隐患排查与风险管理.ppt

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1、隐患排查与风险管理与风险管理2023/5/122讲座提纲2煤矿重大事故频发的原因剖析煤矿重大事故频发的原因剖析3隐患及风险管理的有关概念隐患及风险管理的有关概念4隐患排查治理的规章与制度隐患排查治理的规章与制度6煤矿安全管理对策分析煤矿安全管理对策分析1现象与认识现象与认识 5煤矿风险管理与预警控制技术研究煤矿风险管理与预警控制技术研究2023/5/1231现象与认识现象与认识1.1 1.1 我国我国20092009年年总总体安全状况体安全状况 2009年年是是我我国国有有效效应对国国际金金融融危危机机并并取取得得重重大大成成就就的的一一年年，也也是是安安全全生生产工工作作不不断断加加强、持持

2、续改改进的的一一年年。通通过努努力力，全全国国生生产安安全全事事故故总量量、重重特特大大事事故故和和伤亡亡人人数数同同比比较大大幅幅度度下下降降，“三三个个压下下来来”目目标得以得以实现，安全生，安全生产总体水平有所提高。体水平有所提高。2009年年安安全全生生产工工作作虽然然取取得得了了阶段段性性进展展，但但事事故故总量量仍仍居居高高位位，重重特特大大事事故故时有有发生生，安安全全生生产形形势仍然十分仍然十分严峻。峻。骆琳琳：坚定定信信心心 强化化措措施施 加加大大力力度度 继续深深入入开开展展“安安全全生生产年年”活活动，2010年年1月月19日。日。1）2008-2009年全国事故数据比

3、年全国事故数据比较事故事故总量和量和伤亡人数亡人数进一步下降一步下降2008年全国年全国全年共全年共发生各生各类事故事故413752起起,死亡死亡91172人，比人，比2007年减少年减少92456起、起、10308人，人，分分别下降下降18.3%和和10.2%。年度事故死亡人数。年度事故死亡人数1995年以来首次降到年以来首次降到10万人以下。万人以下。事故事故总量和量和伤亡人数亡人数进一步下降一步下降2009年全国年全国全年事故死亡全年事故死亡83196人。年度事故死亡人。年度事故死亡人数比人数比2008年又有明年又有明显降低。降低。2）2009年全国安全生年全国安全生产情况的情况的严重性

4、重性国家安国家安监总局新局新闻发言人黄毅表示，言人黄毅表示，2009年全年全国共国共发生生38万起事故，平均每天万起事故，平均每天1000起，事故起，事故造成的死亡人数达到造成的死亡人数达到83196人，大体一天要死亡人，大体一天要死亡220人。中国人。中国现阶段安全生段安全生产基基础仍比仍比较薄弱，薄弱，安全生安全生产形形势仍仍严峻。峻。自自2009年全国出年全国出现了几起重特大安全生了几起重特大安全生产事故，事故，如央如央视大火、大火、鹤岗矿难等。等。重特大事故没有得到有效遏制，而且有些重特大事故没有得到有效遏制，而且有些时段重段重特大事故接特大事故接连发生造成了很生造成了很严重的社会影响

5、。重的社会影响。1.2 1.2 我国煤我国煤矿矿目前的安全目前的安全现现状状 近近年年来来死死亡亡人人数数在在69956995人人-3786-3786人（人（2002-20072002-2007）百百万万吨吨死死亡亡率率，与与先先进进国国家差距大。家差距大。2008年死亡年死亡3215人，百万人，百万吨死亡率为吨死亡率为1.18。2009年死亡年死亡2631人，百万人，百万吨死亡率为吨死亡率为0.892。1.2.1 1.2.1 全国全国20092009年煤年煤矿矿事故事故分析分析2009年年煤煤矿安安全全生生产工工作作成成效效明明显。煤煤矿事事故故总量量、重重大大事事故故和和煤煤炭炭百百万万吨

6、吨死死亡亡率率明明显下下降降。全全国国煤煤炭炭生生产百百万万吨吨死死亡亡率率历史史性性地降到了地降到了1以下。以下。总体稳定、趋于好转总体稳定、趋于好转总体稳定、趋于好转总体稳定、趋于好转 20092009年年2 2月月2222日，日，山西焦煤集团西山煤电公司屯山西焦煤集团西山煤电公司屯兰煤矿兰煤矿（500500万万t/a)t/a)发生特大瓦斯爆炸事故，造成发生特大瓦斯爆炸事故，造成7878人死亡，人死亡，114114人受伤，其中重伤人受伤，其中重伤5 5人，直接经济损失人，直接经济损失2386.942386.94万元。万元。5 5月月3030日，日，重庆市松藻煤电有限公司同华煤矿重庆市松藻煤

