2015年院感工作计划.pdf

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1、20152015 年医院感染管理工作计划年医院感染管理工作计划在医院整体工作的统一部署下，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，并结合我院医院感染管理工作中存在的问题，制定本年度工作计划。一、加强管理和监督检查工作。一、加强管理和监督检查工作。1、充分发挥组织机构的管理职能，并依据国家有关的法律、法规、常规要求开展工作。2、加强监督检查，院感办人员经常下到个科室检查消毒隔离，标准预防职业暴露防护、医疗废物分类管理等医院感染控制措施落实情况。3.、进一步完善有关预防和控制医院感染规章制度并对其落实情况进行检查和指导。4、每季度召开医院感染工作会议一次，反馈工作

2、中存在的问题。5、经常参加查房，前瞻性发现院感病例，特别是高危新生儿及高危病人的查房。二、加强医院感染的监测、监管。二、加强医院感染的监测、监管。1、对医院感染及相关危险因素进行监测，分析和反馈针对问题提出整改措施。2、每月对医院感染发生状况进行调查、统计、分析并向医院感染委员会报告。3、积极开展医院感染漏报率调查，并将结果反馈给相关科室。4、在综合性监测的基础上，对输液室开展目标性监测。5、院感办须对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行监督管理，对相关产品证件，复印件进行审核，保存。6、加强多重耐药菌的监测管理，并按该防控预案进行工作。7、按医院感染管理办法要求，做好环境卫生学消毒、灭

3、菌效果监测。8、全院的手术、换药器械都由供应室清洗及灭菌。9、积极参加与抗菌药物临床应用的管理工作。10、按时完成院感染中心布置的各项工作任务。三、加强重点部门的医院感染管理。三、加强重点部门的医院感染管理。1、检查重点科室环境卫生学回报资料，一月一次，一通报。2、使用中的消毒剂，每月细菌培养一次。3、消毒剂浓度每日检测。4、加强内镜的清洁消毒和检测工作，对消毒后的内镜每月检测一次。四、提高医院感染控制意识。四、提高医院感染控制意识。1、加强医务人员的防控意识及相关法律法规知识的培训力度。2、严格要求医务人员执行无菌技术操作，消毒隔离工作、手卫生、手消毒规范。3、严格要求医务人员执行标准预防措

4、施，尽量避免因职业暴露而受感染。总之，在医院感染管理委员会的指导和大力支持下，坚持科学发展观，以人为本，重点抓医院感染管理中各项措施的落实，依法管理医院感染预防与控制工作。2015 年 1 月 13 日一月份医院感染管理工作计划及重点一月份医院感染管理工作计划及重点工工作作计计划划1、制定 2015 年工作计划、措施（包括管理计划、培训计划）2、院感质控检查3、院感质控检查反馈4、手卫生规范的培训5、完成预防与控制制度的修订工工作作重重点点1、医务人员手卫生的监测2、做好本月全员院感培训3、做好各项院感监测工作二月二月1 1、点评院感监测员工作资料、点评院感监测员工作资料 2 2、检查各项制度

5、落实情况、检查各项制度落实情况3 3、进行医务人员手卫生依从性抽查一次进行医务人员手卫生依从性抽查一次 4 4、院感质控检查院感质控检查 5 5、院感质控检查反馈院感质控检查反馈三月三月1 1、召开院感委员会院内感染工作会议召开院感委员会院内感染工作会议 2 2、组织全院医务人员组织全院医务人员职业暴露防护理论考试职业暴露防护理论考试 3 3、院感质控检查、院感质控检查 4 4、院感质控检查、院感质控检查反馈反馈20132013 年第二季度院感科工作计划年第二季度院感科工作计划工作重点：总结等级医院评审工作工作重点：总结等级医院评审工作 四月四月1 1、针对等级医院评审存在的问题，分析原因，制

6、定改进措、针对等级医院评审存在的问题，分析原因，制定改进措施，进行持续改进。施，进行持续改进。2 2、多重耐药菌医院感染预防与控制的培训、多重耐药菌医院感染预防与控制的培训 3 3、院感质控检、院感质控检查查 4 4、院感质控检查反馈、院感质控检查反馈 五月五月1 1、组织“医院感染暴发”演练一次、组织“医院感染暴发”演练一次2 2、组织全院医务人员多重耐药菌医院感染预防与控制理论、组织全院医务人员多重耐药菌医院感染预防与控制理论考试考试 3 3、院感质控检查、院感质控检查 4 4、院感质控检查反馈、院感质控检查反馈 六月六月1 1、召开院感委员会院内感染工作会议召开院感委员会院内感染工作会议

