腔静脉滤器的进展.ppt

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1、腔静脉滤器的进展Update on Vena Cava FiltersUpdate on Vena Cava Filters尚全良尚全良uu腔静脉滤器发展史腔静脉滤器发展史 1868 1868年年-TrousseauTrousseau提出阻断腔静脉能够预防提出阻断腔静脉能够预防PEPE 1963 1963年年-在腹部手术中，将一枚塑料卡箍植入下腔静脉在腹部手术中，将一枚塑料卡箍植入下腔静脉 19671967年年-第一枚经皮下腔静脉滤器诞生第一枚经皮下腔静脉滤器诞生uu19791979年至年至19991999年，下腔静脉滤器使用增长年，下腔静脉滤器使用增长2020倍倍uu可回收滤器问世，下腔静脉

2、滤器使用增长更迅速可回收滤器问世，下腔静脉滤器使用增长更迅速uu19951995年北京朝阳医院翟仁友教授首次报道年北京朝阳医院翟仁友教授首次报道3 3例腔例腔静脉滤器静脉滤器前言前言滤器发明的原因滤器发明的原因VTEvenous thromboembolism静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症PTEpulmonary thromboembolism肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症DVTdeep venous thrombosis深静脉血栓形成深静脉血栓形成滤器的种类滤器的种类u永久性滤器永久性滤器 (Permanent filter)u可回收滤器可回收滤器 （Retrievable filter）常见的永久

3、性滤器常见的永久性滤器常见的可回收滤器常见的可回收滤器Gnther Tulip filterCOOKOptEase filterCordisG2 filterBardALN filter腔静脉滤器相关文章发表趋势腔静脉滤器相关文章发表趋势Ann Vasc Surg 2010;24:966-979.主要内容主要内容 滤器放置过程滤器放置过程 滤器选择滤器选择 适应症适应症 禁忌症禁忌症 并发症并发症 注意事项注意事项 术后抗凝术后抗凝 取出时机取出时机 特殊人群特殊人群 安全评估安全评估放置过程放置过程正常侧股静脉插管行下腔静脉造影，必要时从正常侧股静脉插管行下腔静脉造影，必要时从颈静脉或肘静脉

4、插管。颈静脉或肘静脉插管。确定肾静脉开口位置及下腔静脉有无血栓确定肾静脉开口位置及下腔静脉有无血栓引入滤器释放系统，透视下释放滤器。引入滤器释放系统，透视下释放滤器。永久性滤器与可回收滤器作用及并发症无明显差异永久性滤器与可回收滤器作用及并发症无明显差异永久性滤器与可回收滤器作用及并发症无明显差异永久性滤器与可回收滤器作用及并发症无明显差异美国多中心前瞻性研究表明可回收滤器预防肺栓塞美国多中心前瞻性研究表明可回收滤器预防肺栓塞美国多中心前瞻性研究表明可回收滤器预防肺栓塞美国多中心前瞻性研究表明可回收滤器预防肺栓塞具有安全性、有效性，有很高的临床成功率。具有安全性、有效性，有很高的临床成功率。具

5、有安全性、有效性，有很高的临床成功率。具有安全性、有效性，有很高的临床成功率。适应症：适应症：腔静脉滤器与DVTu反对DVT患者常规腔静脉滤器植入联合抗凝治疗u急性近端DVT患者，因出血风险有抗凝禁忌，建议植入下腔静脉滤器u植入下腔静脉滤器的急性DVT患者，出血风险去除 后应常规抗凝治疗适应症：适应症：腔静脉滤器与PEu对于大多数急性PE患者，反对常规腔静脉滤器置入联合抗凝治疗u急性PE患者，因为出血风险而不能抗凝治疗时，建议置入下腔静脉滤器u植入下腔静脉滤器的急性PE患者，如果出血 风险已去除，应该接受常规抗凝治疗u对于严重外伤和脊髓损伤者，不推荐下腔静脉滤对于严重外伤和脊髓损伤者，不推荐下

