2022膀胱癌诊疗指南主要内容.pdf

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1、2022膀 胱 癌 诊 例 旨 南 主 要 内 容 一、概 述 膀 胱 癌 是 泌 尿 系 统 最 常 见 的 恶 性 肿 瘤 之 一。世 界 范 围 内，膀 胱 癌 发 病 率 位 居 恶 性 肿 瘤 的 第 9 位,男 性 恶 性 肿 瘤 的 第 7 位（9.5/10万），女 性 为 10位 以 后（2.410/10万）；死 亡 率 居 恶 性 肿 瘤 的 第 1 3位，男 性 死 亡 率 为（3.2/10万），女 性 为（0.9/10万 膀 胱 癌 存 在 地 域、种 族 及 性 别 的 差 异。各 年 龄 段 均 可 发 病，高 发 年 龄 50 70岁，男 性 发 病 率 为 女 性

2、 的 3 4倍。城 市 地 区 各 年 龄 段 膀 胱 癌 发 病 率 及 死 亡 率 均 高 于 农 村 地 区。相 同 分 期 的 膀 胱 癌 患 者，男 性 预 后 优 于 女 性 患 者。膀 胱 癌 是 严 重 威 胁 人 民 健 康 的 恶 性 肿 瘤 之 一，规 范 化 诊 断 及 治 疗 对 提 高 我 国 膀 胱 癌 的 诊 疗 水 平 具 有 重 要 意 义。二、筛 查 和 诊 断（-）膀 胱 癌 的 危 险 因 素。膀 胱 癌 的 发 生 发 展 是 复 杂、多 因 素、多 步 骤 的 病 理 变 化 过 程，其 具 体 发 病 机 制 尚 未 阐 明，内 在 的 遗 传

3、因 素 与 外 在 环 境 因 素 均 有 重 要 作 用。1.外 在 因 素吸 烟 和 长 期 接 触 工 业 化 学 产 品 是 两 大 外 在 致 病 危 险 因 素，是 目 前 最 为 肯 定 的 膀 胱 癌 致 病 危 险 因 素，约 50%的 膀 胱 癌 患 者 有 吸 烟 史，吸 烟 者 膀 胱 癌 的 患 病 风 险 增 加 2 3 倍，风 险 率 与 吸 烟 强 度 和 时 间 成 正 比。2.内 在 因 素（基 因 异 常）膀 胱 癌 的 发 生 发 展 与 遗 传 及 基 因 异 常 有 关，有 家 族 史 者 发 生 膀 胱 癌 的 危 险 性 明 显 增 加 2 倍，

4、具 体 机 制 尚 需 进 一 步 研 究。（二）临 床 表 现。依 据 患 者 病 史、症 状 及 体 征，结 合 实 验 室 检 查、影 像 学 检 查、尿 细 胞 学 及 尿 肿 瘤 标 记 物 检 查、膀 胱 镜 检 查 进 行 临 床 诊 断。膀 胱 镜 是 最 重 要 检 查 方 法,膀 胱 镜 下 活 检 病 理 学 检 查 是 诊 断 膀 胱 癌 的 金 标 准。上 尿 路 影 像 学 检 查 除 外 合 并 肾 盂 或/和 输 尿 管 肿 瘤 的 可 能 性。1.原 发 肿 瘤 本 身 局 部 生 长 引 起 的 症 状 血 尿 是 膀 胱 癌 患 者 最 常 见 的 临 床

5、 表 现,约 80%90%的 患 者 以 间 歇 性、无 痛 性 全 程 肉 眼 血 尿 为 首 发 症 状。部 分 患 者 是 体 检 或 因 其 他 疾 病 例 行 检 查 时 无 意 中 发 现 膀 胱 癌。约 有 10%的 膀 胱 癌 患 者 伴 有 膀 胱 刺 激 征,表 现 为 尿 频、尿 急、尿 痛。提 示 患 者 可 能 存 在 原 位 癌、肌 层 浸 润 性 尿 路 上 皮 癌、鳞 状 细胞 癌 或 腺 癌 等。2.原 发 肿 瘤 侵 犯 邻 近 器 官、结 构 引 起 的 症 状 其 他 症 状 包 括 输 尿 管 梗 阻 所 致 腰 部 疼 痛、下 肢 水 肿、骨 痛、尿

6、 潴 留、体 重 减 轻 等 均 为 晚 期 症 状。（三）体 格 检 查。膀 胱 癌 患 者 一 般 无 临 床 体 征，对 早 期 患 者（如 Ta、T 1期）的 诊 断 价 值 有 限。触 及 盆 腔 肿 块 提 示 为 局 部 晚 期 肿 瘤。（四）辅 助 检 查。1.实 验 室 检 查（1）实 验 室 一 般 检 测：（2）尿 细 胞 学 及 肿 瘤 标 记 物 检 杳:尿 液 检 查 包 括 尿 脱 落 细 胞 学 检 查 和 尿 肿 瘤 标 志 物 的 检 测。尿 细 胞 学 检 杳：尿 细 胞 学 检 杳 是 膀 胱 癌 诊 断 和 术 后 随 访 的 重 要 方 法 之 一,