7、 2 2、检查各科医生合理检查各科医生合理使用抗生素情况使用抗生素情况 3 3、组织全院医务人员手卫生规范理论考、组织全院医务人员手卫生规范理论考试试 4 4、院感质控检查、院感质控检查 5 5、院感质控检查反馈、院感质控检查反馈20132013 年第三季度院感科工作计划年第三季度院感科工作计划工作重点：重点部门管工作重点：重点部门管理理 七月七月1 1、检查重点部门的消毒隔离落实情况检查重点部门的消毒隔离落实情况 2 2、抽查医务人员进行抽查医务人员进行手卫生消毒技术一次。手卫生消毒技术一次。3 3、组织全院医务人员医疗垃圾的管理和消毒隔离技术规范、组织全院医务人员医疗垃圾的管理和消毒隔离技

8、术规范的培训的培训 4 4、院感质控检查、院感质控检查 5 5、院感质控检查反馈、院感质控检查反馈 八月八月1 1、召开院感委员会院内感染工作会议、召开院感委员会院内感染工作会议2 2、组织全院医务人员医疗垃圾的管理和消毒隔离技术规范、组织全院医务人员医疗垃圾的管理和消毒隔离技术规范理论考试理论考试 3 3、院感质控检查、院感质控检查 4 4、院感质控检查反馈、院感质控检查反馈 九月九月1 1、查阅医疗废物交接登记本、查阅医疗废物交接登记本2 2、检查检验科多重耐药菌管理的落实情况、检查检验科多重耐药菌管理的落实情况 3 3、院感质控检、院感质控检查查 4 4、院感质控检查反馈、院感质控检查反

9、馈20132013 年第四季度院感科工作计划年第四季度院感科工作计划工作重点：各项院感工作的总结，记录入档工作重点：各项院感工作的总结，记录入档十月十月1 1、节日期间工作安排、节日期间工作安排2 2、组织全院医务人员抗菌药物合理使用和手卫生的培训、组织全院医务人员抗菌药物合理使用和手卫生的培训 3 3、组织“职业暴露的应急处理”演练一次组织“职业暴露的应急处理”演练一次4 4、院感质控检查、院感质控检查 5 5、院感质控检查反馈、院感质控检查反馈 十一月十一月1 1、召开院感委员会院内感染工作会议召开院感委员会院内感染工作会议 2 2、组织全院医务人员组织全院医务人员手卫生规范理论考试手卫生

10、规范理论考试 3 3、院感质控检查、院感质控检查 4 4、院感质控检查反、院感质控检查反馈馈 十二月十二月1 1、组织全院医生抗菌药物合理使用理论考试组织全院医生抗菌药物合理使用理论考试 2 2、检查各科室检查各科室明年业务学习及培训计划明年业务学习及培训计划 3 3、年终质控工作总结、年终质控工作总结4 4、组织年度职业暴露、手术部位感染讨论会、组织年度职业暴露、手术部位感染讨论会 5 5、院感质控检院感质控检查查 6 6、院感质控检查反馈、院感质控检查反馈014 年 5 月份医院感染管理工作动态一、医院感染监测工作情况1、医院感染易感因素监测利用院感监测信息网筛查糖尿病易感病例，本月共筛查

11、糖尿病易感病例21 例,无一例发生医院感染者。2、医院感染病例监测情况（1）利用医院感染监测信息系统，随时监测生命体征异常病例。（2）通过全院微生物标本送检情况以及院感综合监测网，监测医院感染漏报病例，及时发现感染暴发迹象。本月医院感染人数29 例，感染率 1.6%，感染率较高的科室是重症医学科病房 6.9%；其次是神经外科、妇二科。院感监测护士利用院感监测信息系统随时监测疑似感染病例，提醒主管医师及时上报院感病例，本月无漏报病例2 例，全院漏报率为6.9%。（3）感染部位分布情况：本月下呼吸道感染位居首位，占31%；其次是泌尿道感染，占24%。3、消毒灭菌效果监测认真执行各重点部门的消毒隔离

