2022对直肠系膜的再认识.pdf

《2022对直肠系膜的再认识.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022对直肠系膜的再认识.pdf（11页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、2022对直肠系膜的再认识（全文）摘要全直肠系膜切除（TME）是直肠癌根治术的 金标准。近年来，随着影像及腹腔镜外科器械设备和技术的进步，人们对直肠系膜及周围结构的认识逐步加深，术前分期更加准确，TME手术平面更加精准，明显降低了患者术后的局部复发率，改善了远期生存。同时，自主神经系统得到比较完好的保留，最大程度地保护了患者的排尿和性功能，改善了患者术后的生活质量。正确认识直肠系膜及盆腔的解剖结构，是成功施行TM E手术治疗的前提。因此，本文结合既往文献，对直肠系膜的基本概念及解剖结构进行了深入探讨，并从影像、外科及病理多学科角度，对临床相关重要问题进行了系统阐述。对于胃肠外科医师来说，直肠癌

2、是临床上最常见的疾病。对直肠相关知识的了解，特别是基本解剖学概念、影像学相关知识、临床解剖学的术中认知以及术后病理学的系统掌握，是胃肠外科医师开展结直肠癌手术应该必备的基本技能。随着科学技术的进步，临床外科学、特别是胃肠外科学也随着信息技术的高速发展，带给我们许多新的理念和知识。在进入外科3.0时代背景下，如何面对当今科技发展带给我们观念上的改变和理念上的更新？如何从外科200年发展的历程中实践外科学的传承与创新？本文针对 直肠系膜”的外科基本概念和解剖结构，展开深入的学习和探讨，以夯实胃肠外科医师的临床基础，从而更好地服务于患者。英 国 外 科 医 生Bill Heald在1982年 首 次

3、 提 出 直 肠 系 膜（mesorectum）这个解剖概念 1 他描述了全直肠系膜切除术（totalmesorectal excision,TME）的 概 念，通 过TME手 术，明显降低了直肠癌患者术后局部复发率1-2 0但在同时期的大多数解剖学文献中，直肠系膜 并没有被描述为一种可识别的结构。Coffey等 3-5 提 出，肠系膜是一个连续的后腹膜外器官，具有独特的解剖和功能特征，小肠系膜、右结肠系膜、横结肠系膜、左结肠系膜、乙状结肠系膜与直肠系膜相互延续共同组成肠系膜。从而为TME手术提供了解剖学基础。一、直肠系膜的基本定义直肠系膜是指包绕直肠的脏层腹膜和壁层腹膜之间的所有血管、淋巴、

4、神经和结缔组织，其中血管包括直肠上动静脉的降支和直肠中动静脉，系膜内区域淋巴结，盆腔自主神经中的盆神经丛之直肠丛，直肠侧韧带，包绕直肠系膜的筋膜包括Denonvilliers筋 膜（直肠前筋膜）和盆筋膜（直肠后筋膜二、直肠系膜的解剖学1.直肠系膜中的主要血管：直肠系膜内包括了直肠上动、静脉的降支和直肠中动、静脉。直肠上动脉是肠系膜下动脉远端的主要分支，在 舐（S）2-S3椎体水平分为若干小分支进入直肠系膜6 L尸体解剖研究显示，81%的直肠上动脉具有较长的右分支，其分支主要走行于直肠的右侧和前侧，较短的左分支走行于左侧7 L DiDio等 8 的研究发现，56.7%的人存在直肠中动脉，其中36

5、.7%为双侧，20%为单侧；起源方面差异较大，40%起自阴部内动脉，26.7%起自于臀后动脉，16.8%起自器内动脉，直肠中动脉与伴行静脉进入直肠系膜者多位于距盆底约6 cm处。部分研究认为，直肠中动脉经直肠侧韧带进入，在前列腺和阴道穹窿水平，距中线4 cm处跨过第3舐神经的近侧，由于直肠中动脉与S3神经的固定解剖关系，可以作为寻找该神经的标志9 0至于直肠下动脉是否进入直肠系膜，目前存在争议，仅有Jones的报道提到有部分 直肠下动脉穿过直肠系膜10 L但是如何穿越，并没有进一步描述，也没有相应的图示。2.直肠系膜中的淋巴结:直肠系膜中的淋巴结是外科手术中备受关注的重要组织结构。北京大学肿瘤

