注：分析频次按照A Q 3 0 2 8-2 0 0 8 中 4.5 条款执行责任转移我确认危害辨识清楚，安全防护措施已落实到位，向作业人员交待了相应的安全要求、规定。作业负责人签名：年 月 日时分我明白监护人职责，熟悉应急方法。作业和工艺监护人签名：年

31、 月 日 时 分我已明白作业过程中可能发生的危险，理解、接受并遵守作业证及相关安全要求。作业人员签名：年 月 日时分我确认安全措施适当，相关人员明白应急方法。安全管理部门主管或领导签名：年 月 日时分XXXXX实业有限公司特殊动火安全作业证分厂/车间 编号第一联黑由动火作业地点单位留存，第二联蓝由动火作业人员留存，第三联公司安环部留存作业基本信息装置区域：作业地点：作业单位：设备/位号：动火方式：口焊接口切割 口打磨 口明火 口加热 其他能产生火花或高热表面的作业作业使用的工具：计划作业时间：年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分申请人签名：年 月 日 时 分危害辨识易燃易爆气体口有毒气体窒

32、息性气体口触电口腐蚀性液体有毒液体口爆炸性粉尘口危害健康粉尘口放射性口高空落物口噪声口高温高处坠落低温外露转动部位口压力其它：安全防范措施口动火设备已隔离，系统泄压，吹扫置换合格。受限空间、高处动火等办理相应安全作业证口动火地点周围易燃物已清除，难以移动的易燃结构应采取安全防火措施。口高空动火已清除下方周围易燃物，并采取防止火花溅落措施。动火分析合格口戴防护眼镜动火区域已设置隔离或警示标志。戴焊工手套口穿焊工服口用二氧化碳灭火剂用干粉灭火剂口系安全带或安全绳戴棉或皮手套口用泡沫灭火剂口用水灭火戴耳塞口戴安全帽消防通道畅通口戴过滤式呼吸器口戴防护面罩口戴防尘口罩口需要编制安全方案其他动火地点装置

33、技术或安全主管签名：年 月 日 时 分安全交出口设备已断电 口设备内物料已清理 口设备已泄压、排放 口设备已置换口设备已与工艺系统隔离其它：我确认交出检修设备已处于安全状态。当班班长签名：年 月 日 时 分动火分析取样时间取样地点分析项目分析结论分析人L E L%02%口其它注：分析频次按照标准A Q 3 0 2 2-2 0 0 8 中第6条款执行。责任转移我确认危害辨识清楚，安全防护措施已经落实到位，向作业人员交代了相应的安全要求、规定。作业负责人签名：年 月 日 时 分我明白监火监护职责，熟悉应急方案。监火人签名：工艺监护人签名：年 月 日 时 分我已明白作业过程中的危害，理解、接受并遵守

34、作业证及相关安全要求。作业人员签名：年 月 日 时 分我确认危害辨识充分，采取的安全防范措施适当，相关人员明白相应应急方法。动火作业地点单位负责人签名：年 月 日 时 分我确认安全防范措施及编制的安全方案正确并落实到位，相关人员明白相应应急方法。公司安全管理负责人签名：年 月 日 时 分我批准在规定的安全条件下进行此项工作，作 业负责人必须确保安全要求得到遵守，否则停止作 也。公司主要负责人或总工签名：年 月 日 时 分XXXXX实业有限公司特殊动火安全作业证分厂/车间 编号第一联黑由动火作业地点单位留存，第二联蓝由动火作业人员留存，第三联公司安环部留存作业基本信息装置区域：作业地点：作业单位

35、：设备/位号：动火方式：口焊接口切割 口打磨 口明火 口加热 其他能产生火花或高热表面的作业作业使用的工具：计划作业时间：年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分申请人签名：年 月 日 时 分危害辨识易燃易爆气体口有毒气体窒息性气体口触电口腐蚀性液体有毒液体口爆炸性粉尘口危害健康粉尘口放射性口高空落物口噪声口高温高处坠落低温外露转动部位口压力其它：安全防范措施口动火设备已隔离，系统泄压，吹扫置换合格。受限空间、高处动火等办理相应安全作业证口动火地点周围易燃物已清除，难以移动的易燃结构应采取安全防火措施。口高空动火已清除下方周围易燃物，并采取防止火花溅落措施。动火分析合格口戴防护眼镜动火区域已设

