《脑血管疾病》PPT课件.pptx

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1、第八章 脑血管疾病 第八章第八章 脑血管疾病脑血管疾病 第八章 脑血管疾病 概概 述述 脑血管病的流行病学脑血管病的流行病学 神经系统常见疾病神经系统常见疾病目前居人类死亡原因的第一位目前居人类死亡原因的第一位50-70%50-70%的存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾的存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾第八章 脑血管疾病 脑卒中病人脑卒中病人第八章 脑血管疾病 l脑血管疾病脑血管疾病(cerebrovascular disease,CVD)l脑卒中脑卒中(stroke)是指由各种原因导致的急慢性脑血管病变是指由各种原因导致的急慢性脑血管病变包括缺血性卒中和出血性卒中，是一组以突包括缺血性卒中和出血性

2、卒中，是一组以突然发病、迅速出现局限性或弥散性脑功能缺然发病、迅速出现局限性或弥散性脑功能缺损为共同临床特征、出现器质性脑损伤的脑损为共同临床特征、出现器质性脑损伤的脑血管疾病。血管疾病。概概 述述 概念概念第八章 脑血管疾病 脑血管疾病根据神经功能缺损持续时间或脑血管疾病根据神经功能缺损持续时间或病理性质的不同，有多种分类方法病理性质的不同，有多种分类方法我国我国1995年将年将CVD分为分为10类类 概概 述述 脑血管疾病分类脑血管疾病分类 第八章 脑血管疾病 1995年脑血管疾病分类年脑血管疾病分类(简表简表).短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作.脑卒中脑卒中 1.蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔

3、出血 2.脑出血脑出血 3.脑梗死脑梗死.椎椎-基底动脉供血基底动脉供血不足不足.脑血管性痴呆脑血管性痴呆.高血压脑病高血压脑病 .颅内动脉瘤颅内动脉瘤.颅内血管畸形颅内血管畸形.脑动脉炎脑动脉炎.其他动脉疾病其他动脉疾病.颅内静脉病、静脉窦颅内静脉病、静脉窦及脑部静脉血栓形成及脑部静脉血栓形成概概 述述 脑血管疾病分类脑血管疾病分类 第八章 脑血管疾病 l血管壁病变血管壁病变 高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化所致的血高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化所致的血管损害管损害结核、梅毒、结缔组织疾病和钩端螺旋体等结核、梅毒、结缔组织疾病和钩端螺旋体等所致的动脉炎所致的动脉炎先天性血管病先天性血管病(如动

4、脉瘤、血管畸形如动脉瘤、血管畸形)和各种和各种原因原因(外伤、颅脑手术外伤、颅脑手术)所致的血管损伤所致的血管损伤药物、毒物、恶性肿瘤等所致的血管病损伤药物、毒物、恶性肿瘤等所致的血管病损伤概概 述述 病病 因因 第八章 脑血管疾病 l心脏病和血流动力学改变心脏病和血流动力学改变高血压、低血压或血压的急骤波动高血压、低血压或血压的急骤波动心功能障碍、风湿性或非风湿性心瓣膜病、心功能障碍、风湿性或非风湿性心瓣膜病、心肌病心肌病心律失常或传导阻滞，特别是心房纤颤心律失常或传导阻滞，特别是心房纤颤 概概 述述 病病 因因 第八章 脑血管疾病 l血液成份和血液流变学改变血液成份和血液流变学改变 各种原

5、因所致的高粘血症，如脱水、红细胞增各种原因所致的高粘血症，如脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症多症、高纤维蛋白原血症凝血机制异常，特别是应用抗凝剂、服用避孕凝血机制异常，特别是应用抗凝剂、服用避孕药物、弥漫性血管内凝血和各种血液性疾病药物、弥漫性血管内凝血和各种血液性疾病概概 述述 病病 因因 第八章 脑血管疾病 l其他病因其他病因空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等栓子空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等栓子脑血管受压、外伤、痉挛脑血管受压、外伤、痉挛概概 述述 病病 因因 第八章 脑血管疾病 概概 述述 脑的血液循环脑的血液循环 第八章 脑血管疾病 概概 述述 脑的血液循环脑的血液循环 第八章 脑血管疾

6、病 概概 述述 脑的血液循环脑的血液循环 第八章 脑血管疾病 概概 述述 脑的血液循环脑的血液循环 第八章 脑血管疾病 概概 述述 脑的血液循环脑的血液循环 第八章 脑血管疾病 概概 述述 脑的血液循环脑的血液循环第八章 脑血管疾病 概概 述述 脑的血液循环脑的血液循环 第八章 脑血管疾病 概概 述述 脑的血液循环脑的血液循环第八章 脑血管疾病 概概 述述 脑的血液循环脑的血液循环 第八章 脑血管疾病 概概 述述 脑的血液循环脑的血液循环 第八章 脑血管疾病 概概 述述 脑血液供应脑血液供应（1）椎动脉的主要分支）椎动脉的主要分支 脊髓前、后动脉脊髓前、后动脉 小脑下后动脉小脑下后动脉（2）基