7、电有限公司同华煤矿（3030万吨万吨/年）发生特大煤与瓦斯突出事故，造成年）发生特大煤与瓦斯突出事故，造成3030人死亡，人死亡，7979人受伤，直接经济损失人受伤，直接经济损失11211121万元。万元。9 9月月8 8日，日，平顶山市新华区新华四矿平顶山市新华区新华四矿发生特大瓦发生特大瓦斯爆炸事故，造成斯爆炸事故，造成7676人死亡。人死亡。1111月月2121日日,黑龙江龙煤集团鹤岗分公司新兴煤矿黑龙江龙煤集团鹤岗分公司新兴煤矿（145145万吨万吨/年）发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成年）发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成108108人死亡，人死亡，6565人受伤。人受伤。4 起特大事故起

8、特大事故 1 1月月8 8日，日，河北省冀中能源峰峰集团公司九龙矿河北省冀中能源峰峰集团公司九龙矿（150150万万t/a)t/a)发生陷落柱突水，矿井被淹。发生陷落柱突水，矿井被淹。2 2月月2424日，日，陕西煤业化工集团陕西煤业化工集团彬长公司大佛寺煤矿彬长公司大佛寺煤矿（600600万万t/a)t/a)在拆卸采煤机部件时违章使用氧焊，引在拆卸采煤机部件时违章使用氧焊，引燃瓦斯造成工作面着火，实施井口封闭时发生爆炸。燃瓦斯造成工作面着火，实施井口封闭时发生爆炸。3 3月月2525日，日，中煤平朔煤业有限责任公司三号井中煤平朔煤业有限责任公司三号井（600600万万t/a)t/a)，南翼皮

9、带大巷老窑水透水事故，矿井，南翼皮带大巷老窑水透水事故，矿井局部被淹。局部被淹。4 4月月1818日，日，国投新集能源股份公司板集煤矿国投新集能源股份公司板集煤矿（300300万万t/a)t/a)（基建）井筒发生突水涌砂事故，矿井被淹；（基建）井筒发生突水涌砂事故，矿井被淹；下井下井622622人，安全升井人，安全升井621621人、人、1 1人死亡。人死亡。4 起重大侥幸事故起重大侥幸事故 1.1.1.1.事故多发生在国有重点煤矿事故多发生在国有重点煤矿事故多发生在国有重点煤矿事故多发生在国有重点煤矿 4起特别重大事故和起特别重大事故和4起重大侥起重大侥幸事故全部发生在国有煤矿。除幸事故全部

10、发生在国有煤矿。除平顶山市新华区新华四矿属乡镇平顶山市新华区新华四矿属乡镇煤矿之外，其他煤矿之外，其他7对矿井均为国对矿井均为国有重点煤矿。有重点煤矿。2.2.2.2.事故多发生在现代化大型煤矿事故多发生在现代化大型煤矿事故多发生在现代化大型煤矿事故多发生在现代化大型煤矿 上述上述8起煤矿事故中，年产百起煤矿事故中，年产百万吨以上矿井有万吨以上矿井有6对。其中，山对。其中，山西屯兰煤矿年生产能力达到西屯兰煤矿年生产能力达到500万吨，彬长公司大佛寺煤矿、中万吨，彬长公司大佛寺煤矿、中煤平朔煤业有限责任公司三号井煤平朔煤业有限责任公司三号井年生产能力都为年生产能力都为600万吨。万吨。3.3.3

11、.3.事故多发生在基础好、安全事故多发生在基础好、安全事故多发生在基础好、安全事故多发生在基础好、安全生产周期较长的矿井生产周期较长的矿井生产周期较长的矿井生产周期较长的矿井 山西屯兰煤矿在发生山西屯兰煤矿在发生“2.22”瓦瓦斯爆炸事故前，已连续安全生产斯爆炸事故前，已连续安全生产5周年；黑龙江鹤岗新兴煤矿安全生周年；黑龙江鹤岗新兴煤矿安全生产和信息化建设基础良好，曾被选产和信息化建设基础良好，曾被选定为中韩合作定为中韩合作“煤矿防灾三维信息煤矿防灾三维信息系统系统”项目示范企业。项目示范企业。4.4.4.4.4.4.事故多发生在典型矿井、样板矿井事故多发生在典型矿井、样板矿井事故多发生在典

12、型矿井、样板矿井事故多发生在典型矿井、样板矿井事故多发生在典型矿井、样板矿井事故多发生在典型矿井、样板矿井 黑龙江鹤岗新兴煤矿在事故发生前刚刚黑龙江鹤岗新兴煤矿在事故发生前刚刚黑龙江鹤岗新兴煤矿在事故发生前刚刚黑龙江鹤岗新兴煤矿在事故发生前刚刚开完现场会，受到上级表彰。山西屯兰煤开完现场会，受到上级表彰。山西屯兰煤开完现场会，受到上级表彰。山西屯兰煤开完现场会，受到上级表彰。山西屯兰煤矿以现代化和安全性、可靠性高著称，有矿以现代化和安全性、可靠性高著称，有矿以现代化和安全性、可靠性高著称，有矿以现代化和安全性、可靠性高著称，有报道称报道称报道称报道称“如果说山西煤矿是中国煤炭工业如果说山西煤矿

13、是中国煤炭工业如果说山西煤矿是中国煤炭工业如果说山西煤矿是中国煤炭工业的一个窗口，那么屯兰煤矿就是这个窗口的一个窗口，那么屯兰煤矿就是这个窗口的一个窗口，那么屯兰煤矿就是这个窗口的一个窗口，那么屯兰煤矿就是这个窗口上最亮的玻璃上最亮的玻璃上最亮的玻璃上最亮的玻璃”。就是这样一个工艺先进、。就是这样一个工艺先进、。就是这样一个工艺先进、。就是这样一个工艺先进、设备一流、装备精良的煤矿，却发生了去设备一流、装备精良的煤矿，却发生了去设备一流、装备精良的煤矿，却发生了去设备一流、装备精良的煤矿，却发生了去年第一起特别重大事故。年第一起特别重大事故。年第一起特别重大事故。年第一起特别重大事故。5.5.

