原发性骨质疏松症修改.ppt

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1、原发性骨质疏松症主要内容主要内容u概念和分类概念和分类u流行病学特征流行病学特征u发病机制发病机制u临床表现临床表现u诊断和危险因素诊断和危险因素u防治防治骨质疏松症：骨质疏松症：正常骨正常骨 骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松症一种以骨量减少，骨组织微结构破坏，骨骼脆性增加和易发生一种以骨量减少，骨组织微结构破坏，骨骼脆性增加和易发生骨折的全身性疾病。（骨折的全身性疾病。（19941994）一种代谢性骨病。其特征为骨强度下降导致骨折危险性增加。一种代谢性骨病。其特征为骨强度下降导致骨折危险性增加。骨强度取决于骨密度与骨质量。（骨强度取决于骨密度与骨质量。（20012001）骨质疏松症骨质

2、疏松症The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,Diagnosis,and Therapy.JAMA 285:785-795,2001骨骼的结构和质量骨骼的结构和质量正常骨骼正常骨骼疏松骨骼疏松骨骼正常材料和结构正常材料和结构材料不足材料不足正常材料和异常结构正常材料和异常结构骨质疏松症的分型原发性骨质疏松症u绝经后骨质疏松症（I型）u老年性骨质疏松症 （II型）u特发性骨质疏松症继发性骨质疏松症世界第六位的常见病世界第六位的常见病-骨质疏松症骨质疏松症pIOFIOF统计：全球统计：全球2 2亿骨质疏松症患者，

3、亿骨质疏松症患者，其中其中80%80%为绝经后女性为绝经后女性p美国、欧洲和日本共计美国、欧洲和日本共计75007500万患者万患者p中国骨质疏松症患者约中国骨质疏松症患者约7000-80007000-8000万万1.National Osteoporosis Foundation Fast Facts.骨质疏松症患病率：骨质疏松症患病率：1.http:/www.nof.org/osteoporosis/diseasefacts.htm#gender2.Wu XP,Liao EY,Luo XH,et al.Age-related variation in quantitative ultras

4、ound at the tibia and prevalence of osteoporosis in native Chinese women.Br J Radiol 2003;76:604-10 不同性别骨质疏松症患病率的差异n目前，美国有1，000万骨质疏松症患者，其中80%为女性，20%为男性1n截至2002年2，中国骨质疏松症患者达8.826千万，男女比例为1：6骨质疏松症患病率特点总结骨质疏松症患病率特点总结p腰椎最常见，其次为股骨颈腰椎最常见，其次为股骨颈p女性多发，明显多于男性女性多发，明显多于男性p随着年龄的增大，患病率增高随着年龄的增大，患病率增高p患病率存在种族与地理位置

5、间差异患病率存在种族与地理位置间差异p使用中国人群的标准更能反映实际情况使用中国人群的标准更能反映实际情况骨质疏松性骨折的骨质疏松性骨折的 流行病学流行病学腕部骨折腕部骨折:200,000+髋部骨折髋部骨折:300,000+椎体骨折椎体骨折:700,000+其他骨折其他骨折:300,000+Source:National Osteoporosis Foundation,2000骨质疏松性骨折：骨质疏松性骨折：150万例次万例次/年（美国）年（美国）北京市北京市5050岁以上妇女椎体骨折的患病率岁以上妇女椎体骨折的患病率 患患病病率率%椎体骨折在各椎体的分布情况人体的骨量变化规律人体的骨量变化规

6、律男性男性-20 -30%女性女性-35 -50%I I 峰值骨量峰值骨量 II II快速骨丢失快速骨丢失 III III 缓慢骨丢失缓慢骨丢失决定骨量的两个因素决定骨量的两个因素峰值骨量峰值骨量骨丢失率骨丢失率决定峰值骨量的因素决定峰值骨量的因素遗传因素（遗传因素（75%75%80%80%）环境因素环境因素 （营养、运动、抽烟、月经）（营养、运动、抽烟、月经）骨质疏松症的临床表现骨质疏松症的临床表现寂静的杀手寂静的杀手骨痛骨痛体形的改变体形的改变骨折骨折主要内容主要内容u概念和分类概念和分类u流行病学特征流行病学特征u发病机制发病机制u临床表现临床表现u诊断和危险因素诊断和危险因素u防治防治