7、底动脉的主要分支）基底动脉的主要分支 小脑下前动脉小脑下前动脉 迷路动脉（内听动脉）迷路动脉（内听动脉）脑桥动脉脑桥动脉 小脑上动脉小脑上动脉 大脑后动脉大脑后动脉 第八章 脑血管疾病 概概 述述 脑血液供应脑血液供应 第八章 脑血管疾病 概概 述述 脑血液供应脑血液供应第八章 脑血管疾病 概概 述述 脑血管的解剖特点脑血管的解剖特点 连接前后循环：连接前后循环：使通过颈使通过颈内动脉或椎动脉进入脑内的内动脉或椎动脉进入脑内的血液分配到大脑各个地方。血液分配到大脑各个地方。大脑动脉环大脑动脉环 第八章 脑血管疾病 概概 述述 脑血管的解剖特点脑血管的解剖特点 脑血管中膜、外膜比较薄；脑血管中膜

8、、外膜比较薄；脑深部深穿支吻合比较少，代偿作用差；脑深部深穿支吻合比较少，代偿作用差；大脑皮质血流量丰富；大脑皮质血流量丰富；侧支循环比较丰富侧支循环比较丰富；第八章 脑血管疾病 成人脑重：成人脑重：1500g，占体重的，占体重的2-3%；血供：；血供：750-1000ml/min，占心搏量，占心搏量20%；脑耗氧占；脑耗氧占20-30%；脑血流突然中断脑血流突然中断2分钟，脑电活动停止，分钟，脑电活动停止，5分钟后脑分钟后脑组织发生不可逆损伤；脑能量来源主要依赖于糖的组织发生不可逆损伤；脑能量来源主要依赖于糖的有氧代谢，几乎无能量储备，因此脑组织对缺血、有氧代谢，几乎无能量储备，因此脑组织对

9、缺血、缺氧性损害敏感。如果脑组织的血供中断，缺氧性损害敏感。如果脑组织的血供中断，2分钟分钟内脑电活动停止，内脑电活动停止，5分钟后出现严重不可逆性损伤分钟后出现严重不可逆性损伤。概概 述述 脑血液循环调节及病理生理脑血液循环调节及病理生理 第八章 脑血管疾病 l 脑血管疾病的危险因素是指经流行病学研究证脑血管疾病的危险因素是指经流行病学研究证 明的、与脑血管疾病发生和发展有直接关联的明的、与脑血管疾病发生和发展有直接关联的 因素因素l对对CVDCVD危险因素的识别和干预，是危险因素的识别和干预，是CVDCVD预防和治疗预防和治疗 的重要基础，是降低的重要基础，是降低CVDCVD发病率和死亡率

10、的关键发病率和死亡率的关键概概 述述 脑血管病的危险因素脑血管病的危险因素 第八章 脑血管疾病 l不可干预的危险因素：不可干预的危险因素：1.1.年龄年龄 2.2.性别性别 3.3.遗传因素遗传因素 4.4.种族种族 脑血管病的危险因素脑血管病的危险因素 概概 述述 第八章 脑血管疾病 （1）高血压）高血压（2）吸烟）吸烟（3）糖尿病）糖尿病（4）心房纤颤）心房纤颤（5）其他心脏病）其他心脏病（6）高脂血症）高脂血症l可干预危险因素可干预危险因素 脑血管病的危险因素脑血管病的危险因素 概概 述述 第八章 脑血管疾病 （7）无症状性颈动脉狭窄）无症状性颈动脉狭窄（8）镰状细胞贫血）镰状细胞贫血（

11、9）绝经后雌激素替代治疗）绝经后雌激素替代治疗（10）膳食和营养）膳食和营养（11）运动和锻炼）运动和锻炼（12）肥胖和体脂分布）肥胖和体脂分布（13）其他）其他脑血管病的危险因素脑血管病的危险因素 概概 述述 第八章 脑血管疾病 l脑血管病的诊断：脑血管病的诊断：病史采集、体格检查和实验室检查病史采集、体格检查和实验室检查 定性诊断定性诊断 定位诊断定位诊断概概 述述 诊断与治疗原则诊断与治疗原则 第八章 脑血管疾病 l脑血管病的治疗原则脑血管病的治疗原则 挽救生命挽救生命降低残疾降低残疾预防复发预防复发提高生活质量提高生活质量 概概 述述 诊断与治疗原则诊断与治疗原则 第八章 脑血管疾病