14、5.5.事故影响恶劣，损失惨重事故影响恶劣，损失惨重事故影响恶劣，损失惨重事故影响恶劣，损失惨重 上述每一起重特大事故和重大侥幸上述每一起重特大事故和重大侥幸事故都造成了严重的经济损失，并在事故都造成了严重的经济损失，并在国内外和社会各界造成了恶劣影响。国内外和社会各界造成了恶劣影响。因事故引发的因事故引发的“问责问责”风暴，使数名风暴，使数名政府高官辞职，多名企业负责人受到政府高官辞职，多名企业负责人受到法律制裁，其法律制裁，其“问责问责”的速度之快、的速度之快、处理之重、级别之高、范围之广、影处理之重、级别之高、范围之广、影响之大，是多年来没有过的。响之大，是多年来没有过的。近年来全国煤矿

15、安全形势趋于稳定好转，近年来全国煤矿安全形势趋于稳定好转，特别是特别是2007-20082007-2008年全国煤矿杜绝了百人以上年全国煤矿杜绝了百人以上事故，但事故，但20092009年发生了年发生了1 1起。这表明，煤炭作起。这表明，煤炭作为高危行业，安全生产工作容易出现反复。任为高危行业，安全生产工作容易出现反复。任何时候不能高枕无忧，一定时期的稳定不等于何时候不能高枕无忧，一定时期的稳定不等于安全已有十分把握，更不等于安全已没有隐患。安全已有十分把握，更不等于安全已没有隐患。隐患始终伴随煤矿生产的全过程，如果稍有疏隐患始终伴随煤矿生产的全过程，如果稍有疏忽和放松，就可能引发事故。忽和放

16、松，就可能引发事故。去年去年4 4起特大事故和起特大事故和4 4起重大侥幸起重大侥幸事故煤矿，除事故煤矿，除1 1对乡镇煤矿外，其他对乡镇煤矿外，其他7 7对矿井均为国有重点煤矿，有对矿井均为国有重点煤矿，有6 6对是百对是百万吨以上现代化矿井。这说明，如果万吨以上现代化矿井。这说明，如果管理不到位，不论是地方小矿还是国管理不到位，不论是地方小矿还是国有大矿，都会出问题。有大矿，都会出问题。山西屯兰煤矿曾被誉为山西屯兰煤矿曾被誉为“煤炭工业煤炭工业的样板工程的样板工程”，但，但“样板样板”不是一成不是一成不变、一劳永逸，过去先进不等于现不变、一劳永逸，过去先进不等于现在先进、现在先进不等于以后

17、先进，在先进、现在先进不等于以后先进，如果不能与时俱进、持之以恒，矿井如果不能与时俱进、持之以恒，矿井“样板样板”也会变为安全也会变为安全“短板短板”。山东煤矿的安全状况山东煤矿的安全状况可以概括为两句话：可以概括为两句话：既领既领先于全国，又危险重重。先于全国，又危险重重。1.2.2 山东省山东省2009年煤矿事故分析年煤矿事故分析全省煤矿百万吨死亡率变化曲线全省煤矿百万吨死亡率变化曲线 全国领先全国领先（一）一）（二）危险性突出（二）危险性突出 山东煤矿开采的是不安全储量。我之所以断山东煤矿开采的是不安全储量。我之所以断言存在发生大事故的危险性，是因为，既有大量言存在发生大事故的危险性，是

18、因为，既有大量客观危险因素，又有大量历史事故佐证。客观危险因素，又有大量历史事故佐证。从历史事故上看：从历史事故上看：大事故多发，侥幸事故频发大事故多发，侥幸事故频发1）大事故多发）大事故多发 建国以来，全省煤矿发生百人以上特大事故建国以来，全省煤矿发生百人以上特大事故2 2起。分别是：起。分别是：19681968年新汶矿务局华丰煤矿煤尘爆炸，年新汶矿务局华丰煤矿煤尘爆炸，死亡死亡108108人；人；19691969年新汶矿务局潘西煤矿二号井煤年新汶矿务局潘西煤矿二号井煤尘爆炸，死亡尘爆炸，死亡115115人。人。1984198420092009年，全省煤矿共发生年，全省煤矿共发生3 3人以上