12、制度，严格执行无菌技术操作规范，定期对消毒供应室、口腔科、眼科使用的消毒灭菌器进行生物监测，灭菌合格率100。4、目标性监测工作情况（1）全院抗菌药物使用及使用前微生物标本送检情况监测统计本月出院病例，共计出院人数1579 人，其中使用抗菌药物者780 人，全院抗菌药物使用率 49.4。应用抗菌药物前标本送检率为16.2%；使用限制级抗菌药物前标本送检率为11%，本月使用特殊使用级抗菌药物者1 例，送检率 100。（2）手术部位感染监测情况1本月全院共完成手术 280 例，类切口手术 61 例；手术切口感染率为0.36；类切口感染率为 0,0 类切口感染率为 4.8。（3）新生儿室目标性监测，

13、本月新生儿室医院感染发病率为3.6；新生儿日感染发病率为0.6。（4）血透析病人医院感染率为0，本月透析人次364 人次，其中门诊人次347 人次，住院17 人次，累计透析时间1453 小时。（5）ICU 目标性监测工作情况ICU 住院患者感染发病率2.7；患者千住院日感染发病率7.1；尿道插管使用率 74.6，泌尿道感染发病率 4.7；中心静脉插管使用率22.6，血流感染发病率为0；呼吸机使用率 17，呼吸机相关肺炎发病率0。（6）住院患者微生物标本送检及主要感染病原菌、多重耐药菌监测情况本月临床科室共送检微生物标本264 份，阳性标本数104 份，阳性率为39.4；包括革兰氏阳性菌 5 株

14、，革兰氏阴性菌 87 株。排序前五位的细菌是肺克、大肠、铜绿、白念、金葡。本月检出多重耐药菌 5 株，排序为肺克、大肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、粪肠球菌。本月医院感染病例为 29 例，感染病例送检标本7 份，医院感染病例标本送检率为34.5。5、使用中的紫外线灯管监测本月对全院使用中的紫外线灯管进行了功率监测，共监测灯管69 根，合格灯管 66 根，使用合格率为 95.6。6、环境卫生学及医务人员手卫生监测本月深入到各科室的重点部位，利用ATP 生物荧光监测仪对物体表面及医务人员的手卫生进行了现场监测，共检测55 人次，3 人次不达标，限期加强清洁消毒处理以及按规范要求及时进行手卫生清洁。7、医

15、务人员职业暴露监测本月发生医务人员职业暴露2 例，均为乙肝职业暴露，按照流程进行了预防用药和追踪检验。2二、医院感染管理质量控制工作情况1、手卫生的管理利用业务查房时间，对各科室手卫生依从性进行了检查，结果医师的手卫生依从性比较差，护理人员依从性逐渐在提高。从各临床科室领取手卫生用品的消耗量分析，有的科室手卫生依从性仍较低，希望科室护士长提高认识，满足使用需求，督促医务人员提高手卫生的依从性。2、医疗废物管理医疗废物处置工作比较规范，科室内分类存放、认真交接，及时运送。暂存点工作人员与保洁员严格交接，准确称重，记录。本月共产生医疗废物 公斤，床位日产生量为 公斤。3、多重耐药菌感染的医院感染管

16、理本月共监测发现 5 例多重耐药菌感染患者，涉及到的科室基本按照报告流程及隔离措施要求，进行了医院感染预防与控制工作，只是某些具体隔离措施落实的还不够完善，有待于加强管理。三、培训、考试及其它工作情况1、5 月 14-21 日，各科室组织了院感知识的培训，培训内容：医务人员职业暴露防护指导原则、我院医务人员职业暴露防护制度及报告流程。四、本月存在问题：1、抗菌药物合理使用情况：本月全院抗菌药物使用率合格，但有的科室在使用抗菌药物前微生物标本的送检不及时，送检率不达标。2、手卫生依从性普遍较低，个别科室负责人没有尽到监管的责任，手卫生意识淡薄，重视程度不高。3、医务人员医院感染基本知识及制度、预防控制措施知晓率较低，缺乏自觉学习的习惯。五、持续改进措施：31、加强临床医师的培训，严格执行抗菌药物使用原则，提高微生物标本送检率，对于不达标的科室按规定处罚。2、对于医院感染预防与控制制度、措施的执行和落实，院感科继续加大检查、指导的力度，真正深入到科室现场指导工作，降低重点部门的医院感染率。3、提高手卫生依从性，从科室管理人员抓起，及时督促医护人员严格执行手卫生规范。4、加强多重耐药菌医院感染的管理，督促科室做好消毒隔离措施，防止交叉感染，杜绝医院感染暴发。医院感染管理科