7、尿 液 中 检 测 出 癌 细 胞 是 肾 盂 癌、输 尿 管 癌 和 膀 胱 癌 定 性 诊 断 之 一。尿 液 膀 胱 肿 瘤 标 志 物 检 查：目 前 有 多 种 相 对 成 熟 的 尿 液 膀 胱 肿 瘤 标 志 物 检查 技 术，包 括 核 基 质 蛋 白 22（NMP22 1 膀 胱 肿 瘤 抗 原 相 关（BTAstat及 BTAtrak I 免 疫-细 胞 检 查、纤 维 蛋 白 原 降 解 产 物 和 尿 荧 光 原 位 杂 交（FISH）等。其 他 包 括：端 粒 酶、存 活 素、微 卫 星 分 析、细 胞 角 蛋 白 检 查 等，有 较 高 的 敏 感 性，但 特 异

8、性 均 低 于 尿 细 胞 学 检 查。3.影 像 学 检 查 影 像 学 检 查 包 括 超 声 检 查、C T及 C T尿 路 造 影（CTU）、MRI及 磁 共 振 尿 路 成 像（MRU）、静 脉 尿 路 造 影（IVU）、胸 部 X线 摄 片 或 胸 部 CT等，主 要 目 的 是 了 解 膀 胱 病 变 程 度、范 围、胸 腹 盆 腔 脏 器、腹 膜 后 及 盆 腔 淋 巴 结 及 上 尿 路 情 况，有 助 于 判 断 膀 胱 癌 临 床 分 期。（1）超 声 检 查：超 声 检 查 是 诊 断 膀 胱 癌 最 常 用、最 基 本 的 检 查 项 目。可 同 时 检 查 肾 脏、

9、输 尿 管、前 列 腺、盆 腔 和 腹 膜 后 淋 巴 结 及 其 他 脏 器 情 况。（2）CT检 查：CT检 查（平 扫+增 强 扫 描）在 诊 断 和 评 估 膀 胱 肿 瘤 浸 润 范 围 方 面 有 价 值，可 以 发 现 较 小 肿 瘤（1 5mm X（3）多 参 数 MRI:M R I检 查 具 有 良 好 的 软 组 织 分 辨 率，能 诊 断 及 肿 瘤 分 期。（4）IVU:IVU检 查 目 的 是 显 示 是 否 伴 有 上 尿 路 肿 瘤。由 于 IVU检 查 诊断 上 尿 路 肿 瘤 的 阳 性 率 低，漏 诊 风 险 高，特 别 是 小 的 上 尿 路 肿 瘤 或

10、尿 路 积 水 不 显 影 时 更 易 漏 诊。CTU、M R U检 查 可 获 得 更 清 晰 的 图 像，现 已 替 代 IVU检 查。(5)X 线 摄 片 或 胸 部 CT检 杳:胸 部 正、侧 位 X线 摄 片 是 患 者 术 前 和 术 后 常 规 检 查 项 目，了 解 有 无 肺 部 转 移，判 定 临 床 分 期。(6)全 身 骨 显 像：全 身 骨 显 像 是 检 测 骨 转 移 最 常 用 的 方 法，敏 感 性 高，能 评 估 是 否 有 骨 转 移 病 灶 以 明 确 肿 瘤 分 期，比 X 线 片 提 前 3 6 个 月 发 现 骨 转 移 病 灶。(7)正 电 子

11、发 射 计 算 机 体 层 成 像(PET-CT):示 踪 剂 氟 脱 氧 葡 萄 糖(FDG)经 肾 脏 排 泌 到 膀 胱，影 响 膀 胱 内 较 小 肿 瘤 及 膀 胱 周 围 区 域 淋 巴 结 的 显 影，费 用 高，PET-CT检 查 一 般 不 作 为 常 规 检 查 项 目。3.内 镜 及 其 他 检 查(1)膀 胱 镜 检 杳 及 活 检:膀 胱 镜 检 查 和 活 检 是 诊 断 膀 胱 癌 最 可 靠 的 方 法，也 是 术 后 复 发 监 测 的 主 要 手 段 之 一。荧 光 膀 胱 镜：窄 带 成 像(N B I)膀 胱 镜:（2）诊 断 性 经 尿 道 膀 胱 肿

12、 瘤 切 除 术（TU R Bt）:如 果 影 像 学 检 查 发 现 膀 胱 内 有 肿 瘤 样 病 变，可 以 省 略 膀 胱 镜 检 查，4.膀 胱 癌 临 床 诊 断 方 法 推 荐 意 见：见 表 1。表 1:膀 胱 癌 临 床 诊 断 方 法 推 荐 意 见：病 史、症 状、体 征、超 声、C T及 M R I检 查 强 烈 推 荐 可 疑 患 者 行 膀 胱 镜 检 查、病 理 活 检 或 诊 断 性 TURBt/强 烈 推 荐 可 疑 原 位 癌，尿 细 胞 学 阳 性 而 黏 膜 正 常 考 虑 随 机 活 检 可 选 择 可 疑 原 位 癌 可 选 择 荧 光 膀 胱 镜