19、较大人以上较大事故事故5353起，死亡起，死亡390390人。其中，人。其中，1010人以上重大事故人以上重大事故1010起，死亡起，死亡208208人。人。山东煤炭历史上重特大事故多发山东煤炭历史上重特大事故多发从历史事故上看：从历史事故上看：大事故多发，侥幸事故频发大事故多发，侥幸事故频发2）侥幸事故频发）侥幸事故频发2 2月月2828日，日，临矿集团古城煤矿临矿集团古城煤矿在在21032103皮带顺槽发生皮带顺槽发生一起冲击地压事故，涉险一起冲击地压事故，涉险1515人，造成人，造成1 1人死亡，人死亡，5 5人受人受伤。伤。4 4月月1717日，日，枣庄市大甘霖二号煤矿枣庄市大甘霖二号

20、煤矿在越界区域发生在越界区域发生一起透水事故，仅仅一起透水事故，仅仅1515分钟造成甘霖实业公司三水平分钟造成甘霖实业公司三水平泵房被淹，泵房被淹，1313人遇险，所幸没有人员伤亡。人遇险，所幸没有人员伤亡。7 7月月2121日，日，肥矿集团梁宝寺煤矿肥矿集团梁宝寺煤矿掘进面工作发生一掘进面工作发生一起冒顶事故，起冒顶事故，9 9人被砸伤，其中人被砸伤，其中2 2人经抢救无效死亡。人经抢救无效死亡。2009年年3 起重大侥幸事故起重大侥幸事故 事故经过事故经过1.3 1.3 木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故分析木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故分析木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故分析木冲沟煤矿特大瓦斯

21、煤尘爆炸事故分析2000年9月27日，木冲沟煤矿四采区发生一起特别重大瓦斯煤尘爆炸事故，造成162人死亡，37人受伤（其中重伤14人），直接经济损失达1227.22万元。木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故矿井概况木冲沟煤矿于20世纪60年代中期建设，井田走向长8Km，倾斜宽0.91.9Km，面积约12.65Km2，矿井可采储量9946万t，设计年生产能力90万t，服务年限为79年。井田采用平峒开拓，单水平上、下山开采。水平标高为+1800m，沿走向划分为8个采区。木冲沟煤矿1974年投产。事故发生当年18月份实际产量52.2万吨。全矿有职工2000人，井下分3班生产。

22、该矿为高瓦斯矿井，据省煤炭工业局文件规定，按突出煤层管理。矿井绝对瓦斯涌出量为29.93m3/min，相对瓦斯涌出量为16.63m3/t。煤尘爆炸指数为27%36%，具有煤尘爆炸危险。煤层自然发火期812月。木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故矿井概况矿井通风方式为抽出式，安装两台TZK58No28型轴流式风机。总风量为5078m3/min，负压1930Pa。木冲沟煤矿四采区走向长3Km，倾斜宽1.4Km，开采11号煤层，厚23.2m，平均倾角9。采区内沿11号煤层布置皮带、行人和轨道三条下山。皮带下山和行人下山进风，轨道下山回风。采区内有41112综采和41114高档

23、普采2个工作面生产，1个工作面准备（41114综采工作面正在安装）；41116工作面回风巷、运输巷、开切眼，41118工作面运输巷，采区进风行人下山和皮带运输下山6个掘进工作面在施工。局部风机局部风机停风积存大量停风积存大量瓦斯巷道，正瓦斯巷道，正 排排 放放 瓦瓦 斯斯 循循 环环 风风新鲜风不够四台局部风机用，新鲜风不够四台局部风机用，产生循环风产生循环风,高浓度瓦斯回流，高浓度瓦斯回流，遇拆卸矿灯的火源引起爆炸。遇拆卸矿灯的火源引起爆炸。木冲沟矿因循环风引起瓦斯爆炸示意图木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故事故经过41116回风巷掘进工作面因更换局部通风机停电造成

24、瓦斯超限，20：00开始排放瓦斯。20：38，矿调度室接到电话汇报，1740水平车场有股浓烟出来。事故调查组认为，这是一起因矿井生产布局不合理，通风、瓦斯、机电等管理混乱，违章排放瓦斯，现场人员违章拆开矿灯，产生火花引起瓦斯爆炸、煤尘参与爆炸的重大责任事故。1.3 1.3 木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故分析木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故分析木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故分析木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故分析事故直接原因这起瓦斯煤尘爆炸事故的直接原因是：41116回风巷探巷因停电停风造成瓦斯积聚，在排放瓦斯过程中，由于安设在41114运输巷的4台局部通风机同时运转，且41116回风巷因积水回风不

25、畅，41114局部通风机以里部分巷道内风流不稳定发生循环风，致使41114运输巷第四联络巷附近巷道内的瓦斯浓度达到爆炸极限。现场人员违章拆卸矿灯引起火花，造成瓦斯爆炸，进而导致煤尘参与爆炸。木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故事故间接原因（1）采区生产布局不合理。发生事故的四采区一翼11号煤层中就布置了两个采煤工作面、一个综采准备工作面和六个掘进工作面，采掘作业过于集中。将41114工作面分成两段回采，即在41114综采工作面前又布置了一个41114高档普采工作面造成通风系统不合理。（2）企业轻视安全工作。木冲沟煤矿较长时间以来没有按规定召开“一通三防”安全例会，研究解