36、置隔离或警示标志。戴焊工手套口穿焊工服口用二氧化碳灭火剂用干粉灭火剂口系安全带或安全绳戴棉或皮手套口用泡沫灭火剂口用水灭火戴耳塞口戴安全帽消防通道畅通口戴过滤式呼吸器口戴防护面罩口戴防尘口罩口需要编制安全方案其他动火地点装置技术或安全主管签名：年 月 日 时 分安全交出口设备已断电 口设备内物料已清理 口设备已泄压、排放 口设备已置换口设备已与工艺系统隔离其它：我确认交出检修设备已处于安全状态。当班班长签名：年 月 日 时 分动火分析取样时间取样地点分析项目分析结论分析人L E L%02%口其它注：分析频次按照标准A Q 3 0 2 2-2 0 0 8 中第6条款执行。责任转移我确认危害辨识清

37、楚，安全防护措施已经落实到位，向作业人员交代了相应的安全要求、规定。作业负责人签名：年 月 日 时 分我明白监火监护职责，熟悉应急方案。监火人签名：工艺监护人签名：年 月 日 时 分我已明白作业过程中的危害，理解、接受并遵守作业证及相关安全要求。作业人员签名：年 月 日 时 分我确认危害辨识充分，采取的安全防范措施适当，相关人员明白相应应急方法。动火作业地点单位负责人签名：年 月 日 时 分我确认安全防范措施及编制的安全方案正确并落实到位，相关人员明白相应应急方法。公司安全管理负责人签名：年 月 日 时 分我批准在规定的安全条件下进行此项工作，作 业负责人必须确保安全要求得到遵守，否则停止作

38、也。公司主要负责人或总工签名：年 月 日 时 分XXXXX实业有限公司一级动火安全作业证分厂/车间 编号第一联黑由动火作业地点单位留存，第二联蓝由动火作业人员留存，第三联安环部留存作业基本信息装置区域：作业地点：作业单位：设备/位号：动火方式：口 焊 接 匚 切 割 口 打 磨 口 明 火 口 加 热 口 其 他 能 产 生 火 花 或 高 热 表 面 的 作 业作业使用的工具：计划作业时间：年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分申请人签名：年 月 日 时 分危害辨识易燃易爆气体有毒气体窒息性气体口腐蚀性液体有毒液体口爆炸性粉尘口危害健康粉尘口高空落物噪声口高温口触电外露转动部位口高处坠落口

39、低温口放射性其它：安全防范措施口动火设备已隔离，系统泄压，吹扫置换合格。受限空间、高处动火等办理相应安全作业证动火地点周围易燃物已清除，难以移动的易燃结构应采取安全防火措施。口高空动火已清除下方周围易燃物，并采取防止火花溅落措施。口动火分析合格口戴防护眼镜口动火区域已设置隔离或警示标志。戴焊工手套口穿焊工服口用二氧化碳灭火剂用干粉灭火剂口系安全带或安全绳口戴棉或皮手套口用泡沫灭火剂口用水灭火戴耳塞戴安全帽消防通道畅通口戴过滤式呼吸器口戴防护面罩口戴防尘口罩口需要编制安全方案其他：动火地点装置工程师签名：年 月 日 时 分安全交出口设备已断电 口设备内物料已清理 口设备已泄压、排放 口设备已置换

40、口设备已与工艺系统隔离 其它：我确认交出检修设备已处于安全状态。动火地点当班班长签名：年 月 日 时 分动火分析取样时间取样地点分析项目分析结论分析人 LEL%0 2%其它注：分析频次按照AQ3022-2008中第6 条款执行。责任转移我确认危害辨识清楚，安全防护措施已经落实到位，向作业人员交代了相应的安全要求、规定；作业负责人签名：年 月 日 时 分我明白监火监护职责，熟悉应急方案。监火人签名：工艺监护人签名：年 月 日 时 分我已明白作业过程中的危害，理解、接受并遵守作业证及相关安全要求。作业人员签名：年 月 日 时 分我确认危害辨识充分，采取的安全防范措施适当。动火地点分厂负责人签名：年