12、Transient ischemic attack 第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 第八章 脑血管疾病 第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 概概 述述 u概念u病因及发病机制u临床表现u诊断及鉴别诊断u治疗及预防u预后第八章 脑血管疾病 第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 概概 念念 短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）:是局灶性脑缺血导致突发短暂性、局是局灶性脑缺血导致突发短暂性、局限性、可逆性脑功能缺失或视网膜功能障碍。限性、可逆性脑功能缺失或视网膜功能障碍。第八章 脑血管疾病 第一节第一节

13、 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 一般特点一般特点 一般持续一般持续10-20min，多在，多在1小时内完全恢复，小时内完全恢复，不超过不超过24小时小时 不遗留神经功能缺损症状，不遗留神经功能缺损症状，CT、MRI检查无检查无责任病灶责任病灶 症状持续症状持续1小时且影像学检查有明确病灶者小时且影像学检查有明确病灶者不宜诊断不宜诊断TIA 第八章 脑血管疾病 第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 TIATIA概念的历史概念的历史 起源于上世纪起源于上世纪50-60年代年代1951年美国神经病学家年美国神经病学家Fisher首先将首先将“暂时出现的短暂暂时出现的短暂的神经定位体征的

14、神经定位体征”命名为命名为“短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作”1965年普林斯顿会议确定了年普林斯顿会议确定了TIA的定义：由于大脑局灶的定义：由于大脑局灶性或区域性缺血产生的神经功能缺损症状，并在性或区域性缺血产生的神经功能缺损症状，并在24h内内完全消失。完全消失。1975年美国国立卫生研究院（年美国国立卫生研究院（NIH）的疾病分类也正式的疾病分类也正式采用采用24h界限标准，病一直沿用至今。界限标准，病一直沿用至今。第八章 脑血管疾病 第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 TIA是短暂发作的神经功能障碍，由局灶性脑或视网膜是短暂发作的神经功能障碍，由局灶性脑或视网膜缺血所致，

15、临床症状持续时间一般不超过缺血所致，临床症状持续时间一般不超过1h，且没有急性且没有急性缺血性卒中的明确证据。缺血性卒中的明确证据。若临床症状持续存在，并有与急性缺血性卒中相符的特若临床症状持续存在，并有与急性缺血性卒中相符的特征性影像学表现，则应诊断为缺血性卒中。征性影像学表现，则应诊断为缺血性卒中。与老定义相比，新定义以是否存在组织学改变为依据，与老定义相比，新定义以是否存在组织学改变为依据，有利于临床医师及时进行评价和干预，操作性强。有利于临床医师及时进行评价和干预，操作性强。2002美国美国TIA工作组提出新定义工作组提出新定义第八章 脑血管疾病 第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑

16、缺血发作 中国专家共识（中国专家共识（2011年）年）采用采用2009年年ASA颁布的组织学新概念颁布的组织学新概念 脑或视网膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗脑或视网膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。死的短暂性神经功能障碍。有无组织学损害是诊断有无组织学损害是诊断TIA的唯一依据。的唯一依据。第八章 脑血管疾病 第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 TIA流行病学流行病学 截至目前，各个研究的截至目前，各个研究的TIA患病率调查的得到的结果患病率调查的得到的结果相差迥异（相差迥异（1.897）世界上各国研究TIA患病率差异 卒中患者发生卒中患者发生TIA的比率为的比

17、率为7-40%可能与采用的诊断标准、研究人群不同有关可能与采用的诊断标准、研究人群不同有关第八章 脑血管疾病 第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 TIATIA的病因与发病机制的病因与发病机制TIA病因尚不完全清楚，是多病因综合征（动脉病因尚不完全清楚，是多病因综合征（动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分改变、粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分改变、血流动力学变化等）血流动力学变化等）微栓子学说微栓子学说 脑血管痉挛学说脑血管痉挛学说 血液成分改变血液成分改变 血液动力学改变血液动力学改变 其它其它第八章 脑血管疾病 第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 TIATIA

18、的发病机制的发病机制 第八章 脑血管疾病 第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 临床特征临床特征 发作性短暂性可逆性反复性第八章 脑血管疾病 第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 临床表现临床表现 好发年龄：50-70岁中老年人，男女急性起病；历时短暂：一般10-20min，恢复快，24小时内完全恢复，不遗留后遗症反复发作、刻板发作，每次发作表现基本相似第八章 脑血管疾病 第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 大脑中动脉大脑中动脉“三偏三偏”、失语、失用、空间定向障、失语、失用、空间定向障碍碍大脑前动脉大脑前动脉人格情感障碍、对侧下肢无力人格情感障碍、对侧下肢无力