13、或 N B I膀 胱 镜 检 查 推 荐 M IB C可 疑 骨 转 移 者 可 选 择 骨 扫 描 推 荐 尿 细 胞 学 检 查 用 于 可 疑 患 者 辅 助 检 查 及 术 后 随 访 推 荐 F IS H检 查 用 于 无 法 耐 受 膀 胱 镜 及 尿 有 不 典 型 细 胞 推 荐（五）鉴 别 诊 断。泌 尿 及 男 性 生 殖 系 统 疾 病 中，血 尿 是 常 见 的 临 床 症 状 之 一。膀 胱 癌 引 起 的 血 尿 需 要 与 泌 尿 系 统 结 石、炎 症、结 核、畸 形、外 伤、前 列 腺 增 生、肾 小 球 疾 病 等 患 者 相 鉴 别。需 要 与 其 他 肿

14、 瘤 如 脐 尿 管 癌、前 列 腺 癌 及 盆 腔 肿 瘤、宫 颈 癌、结 直 肠 癌 侵 犯 膀 胱、膀 胱 良 性 病 变 如 腺 性 膀 胱 炎 等 疾 病 鉴 别。三、病 理 组 织 学 检 查 和 分 期（-）组 织 学 类 型。1.膀 胱 原 位 癌 2.膀 胱 癌 的 其 他 病 理 表 现（二）膀 胱 癌 的 组 织 学 分 级。膀 胱 癌 的 恶 性 程 度 以 分 级（Grade,G）表 示，分 级 与 复 发、侵 袭 风 险 密 切 相 关。（三）膀 胱 癌 病 理 报 告。规 范 膀 胱 癌 病 理 标 本 的 送 检 及 处 理 流 程 十 分 重 要。（四）膀 胱

15、 癌 的 分 期。膀 胱 癌 的 分 期 主 要 根 据 原 发 肿 瘤 侵 犯 范 围、区 域 淋 巴 结 是 否 受 累 及 其 他 部 位 是 否 转 移 等 进 行 评 估。采 用 国 际 抗 癌 联 盟（UICC）制 订 的 T N M 分 期 系 统，推 荐 应 用 2017年 第 8 版。膀 胱 癌 病 理 见 表 4，临 床 分 期 见 表 50（五）膀 胱 癌 的 分 子 分 型（分 子/基 因 组 检 测 X随 着 基 因 检 测 技 术 的 进 步，根 据 基 因 分 析 的 多 种 膀 胱 癌 分 子 分 型 初 步 应 用 于 临 床。2019年 膀 胱 癌 分 子

16、分 型 协 作 组 MIBC分 子 分 型，分 为 六 种 类 型:管 腔 乳 头 型（24%X 管 腔 非 特 异 型（8%）、管 腔 不 稳 定 型（15%）、基 质 富 集 型（15%基 底/鳞 状 细 胞 癌 型（35%）及 神 经 内 分 泌 型（3%1 分 子/基 因 组 检 测 可 用 于 新 型 药 物 的 临 床 试 验 研 究，以 达 到 更 精 准，更 有 效 的 目 的。（六）膀 胱 癌 病 理 诊 断 推 荐 意 见：见 表 6。四、膀 胱 癌 的 治 疗 根 据 膀 胱 癌 的 分 期、病 理 类 型 及 患 者 状 态 选 择 不 同 的 治 疗 方 案。膀 胱

17、癌 的 治 疗 基 本 方 法：NMIBC的 标 准 治 疗 手 段 首 选 TURBt,根 据 复 发 危 险 决 定 膀 胱 灌 注 治 疗 方 案。MIBC、鳞 状 细 胞 癌、腺 癌、脐 尿 管 癌 等 以 外 科 手 术 为 主 的 综 合 治 疗，首 选 根 治 性 全 膀 胱 切 除 术，部 分 患 者 可 选 择 膀胱 部 分 切 除 术。T 24aN 0M 0期 膀 胱 尿 路 上 皮 癌 推 荐 术 前 新 辅 助 化 疗，术 后 根 据 病 理 结 果 决 定 是 否 辅 助 化 疗 和/或 放 疗。转 移 性 膀 胱 癌 以 全 身 化 疗 为 主，可 用 姑 息 性

18、手 术、放 疗 缓 解 症 状。五、NMIBC的 治 疗（-）NMIBC的 危 险 度 分 级。影 响 NMIBC复 发 和 进 展 的 危 险 因 素 包 括：肿 瘤 数 量、大 小、分 期、分 级、复 发 频 率、是 否 存 在 原 位 癌（Tis）等。与 复 发 相 关 的 危 险 因 素 包 括 肿 瘤 的 数 量（2 8个）和 复 发 频 率（1次/年）；与 进 展 相 关 的 危 险 因 素 包 括 分 期（T1 1 分 级（G 3或 高 级 别 尿 路 上 皮 癌）和 存 在 Tis。根 据 复 发 风 险 及 预 后 的 不 同，NMIBC分 为 4 组（表 7）（二）手 术