7、骨质疏松症：骨质疏松症：骨量测定的意义骨量测定的意义常用的骨量测定方法常用的骨量测定方法X 线摄片线摄片光子吸收法（光子吸收法（SPA，DPA）双能双能X线吸收法骨密度（线吸收法骨密度（DEXA）定量定量CT（QCT，PQCT）超声诊断法超声诊断法(SOS,BUA)骨组织形态计量学分析骨组织形态计量学分析骨质疏松症的诊断标准骨质疏松症的诊断标准（WHO）正常骨量：骨密度在正常骨量：骨密度在-1.0SD以内以内（T score-1.0)骨量减少：骨密度介于骨量减少：骨密度介于-1.0-2.5SD之间之间 (-1.0T score-2.5)骨质疏松：骨密度骨质疏松：骨密度-2.5SD(T scor

8、e-2.5)严重的骨质疏松：骨密度严重的骨质疏松：骨密度2.5SD合并脆性骨折合并脆性骨折受检者的骨密度受检者的骨密度-青年人峰值骨密度的均值青年人峰值骨密度的均值 青年人骨峰值测量的标准差青年人骨峰值测量的标准差T score=T-ScoreWorld Health Organization World Health Organization(WHO)(WHO)骨质疏松诊断标准骨质疏松诊断标准双能双能双能双能X X X X线吸收法骨密度仪线吸收法骨密度仪线吸收法骨密度仪线吸收法骨密度仪BM D年龄（岁）年龄（岁）L 24 BMD=0.725 g/cm2,T score=-2.9骨转换生化指标

9、骨转换生化指标碱性磷酸酶（血清）碱性磷酸酶（血清）总碱性磷酸酶总碱性磷酸酶 骨源性碱性磷酸酶骨源性碱性磷酸酶骨钙素骨钙素(血清血清)I I型原胶原分子型原胶原分子N N端前肽端前肽(血清血清)(P1NP)(P1NP)I I型原胶原分子型原胶原分子C C端前肽端前肽(血清血清)(P1CP)(P1CP)抗酒石酸酸性磷酸酶（血清）抗酒石酸酸性磷酸酶（血清）(TRAP)(TRAP)羟脯氨酸羟脯氨酸(尿尿)(HYP)HYP)钙钙/肌酐肌酐(尿尿)(Ca/Cr)(Ca/Cr)胶原吡啶诺啉交联胶原吡啶诺啉交联(尿尿)(pyr)(pyr）胶原脱氧吡啶啉（尿）胶原脱氧吡啶啉（尿）(DPDDPD）I I型胶原交联

10、氨基末端肽型胶原交联氨基末端肽(尿尿)(NTXNTX）1 1型胶原交联羧基末端肽（尿型胶原交联羧基末端肽（尿)(CTX(CTX）骨形成标志物骨形成标志物骨吸收标志物骨吸收标志物FormationosteoblastsResorptionosteoclasts年龄老化年龄老化 遗传遗传（人种（人种、性别性别、家族史）家族史）环境环境（营养（营养、钙缺乏钙缺乏、身体锻炼身体锻炼、药物药物、吸烟吸烟、饮酒饮酒、跌倒）跌倒）体内激素异常和慢性疾病体内激素异常和慢性疾病（雌性激素缺乏（雌性激素缺乏、雄激素缺乏和其他慢性疾病雄激素缺乏和其他慢性疾病)骨骼的物理特性骨骼的物理特性（骨密度（骨密度、骨骼的大小

11、和几何形状骨骼的大小和几何形状、微结构微结构、组成）组成）骨质疏松症的危险因素骨质疏松症的危险因素骨质疏松症的鉴别诊断骨质疏松症的鉴别诊断低骨量的鉴别低骨量的鉴别 骨软化症骨软化症 or or 骨质疏松症？骨质疏松症？原发原发oror继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症 继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症 物理因素物理因素 (失重，制动）失重，制动）内分泌疾病内分泌疾病 肾病肾病 胃肠道和肝脏病胃肠道和肝脏病 风湿免疫疾病风湿免疫疾病 药物（肝素，免疫抑制剂和皮质激素）药物（肝素，免疫抑制剂和皮质激素）原发病的相关检查原发病的相关检查u肝、肾功能肝、肾功能u免疫指标免疫指标u甲状腺功能甲状腺功能u甲