19、颈内动脉主干颈内动脉主干患侧单眼一过性黑蒙、失明、对侧患侧单眼一过性黑蒙、失明、对侧偏瘫和感觉障碍偏瘫和感觉障碍/患侧患侧Horner征、对侧偏瘫征、对侧偏瘫1.颈内动脉系统颈内动脉系统TIA 第八章 脑血管疾病 (2)可有单侧或双侧面部、口周麻木，或伴有对可有单侧或双侧面部、口周麻木，或伴有对 侧肢体瘫痪、感觉障碍，呈现典型或不典型侧肢体瘫痪、感觉障碍，呈现典型或不典型 的脑干缺血综合征的脑干缺血综合征 2.椎椎-基底动脉系统基底动脉系统TIA (1)眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 临床表现临床表现 第八章

20、脑血管疾病 跌倒发作跌倒发作(drop attack)患者转头或仰头时，下肢突然失去张力而患者转头或仰头时，下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，常可很快自行站起跌倒，无意识丧失，常可很快自行站起系下部脑干网状结构缺血所致系下部脑干网状结构缺血所致 (3)特殊表现的临床综合征：特殊表现的临床综合征：第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 临床表现临床表现 第八章 脑血管疾病 短暂性全面性遗忘症短暂性全面性遗忘症(TGA)发作时出现短时间记忆丧失，病人对此有自知发作时出现短时间记忆丧失，病人对此有自知力，持续数分至数十分钟力，持续数分至数十分钟发作时对时间、地点定向障碍，但谈话、书写发作时

21、对时间、地点定向障碍，但谈话、书写和计算能力正常和计算能力正常大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统的颞叶海马、大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统的颞叶海马、海马旁回和穹隆所致海马旁回和穹隆所致 第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 临床表现临床表现 第八章 脑血管疾病 双眼视力障碍发作双眼视力障碍发作 双侧大脑后动脉距状支缺血导致枕叶视双侧大脑后动脉距状支缺血导致枕叶视皮层受累，引起暂时性皮质盲皮层受累，引起暂时性皮质盲第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 临床表现临床表现 第八章 脑血管疾病 CT或或MRI检查大多正常，部分病例检查大多正常，部分病例(发作时间发作时间60min者者

22、)于弥散加权于弥散加权MRI可见片状缺血灶可见片状缺血灶CTA、MRA及及DSA可见血管狭窄、动脉粥样可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑硬化斑TCD可发现颅内动脉狭窄，并可进行血流状可发现颅内动脉狭窄，并可进行血流状况评估和微栓子监测况评估和微栓子监测血常规和生化检查是必要的血常规和生化检查是必要的神经心理学检查可能发现轻微的脑功能损害神经心理学检查可能发现轻微的脑功能损害第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 辅助检查辅助检查 第八章 脑血管疾病 大多数大多数TIATIA患者就诊时临床症状已消失，诊断主患者就诊时临床症状已消失，诊断主要依靠病史要依靠病史中老年患者突然出现局灶性脑功能损害症

23、状，符中老年患者突然出现局灶性脑功能损害症状，符合颈动脉或椎合颈动脉或椎-基底动脉系统及其分支缺血表现，基底动脉系统及其分支缺血表现，并在短时间内症状完全恢复并在短时间内症状完全恢复(多不超过多不超过1 1小时小时)，应高度怀疑为应高度怀疑为TIATIAPWI/DWIPWI/DWI、CTPCTP和和SPECTSPECT有助有助TIATIA的诊断的诊断 1.TIA的诊断的诊断 第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 第八章 脑血管疾病 特别是单纯部分发作，常表现为持续数秒至数特别是单纯部分发作，常表现为持续数秒至数分钟的肢体抽搐或麻木针刺感，从躯体的一处分钟

24、的肢体抽搐或麻木针刺感，从躯体的一处开始，并向周围扩展开始，并向周围扩展 可有脑电图异常可有脑电图异常CT/MRI检查可能发现脑内局灶性病变检查可能发现脑内局灶性病变 2.TIA的鉴别诊断的鉴别诊断 癫痫的部分性发作癫痫的部分性发作第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 第八章 脑血管疾病 发作性眩晕、恶心、呕吐与椎发作性眩晕、恶心、呕吐与椎-基底动脉基底动脉TIA相似，但相似，但每次发作持续时间往往超过每次发作持续时间往往超过24小时小时伴有耳鸣、耳阻塞感，反复发作后听力减退等症状伴有耳鸣、耳阻塞感，反复发作后听力减退等症状除除眼球震颤外，无其他神经系统

25、定位体征眼球震颤外，无其他神经系统定位体征。发病年龄多在发病年龄多在50岁以下岁以下梅尼埃病梅尼埃病(Mniere disease)2.TIA的鉴别诊断的鉴别诊断 第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 第八章 脑血管疾病 严重心律失常如室上性心动过速、多源性室性早严重心律失常如室上性心动过速、多源性室性早搏、室速或室颤、病态窦房结综合征等搏、室速或室颤、病态窦房结综合征等可因阵发性全脑供血不足，出现头昏、晕倒和意可因阵发性全脑供血不足，出现头昏、晕倒和意识丧失，但常识丧失，但常无神经系统局灶性症状和体征无神经系统局灶性症状和体征动态心电图监测、超声心动图