19、治 疗。NM IBC患 者 根 据 危 险 度 分 组 来 选 择 手 术 方 式、膀 胱 灌 注 及 随 访 方 案（表 8X1.TURBtTURBt既 是 NMIBC的 标 准 治 疗 方 式，也 是 重 要 诊 断 方 法。具 有 创 伤 小、出 血 少、术 后 恢 复 快 的 优 点，是 NM IBC患 者 首 选 治 疗 方 法。TU R B t目 的 是 把 膀 胱 肿 瘤 完 全 切 除，直 至 正 常 的 膀 胱 壁 肌 层。肿 瘤 切 除 后，建 议 把 基 底 部 组 织 单 独 送 检，利 于 准 确 评 估 肿 瘤 组 织 分 级、病 理 分 期，指 导 下 一 步 治

20、 疗 方 案。肿 瘤 完 全 切 除 的 方 式 包 括 分 块 切 除（包 括 肿 瘤、膀 胱 壁 基 底 及 切 除 区 域 边 缘）或 整 块 切 除（用 单 极 或 双 极 电 切、钱 激 光 或 秋 激 光 等 整 块 切 除 肿 瘤 X2.NMIBC二 次 电 切 N M IBC电 切 术 后，肿 瘤 残 余 是 肿 瘤 术 后 复 发 重 要 原 因 之 一。二 次 电 切 可 发 现 膀 胱 肿 瘤 残 留 病 灶，获 得 更 准 确 的 病 理 分 期，改 善 无 复 发 生 存 率 及 患 者 预 后，提 高 治 疗 效 果。（1）二 次 电 切 适 应 证 包 括：首 次

21、 TURBt不 充 分；首 次 电 切 标 本 中 没 有 肌 层 组 织（除 外 TaG1/低 级 别 肿 瘤 和 单 纯 原 位 癌 除 外）；T 1期 肿 瘤；G3（高 级 别）肿 瘤，单 纯 原 位 癌 除 外。（2）二 次 电 切 时 机：目 前 推 荐 首 次 术 后 2 6 周 左 右 行 二 次 电 切，原 肿 瘤 部 位 需 要 再 次 切 除，深 度 达 深 肌 层。（3）手 术 要 点:依 次 切 除 原 肿 瘤 基 底 部 位（包 括 周 围 黏 膜 炎 性 水 肿 区 域 可 疑 肿 瘤 部 位。需 切 除 至 膀 胱 深 肌 层。建 议 基 底 部 以 活 检 钳

22、或 电 切 环 取 活 检，必 要 时 做 随 机 活 检。(4)二 次 电 切 术 后 灌 注：推 荐 在 二 次 电 切 术 后 2 4小 时 内 即 刻 灌 注 治 疗。术 中 出 现 膀 胱 穿 孔 或 严 重 的 肉 眼 血 尿 者 不 建 议 灌 注。对 于 高 危 N M IB C患 者 二 次 电 切 术 后 病 理 未 见 肿 瘤 残 存，推 荐 膀 胱 灌 注 B C G或 灌 注 化 疗 药 物。若 术 后 有 肿 瘤 残 存，推 荐 B C G膀 胱 灌 注 治 疗 或 膀 胱 切 除 术；若 二 次 电 切 病 理 期 为 M IB C,建 议 行 根 治 性 膀 胱

23、 切 除 术。3.经 尿 道 膀 胱 肿 瘤 激 光 切 除 术 经 尿 道 膀 胱 肿 瘤 整 块 切 除 能 获 得 比 较 多 的 膀 胱 肌 层 组 织，提 高 肿 瘤 标 本 质 量，利 于 分 期。激 光 技 术 汽 化 效 果 好，组 织 切 割 精 准，术 中 出 血 和 发 生 闭 孔 神 经 反 射 的 概 率 低，更 适 合 N M IB C整 块 切 除。4.膀 胱 部 分 切 除 术 绝 大 部 分 N M IB C患 者 可 通 过 TURBt切 除。5.根 治 性 膀 胱 切 除 术 对 部 分 高 危 N M IB C亚 组 或 极 高 危 患 者，若 存 在

24、以 下 高 危 情 况：多 发 及 反复 复 发 高 级 别 肿 瘤、高 级 别 T 1期 肿 瘤；高 级 别 肿 瘤 合 伴 原 位 癌、淋 巴 血 管 浸 润、微 乳 头 肿 瘤 或 BCG灌 注 失 败 的 患 者，推 荐 行 根 治 性 膀 胱 切 除 术。不 接 受 膀 胱 切 除 的 患 者 可 选 择 同 步 放 化 疗 或 TURBt+BCG膀 胱 灌 注，需 将 不 同 治 疗 方 案 的 优 缺 点 告 知 患 者，与 患 者 沟 通 讨 论 后 决 定。表 8 N M IBC患 者 手 术 治 疗 推 荐 意 见 TURBt是 N M IBC患 者 主 要 治 疗 手 段

25、 强 烈 推 荐 可 用 荧 光 或 N B I膀 胱 镜，提 高 T is或 微 小 病 灶 切 除 率 推 荐 若 首 次 TURBt不 充 分；电 切 标 本 无 肌 层 组 织；推 荐（TaG1/低 级 别 肿 瘤 和 原 位 癌 除 外）；T 1 期 肿 瘤;G3（高 级 别）肿 瘤 推 荐 首 次 术 后 2 6 周 左 右 行 二 次 电 切 经 尿 道 膀 胱 肿 瘤 整 块 切 除 手 术 可 作 为 N M IBC治 疗 可 选 择 部 分 高 危 N M IBC亚 组 或 极 高 危 患 者，推 荐 行 根 治 性 膀 胱 切 除 术 推 荐 采 用 荧 光 或 N B