41、 月 日 时 分我确认危害辨识充分，采取的安全防范措施适当，批准动火作业。公司安全管理部门签名：年 月 日 时 分XXXXX实业有限公司一级动火安全作业证分厂/车间 编号第一联黑由动火作业地点单位留存，第二联蓝由动火作业人员留存，第三联安环部留存作业基本信息装置区域：作业地点：作业单位：设备/位号：动火方式：口 焊 接 匚 切 割 口 打 磨 口 明 火 口 加 热 口 其 他 能 产 生 火 花 或 高 热 表 面 的 作 业作业使用的工具：计划作业时间：年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分申请人签名：年 月 日 时 分危害辨识易燃易爆气体有毒气体窒息性气体口腐蚀性液体有毒液体口爆炸性粉

42、尘口危害健康粉尘口高空落物噪声口高温口触电外露转动部位口高处坠落口低温口放射性其它：安全防范措施口动火设备已隔离，系统泄压，吹扫置换合格。受限空间、高处动火等办理相应安全作业证动火地点周围易燃物已清除，难以移动的易燃结构应采取安全防火措施。口高空动火已清除下方周围易燃物，并采取防止火花溅落措施。口动火分析合格口戴防护眼镜口动火区域已设置隔离或警示标志。戴焊工手套口穿焊工服口用二氧化碳灭火剂用干粉灭火剂口系安全带或安全绳口戴棉或皮手套口用泡沫灭火剂口用水灭火戴耳塞戴安全帽消防通道畅通口戴过滤式呼吸器口戴防护面罩口戴防尘口罩口需要编制安全方案其他：动火地点装置工程师签名：年 月 日 时 分安全交出

43、口设备已断电 口设备内物料已清理 口设备已泄压、排放 口设备已置换口设备已与工艺系统隔离 其它：我确认交出检修设备已处于安全状态。动火地点当班班长签名：年 月 日 时 分动火分析取样时间取样地点分析项目分析结论分析人 LEL%0 2%其它注：分析频次按照AQ3022-2008中第6 条款执行。责任转移我确认危害辨识清楚，安全防护措施已经落实到位，向作业人员交代了相应的安全要求、规定；作业负责人签名：年 月 日 时 分我明白监火监护职责，熟悉应急方案。监火人签名：工艺监护人签名：年 月 日 时 分我已明白作业过程中的危害，理解、接受并遵守作业证及相关安全要求。作业人员签名：年 月 日 时 分我确

44、认危害辨识充分，采取的安全防范措施适当。动火地点分厂负责人签名：年 月 日 时 分我确认危害辨识充分，采取的安全防范措施适当，批准动火作业。公司安全管理部门签名：年 月 日 时 分XXXXX实业有限公司吊装安全作业证分厂/车间 编号第一-联项目单位留存作业基本信息项目单位吊装物位号项目申请人吊装物名称吊装物总量（T）作业区域、地点吊装级别计划作业时间：年 月 日 时 分 年 月 日 时 分作业内容与要求危险危害辨识安全防范措施口进入受限空间口高空作业口安全帽口安全带或安全绳 高 温 口 高 压 口 低 温噪声 口粉尘口吊装物腐蚀严重腐蚀性 口放射性口需动火口断电作业监护口泄压、排放，吹扫其他危

45、险、危害：其他防范措施：项目申请人：年 月 日 时 分责任转移口危险危害辨识 口安全措施落实（见第二联背面）口吊装方案 口吊装审批吊装器械名称：主要作业人员及特殊工种作业证号：作业负责人签名：年 月 日 时 分单位安 全 员（安全监护人）及时间领导及时间吊装级别作业单位（含吊装指挥人）三级吊装项目单位（含工艺当班监护人）机械动力部二级吊装安全环保部及公司领导重要吊装作业口吊装物已断电 口吊装物已泄压、排放、置换 口工艺系统已与检修设备隔离口动火证已办理口受限空间安全作业证已办理 口吊装物内介质 口确认安全措施已落实其他：我确认吊装物已处于安全状态。交出单位当班班长签名：年 月 日 时 分我确认