26、决矿井“一通三防”方面存在的问题。违反煤矿安全规程，超通风能力组织生产。木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故事故间接原因（3）作业现场违反煤矿安全规程第146条等规定，违章排放瓦斯。在排放瓦斯过程中，未在排放瓦斯影响的区域设置警戒，也未采取停电、撤人等措施。矿山救护队员作业时未佩戴呼吸器。木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故事故间接原因（4）木冲沟煤矿“一通三防”管理混乱。现开采的11号煤层具有煤与瓦斯突出危险，在未开采保护层，也未进行瓦斯预抽的情况下，进行采掘作业，违反煤矿安全规程第176条和预防煤与瓦斯突出细则第二条的规定；未按规定配备自救器

27、和便携式瓦斯检测仪；在用矿灯数量不足，经常出现过放电使用的情况；局部通风机调换后不及时更换机电设备管理的牌板，造成误开、停局部通风机；采掘工作面瓦斯超限和局部通风机无计划停电停风频繁，事故当月27天，有据可查的瓦斯超限达23次，无计划停风达17次，采掘工作面安装的瓦斯断电仪发生故障15次；对防尘工作不重视，掘进工作面遇到断层时，便将防尘水管改成压风管使用。木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故事故间接原因（5）规章制度不健全，不落实。矿领导值班不认真履行职责，没有定期召开安全办公会；重要的技术措施编写和审批制度不健全，把关不严，针对性不强，如通风行人下山延伸掘进工作面在未

28、编制作业规程的情况下就安排开工掘进。（6）企业对职工缺乏必要的培训和教育，职工安全意识淡薄，素质低。木冲沟煤矿一线职工70%是农民协议工。由于缺乏安全培训，都不具备起码的安全常识，甩掉煤电钻综合保护装置作业、用新鲜风流吹瓦斯监测探头和在井下拆卸矿灯等严重违章现象屡见不鲜。木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故事故间接原因（7）矿务局安全管理松弛，监督不力。水城矿务局对木冲沟煤矿布置41114高档普采工作面、不合理过度集中生产等问题，没有及时采取措施予以制止。对矿井风量不足、瓦斯经常超限等重大事故隐患没有引起足够重视、认真对待。有关业务部门监督、检查不力。1.4 陈家山煤矿

29、瓦斯爆炸事故陈家山煤矿瓦斯爆炸事故 陕西省铜川矿务局的陈家山煤矿陕西省铜川矿务局的陈家山煤矿19931993年至年至19981998年经鉴定为瓦斯突年经鉴定为瓦斯突出矿井。出矿井。20042004年矿井瓦斯鉴定结年矿井瓦斯鉴定结果绝对瓦斯涌出量果绝对瓦斯涌出量41m41m3 3/min/min，相，相对涌出量为对涌出量为19.319.3m3/t/t，矿井瓦斯等，矿井瓦斯等级定为高突矿井。煤层有自燃发级定为高突矿井。煤层有自燃发火危险，发火温度为火危险，发火温度为33.633.6，发，发火期为火期为3 36 6个月，最短个月，最短2424天，煤天，煤尘爆炸指数为尘爆炸指数为35.4235.42，

30、有爆炸危，有爆炸危险。险。该矿系煤、油、气共生，水、火、该矿系煤、油、气共生，水、火、瓦斯并存的矿井，瓦斯并存的矿井，19931993年被认定年被认定为瓦斯突出矿井，同时具有煤炭为瓦斯突出矿井，同时具有煤炭易自燃、多煤尘的特点。是当地易自燃、多煤尘的特点。是当地机械化程度较高的矿井机械化程度较高的矿井2004年11月28日07时10分井下四泵房安检员韩朝云汇报听到爆炸声、巷道烟雾大，随之安子沟抽放泵站电话汇报，安子沟风井防爆门被摧毁，有黑烟冒出。四采区发生爆炸事故，波及四采区下山至回风井所有区域，涉及415回采工作面系统、416掘进工作面系统、417掘进工作面、采区下山系统、安子沟回风系统等，

31、死亡166人，受伤45人。2004年12月2日3:25、6:15、7:45、10:53又发生4次爆炸，没有再造成人员伤亡。1.4.1 陈家山矿瓦斯爆炸事故发生经过1.4.1 陈家山矿瓦斯爆炸事故发生经过2004年年11月月23日日10:2010:30415上隅角起爆松动顶煤，上隅角采空区发生瓦斯爆燃，83#89#架后溜槽处发现明火，并有大量青烟。2004年年11月月24日日79#80#支架间有少量烟；决定只割煤不放顶煤，加快推进速度。2004年年11月月28日日07时时10分分井下四泵房安检员韩朝云汇报听到爆炸声、巷道烟雾大，安子沟抽放泵站电话汇报，安子沟风井防爆门被摧毁，有黑烟冒出；事故死亡