6、医院顾晋团队收集了 60例TME的手术标本,通过脂肪清除技术，将整个直肠系膜分为前、中、后，上、中、下 等10个区域，结果显示，在直肠系膜的前、双侧和后区域中，淋巴结的比例分别 为8.7%.42.8%和48.5%;在直肠系膜上、中、下区域中，淋巴结的比例分别为27.5%,37.2%和35.3%;直肠后方的区域含有的淋巴结最多，而直肠下前方的区域含有许多5 mm以下的小淋巴结，且直肠系膜前、双侧以及后区域的淋巴结转移发生率区域相同11 见图1和图20图1经过脂肪清除技术处理后的直肠系膜标本11（黑色箭头所示清晰显示瓷白色淋巴结）图2将直肠系膜分为10个区域的模式图和大体标本11 2A.模式图：全

7、长15 cm的直肠，将直肠按段每5 cm分为上、中、下3段，下段直肠有前、后、左、右4个区域，中、上段由于直肠前方没有系膜，每个部分分为左、右和后方3个区域；2B.切除的直肠标本，黑色部分是没有腹膜3.直肠系膜内及其周围的神经:直肠系膜被盆腔筋膜包绕，在盆壁筋膜内、外 层 之 间 包 裹 着 盆 腔 自 主 神 经，包 括 上 腹 下 丛（superiorhypogastric plexus,SHP X腹下神经和盆丛前部。盆壁筋膜内层又称腹下神经前筋膜。上腹下神经较为粗大，在 第5腰椎的前面分成左、右两束腹下神经，主要支配男性的射精功能。起源于舐神经的（S2-S4）骨盆内脏 神 经，纤维细小，

8、在舐前筋膜与覆盖髓内血管及其分支的筋膜层相连续处穿入盆壁筋膜外层，并逐渐向中线汇合，主要支配阴茎的勃起功能。腹下神经沿器内血管内侧下行与骨盆内脏神经及交感神经节发出的节后纤维共同构成下腹下丛，即盆丛。盆丛位于腹膜后位，在男性直肠、精囊、前列腺及膀胱后部的两侧（侧韧带内）形成次级神经丛，包括直肠丛、膀胱丛和前列腺丛，与器内动脉的分支伴行，分布于相应脏器。直肠丛在侧韧带处进入直肠系膜124.直肠侧韧带：在直肠下段与盆壁相邻近水平，直肠自主神经即直肠丛从盆丛分出，穿透盆壁筋膜内层并进入直肠，大部分位于直肠下段的背外侧。术中观察为束状增厚的结缔组织，此结构在外科中常被定义为直肠 侧韧带。部分研究认为，

9、直肠中动脉及伴随静脉和淋巴由侧韧带进入直肠，这个解剖基础，能够解释低位直肠癌更易发生肺转移及侧方淋巴结转移 13 L但也有研究认为，侧韧带内并无血管结构 14 不 过，在临床上的外科手术中，确实发现存在直肠 侧韧带。同 时，部分患者影像可清楚 显 示，直肠中动脉由直肠下段侧方进入直肠。5.直肠筋膜：直肠系膜前外侧约2点 和10点 处，由Denonvilliers筋膜所 包 围，它将腹膜外直肠前部与男性的前列腺和精囊或女性的阴道后壁分开。在前外侧，盆壁筋膜内层与Denonvilliers筋膜的内缘相连，嵌在盆壁筋膜内的支配肛门内括约肌的神经纤维离开融合筋膜组织后，在肛管直肠交界水平进入直肠壁。盆

10、壁筋膜神经血管束和下腹下丛向内侧弯曲，沿前列腺后外侧缘延伸，成为海绵体的勃起神经，该筋膜的两侧将支配泌尿生殖器的神经血管束与直肠系膜相分隔15-16 1在TM E手术过程中，它影响直肠前方的手术平面。盆筋膜部分纤维向下至S4水平斜向前下方与直肠系膜筋膜融合，形成直肠舐骨筋膜，正中增厚成直肠舐骨韧带17 L直肠系膜筋膜与盆壁筋膜内层之间的间隙是TME手术的Holly Plane.三、直肠系膜的影像学表现英 国Leeds大 学 的Qurke教授发起的欧洲著名MERCURY研 究，自2002年1月 启 动，至2003年10月 由11个研究中心共同纳入408例患者；这项前瞻性研究首次由外科医师、放射科