6、腔静脉滤器作为主要的器作为主要的PE预防措施预防措施 u在肺动脉内膜剥脱术前和术中放置腔静脉滤器在肺动脉内膜剥脱术前和术中放置腔静脉滤器 绝对适应症绝对适应症u抗凝禁忌抗凝禁忌 a a）抗凝治疗出血性并发症或近期有出血史，如胃肠道出血，严重抗凝治疗出血性并发症或近期有出血史，如胃肠道出血，严重 血肿，血尿等血肿，血尿等 b b）中枢神经系统梗塞，肿瘤，创伤或近期）中枢神经系统梗塞，肿瘤，创伤或近期/计划计划CNSCNS外科手术外科手术 C C）严重血小板减少症严重血小板减少症u抗凝失败抗凝失败 a a）即使充分抗凝治疗，急慢性血栓栓塞性疾病依旧复发）即使充分抗凝治疗，急慢性血栓栓塞性疾病依旧复

7、发 b b）即使抗凝治疗骼股静脉血栓仍然进展）即使抗凝治疗骼股静脉血栓仍然进展 c c）肝素引起的血小板减少症或血栓综合症）肝素引起的血小板减少症或血栓综合症 相对适应症相对适应症u 髂静脉或股静脉发生血栓髂静脉或股静脉发生血栓u 游离或大块的近中心静脉血栓形成游离或大块的近中心静脉血栓形成u 行溶栓或血栓切除术治疗的大块肺栓塞行溶栓或血栓切除术治疗的大块肺栓塞u 行溶栓治疗的髂静脉或股静脉血栓行溶栓治疗的髂静脉或股静脉血栓u 口服抗凝剂依从性差的患者口服抗凝剂依从性差的患者u 很可能出现抗凝并发症的患者很可能出现抗凝并发症的患者预防性适应症预防性适应症?u 有有VTE高风险的创伤患者高风险的

8、创伤患者 a)a)多发性长骨或复合性骨盆骨折多发性长骨或复合性骨盆骨折 b)b)脊髓损伤并瘫痪，一侧或四肢麻痹脊髓损伤并瘫痪，一侧或四肢麻痹u 有有VTE高风险的外科手术患者高风险的外科手术患者 a)a)脊柱手术脊柱手术 b)b)肥胖治疗手术肥胖治疗手术u 有有VTE高风险的相关疾病患者高风险的相关疾病患者 a)a)病态肥胖病态肥胖 b)b)瘫痪患者瘫痪患者禁忌证禁忌证u腔静脉慢性闭塞腔静脉慢性闭塞u广泛腔静脉血栓，以至于滤器难以置于血栓之上广泛腔静脉血栓，以至于滤器难以置于血栓之上u无法纠正的严重的凝血紊乱，以至于植入滤器将会引起无法纠正的严重的凝血紊乱，以至于植入滤器将会引起植入相关性出血

9、植入相关性出血u下腔静脉直径过大或过小，与滤器设计不符下腔静脉直径过大或过小，与滤器设计不符u孕妇，孕妇，X X线辐射影响胎儿、线辐射影响胎儿、u广泛或严重的肺栓塞，病情凶险，生命垂危者广泛或严重的肺栓塞，病情凶险，生命垂危者并发症并发症u致命并发症致命并发症 0.5%0.5%u即刻并发症：即刻并发症：放置位置错误（放置位置错误（1.3%1.3%）血肿（血肿（0.6%0.6%）气胸（气胸（0.02%0.02%）空气栓塞（空气栓塞（0.2%0.2%）颈动脉穿孔（颈动脉穿孔（0.04%0.04%）动静脉瘘动静脉瘘 （0.02%0.02%）u早期并发症：放置部位血栓形成（早期并发症：放置部位血栓形成