32、166人，受伤45人（见图，遇难人员分布图和爆炸传播图）（见图，遇难人员分布图和爆炸传播图）。2004年年12月月2日日3:25、6:15、7:45、10:53相继发生4次爆炸，没有造成人员伤亡。415面爆源点415运顺415回风巷415高位巷1号联络巷四总回四皮下四轨下415灌浆巷415工作面注水、注浆、注凝胶 24日16时起加快工作面的推进度,事故发生前推进27m。24日12时10 分,上隅角再 次爆燃。23日10时40分,上隅角放炮引起爆燃23日10时50分,85架附近发现明火。24日12时14分53 号尾梁着火,经洒 水火灭。工 作 面 推 进爆炸前通风系统示意图860m860m3 3

33、/min/min328m328m3 3/min/min800m800m3 3/min/min920m920m3 3/min/min320m320m3 3/min/min520m520m3 3/min/min2065m2065m3 3/min/min2408m2408m3 3/min/min1120m1120m3 3/min/min1350m1350m3 3/min/min1500m1500m3 3/min/min640m640m3 3/min/min600m600m3 3/min/min360m360m3 3/min/min490m490m3 3/min/min8491m8491m3 3/mi

34、n/min80m80m3 3/min/min爆炸前通风系统风量分配图爆炸时井下人员分布图综采队综采队 4242人人 死死4141人人 综掘一队综掘一队 1818人人 死死1818人人 综掘二队综掘二队 1818人人 死死1818人人 综掘三队综掘三队 1919人人 死死1818人人 掘一队掘一队 1414人人 死死1414人人 掘二队掘二队 9 9人人 死死0 0人人 维修一队维修一队 1111人人 死死1 1人人 维修二队维修二队 1010人人 死死0 0人人 维修三队维修三队 1313人人 死死4 4人人 救护队救护队 8 8人人 死死6 6人人 灭火队灭火队2222人人 死死1717人人

35、 爆炸传播演示1.4.2 事故性事故性质及原因及原因(一一)事故直接原因事故直接原因 位于位于415工作面工作面顶部的部的1号号联络巷与高位巷巷与高位巷连接接处，2004年年11月月24日日8点班封点班封闭后，造成后，造成1号号联络巷巷为盲巷，并形成瓦斯盲巷，并形成瓦斯积聚，聚，积聚的瓦斯通聚的瓦斯通过1号号联络巷与运巷与运输顺槽槽连接的交叉口及周接的交叉口及周围裂隙不断涌裂隙不断涌入工作面下隅角液入工作面下隅角液压支架尾梁后支架尾梁后侧区域，由于区域，由于1号号支架支架处冒冒顶增大了增大了该处顶部裂隙，部裂隙，进一步增加了一步增加了瓦斯涌出量，使瓦斯涌出量，使该区域瓦斯区域瓦斯积聚并达到爆炸

36、界限；聚并达到爆炸界限；在下隅角靠采空区在下隅角靠采空区侧进行行强制放制放顶时，违章放炮章放炮产生明火引燃瓦斯。生明火引燃瓦斯。1.采区和工作面巷道布置不合理，安全管理不到位。采区和工作面巷道布置不合理，安全管理不到位。陈家山家山煤煤矿为高瓦斯高瓦斯矿井，开采的煤井，开采的煤层为易自燃煤易自燃煤层，综放工作面放工作面布置高位巷作布置高位巷作为专用排瓦斯巷，用排瓦斯巷，违反反煤煤矿安全安全规程程第第137条第七款的条第七款的规定：四采区二水平大巷存在同一条巷道一定：四采区二水平大巷存在同一条巷道一段段为进风，一段，一段为回回风的的严重安全重安全隐患；火工品管理混乱，患；火工品管理混乱，并并违反作

37、反作业规程的程的规定在下隅角靠采空区定在下隅角靠采空区侧进行行强制放制放顶放放炮；瓦斯治理炮；瓦斯治理“十二字方十二字方针(即先抽后采、以即先抽后采、以风定定产、监测监控控)”不落不落实，特，特别是在是在2004年年11月月23日日发生火灾后，没有生火灾后，没有加加强瓦斯抽放的措施，抽放瓦斯抽放的措施，抽放浓度一直度一直维持在持在1520，高位巷里段瓦斯高位巷里段瓦斯浓度一直度一直处于爆炸范于爆炸范围内。内。(二二)事故间接原因事故间接原因2矿井安全技井安全技术措施不到位。措施不到位。2004年年11月月23日、日、24日日415工作面相工作面相继发生瓦斯爆燃，生瓦斯爆燃，虽然采取了一系列然采

38、取了一系列灭火措施，火措施，但在但在实施中管理不施中管理不严密，特密，特别是当工作面推是当工作面推进到接近于到接近于1号号联络巷附近巷附近时，采取的措施不当。，采取的措施不当。11月月24日封日封闭1号号联络巷巷后，没有采取相后，没有采取相应的安全措施解决的安全措施解决1号号联络巷内瓦斯巷内瓦斯积聚，聚，以及工作面推以及工作面推进过程中随着程中随着顶板的板的垮落落1号号联络巷内巷内积聚的聚的瓦斯通瓦斯通过交叉点巷道和裂隙涌入下隅角的交叉点巷道和裂隙涌入下隅角的问题。没有吸取。没有吸取11月月23日上隅角放炮日上隅角放炮强制放制放顶引起瓦斯爆燃事故的教引起瓦斯爆燃事故的教训，没，没有采取措施解决