12、状旁腺功能甲状旁腺功能u肾上腺皮质功能肾上腺皮质功能u性腺功能性腺功能u肿瘤相关检查肿瘤相关检查相关的检查u血血Ca P ALP,uESRu蛋白电泳蛋白电泳u24小时尿钙、磷小时尿钙、磷u血血 PTH、25(OH)D3、u性激素性激素u肿瘤标志物肿瘤标志物uX线拍片线拍片u骨转换指标骨转换指标骨质疏松症的防治骨质疏松症的防治防治目的防治目的 减少骨折减少骨折 延缓和减少骨量丢失延缓和减少骨量丢失 争取使骨量重获争取使骨量重获 增加骨骼强度增加骨骼强度防治措施防治措施 非药物非药物 药物干预药物干预 骨质疏松症的防治 改变不健康的生活方式改变不健康的生活方式 药物治疗药物治疗降低骨折危险的策略降

13、低骨折危险的策略 戒烟戒烟 少饮酒少饮酒 少喝咖啡和碳酸饮料少喝咖啡和碳酸饮料 体力活动体力活动 营养适当营养适当改变生活方式改变生活方式防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物 抑制骨吸收抑制骨吸收促进骨形成促进骨形成 其它药物其它药物 的药物的药物 的药物的药物 双膦酸盐双膦酸盐 氟制剂氟制剂 钙、维生素钙、维生素D SERMS PTH 维生素维生素K 降钙素降钙素 锶盐锶盐 雌激素雌激素 中药等中药等防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物 抑制骨吸收抑制骨吸收促进骨形成促进骨形成 其它药物其它药物 的药物的药物 的药物的药物 双膦酸盐双膦酸盐 氟制剂氟制剂 钙、维生素钙、维生素D SERMS PTH

14、维生素维生素K 降钙素降钙素 锶盐锶盐 雌激素雌激素 中药等中药等年龄适宜摄入量（AI）年龄适宜摄入量（AI）0-30014岁-10000.5岁-40018岁-8001岁-60050岁10004岁-800妊娠中期10007岁-800妊娠晚期120011岁-1000哺乳妇女1200中国居民膳食钙参考摄入量（中国居民膳食钙参考摄入量（mg/日）日）各种钙盐的含钙量各种钙盐的含钙量碳酸钙碳酸钙 40.0%磷酸氢钙磷酸氢钙 23.3%(2H2O)17.7%(5H2O)醋酸钙醋酸钙 22.2%柠檬酸钙柠檬酸钙 21.0%氨基酸钙氨基酸钙 19.0-21.0%乳酸钙乳酸钙 13.0%L-苏糖酸钙苏糖酸钙

15、13.0%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 9.0%对对BMD有益有益 可能预防脊椎骨折可能预防脊椎骨折 用做补充治疗用做补充治疗 用于配合其它治疗用于配合其它治疗补钙与骨质疏松正常人每日维生素正常人每日维生素D D的推荐量的推荐量每天每天400IU400IU（1010微克）微克）维生素维生素D D的来源的来源日常食物每天提供约日常食物每天提供约100IU100IU日光照射生成（安全和价廉）日光照射生成（安全和价廉）维生素维生素D D制剂的补充制剂的补充 维生素维生素D3D3体内半衰期为体内半衰期为29.529.5天天维生素维生素D D代谢物代谢物骨化三醇骨化三醇 0.25g,1-2 0.25g,1-2次

16、次/日日 阿法骨化醇阿法骨化醇 0.25g,1-2 0.25g,1-2次次/日日维生素维生素 D D 对BMD有益 活性维生素D能预防脊椎骨折 可能预防非脊椎骨折 普通维生素D用做维生素D缺乏的补充治疗防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物 抑制骨吸收抑制骨吸收促进骨形成促进骨形成 其它药物其它药物 的药物的药物 的药物的药物 双膦酸盐双膦酸盐 氟制剂氟制剂 钙、维生素钙、维生素D SERMS PTH 维生素维生素K 降钙素降钙素 锶盐锶盐 雌激素雌激素 中药等中药等 绝经早期开始 明确的适应证和禁忌证 最低有效剂量 局部问题局部治疗 个体化 加强安全性监测 短期？HTHT的原则的原则HT利与弊再评