26、I膀 胱 镜，提 高 原 位 癌 或 微 小 病 灶 诊 断 率 可 选 择经 尿 道 激 光 手 术 是 N MIBC患 者 的 治 疗 选 择 可 选 择 小 低 级 别 乳 头 状 肿 瘤 可 在 门 诊 电 灼 可 选 择（三）TURBt术 后 膀 胱 灌 注 治 疗。NMIBC患 者 TURBt术 后 复 发 率 高，5年 内 复 发 率 为 24%84%0复 发 与 原 发 肿 瘤 切 除 不 完 全、肿 瘤 细 胞 种 植 或 新 发 肿 瘤 有 关；部 分 患 者 会 进 展 为 MIBC0因 此，推 荐 所 有 NMIBC患 者 进 行 术 后 辅 助 性 膀 胱 灌 注 治

27、 疗，包 括 膀 胱 灌 注 化 疗 和 膀 胱 灌 注 免 疫 治 疗（表 9、表 10 11.膀 胱 灌 注 化 疗（表 9）（1）灌 注 治 疗 的 时 机：TURBt术 后 即 刻 膀 胱 灌 注 化 疗：术 后 即 刻 灌 注 化 疗 能 够 杀 灭 术 中 播 散 或/和 创 面 残 留 的 肿 瘤 细 胞，能 显 著 降 低 NMIBC患 者 的 复 发 率。为 预 防 肿 瘤 细 胞 种 植，所 有 NM IBC患 者 均 推 荐 行 术 后 即 刻 膀 胱 灌 注 化 疗,应 在 术 后 2 4 小 时 内 尽 早 完 成 灌 注 化 疗（最 理 想 是 术 后 6 小 时

28、内 完 成 灌 注 若 术 中 膀 胱 穿 孔 或 术 后 严 重 肉 眼 血 尿 时 不 建 议 即 刻 灌 注。术 后 早 期 和 维 持 膀 胱 灌 注 化 疗:中 危 及 高 危 NM IBC患 者 术 后 即 刻 灌 注 化疗 后 需 要 维 持 灌 注 化 疗 或 BCG灌 注 治 疗 以 降 低 肿 瘤 复 发 率。目 前 不 推 荐 持 续 1年 以 上 的 膀 胱 灌 注 化 疗。（2）膀 胱 灌 注 方 案 包 括：早 期 诱 导 灌 注：术 后 4 8周，每 周 1次 膀 胱 灌 注；之 后 维 持 灌 注：每 月 1次，维 持 6 12个 月。低 危 NMIBC患 者

29、术 后 即 刻 灌 注 后，肿 瘤 复 发 率 很 低，因 此 即 刻 灌 注 后 不 推 荐 维 持 膀 胱 灌 注 治 疗。中 危 NMIBC患 者，一 般 建 议 术 后 即 刻 膀 胱 灌 注 后，继 续 膀 胱 灌 注 化 疗，每 周 1 次，共 8 周，随 后 每 月 1 次，共 1 0个 月，预 防 复 发。也 可 选 择 BCG灌 注。对 于 高 危 NMIBC患 者，推 荐 术 后 膀 胱 灌 注 BCG,预 防 复 发 及 进 展。若 复 发 耐 受 BCG,可 选 择 术 后 维 持 膀 胱 灌 注 化 疗。目 前，没 有 证 据 显 示 采 用 不 同 化 疗 药 物

30、的 维 持 灌 注 方 案 疗 效 有 显 著 差 别,但 不 推 荐 1年 以 上 的 膀 胱 灌 注 化 疗。（3）灌 注 化 疗 药 物 的 选 择：常 用 灌 注 化 疗 药 物 包 括：丝 裂 霉 素（剂 量 为 每 次 20 60mg）、吉 西 他 滨（剂 量 为 每 次 10OOmg）、毗 柔 比 星（剂 量 为 每 次 30 50mg 表 柔 比 星（剂 量 为 每 次 50 80mg 多 柔 比 屋（剂量 为 每 次 30 50mg 羟 基 喜 树 碱(剂 量 为 每 次 10 20mg)等。2.膀 胱 灌 注 免 疫 治 疗 膀 胱 灌 注 免 疫 治 疗 主 要 是 BC

31、G膀 胱 灌 注 治 疗 其 他 还 包 括 铜 绿 假 单 胞 菌、化 脓 性 链 球 菌、红 色 诺 卡 菌 制 剂 等 生 物 制 剂。B C G是 高 危 N M IB C患 者 TURBt术 后 首 选 的 辅 助 治 疗 药 物。(1)B C G膀 胱 灌 注 适 应 证：包 括：中 危、高 危 N M IB C和 膀 胱 原 位 癌,而 低 危 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 不 推 荐 B C G灌 注 治 疗。(2)BCG膀 胱 灌 注 禁 忌 证：TURBt术 后 两 周 内；活 动 性 结 核 患 者、有 严 重 血 尿；外 伤 性 导 尿 后；有 症 状 的 尿 路 感