39、上、下隅角空有采取措施解决上、下隅角空顶大易大易积聚瓦斯的聚瓦斯的隐患。患。(二二)事故间接原因事故间接原因3陈家山家山矿超能力生超能力生产，造成采掘接替，造成采掘接替严重失重失调。采掘生。采掘生产集中在四采区，采区内布置有集中在四采区，采区内布置有1个回采工作面、个回采工作面、3个个综掘工作掘工作面、面、1个炮掘工作面、个炮掘工作面、1个回撤工作面和一个打个回撤工作面和一个打钻点，点，还有有维修巷道、注修巷道、注浆等工程，等工程，415工作面工作面发生瓦斯爆燃后，在没有生瓦斯爆燃后，在没有彻底消除底消除隐患前，既没有减少患前，既没有减少415工作面区域作工作面区域作业人人员，也未停，也未停止

40、其他区域的作止其他区域的作业，并在，并在11月月24日研究决定恢复生日研究决定恢复生产作作业，造成事故造成事故扩大。大。4.铜川川矿务局局对“安全第一、安全第一、预防防为主主”的方的方针没有没有认真真贯彻落落实。陈家山煤家山煤矿设计能力能力为150万吨年，万吨年，2004年年铜川川矿务局局给陈家山煤家山煤矿下达了下达了165万吨的生万吨的生产计划，随后又下达了划，随后又下达了增增产计划，要求达到划，要求达到220万吨的年生万吨的年生产能力；能力；11月月23日、日、24日日陈家山煤家山煤矿415工作面工作面发生瓦斯爆然后，不向生瓦斯爆然后，不向陕西煤西煤业集集团有限有限责任公司任公司报告，告，

41、矿务局派出局派出驻矿工作工作组指指导防防灭火工作，火工作，但但组织领导不力，在没有不力，在没有彻底消除底消除隐患前、未能确保安全的患前、未能确保安全的情况下，与情况下，与矿领导共同共同组织研究决定恢复生研究决定恢复生产作作业，冒，冒险组织生生产，造成事故，造成事故扩大；明知大；明知陈家山煤家山煤矿使用高位巷作使用高位巷作为专用排瓦斯巷用排瓦斯巷违反反煤煤矿安全安全规程程，却，却对此此进行了行了审批。批。(二二)事故间接原因事故间接原因5陕西煤西煤业集集团有限有限责任公司没有任公司没有严格落格落实“安全第一，安全第一，预防防为主主”的方的方针，对铜川川矿务局局业务指指导不力；不力；对铜川川矿务局

42、局重效益、重效益、轻安全和超能力生安全和超能力生产及及2004年年11月月23日、日、24日日陈家山煤家山煤矿415工作面工作面发生爆燃后不向集生爆燃后不向集团公司公司报告等告等问题负有管理有管理责任。任。6陕西省煤炭工西省煤炭工业局未能正确局未能正确处理安全与生理安全与生产的关系，未能的关系，未能认真研究解决本省国有煤真研究解决本省国有煤矿存在的超能力生存在的超能力生产问题，对国有国有煤煤矿安全生安全生产的指的指导、督促，、督促，协调不力。不力。7陕西煤西煤矿安全安全监察局察局铜川川监察分局履行察分局履行职责不到位。不到位。陕西省西省铜川川矿务局局陈家山煤家山煤矿“11.28”特特别重大瓦斯

43、爆炸事故重大瓦斯爆炸事故是一起是一起责任事故。任事故。(二二)事故间接原因事故间接原因 上述事故都是由于上述事故都是由于隐患未及患未及时处理造成的。理造成的。综合合论事故模式事故模式 综合合论的事故模式是目前世界上最的事故模式是目前世界上最为流行并被广泛接受的事故理流行并被广泛接受的事故理论。我国以及美国、日本等国都主我国以及美国、日本等国都主张按按这种模式分析和种模式分析和处理事故。理事故。综合合论认为，事故是由于人的不安全行，事故是由于人的不安全行为和物的不安全状和物的不安全状态综合作用的合作用的结果，是由于社会因素、管理因素和生果，是由于社会因素、管理因素和生产中中的危的危险因素被偶然事

44、件触因素被偶然事件触发而形成的，即而形成的，即 生生产中的危中的危险因素因素+触触发因素事故因素事故 即，事故的即，事故的发生是由于生是由于“生生产中的危中的危险因素因素”，再通，再通过偶然事件的触偶然事件的触发而造成的。而造成的。消除消除“生生产中的危中的危险因素因素”是避免事故的保障；是避免事故的保障；“触触发因素因素”则具有偶然、运气的特点。具有偶然、运气的特点。1.5 认识与分析认识与分析事故与隐患的关系事故与隐患的关系隐患是事故的基本患是事故的基本组成因子，是事故成因子，是事故发生的必生的必要条件。要条件。从从隐患到患到发生事故要生事故要经过一段一段时期，期，这一一时期期长短不定，但

