中心静脉置管技术.ppt

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1、中心静脉置管技术中心静脉置管技术什么是中心静脉右心房连接的上下腔静脉右心房连接的上下腔静脉我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（静脉、外周（PICC）适应征输液大量液体输注尤其是扩容精确液体输注，比如血管活性药物的泵入对外周静脉明显刺激性液体，如胺碘酮测压中心静脉压力（CVP）禁忌症绝对禁忌症穿刺部位的感染置管静脉的血栓形成相对禁忌症凝血机制缺陷障碍患者，比如肝衰、血友病等等准备工作谈话签字患者的血小板计数、凝血功能、感染指标选择合适的穿刺点体位l锁骨下静脉穿刺需要垫肩l颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位l股静脉需要平卧如何选择穿刺部位并并发发症症

2、不同穿刺部位不同穿刺部位颈颈内静脉内静脉锁锁骨下静脉骨下静脉股静脉股静脉气胸（气胸（%）0.1-0.21.5-3.1NA血胸（血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（感染（）8.6415.3血栓形成血栓形成（）1.2-30-138-34误误穿穿动动脉脉（%）30.56.25异位异位风险风险低低风险风险（穿（穿过过右心房，至右心房，至下腔静脉）下腔静脉）高高风险风险（上行至（上行至颈颈内静内静脉，甚至穿至脉，甚至穿至对侧锁对侧锁骨下静骨下静脉）脉）极低极低风险风险（腰静脉（腰静脉丛丛）所需材料中心静脉穿刺套装（我院用arrow）治疗包（消毒、铺巾）无菌手套、口罩、帽子、手术衣络合碘、利多卡因、肝素

3、钠、生理盐水5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料 颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术右侧颈内静脉优于左侧p右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线p右侧胸膜顶低于左侧p右侧无胸导管定位定位p胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点p约在环状软骨水平，颈动脉外侧p针干与皮肤呈30角，直指同侧乳头体位体位p去枕平卧，头转向对侧p肩背部垫一薄枕，取头低位10-15 穿刺步骤（seldinger法）洗手、手消毒、穿无菌手术衣、无菌手套、消毒、铺巾洗手、手消毒、穿无菌手术衣、无菌手套、消毒、铺巾以以2%2%利多卡因沿穿刺路径麻醉，并利多卡因沿穿刺路径麻醉，并试穿试穿试穿顺利后，换穿刺针试穿顺利后，换穿刺针，沿

4、原路径进针沿原路径进针，保持负压保持负压进入静脉，回血通畅，呈暗红色，测压力不高进入静脉，回血通畅，呈暗红色，测压力不高置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适拔出注射器，注意导丝不要一并拔出，沿导丝进扩皮器，拔出注射器，注意导丝不要一并拔出，沿导丝进扩皮器，捻转前进捻转前进沿导丝置导管，注意，必须使导丝能伸出导管尾端沿导丝置导管，注意，必须使导丝能伸出导管尾端拔出导丝，回抽血顺利后，肝素盐水封管，缝合固定拔出导丝，回抽血顺利后，肝素盐水封管，缝合固定置管深度置管深度p男13-15cm，女12-14cm，小儿5-8cmp过深可导致心律失常、心房、心室穿孔、心内结构损

5、伤等注意事项（一）注意事项（一）p头低位有助于充盈颈静脉头低位有助于充盈颈静脉p头左转头左转4545，过度拉伸会压迫静脉腔，造成回血不顺或进，过度拉伸会压迫静脉腔，造成回血不顺或进导丝困难导丝困难p注注意意局部解剖标志，尤其穿刺不到时需重新定位局部解剖标志，尤其穿刺不到时需重新定位p操作台要放在右手边，以取物顺手为度操作台要放在右手边，以取物顺手为度p用细刺试穿定位，保持负压、回抽血要通畅，记住位置、用细刺试穿定位，保持负压、回抽血要通畅，记住位置、方向、深度换长针时环节要流畅方向、深度换长针时环节要流畅p进针深度：一般进针深度：一般1.531.53cmcm，肥胖者肥胖者2424cmcm，进针

6、角度：，进针角度：30-30-4545注意事项（二）注意事项（二）p穿刺过程中不必用肝素润管，以减少出血穿刺过程中不必用肝素润管，以减少出血p而为避免凝血，应注意：而为避免凝血，应注意：一次试穿时间不宜过久一次试穿时间不宜过久针筒中的血要及时排出针筒中的血要及时排出p长针回抽血顺畅后，要换左手捏住针筒，手要稳固长针回抽血顺畅后，要换左手捏住针筒，手要稳固p下导丝的技巧要熟练，过程中避免导丝刮碰身体下导丝的技巧要熟练，过程中避免导丝刮碰身体p扩皮要充分，但不要扩皮太深扩皮要充分，但不要扩皮太深p避免空气进入避免空气进入 体位不合适，体位不合适，CVPCVP低，深吸气低，深吸气 重视每一个操作环节