32、 染 患 者。免 疫 缺 陷 或 损 坏 者(如 艾 滋 病 患 者、正 在 用 免 疫 抑 制 剂 或 放 疗 的 患 者)、BCG过 敏 者 等。(3)BCG膀 胱 灌 注 方 案 及 剂 量：BCG膀 胱 灌 注 治 疗 的 最 佳 方 案 及 疗 程 目 前 尚 无 定 论。开 始 灌 注 时 间：灌 注 方 案 及 剂 量：高 危 膀 胱 癌 患 者，推 荐 采 用 3 年 的 BCG膀 胱 灌 注 维 持 治 疗，能 有 效 地 防止 复 发，中 危 患 者 推 荐 BCG维 持 灌 注 1年。(4)BCG膀 胱 腔 内 灌 注 不 良 反 应：(5)BCG膀 胱 灌 注 失 败

33、的 类 型 BCG难 治：BCG复 发：BCG无 反 应：3.帕 博 利 珠 单 抗(免 疫 检 查 点 抑 制 剂)4.其 他 膀 胱 内 治 疗 方 法(1)光 动 力 学 治 疗：光 动 力 学 治 疗 是 利 用 光 敏 剂(包 括 ALA、HAL)灌 注 到 膀 胱 内，通 过 膀 胱 镜 用 激 光 进 行 全 膀 胱 照 射 的 治 疗 方 法。适 应 证：膀 胱 原 位 癌、反 复 复 发、不 能 耐 受 手 术、B C G灌 注 治 疗 失 败 患 者 可 尝 试 选 择 光 动 力 学 治 疗。(2)热 灌 注 疗 法：通 过 加 热 设 备 对 灌 注 化 疗 药 物 加

34、 热，利 用 热 能 及 化 疗药 物 联 合 以 提 高 抗 肿 瘤 效 果。表 10 NM IBC患 者 膀 胱 灌 注 治 疗 推 荐 意 见 低 危 患 者 术 后 可 只 进 行 单 次 即 刻 膀 胱 灌 注 化 疗 推 荐 中 高 危 患 者 术 后 即 刻 灌 注 化 疗 后，应 维 持 化 疗 药 物 或 BCG灌 注 强 烈 推 荐 高 危 患 者 术 后 首 选 BCG膀 胱 灌 注，至 少 维 持 1年，最 好 3年 强 烈 推 荐（四）膀 胱 原 位 癌 的 治 疗。膀 胱 原 位 癌 虽 属 于 NMIBC,但 通 常 分 化 差，属 于 高 度 恶 性 肿 瘤，发

35、 生 肌 层 浸 润 的 风 险 高 于 Ta、T 1 期 膀 胱 癌。原 位 与 Ta、T 1 期 膀 胱 癌 或 MIBC同 时 存 在，是 预 后 欠 佳 的 危 险 因 素。原 位 癌 的 标 准 治 疗 方 案 是 TURBt术,术 后 辅 助 BCG膀 胱 灌 注 治 疗。若 患 者 无 法 耐 受 BCG灌 注，也 可 选 择 灌 注 化 疗 治 疗。单 纯 TURBt无 法 治 愈 原 位 癌，与 膀 胱 灌 注 化 疗 相 比，BCG灌 注 治 疗 原 位 癌 完 全 缓 解 率 高（72%93%）,明 显 高 于 膀 胱 灌 注 化 疗（48%）,能 显著 降 低 肿 瘤

36、复 发 和 进 展 风 险。约 10%20%的 完 全 缓 解 患 者 最 终 进 展 为 M IB C,而 无 效 者 为 66%0BCG治 疗 期 间，每 3 4 个 月 定 期 进 行 膀 胱 镜 及 尿 细 胞 学 检 杳，若 治 疗 9个 月 时 未 达 到 完 全 缓 解 或 发 生 肿 瘤 复 发、进 展，推 荐 行 根 治 性 膀 胱 切 除 术。当 原 位 癌 合 并 有 M IBC时，推 荐 行 根 治 性 膀 胱 切 除 术。（五）T U R B t后 复 发 肿 瘤 的 治 疗。N M IB C患 者 T U R B t术 后 膀 胱 灌 注 化 疗 后 出 现 复 发

37、 的 患 者，建 议 再 次 T U R B t治 疗。术 后 可 更 换 膀 胱 灌 注 化 疗 药 物 进 行 重 新 膀 胱 灌 注 治 疗，也 可 选 择 B C G灌 注。对 反 复 复 发 和 多 发 者，建 议 行 B C G灌 注 治 疗 或 根 治 性 膀 胱 切 除。对 于 随 访 时 出 现 MIBC;B C G灌 注 3 个 月 后 出 现 高 级 别 NMIBC;3 6 个 月 时 发 现 原 位 癌；B C G治 疗 中 或 治 疗 后 出 现 高 级 别 N M IB C的 患 者，考 虑 是 B C G难 治 性 膀 胱 癌，此 类 患 者 推 荐 行 根 治