45、决不是在一瞬短不定，但决不是在一瞬间。一切系一切系统的的变化化只能在一定的只能在一定的时间范范围内内进行，保障了事故行，保障了事故预防防在在时间上的要求。上的要求。在存在在存在隐患到形成事故患到形成事故这一段一段时期内，有效地期内，有效地辨辨别隐患是消除和抑制事故患是消除和抑制事故发生的根本。生的根本。墨菲定律墨菲定律美国莱特美国莱特飞机机实验室工程室工程师艾迪艾迪墨菲在墨菲在处理完数万理完数万个个试验数据以后数据以后发现，某一系，某一系统的故障是由最易忽略的的故障是由最易忽略的不安全因素引起的，并在不安全因素引起的，并在总结故障故障经验教教训时指出指出墨菲定律墨菲定律:做任何一件事情，如果客

46、做任何一件事情，如果客观上存在着一种上存在着一种错误的做法，或者存在着的做法，或者存在着发生某种事故的可能性，生某种事故的可能性，不管不管发生的可能性有多小，当重复去做生的可能性有多小，当重复去做这件事件事时，事故，事故总会在某一会在某一时刻刻发生。生。它告它告诉人人们，即使概率很小的，即使概率很小的隐患，也会患，也会导致事故致事故的的发生。生。安全、安全、隐患与事故的关系患与事故的关系事故、安全、事故、安全、隐患的患的辩证关系关系为：（1）系）系统在安全状在安全状态时并不能保并不能保证不不发生事故，生事故，事故不事故不发生也不能否生也不能否认系系统不不处于危于危险状状态；（2）隐患是患是评价

47、系价系统危危险状状态的基本因子；事故的基本因子；事故只表示危只表示危险与安全状与安全状态的一个的一个侧面；面；（3）隐患是事故的基本患是事故的基本组合因子，要消除事故就合因子，要消除事故就必必须消除消除隐患。患。发现和和处理理隐患的科学方法患的科学方法 职业安全健康管理体系安全健康管理体系 煤煤矿安全信息管理安全信息管理 矿井安全管理全息井安全管理全息动态监控控2023/5/12572煤矿重大事故频发的原因剖析煤矿重大事故频发的原因剖析 为什么当前什么当前现代化国有重点代化国有重点矿会会发生生这样大的大的灾害？灾害？1.集集约化生化生产开采开采强度增大与未度增大与未实现高可靠性安全保障的高可靠

48、性安全保障的矛盾矛盾 1）传统意意义上的安全防范（正常状上的安全防范（正常状态的重大的重大隐患）患）往往在往往在长期期“安全安全”的情况下被忽的情况下被忽视。2）异常状况）异常状况对“安全状安全状态”的改的改变 忽忽视了异常条件下了异常条件下“安全安全”区域会区域会变为“危危险”区域的区域的动态变化，而化，而且因且因为人人们往往麻痹，忽往往麻痹，忽视如何及如何及时发现和采取和采取应对措施，其致灾可能措施，其致灾可能性更大。性更大。煤矿重大事故频发的原因剖析煤矿重大事故频发的原因剖析特特别关注关注矿井突井突发事件事件诱发重大灾害事故重大灾害事故 近年煤近年煤矿特特别重大事故，重大事故，显示一个示

49、一个共同共同规律律：(1)大部分事故并非大部分事故并非发生在生在传统意意义上的高瓦斯区域，而往往上的高瓦斯区域，而往往发生在生在正常状况下是正常状况下是“安全的安全的”，但是由于突，但是由于突发事件的出事件的出现，如瓦斯异常涌出，使得原来的如瓦斯异常涌出，使得原来的“安全安全”区域区域转变为存在重大存在重大隐患的危患的危险区域，然而区域，然而这种种动态变化未能化未能为职工所工所发现，基于，基于侥幸心理，幸心理，违章作章作业，导致特致特别重大事故的重大事故的发生。生。(2)矿井水害事故等其他重大煤井水害事故等其他重大煤矿事故的事故的发生也具有同生也具有同样的的规律。律。煤煤矿重大事故重大事故频发

50、的原因剖析的原因剖析2.瓦斯突瓦斯突发事件致灾的防治是当前煤事件致灾的防治是当前煤矿安全生安全生产技技术管理的管理的薄弱薄弱环节往往是瓦斯突往往是瓦斯突发事件（如突出或瓦斯突然涌出，事件（如突出或瓦斯突然涌出，违章章处理盲理盲巷集聚瓦斯，大小巷集聚瓦斯，大小矿连通集聚瓦斯涌入大通集聚瓦斯涌入大矿，放，放顶煤采煤法煤采煤法顶煤塌落瓦斯大量涌出、突然停煤塌落瓦斯大量涌出、突然停电停停风或或风门打开瓦斯集聚打开瓦斯集聚等）使得原来的低瓦斯区域等）使得原来的低瓦斯区域转变为存在重大存在重大隐患的高瓦斯区患的高瓦斯区域所致。域所致。3.灾害信息辨灾害信息辨识不清不清应急决策急决策错误的制的制约 1）监测