26、检查常有异常发现动态心电图监测、超声心动图检查常有异常发现阿阿-斯综合征斯综合征(Adams-Strokes syndrome)2.TIA的鉴别诊断的鉴别诊断 第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 第八章 脑血管疾病 颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫等亦可颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫等亦可出现类似出现类似TIA发作症状发作症状原发或继发性自主神经功能不全亦可因血压或心律的急原发或继发性自主神经功能不全亦可因血压或心律的急剧变化出现短暂性全脑供血不足，出现发作性意识障碍剧变化出现短暂性全脑供血不足，出现发作性意识障碍基底动脉型偏头痛

27、，常有后循环缺血发作，应注意排除基底动脉型偏头痛，常有后循环缺血发作，应注意排除 2.TIA的鉴别诊断的鉴别诊断 其他其他第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 第八章 脑血管疾病 常用的常用的TIA危险分层工具为危险分层工具为ABCD2评分，见表评分，见表 8-2。症状。症状发作在发作在72小时内并存在以下情况之一者，建议入院治疗：小时内并存在以下情况之一者，建议入院治疗：ABCD2评分评分3分；分；ABCD2评分评分02分，但分，但TIA系统系统检查门诊不能在检查门诊不能在2天之内完成；天之内完成；ABCD2评分评分02分，并分，并有其他证据提示症状由

28、局部缺血造成，如有其他证据提示症状由局部缺血造成，如DWI已显示对已显示对应小片状缺血灶。应小片状缺血灶。TIA是急症是急症TIA发病后发病后27天内为卒中的高风险期，对患者天内为卒中的高风险期，对患者进行紧急评估与干预可以减少卒中的发生进行紧急评估与干预可以减少卒中的发生 1.TIA短期卒中风险评估短期卒中风险评估 第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 治治 疗疗 第八章 脑血管疾病 表表8-2 TIA的的ABCD2评分评分 TIA的临床特征的临床特征 得分得分年龄（年龄（A）60岁岁 1血压（血压（B）收缩压收缩压140或舒张压或舒张压90mmHg 1临床症状（临床症状（C）单侧

29、无力单侧无力 2 不伴无力的言语障碍不伴无力的言语障碍 1症状持续时间（症状持续时间（D）60分钟分钟 2 1059分钟分钟 1糖尿病（糖尿病（D）有有 1第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 治治 疗疗 第八章 脑血管疾病 2.病因治疗病因治疗第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 治治 疗疗 诊断诊断TIATIA后要积极寻找病因、控制卒中危险因素。后要积极寻找病因、控制卒中危险因素。控制高血糖、高血脂；控制高血糖、高血脂；检查血液系统、心血管系统；检查血液系统、心血管系统；颈内动脉狭窄颈内动脉狭窄70%70%的患者作颈内动脉剥离术、血的患者作颈内动脉剥离术、血 管内支架成

30、形术。管内支架成形术。第八章 脑血管疾病 抗血小板聚集：阿司匹林抗血小板聚集：阿司匹林100mg/日，对日，对TIA的的预防有确切的疗效。但应注意出血倾向预防有确切的疗效。但应注意出血倾向；噻氯匹噻氯匹啶啶125-250mg，qd，注意皮炎和白细胞减少，定，注意皮炎和白细胞减少，定期复查白细胞计数期复查白细胞计数；氯吡格雷氯吡格雷75mg/d，副作用较，副作用较少。少。3.药物治疗药物治疗第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 治治 疗疗 第八章 脑血管疾病 3.药物治疗药物治疗第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 治治 疗疗 抗凝：对颈内动脉系统效果较好。抗凝：对颈内动脉系

31、统效果较好。肝素肝素100mg+NS500ml静脉滴注，静脉滴注，20-30gtt/min；5日后用低分子肝素日后用低分子肝素4000IU，脐周皮下注射，脐周皮下注射 bid，7-10天。华发林天。华发林6-12mg，qn，3-5天后天后2-6mg维持，维持，4-6w减量停药。反复发作的减量停药。反复发作的TIA可用尿激酶治疗。可用尿激酶治疗。第八章 脑血管疾病 3.药物治疗药物治疗第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 治治 疗疗 扩血管和扩容：扩血管和扩容：纠正低灌注，适用于血纠正低灌注，适用于血 流动力型流动力型TIA中医中药：复方丹参、杏丁、水蛭素等。中医中药：复方丹参、杏丁、