10、（8.5%8.5%）感染感染 u晚期并发症：晚期并发症：DVTDVT复发复发 （21%21%）下腔静脉血栓形成（下腔静脉血栓形成（2-10%2-10%）血栓形成后综合征（血栓形成后综合征（15-40%15-40%）下腔静脉穿孔（下腔静脉穿孔（0.3%0.3%）滤器移位（滤器移位（0.3%0.3%）滤器倾斜和断裂滤器倾斜和断裂 导丝嵌顿导丝嵌顿注意事项注意事项u 腔静脉造影腔静脉造影腔静脉造影腔静脉造影 明确腔静脉的解剖明确腔静脉的解剖明确腔静脉的解剖明确腔静脉的解剖形态及通畅形态及通畅形态及通畅形态及通畅情况情况情况情况 标记肾静脉开口水平标记肾静脉开口水平标记肾静脉开口水平标记肾静脉开口水平

11、 定位定位定位定位血栓血栓血栓血栓的最高位点的最高位点的最高位点的最高位点 确定腔静脉确定腔静脉确定腔静脉确定腔静脉直径直径直径直径 确定滤器释放位置并行标记确定滤器释放位置并行标记确定滤器释放位置并行标记确定滤器释放位置并行标记 放置部位腔静脉放置部位腔静脉放置部位腔静脉放置部位腔静脉直径直径直径直径匹配滤器最大外径匹配滤器最大外径匹配滤器最大外径匹配滤器最大外径注意事项注意事项u小心操作避免髂小心操作避免髂小心操作避免髂小心操作避免髂-腔静脉血栓脱落腔静脉血栓脱落腔静脉血栓脱落腔静脉血栓脱落u可在腹部放置金属物（如止血钳）标记可在腹部放置金属物（如止血钳）标记可在腹部放置金属物（如止血钳）

12、标记可在腹部放置金属物（如止血钳）标记u滤器释放位置在肾静脉开口下方滤器释放位置在肾静脉开口下方滤器释放位置在肾静脉开口下方滤器释放位置在肾静脉开口下方 2 2 2 2 cmcm 可回收性滤器所面临的问题可回收性滤器所面临的问题u可回收时间窗短，多数患者危险因素未解除。可回收时间窗短，多数患者危险因素未解除。u国内外大量国内外大量研究研究发现发现可回收可回收滤器回收滤器回收率低率低，大多，大多数由于内皮化或取出困难而做为永久性滤器使用，数由于内皮化或取出困难而做为永久性滤器使用，未能真正显示出可回收滤器的优势未能真正显示出可回收滤器的优势。u需使用特殊的装置取出，费用需使用特殊的装置取出，费用

13、明显明显增加增加。Grande WJGrande WJ调查显示：多达调查显示：多达70%70%可回收滤器未取出可回收滤器未取出70%70%取出滤器取出滤器未取出滤器未取出滤器可回收滤器不能回收的原因可回收滤器不能回收的原因u技术原因：极度倾斜技术原因：极度倾斜 成角成角 滤器捕获血栓或滤器穿透血管壁等滤器捕获血栓或滤器穿透血管壁等u其他原因：花费其他原因：花费 患者排斥再次介入手术患者排斥再次介入手术145145天成功回收的天成功回收的OptEase滤滤器器下腔静脉滤器植入后的抗凝治疗下腔静脉滤器植入后的抗凝治疗u下腔静脉滤器并没有改变对抗凝治疗的需要。下腔静脉滤器并没有改变对抗凝治疗的需要。

14、u对于植入下腔静脉滤器的患者，只要抗凝是安全的，就应对于植入下腔静脉滤器的患者，只要抗凝是安全的，就应该在放置滤器后尽早抗凝，通常在几天内开始。该在放置滤器后尽早抗凝，通常在几天内开始。取出时机取出时机u可接受的可接受的PEPE低风险低风险u抗凝禁忌解除抗凝禁忌解除u滤器移位、完整性破坏，血管穿孔滤器移位、完整性破坏，血管穿孔u肿瘤病人发生肿瘤病人发生VTE VTE 是正常人的倍是正常人的倍 针对肿瘤的治疗：化疗、激素疗法、血管栓塞疗法针对肿瘤的治疗：化疗、激素疗法、血管栓塞疗法 肿瘤自身特殊代谢等肿瘤自身特殊代谢等u约有约有20%20%肿瘤病人同时有肿瘤病人同时有VTE VTE u15%15