38、性 膀 胱 切 除。（六）尿 细 胞 学 阳 性，膀 胱 镜 及 影 像 学 检 查 阴 性 患 者 治 疗。T U R B t术 后 复 查 时 发 现 尿 细 胞 学 阳 性，但 膀 胱 镜 检 杳 及 影 像 学 检 查 阴 性 患 者，建 议 行 膀 胱 镜 下 随 机 活 检、尿 细 胞 学 检 查 及 影 像 学 检 查 明 确 上 尿 路 是 否 有 肿 瘤，必 要 时 行 输 尿 管 镜 检 查。若 随 机 活 检 病 理 为 肿 瘤，推 荐 BCG膀 胱 灌 注 治 疗，若 完 全 反 应 需 维 持 灌 注；若 无 效 或 部 分 缓 解，可 选 择 全 膀 胱 切 除、更

39、 换 灌 注 药 物 或 临 床 试 验 药 物 等。若 上 尿 路 肿 瘤 细 胞 阳 性 同 时 输 尿 管 镜 及 影 像 检 查 阳 性 需 按 照 上 尿 路 肿 瘤 治 疗。若 随 机 活 检 及 上 尿 路 检 查 均 阴 性，建 议 定 期 复 查。（七）NMIBC患 者 的 随 访。超 声 检 查 是 最 常 规 的 复 查 手 段。膀 胱 镜 检 查 是 NM IBC患 者 复 查 时 的 首 选 的 方 法，检 查 中 若 发 现 膀 胱 黏 膜 可 疑 病 变，应 行 活 检 明 确 病 理 结 果。必 要 时 行 尿 脱 落 细 胞 学、CT/CTU或 M RI/M

40、RU等 检 查，但 均 不 能 完 全 代 替 膀 胱 镜 检 查。推 荐 所 有 NM IBC患 者 在 术 后 3 个 月 时 进 行 第 一 次 膀 胱 镜 检 查，若 手 术 切 除 不 完 全、肿 瘤 进 展 快 可 适 当 提 前。低 危 患 者 术 后 3 个 月 内 进 行 膀 胱 镜 检 查，如 第 一 次 膀 胱 镜 检 杳 阴 性，建 议 术 后 1 年 时 行 第 二 次 膀 胱 镜 检 查，之 后 每 年 1次 直 到 第 5 年。高 危 患 者 推 荐 前 2 年 每 3个 月 行 1 次 尿 细 胞 学 及 膀 胱 镜 检 查，第 3 年 开 始 每 6 个 月

41、1 次，第 5年 开 始 每 年 1 次 直 到 终 身；高 危 患 者 每 年 1 次 上 尿 路 检 查（C TU检 查 中 危 患 者 随 访 方 案 介 于 两 者 之 间，依 据 患 者 个 体 预 后 因 素 和 一 般 情 况 决 定。随 访 过 程 中，一 旦 出 现 复 发，治 疗 后 的 随 访 方 案 按 上 述 方 案 重 新 开 始。患 者 随 访 期 间 出 现 细 胞 学 检 杳 阳 性 和 膀 胱 未 见 肿 瘤 时，推 荐 采 用 随 机 活 检 或 荧 光 或 N B I膀 胱 镜 引 导 活 检 和 CT/CTU（了 解 上 尿 路 情 况、尿 道 前 列

42、 腺 活 检。六、M IBC患 者 的 治 疗 及 随 访近 年 来，随 着 新 型 药 物 及 临 床 研 究 进 展，M IBC患 者 治 疗 逐 渐 综 合 化，根 据 具 体 分 期 选 择 不 同 的 治 疗 方 案。M IB C患 者 总 的 治 疗 原 则：新 辅 助 化 疗 联 合 根 治 性 全 膀 胱 切 除 术 是 M IBC患 者 的 标 准 治 疗 方 案。局 部 进 展 期 M IBC患 者 以 全 身 系 统 治 疗 联 合 局 部 治 疗 以 提 高 疗 效。转 移 性 M IBC患 者 以 全 身 系 统 治 疗 联 合 支 持 治 疗 为 主。术 前 系 统

43、 检 查，以 明 确 临 床 分 期 及 是 否 有 转 移。其 中 胸 部、腹 部 和 盆 腔 CT/CTU或/和 MRI/MRU检 查 是 M IBC最 重 要 的 检 查 方 法，必 要 时 行 PET-CT检 查。MIBC患 者 的 治 疗 方 式 包 括：新 辅 助 化 疗、根 治 性 膀 胱 切 除 术、膀 胱 部 分 切 除 术、术 后 辅 助 化 疗、保 留 膀 胱 综 合 治 疗 等(表 11%(-)新 辅 助 治 疗。根 治 性 膀 胱 切 除 术 是 临 床 分 期 为 cT2T4aN0M 0的 M IBC患 者 的 标 准 治 疗，但 其 5 年 总 生 存 率 约 5

44、0%o为 提 高 治 疗 效 果，以 顺 粕 为 基 础 的 联 合 新 辅 助 化 疗 已 广 泛 应 用，免 疫 检 查 点 抑 制 剂 的 新 辅 助 免 疫 治 疗 正 常 探 索 中。新 辅 助 治 疗 对 达 到 ypTO或 至 少 y p T 2的 患 者 的 总 生 存 率 有 重 大 影 响 1.新 辅 助 化 疗 cT24aN 0M 0期 M IBC患 者，推 荐 以 顺 伯 为 基 础 的 新 辅 助 化 疗 联 合 根治 性 膀 胱 切 除 术；pT3 p T 4或 淋 巴 结 转 移 的 患 者 建 议 术 后 辅 助 化 疗。因 缺 少 临 床 数 据 支 持，对