32、水蛭素等。脑保护剂：可用钙离子拮抗剂如尼莫地平等。脑保护剂：可用钙离子拮抗剂如尼莫地平等。第八章 脑血管疾病 颈动脉或椎颈动脉或椎-基底动脉严重狭窄基底动脉严重狭窄(70)的的TIA患者患者经经药物药物治疗效果不佳或病情有恶化趋势者，可酌情选治疗效果不佳或病情有恶化趋势者，可酌情选择血管内介入治疗、动脉择血管内介入治疗、动脉内膜切除术或动脉搭桥术治疗内膜切除术或动脉搭桥术治疗4.外科治疗外科治疗第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 治治 疗疗 第八章 脑血管疾病 第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 TIA预后预后 不治疗不治疗 1/3继续发作继续发作 1/3缓解缓解 1/

33、3发展为脑梗死发展为脑梗死注意：注意：TIA患者在发病后前患者在发病后前3个月内发生脑梗个月内发生脑梗死的风险较大，其中前死的风险较大，其中前48风险最大，患者的风险最大，患者的处理应越早越好。处理应越早越好。第八章 脑血管疾病 第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 总总 结结 TIA的的定义、定义、临床特点临床特点颈内动脉和椎颈内动脉和椎-基底动脉基底动脉TIA的最常的最常见的表现及特征性症状见的表现及特征性症状TIA的治疗的治疗第八章 脑血管疾病 Cerebral Infarct 第二节第二节 脑梗死脑梗死 第八章 脑血管疾病 l脑梗死脑梗死(cerebral infarct)又

34、称缺血性脑卒中又称缺血性脑卒中,是指是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征类临床综合征 l脑梗死是卒中最常见类型，约占脑梗死是卒中最常见类型，约占70%80%概概 述述第二节第二节 脑梗死脑梗死 第八章 脑血管疾病 脑梗死的临床分型目前主要使用牛津郡社区卒中研究脑梗死的临床分型目前主要使用牛津郡社区卒中研究分型（分型（Oxfordshire community stroke project，OCSP）。）。完全前循环梗死（完全前循环梗死（total

35、anterior circulation infarction,TACI）部分前循环梗死（部分前循环梗死（partial anterior circulation infarction,PACI）后循环梗死（后循环梗死（posterior circulation infarction,POCI）腔隙性梗死（腔隙性梗死（lacunar infarction,LACI）第二节第二节 脑梗死脑梗死 概概 述述第八章 脑血管疾病 脑梗死的病因分型目前主要采用脑梗死的病因分型目前主要采用TOAST分型分型：大动脉粥样硬化型大动脉粥样硬化型 心源性栓塞型心源性栓塞型 小动脉闭塞型小动脉闭塞型 其他病因型其

36、他病因型 不明原因型不明原因型 第二节第二节 脑梗死脑梗死 概概 述述第八章 脑血管疾病 l依据局部脑组织发生缺血坏死的机制可将脑梗死依据局部脑组织发生缺血坏死的机制可将脑梗死分为分为3种主要病理生理学类型：种主要病理生理学类型：脑血栓形成脑血栓形成(cerebral thrombosis)脑栓塞脑栓塞(cerebral embolism)血流动力学机制所致的脑梗死血流动力学机制所致的脑梗死 第二节第二节 脑梗死脑梗死 概概 述述第八章 脑血管疾病 最常见的脑梗死类型，约占全部脑梗死的最常见的脑梗死类型，约占全部脑梗死的60动脉粥样硬化是本病的基本病因动脉粥样硬化是本病的基本病因脑血栓形成临床

37、上主要指大动脉粥样硬化型脑血栓形成临床上主要指大动脉粥样硬化型 脑梗死脑梗死 病因及发病机制病因及发病机制 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 1.1.动脉硬化动脉硬化 本病的基本病因，特别是动脉粥样硬化，常伴高本病的基本病因，特别是动脉粥样硬化，常伴高血压病，二者互为因果，糖尿病和高脂血症也可血压病，二者互为因果，糖尿病和高脂血症也可加速动脉粥样硬化的进程加速动脉粥样硬化的进程脑动脉粥样硬化主要发生在大动脉，以动脉分叉脑动脉粥样硬化主要发生在大动脉，以动脉分叉处多见处多见病因及发病机制病因及发病机制 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 2.动脉炎动脉炎 结缔组织病

38、、抗磷脂抗体综合征及细菌、病毒、结缔组织病、抗磷脂抗体综合征及细菌、病毒、螺旋体感染均可导致动脉炎症，而使管腔狭窄或螺旋体感染均可导致动脉炎症，而使管腔狭窄或闭塞闭塞病因及发病机制病因及发病机制 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 3.其他少见原因其他少见原因药源性：如可卡因、安非他明药源性：如可卡因、安非他明血液系统疾病：红细胞增多症、血小板增多症血液系统疾病：红细胞增多症、血小板增多症脑淀粉样血管病、脑淀粉样血管病、moyamoya病、肌纤维发育不病、肌纤维发育不良和颅内外良和颅内外(颈动脉、颅内动脉和椎动脉颈动脉、颅内动脉和椎动脉)夹层动夹层动脉瘤脉瘤极少数不明原因极少数不