46、安全措施已落实到位，有关安全作业已获得许可，向作业人员交代了相应的安全要求、规定。作 业期间我将负责作业人员遵守规定的安全要求。作业负责人签名：年 月 日 时 分第二联作业单位留存XXXXX实业有限公司吊装安全作业证分厂/车间编号第一联项目单位留存作业基本信息项目单位吊装物位号项目申请人吊装物名称吊装物总量（T）作业区域、地点吊装级别计划作业时间：年 月 日 时 分 年 月 日 时 分作业内容与要求危险危害辨识安全防范措施口进入受限空间口高空作业口安全帽口安全带或安全绳 高 温 口 高 压 口 低 温噪声 口粉尘口吊装物腐蚀严重腐蚀性 口放射性口需动火口断电作业监护口泄压、排放，吹扫其他危险、

47、危害：其他防范措施：项目申请人：时间：年 月 日 时 分责任转移口危险危害辨识 口安全措施落实（见第二联背面）口吊装方案 口吊装审批吊装器械名称：主要作业人员及特殊工种作业证号：作业负责人签名：时间：年 月 日 时 分单位安 全 员（安全监护人）及时间领导及时间吊装级别作业单位（含吊装指挥人）三级吊装项目单位（含工艺当班监护人）生产技术部部二级吊装安全环保部及公司领导重要吊装作业口吊装物已断电 口吊装物已泄压、排放、置换 工艺系统已与检修设备隔离动火证已办理口受限空间安全作业证已办理 口吊装物内介质 口确认安全措施已落实其他：我确认吊装物已处于安全状态。交出单位当班班长签名：交出时间：年 月

48、日 时 分我确认安全措施已落实到位，有关安全作业已获得许可，向作业人员交代了相应的安全要求、规定。作业期间我将负责作业人员遵守规定的安全要求。作业负责人签名：时间：年 月 日 时 分第二联作业单位留存吊装安全作业措施（作业单位落实、填写）（此页为第二联的背面）安 全 措 施已落实的打J1作业前对作 业人员进行安全教育，吊装作业人员具有法定的有效资质证件。3作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品，持 作业证作业。4明确分工，明确联络方式，统一指挥。5作业现场围栏、安全警戒标志及人员进/撤标志、夜间照明及警示灯已按要求设置专人监护，无关人员禁止进入作业现场。6起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条

49、、吊钩等各种机具安全可靠；吊装负荷已确认。7作业高度和转臂范围内，无架空线路。8吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离；在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施。9人员随吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准。10将建筑物、构筑物作为锚点，需经经项目单位及设计部门审查、核算并批准。12室外作业遇到大雪、暴雨、大雾及6 级以上大风，停止作业。13禁止吊装：超负荷或重物质量不明：悬吊重物下方站人、通行和工作；利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点；斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐；安全装置失灵。14用履带吊、轮胎吊、轿式吊

50、等定型起重吊装机械进行吊装作业，遵守以上内容。备注 吊 装 作 业 分 级（按吊装重物的质量分为三级）：一级二级（40loot）；三级（40t）需编写吊装方案并经审批：二级及以上吊装；吊装物体虽不足4 0 t,但形状复杂、刚度小、长径比大、精密、贵重、重要，作业条件特殊，需编写吊装作业方案，经作业地点单位设备主管领导审查，并经过机械动力部审批后方可实施。吊装物接近100T及 100T以上或吊装物重要、特殊等的重要吊装作业方案，还需经安全环保部审查，并报公司主管副总经理或总工程师批准。各级别吊装作业的 作业证签字单位及部门，见上面。办证流程：项目单位填写作业基本信息、作业内容与要求、危险危害辨识