11、医师和病理科医师共同参与,基 于MERCURY研究的多项研究成果奠定了 MRI成为直肠癌术前的首选检查方法18 L目 前，国际和国内结直肠癌诊疗指南均将高分辨直肠MRI作为直肠癌的首选检查方法19-22 L1.如何解读高分辨直肠M RI:评估直肠癌的高分辨直肠MRI,使用非脂肪抑 脂FSET2WI序 列 进 行 小FOV、层厚 3 m m的 扫 描，扫描序列必须包括轴位、斜轴位、矢状位和冠状位。这些序列是放射科医师评估直肠癌分期及主要解剖结构的关键序列。临床工作中可通过皮下脂肪及膀胱内尿液均为高信号辨认此序列，见 图 30直肠系膜以脂肪为主，也表现为T 2高信号，内部可见直肠上血管及直肠中血管

12、，由于血管流空效应表现为连续分支状T2低或无信号，直肠系膜内淋巴结主要分布于直肠血管周边。图 3 高分辨直肠MRI轴位、斜轴位、矢状位和冠状位T2WI图像（作者团队供图）3A.轴位T2WI,扫描层面为3C图矢状位显示红色虚线水平，为垂直于人体长轴扫描，红色五角星显示膀胱腔内T 2高信号，黄色五角星显示皮下脂肪T2高信号;3B斜轴位T2W I,矢状位显示白色虚线水平，为垂直于直肠癌病灶长轴扫描；3c.矢状位T2WI;3D.冠状位T2WI2.高分辨直肠MRI的观察要点：腹膜反折在矢状位T2W I表现为线样低信号，男性位于精囊腺上缘水平，女性位于子宫颈水平，在轴位T2WI线样低信号腹膜附着于直肠前壁

13、呈V 型，称为 海鸥征。当存在少量腹腔积液时，腹膜反折比较容易辨认，因仰卧位时，少量积液会积聚于直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，此处正是腹膜反折的位置。腹膜反折高度因人而异，10%25%的患者MRI未能显示23 0当直肠癌侵犯腹膜反折时为T4a期，预后较差，术后发生腹膜转移的风险增高 24 L3.高分辨直肠MRI的肿瘤T 分 期：高分辨直肠MRI可以对直肠癌进行相对较为准确的T 分期，准确性达85%25L T 1期直肠癌浸润至黏膜下层，肿瘤信号尚未延伸至固有肌层的低信号，部分仍可见少量黏膜下层高信号。T2期肿瘤浸润，但未穿透固有肌层，肿瘤信号未超出固有肌层外缘至直肠系膜脂肪。当肿瘤突破固有肌层进入

14、直肠系膜时为T 3期，表现为固有肌层低信号不连续，肿瘤向直肠系膜内延伸，呈宽基底膨隆或结节状外凸 26 L 美国癌症联合委员会(AJCC)对 T3期肿瘤进行亚分期，根据直肠高分辨M R I,固有肌层最外缘到肿瘤最大壁外侵犯的距离分为10 mm 为 T3c 27 4.高分辨直肠MRI对直肠壁外血管侵3口 extramural vascular invasion,EMVI)的诊断：EMVI是指结直肠肿瘤附近固有肌层以外的血管内存在肿瘤细胞，是肿瘤突破固有肌层后向直肠系膜血管的延伸。EMVI与局部进展期结直肠癌相关，是局部复发、远处转移和预后较差的独立危险因素 28-291 目前，影像评价采用Smi