39、明原因病因及发病机制病因及发病机制 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 1.病理病理 脑梗死发生率在颈内动脉系统约占脑梗死发生率在颈内动脉系统约占80，椎，椎-基底基底动脉系统约为动脉系统约为20闭塞好发血管依次为颈内动脉、大脑中动脉、大闭塞好发血管依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉及椎脑后动脉、大脑前动脉及椎-基底动脉基底动脉闭塞血管内可见动脉粥样硬化或血管炎改变、血闭塞血管内可见动脉粥样硬化或血管炎改变、血栓形成或栓子栓形成或栓子病理及病理生理病理及病理生理 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 局部血液供应中断引起的脑梗死多为白色梗死，局部血液供

40、应中断引起的脑梗死多为白色梗死，大面积脑梗死也常可继发红色梗死大面积脑梗死也常可继发红色梗死(即出血性梗即出血性梗死死)缺血、缺氧性损害表现为神经细胞坏死和凋亡两缺血、缺氧性损害表现为神经细胞坏死和凋亡两种形式种形式病理及病理生理病理及病理生理 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 脑缺血性病变的病理分期：脑缺血性病变的病理分期：超早期超早期(16小时小时)：病变脑组织变化不明显，：病变脑组织变化不明显，可见部分血管内皮细胞、神经细胞及星形胶可见部分血管内皮细胞、神经细胞及星形胶 质细胞肿胀，线粒体肿胀空化质细胞肿胀，线粒体肿胀空化 急性期急性期(624小时小时)：缺血区脑组织苍白

41、伴轻：缺血区脑组织苍白伴轻 度肿胀，神经细胞、胶质细胞及内皮细胞呈度肿胀，神经细胞、胶质细胞及内皮细胞呈 明显缺血改变明显缺血改变病理及病理生理病理及病理生理 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 坏死期坏死期(2448小时小时)：大量神经细胞脱失，胶：大量神经细胞脱失，胶 质细胞坏变，中性粒细胞、淋巴细胞及巨噬细质细胞坏变，中性粒细胞、淋巴细胞及巨噬细 胞浸润，脑组织明显水肿胞浸润，脑组织明显水肿 软化期软化期(3日日3周周)：病变脑组织液化变软：病变脑组织液化变软 恢复期恢复期(34周后周后)：液化坏死脑组织被格子细：液化坏死脑组织被格子细 胞清除，脑组织萎缩，小病灶形成胶质瘢

42、痕，胞清除，脑组织萎缩，小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊，此期持续数月至大病灶形成中风囊，此期持续数月至2年年病理及病理生理病理及病理生理 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 2.病理生理病理生理急性脑梗死病灶由中心坏死区及周围脑缺血半暗急性脑梗死病灶由中心坏死区及周围脑缺血半暗带带(ischemic penumbra)组成组成坏死区中脑细胞死亡，但缺血半暗带由于存在侧坏死区中脑细胞死亡，但缺血半暗带由于存在侧支循环，尚有大量存活的神经元。如果能在短时支循环，尚有大量存活的神经元。如果能在短时间内，迅速恢复缺血半暗带血流，该区脑组织损间内，迅速恢复缺血半暗带血流，该区脑组织损

43、伤是可逆的，神经细胞可存活并恢复功能伤是可逆的，神经细胞可存活并恢复功能缺血半暗带脑细胞损伤的可逆性是缺血性脑卒中缺血半暗带脑细胞损伤的可逆性是缺血性脑卒中患者急诊溶栓的病理学基础患者急诊溶栓的病理学基础病理及病理生理病理及病理生理 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 缺血半暗带脑组织损伤的可逆性是有时间限制的，缺血半暗带脑组织损伤的可逆性是有时间限制的，即治疗时间窗即治疗时间窗(therapeutic time window，TTW)如果脑血流再通超过如果脑血流再通超过TTW，脑损伤可继续加剧，脑损伤可继续加剧，甚至产生再灌注损伤甚至产生再灌注损伤(reperfusion da

44、mage)。研研究证实，脑缺血超早期治疗时间窗一般不超过究证实，脑缺血超早期治疗时间窗一般不超过6小时小时病理及病理生理病理及病理生理 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 目前认为，再灌注损伤主要是通过引起自由基目前认为，再灌注损伤主要是通过引起自由基(free radical)过度产生及其过度产生及其“瀑布式瀑布式”连锁反应、连锁反应、神经细胞内钙超载及兴奋性氨基酸细胞毒性作用神经细胞内钙超载及兴奋性氨基酸细胞毒性作用等一系列变化，导致神经细胞损伤等一系列变化，导致神经细胞损伤病理及病理生理病理及病理生理 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 1.一般特点一般特点