45、无 法 耐 受 以 顺 粕 为 基 础 的 联 合 新 辅 助 化 疗 的 患 者,不 推 荐 应 用 卡 粕 代 替 顺 粕，建 议 直 接 行 根 治 性 膀 胱 切 除 术，不 推 荐 新 辅 助 化 疗。（1）常 用 的 新 辅 助 化 疗 方 案 包 括：吉 西 他 滨 联 合 顺 笆（G C方 案）：给 药 方 案 一：给 药 方 案 二：ddMVAC（剂 量 密 集 的 甲 氨 蝶 吟、长 春 碱、多 柔 比 星 和 顺 粕）联 合 生 长 因 子，3 4 个 周 期。C M V方 案（顺 粕、甲 氨 蝶 吟 和 长 春 碱）:C M V可 用 于 一 线 方 案 新 辅 助 化

46、 疗。2.新 辅 助 免 疫 治 疗 免 疫 检 查 点 程 序 性 死 亡 蛋 白-1（P D-1）/程 序 性 死 亡 蛋 白 配 体-1（PD-L 1;B 7同 源 物 1)抑 制 剂 已 用 于 不 能 切 除 和 转 移 的 M IBC患 者 二 线 治 疗 及 无 法 耐 受 粕 类 且 PD-L1阳 性 患 者 的 一 线 治 疗，并 临 床 获 益。检 查 点 抑 制 剂 单 药 或 联 合 化 疗 或 CTLA-4检 查 点 进 行 新 辅 助 免 疫 治 疗 的 期 或 期 临 床 研 究 逐 渐 增 多，并 取 得 初 步 结 果。免 疫 治 疗 在 新 辅 助 治 疗

47、中 尚 未 得 到 批 准。3.M IBC新 辅 助 治 疗 推 荐 原 则 cT24aN0M 0期 M IBC患 者，推 荐 新 辅 助 化 疗 联 合 根 治 性 膀 胱 切 除 术；不 能 耐 受 顺 粕 的 患 者，不 推 荐 新 辅 助 化 疗。新 辅 助 免 疫 治 疗 仅 作 为 临 床 试 验。(二)根 治 性 膀 胱 切 除 术。新 辅 助 化 疗 后 行 根 治 性 膀 胱 切 除 术 及 盆 腔 淋 巴 结 清 扫 术，是 M IB C的 标 准 治 疗 方 案，是 提 高 患 者 生 存 率、避 免 局 部 复 发 和 远 处 转 移 的 有 效 方 法。1.根 治 性

48、 膀 胱 切 除 术 适 应 证(1)无 远 处 转 移 的 T24aN0 x,M O期 MIBC0(2)高 危 NM IBC患 者：BCG治 疗 无 效 肿 瘤；复 发 或 多 发 T1G3(高 级别)肿 瘤 半 发 原 位 癌(Tis)的 T1G3(高 级 别)肿 瘤;TU RBt和 膀 胱 灌 注 治 疗 无 法 控 制 的 广 泛 乳 头 状 肿 瘤。(3)术 后 反 复 复 发 的 NMIBC0(4)膀 胱 非 尿 路 上 皮 癌 如 腺 癌、鳞 癌 等 病 理 类 型。(5)尿 路 上 皮 癌 伴 不 良 组 织 学 亚 型。2.挽 救 性(姑 息 性)膀 胱 切 除 术 的 指

49、征 包 括：非 手 术 治 疗 无 效、保 留 膀 胱 治 疗 后 肿 瘤 无 效 或 总 量 复 发、非 尿 路 上 皮 癌(肿 瘤 对 化 疗 和 放 疗 不 敏 感 X 也 用 作 姑 息 性 干 预 手 段，包 括 瘦 管 形 成、疼 痛 和 复 发 性 血 尿 患 者。3.根 治 性 膀 胱 切 除 术 禁 忌 证(1)已 远 处 转 移 的 膀 胱 癌。(2)有 严 重 出 血 倾 向 者。(3)有 严 重 合 并 症(心、肺、肝、脑、肾 等 疾 病)及 身 体 不 能 耐 受 手 术者。4.根 治 性 膀 胱 切 除 的 开 始 时 间 M IB C 患 者，若 不 行 新 辅

50、助 化 疗，推 荐 确 诊 后 3 个 月 内 进 行 根 治 性 膀 胱 切 除 手 术。5.手 术 切 除 范 围 6.盆 腔 淋 巴 结 清 扫 术 7.根 治 性 膀 胱 切 除 术 的 手 术 方 式 根 治 性 膀 胱 切 除 术 分 为 开 放 手 术 和 腹 腔 镜 手 术 两 种，腹 腔 镜 手 术 包 括 常 规 腹 腔 镜 手 术 和 机 器 人 辅 助 腹 腔 镜 手 术。8.根 治 性 膀 胱 切 除 术 的 并 发 症 和 生 存 率 根 治 性 膀 胱 切 除 术 风 险 比 较 高，围 手 术 期 并 发 症 发 生 率 约 2 8%6 4%,围 手 术 期 死