7、重视每一个操作环节并发症并发症误穿动脉误穿动脉p原原因因主主要要是是由由于于穿穿刺刺操操作作不不熟熟练练，解解剖剖结结构构吡吡邻邻关关系系不清不清，位置变异位置变异p应应立即拔针，指压立即拔针，指压至少至少1010minmin，否则可发生血肿否则可发生血肿p若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，可可形成血形成血气胸气胸p肝素化肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎凝血功能障碍病人应特别谨慎并发症气胸p原因原因：n操作技术不熟练操作技术不熟练；n病人不配合，烦燥不安病人不配合，烦燥不安n胸廓畸形，胸膜有粘连胸廓畸形，胸膜有粘连p表现：表现：n一般发生局限气胸，病人可无症状，自

8、行闭合一般发生局限气胸，病人可无症状，自行闭合n呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊p处理：处理：胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗并发症导管相关血流感染（CRBSI）明确的导管相关性血行性感染明确的导管相关性血行性感染:l导管培养阳性导管培养阳性(半定量或定量半定量或定量)l拔除导管前外周血培养阳性拔除导管前外周血培养阳性l上述培养中分离出相同微生物上述培养中分离出相同微生物可能的导管相关性血行性感染可能的导管相关性血行性感染:菌血症菌血症+l插管部位脓性分泌物插管部位脓性分泌物,或或l导管接头培养阳性导管接头培养阳性

9、,或或l导管血培养分离出相当于外周血培养导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生倍的微生物或培养阳性差异时间物或培养阳性差异时间2小时小时Central line bundle手部清洁插管时最严格的隔离措施洗必泰皮肤消毒选择适当的插管部位每日评估留置导管的必要性最严格的隔离措施(maximal barrier precautions)对于医生而言l手部清洁l非无菌帽子和口罩帽子应覆盖所有头发口罩应当罩紧口鼻l无菌手套和隔离衣对于患者而言l使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体每日评估留置导管的必要性将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分记录留置导管的日期及时间,以方便医生进行决策锁骨下静脉

10、穿刺置管术特点特点与经颈内静脉置管相比，成功率较低与经颈内静脉置管相比，成功率较低并发症的发生率较高，特别是气胸并发症的发生率较高，特别是气胸特别适用于颈动脉手术特别适用于颈动脉手术由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。留管或用于大静脉营养。穿刺方法穿刺方法p体体位位：上上肢肢垂垂于于体体侧侧并并略略外外展展，头头低低位位15 15 肩后垫小枕，使锁肋间隙张开，头转向对侧肩后垫小枕，使锁肋间隙张开，头转向对侧p穿刺点定位：锁骨中、外穿刺点定位：锁骨中、外1/31/3交界处，锁骨下交界处，锁骨下1.0cm1.0cmp

11、皮皮肤肤消消毒毒：按按胸胸部部手手术术要要求求消消毒毒皮皮肤肤上上至至发发际际，下下及全胸与上臂，铺洞巾即可及全胸与上臂，铺洞巾即可穿刺方法穿刺方法p先用先用2%2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到p右右手手持持穿穿刺刺针针，保保持持针针尖尖斜斜面面向向下下（向向足足侧侧），针针干干与皮肤平面呈与皮肤平面呈15-2515-25，针尖指向胸骨上凹，针尖指向胸骨上凹p诀诀窍窍：尽尽量量保保持持穿穿刺刺针针与与胸胸壁壁呈呈水水平平位位，贴贴近近锁锁骨骨后后缘缘进进针针，可可以以最最大大程程度度减减少少并并发发症症；进进针针时时可可用用左左手手拇指向下按压皮肤，

12、可以轻松避开锁骨拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨 股静脉穿刺置管术解剖特点 股静脉为髂外静脉的延续，股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟在大腿根部腹股沟韧带下方韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内与股动脉同行于股血管鞘内，位于动，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm1.5-2cm处有大隐静处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。此行股静脉穿刺容易成功。操作方法p确定腹股沟韧带确定腹股沟韧带p触及股动脉后，在腹

13、股沟韧带下方触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm1-2cm、股动脉内侧、股动脉内侧 旁开旁开0.5-1cm0.5-1cm进针，与皮肤夹角进针，与皮肤夹角30-4530-45，针尖指向脐，针尖指向脐pSeldingerSeldinger技术流程技术流程术后护理妥善固定以防脱出妥善固定以防脱出每日封管每日封管1-2次，可用肝素盐水或可来福次，可用肝素盐水或可来福+盐水盐水预防导管相关感染预防导管相关感染l严格无菌操作严格无菌操作l避免过多操作，减少连接的三通避免过多操作，减少连接的三通l每日消毒换药每日消毒换药l避免凝血、液体走空等避免凝血、液体走空等l医护人员手部的消毒医护人员手部的消毒l尽早拔除不必要的导管尽早拔除不必要的导管谢谢聆听