45、动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年，动脉炎性动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年，动脉炎性脑梗死以中青年多见脑梗死以中青年多见常在安静或睡眠中发病，部分病例有常在安静或睡眠中发病，部分病例有TIA前驱症前驱症状如肢体麻木、无力等状如肢体麻木、无力等局灶性体征多在发病后局灶性体征多在发病后10余小时或余小时或12日达到高日达到高峰峰临床表现取决于梗死灶的大小和部位临床表现取决于梗死灶的大小和部位临床表现临床表现 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 2.不同脑血管闭塞的临床特点不同脑血管闭塞的临床特点（1）颈内动脉闭塞的表现）颈内动脉闭塞的表现 差异较大，取决于侧支循环状况。差异较大，取决

46、于侧支循环状况。慢性血管闭塞可无症状慢性血管闭塞可无症状可出现单眼一过性黑朦可出现单眼一过性黑朦偶见永久性失明偶见永久性失明(视网膜动脉缺血视网膜动脉缺血)Horner征征(颈上交感神经节后纤维受损颈上交感神经节后纤维受损)临床表现临床表现 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 远端大脑中动脉受累，对侧三偏症等远端大脑中动脉受累，对侧三偏症等优势半球受累可伴失语症优势半球受累可伴失语症非优势半球受累可有体象障碍；非优势半球受累可有体象障碍；体检可及颈动脉搏动减弱或闻及血管杂音体检可及颈动脉搏动减弱或闻及血管杂音临床表现临床表现 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 临床

47、表现临床表现 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 （2）大脑中动脉闭塞的表现）大脑中动脉闭塞的表现 1)主干闭塞主干闭塞病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，伴病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，伴头、眼向病灶侧凝视（三偏）头、眼向病灶侧凝视（三偏）优势半球受累出现完全性失语症优势半球受累出现完全性失语症非优势半球受累出现体象障碍，病人可以非优势半球受累出现体象障碍，病人可以出现意识障碍出现意识障碍临床表现临床表现 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 临床表现临床表现 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 大脑中动脉大脑中动脉主干闭塞主干闭塞 第八章 脑血管疾病 2)皮质支闭塞皮

48、质支闭塞 上部分支闭塞上部分支闭塞 病灶对侧面部、上下肢瘫痪和感觉缺失，下肢较病灶对侧面部、上下肢瘫痪和感觉缺失，下肢较轻，足部不受累轻，足部不受累头、眼向病灶侧凝视程度轻头、眼向病灶侧凝视程度轻伴伴Broca失语失语(优势半球优势半球)和体象障碍和体象障碍(非优势半球非优势半球)，通常不伴意识障碍，通常不伴意识障碍临床表现临床表现 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 下部分支闭塞下部分支闭塞 包括颞极、颞枕部和颞叶前中后部分支，包括颞极、颞枕部和颞叶前中后部分支，对侧同向性上四分之一视野缺损对侧同向性上四分之一视野缺损伴伴Wernicke失语失语(优势半球优势半球)，急性意识模

49、糊状态，急性意识模糊状态(非优势半球非优势半球)无偏瘫无偏瘫临床表现临床表现 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 3)深穿支闭塞深穿支闭塞最常见的是纹状体内囊梗死最常见的是纹状体内囊梗死对侧中枢性均等性轻偏瘫、对侧偏身感觉障碍，对侧中枢性均等性轻偏瘫、对侧偏身感觉障碍，可伴对侧同向性偏盲可伴对侧同向性偏盲优势半球病变出现皮质下失语，持续时间短暂优势半球病变出现皮质下失语，持续时间短暂临床表现临床表现 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 （3）大脑前动脉闭塞的表现）大脑前动脉闭塞的表现 1)前交通动脉前主干闭塞前交通动脉前主干闭塞 双侧闭塞时，就会造成双侧大脑半球的前

50、、内侧双侧闭塞时，就会造成双侧大脑半球的前、内侧梗死，导致截瘫、二便失禁、意志缺失、运动性梗死，导致截瘫、二便失禁、意志缺失、运动性失语综合征和额叶人格改变等失语综合征和额叶人格改变等临床表现临床表现 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 2)大脑前动脉远端闭塞大脑前动脉远端闭塞对侧的足和下肢的感觉运动障碍，而上肢和肩对侧的足和下肢的感觉运动障碍，而上肢和肩部的瘫痪轻，面部和手部不受累部的瘫痪轻，面部和手部不受累临床表现临床表现 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 第八章 脑血管疾病 3)皮质支闭塞皮质支闭塞对侧中枢性下肢瘫，可伴感觉障碍对侧中枢性下肢瘫，可伴感觉障碍(胼周和胼胼周和胼缘