15、%的肿瘤病人在治疗期间发生的肿瘤病人在治疗期间发生VTE VTE 腔静脉滤器与肿瘤腔静脉滤器与肿瘤腔静脉滤器与创伤腔静脉滤器与创伤2001-20052001-2005年年 创伤患者植入下腔静脉滤器（创伤患者植入下腔静脉滤器（n=226n=226）可回收滤器可回收滤器140140（62%62%）植入术后植入术后6 6腔静脉滤器与创伤人（腔静脉滤器与创伤人（3%3%）发生肺栓塞）发生肺栓塞 取出可回收滤器后取出可回收滤器后2 2人（人（1%1%）发生肺栓塞）发生肺栓塞 最常见并发症：血栓症最常见并发症：血栓症2727人（人（12%12%）其中严重血栓其中严重血栓1515人（人（7%7%）血栓与滤器

16、类型及品牌无相关性血栓与滤器类型及品牌无相关性 可回收滤器可回收滤器61%61%回收成功回收成功 技术成功率技术成功率97%97%取出滤器中位时间取出滤器中位时间2121天（天（2-2922-292）天）天腔静脉滤器与儿童腔静脉滤器与儿童u下腔静脉血栓在儿童十分罕见下腔静脉血栓在儿童十分罕见u儿童形成下腔静脉血栓的原因儿童形成下腔静脉血栓的原因 化疗药物应用：导致血栓前状态化疗药物应用：导致血栓前状态 股静脉置管：约股静脉置管：约10%10%血液淤滞：患重病制动长达血液淤滞：患重病制动长达3-43-4周周2001年年Cahn和和Rohrer等报道等报道：15名儿童成功放置腔静脉滤器后长期随访名

17、儿童成功放置腔静脉滤器后长期随访 显示安全性、疗效与成人相似。显示安全性、疗效与成人相似。腔静脉滤器与孕产腔静脉滤器与孕产u妊娠与产后期，发生妊娠与产后期，发生 VTE VTE 的危险性比正常高的危险性比正常高4-144-14倍倍 危险因素危险因素:年龄超过年龄超过3535岁岁 黑人黑人 既往有既往有VTEVTE和和DVTDVT病史病史u口服避孕药增加口服避孕药增加VTEVTE发生危险发生危险3-63-6倍倍妊娠生理改变导致血液高凝状态，被认为是一种保护机制，特别是在分娩时。遗传性或获得性血栓形成倾向破坏了这种生理保护机制的平衡，形成静脉血栓栓塞。妊娠期PE致死率很高，抗凝治疗在妊娠情况下仍应

18、坚持。伴血栓形成倾向和DVT的妊娠女性，分娩中必须停用抗凝剂以防出血事件发生。停用抗凝剂能导致PE，可将可回收滤器应用于伴血栓形成倾向和DVT的妊娠女性。安全性评估安全性评估u 自自2005年，年，FDA共收到共收到921份涉及份涉及IVC滤器滤器的不良事件报告的不良事件报告 器械移位器械移位(328份报告份报告)脱落的器械组件形成栓塞脱落的器械组件形成栓塞(146份报告份报告)血管穿孔血管穿孔(70份报告份报告)滤器断裂滤器断裂(56份报告份报告)等案例等案例小小 结结u尽管下腔静脉滤器的使用不断地增长，但是我们认为尽管下腔静脉滤器的使用不断地增长，但是我们认为 使用滤器最重要的适应证是：使用滤器最重要的适应证是：有抗凝禁忌的有抗凝禁忌的VTEu可回收滤器是抗凝治疗的可回收滤器是抗凝治疗的“桥梁桥梁”u滤器的临床应用价值仍滤器的临床应用价值仍需要需要进一步进一步随机、对照研究随机、对照研究来评估来评估u充分认识可能充分认识可能危及生命的并发症危及生命的并发症.