17、估风险u乳腺癌u心脏事件（绝经早期？）u中风u血栓和栓塞u老年痴呆受益受益 绝经症状绝经症状 泌尿生殖道萎缩泌尿生殖道萎缩 骨质疏松骨质疏松 结肠癌结肠癌防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物 抑制骨吸收抑制骨吸收促进骨形成促进骨形成 其它药物其它药物 的药物的药物 的药物的药物 双膦酸盐双膦酸盐 氟制剂氟制剂 钙、维生素钙、维生素D SERMS PTH 维生素维生素K 降钙素降钙素 锶盐锶盐 雌激素雌激素 中药等中药等 SERMS增加骨量（增加骨量（3%3%）降低椎体骨折风险（降低椎体骨折风险（30-40%30-40%）降低乳腺癌的风险降低乳腺癌的风险增加静脉血栓的危险增加静脉血栓的危险轻度的潮热

18、症状轻度的潮热症状推荐雷洛昔芬推荐雷洛昔芬60mg/60mg/日日防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物 抑制骨吸收抑制骨吸收促进骨形成促进骨形成 其它药物其它药物 的药物的药物 的药物的药物 双膦酸盐双膦酸盐 氟制剂氟制剂 钙、维生素钙、维生素D SERMS PTH 维生素维生素K 降钙素降钙素 锶盐锶盐 雌激素雌激素 中药等中药等降钙素与骨质疏松 降钙素有效增加BMD（1.5-3%）能预防脊椎骨折（30-40%）可能预防非脊椎骨折 快速有效缓解骨痛 密盖息200IU 喷鼻/日 益盖宁20U 肌注/周 防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物 抑制骨吸收抑制骨吸收促进骨形成促进骨形成 其它药物其它药物 的

19、药物的药物 的药物的药物 双膦酸盐双膦酸盐 氟制剂氟制剂 钙、维生素钙、维生素D SERMS PTH 维生素维生素K 降钙素降钙素 锶盐锶盐 雌激素雌激素 中药等中药等双膦酸盐增加BMD(6-7%)预防椎体骨折(50%)预防非椎体骨折(50%)阿仑膦酸盐70mg 口服 每周一次唑来膦酸盐5mg 静脉滴注 每年一次防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物 抑制骨吸收抑制骨吸收促进骨形成促进骨形成 其它药物其它药物 的药物的药物 的药物的药物 双膦酸盐双膦酸盐 氟制剂氟制剂 钙、维生素钙、维生素D SERMS PTH 维生素维生素K 降钙素降钙素 锶盐锶盐 雌激素雌激素 中药等中药等PTH及其类似物p促进

20、骨形成类药物p增加骨密度的效果显著（9-13%）p显著地降低椎体和非椎体骨折p适应于较为严重的骨质疏松患者p应于时间通常小于20个月 特立帕肽 20g 每日一次，ih防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物 抑制骨吸收抑制骨吸收促进骨形成促进骨形成 其它药物其它药物 的药物的药物 的药物的药物 双膦酸盐双膦酸盐 氟制剂氟制剂 钙、维生素钙、维生素D SERMS PTH 维生素维生素K 降钙素降钙素 锶盐锶盐 雌激素雌激素 中药等中药等雷奈酸锶u增加骨量u降低椎体骨折u降低非椎体骨折（含髋部）u雷奈酸锶2克/日，口服防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物 抑制骨吸收抑制骨吸收促进骨形成促进骨形成 其它药物其它药物 的药物的药物 的药物的药物 双膦酸盐双膦酸盐 氟制剂氟制剂 钙、维生素钙、维生素D SERMS PTH 维生素维生素K 降钙素降钙素 锶盐锶盐 雌激素雌激素 中药等中药等总结：绝经后骨质疏松药物治疗总结：绝经后骨质疏松药物治疗BMD椎体骨折非椎体骨折益处风险雌激素+NS绝经症状乳腺癌,血栓，出血 降钙素+NS止痛 雷洛昔芬+(+)乳腺癌心血管病血栓,潮热 双磷酸盐+上消化道刺激 PTH+升高骨肉瘤 锶盐+OA骨的作用骨以外的作用