15、th等 30 提出的EMVI评分标准进行，当血管内见中等信号、血管轮廓和管径轻微扩张、或血管轮廓明显呈不规则结节状扩张以及内部明确肿瘤信号时，判断为阳性；依据此评分预测EMVI的敏感性较低(6 2%),特异性较高(8 8%),见 图 40依 据 ESMO指南，EMVI的存在是新辅助治疗的指征 22 L图4 直肠壁外血管侵犯阳性MRI图像(低位直肠癌，于截石位10点位置可见肿瘤邻近血管增粗，内部可见肿瘤信号，为直肠壁外血管侵犯阳性;5.高分辨直肠MRI对直肠系膜筋膜(mesorectum fascia,MRF)受侵的诊 断：MRF代表TME手术潜在的环周切缘(circumferential re

16、sectionmargin,CRM CRM是术中直肠非腹膜部分的外科手术切面，由如何实施手术决定；而MRF是一个解剖结构，两者并非同一概念。高分辨直肠MRI是术前判断CRM状态最可靠的检查方法，特异性高达96%25 L通过测量直肠肿瘤浸润至直肠系膜最深处与MRF之间的最短距离可以预测CRM的状态；当此距离 1 mm,诊断为MRF阳性 31；对于低位直肠癌，以距离肛提肌 1 mm判断为阳性，累及肛管病变侵犯至或超出内外括约肌间隙层面诊断为MRF阳 性19 1Taylor第32对MERCURY研究患者的随访观察数据显示，MRI术前评估CRM的状态对预测局部复发、影响无疾病生存及总生存的风险甚至优于

17、TNM分期系统。四、直肠系膜的病理学表现1.TME术后对直肠系膜的完整性评价：TME手 术 后，需对直肠癌根治术的标本进行系统检查及评价。直肠系膜的组织病理学检查包括系膜的完整性 和CRM是否存在肿瘤侵犯。对直肠系膜完整性的评价可分为3个 等 级：(1)完 整：系膜体积较大，表面光滑，缺损深度 5 mm;(2)欠 完 整：系膜体积中等，但表面存在一些缺陷或不规则，缺损深度 5 m m，但尚未达固有肌层；(3)不 完 整：腹膜反折下的直肠系膜深层缺损，可见固有肌 层 33 02.TME术后肿瘤大切片标本对直肠系膜CRM的 评 价：CRM是指靠近肿瘤最深处的外周软组织边缘，可通过钝性或锐性腹膜后或

18、腹膜下剥离术产生。由于直肠下部完全位于腹膜外，故切缘沿整个直肠系膜环绕分布，称为CRM。许多学者强调,TME标本应该做横断面切片，并做病理大切片。不同于传统的常规病理切片需要破坏肿瘤的完整性，大切片技术可以在一张切片上无拼接地显示肿瘤整体结构、累及范围及与周围正常组织的关系，并可与影像图像进行比对，更全面准确地评估CRM及系膜中的转移状况 34 L术后病理学评估CRM是否阳性，需依据镜下测微尺测量肿瘤细胞距切缘最短的直线距离。CRM阳性定义为：切除后直肠标本横断面上，镜下可见肿瘤组织、癌 结 节 或 转移淋巴结与实际环周切缘间距离mm3 5 L 用墨水标记离肿瘤最近的标本边缘，可帮助病理医生在

19、显微镜下准确地评估CRM状态。3.TME术后直肠系膜区域淋巴结的病理学评估直肠系膜包含直肠周围淋巴网络和淋巴管，这些淋巴管直接流入直肠周区域淋巴结，直肠系膜中的淋巴结转移是直肠癌的重要预后因素。按照国内外指南的标准，直肠癌手术后，如果要判断 淋巴结阴性 至少要检出1 2 枚淋巴结。但是有时很难达到上述要求，特别是经过新辅助治疗的患者，淋巴结数目明显减少。有研究者经横断面大切片检查发现，直肠系膜外周带淋巴结占直肠系膜总淋巴结的34%3 6;这表明非TME手术会造成较多系膜淋巴结遗漏。标准TME手术可保证切除直肠系膜的完整性和标本检测的一致性，提高检测淋巴结的数目。尽管近年直肠癌多学科综合治疗取得了长足的进展，但是，实际上，直肠癌的治疗中还有一系列没有解决的问题，例如临床解剖学的概念并没有取得专家们的共识。对于胃肠外科医生来说，认真学习直肠的经典解剖学,掌握直肠癌诊疗的发展历程，了解多学科诊治直肠癌的基本理论和基本技能，是时代发展的必然要求。