2011hgf急性肾衰竭学习.pptx

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1、一一 概概 念念ARF是指由各种原因引起的急性肾功能损害，在短时间内引起水电解质酸碱平衡失调及血中氮质代谢产物积聚为临床特征的急性综合征。第1页/共41页二二 分分 类类(Classfication)(Classfication)1.少尿型急性肾衰竭(oliguric ARF)2.非少尿型急性肾衰竭(non-oliguric ARF)24小时尿量超过800ml，但血中肌酐、尿素氮进行性升高，多见于手术和创伤后，易于忽略，主要是由于GFR下降并不明显，而肾小管回吸收功能降低第2页/共41页三三 病病 因因(Causes)(Causes)ARF肾前性（3060%)肾性（2040%)肾后性（110%

2、)肾小球肾炎间质性肾炎血管疾病肾小管坏死中毒沉着物缺血第3页/共41页肌红肌红第4页/共41页四四 发病机制发病机制循环血量减少 肾血流量减少 入球动脉阻力增高肾小管损伤 肾小管堵塞ARF再灌注损伤肾缺血肾中毒GFRGFR降低第5页/共41页五 临床表现(一)少尿或无尿期 一般为714天，有时可长达1个月。少尿期越长，病情越严重。是整个病程的主要阶段 1水电解质和酸碱平衡失调 水中毒：肺、脑、高血压 高钾血症 高镁血症 高磷血症和低钙血症 低钠、低氯 酸中毒 第6页/共41页2蛋白质代谢产物积聚 氮质血症 尿毒症3出血倾向 由于血小板质量下降、多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。五

3、 临床表现尿毒症脑病胃炎、胰腺炎、结肠炎心包炎、心肌病尿毒症肺炎、胸膜炎第7页/共41页五 临床表现(一)多尿期1.24h尿量增加至400ml以上时，进入多尿期。2.肾小管上皮细胞功能尚未改善，患者仍处于氮质血症期和水电解质失衡。3.水电解质失衡：脱水、低血钾、低血钠、低血钙、低血镁。第8页/共41页五 临床表现（三）非少尿型急性肾衰竭：每日尿量常超过800ml。但血肌酐呈进行性升高。严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、消化道出血和神经系统症状均较少尿型少见，感染发生率亦较低。临床表现轻，进程缓慢，需要透析者少，预后相对为好。第9页/共41页六 实验室及其他检查1.1.血生化血生化2.2.尿常规尿

4、常规 3.3.滤过钠排泄分数（滤过钠排泄分数（FENaFENa）4.4.肾衰指数（肾衰指数（RFIRFI）5.5.影像学检查影像学检查 6.6.肾活检肾活检 第10页/共41页1.1.血生化血生化：血常规：轻、中度贫血血常规：轻、中度贫血血浆肌酐和尿素氮进行性升高血浆肌酐和尿素氮进行性升高血清电解质：血钾、血镁、血磷高，血钙、血钠血清电解质：血钾、血镁、血磷高，血钙、血钠降低。降低。血血PHPH或或HCOHCO3 3-浓度：血浓度：血PHPH降低，降低，HCOHCO3 3-浓度降低浓度降低第11页/共41页2.2.尿常规尿常规：尿量：尿量：尿常规：尿颜色尿常规：尿颜色,尿比重，尿渗透压，尿常规

5、检查尿比重，尿渗透压，尿常规检查中是否见到管型中是否见到管型第12页/共41页3.3.钠排泄分数（钠排泄分数（FENaFENa）FENa=FENa=（尿钠（尿钠血肌酐）血肌酐）（血钠（血钠尿肌酐）尿肌酐）100100肾前性急性肾衰因肾小管对钠的重吸收相对增高，使尿钠排出减低,FENaFENa 1%；急性肾小管坏死，肾小管不能吸收Na，故尿Na排出明显增多，FENaFENa 1%。第13页/共41页4.4.肾衰指数（肾衰指数（RFIRFI）肾衰指数（RFI）=尿钠血肌酐/尿肌酐肾前性急性肾衰1；急性肾小管坏死及肾后性急性肾衰多1。第14页/共41页5.5.影像学检查影像学检查肾脏超声逆行性肾造影

6、放射性核素肾血管造影6.6.肾活检肾活检第15页/共41页七七 诊断要点诊断要点(Diagnosis)病病 史史(history)低血压，有无输血史低血压，有无输血史有无接触过经肾排泄或有肾毒性药物治疗有无接触过经肾排泄或有肾毒性药物治疗有无引起上尿路梗阻因素有无引起上尿路梗阻因素烧伤、创伤、感染、严重肝病史烧伤、创伤、感染、严重肝病史尿液检查尿液检查(urinalysis)记录尿量、尿色改变记录尿量、尿色改变尿比重或尿渗透压测定，肾前性尿比重或尿渗透压测定，肾前性ARF为高为高渗尿，肾性渗尿，肾性ARF为等渗尿为等渗尿尿常规检查，有无尿常规检查，有无RBC，WBC及管型及管型血液检查血液检查

7、(blood test)血尿素氮及肌酐测定血尿素氮及肌酐测定血清电解质测定血清电解质测定第16页/共41页急性肾损伤的急性肾损伤的RIFLE诊断标准诊断标准Crit Care,2006；8：R204 2004年由年由ADQI（Acute Dialysis Quality Initiative）工作组制定工作组制定按急性肾损伤的程度分层进行分类按急性肾损伤的程度分层进行分类 1、危险（危险（Risk）2、损伤（、损伤（Injury）3、衰竭（、衰竭（Failure）4、肾功能丧失（、肾功能丧失（Loss of kidney function）5、终末期肾脏病（、终末期肾脏病（End-stage

8、kidney disease）第17页/共41页RIFLE分类标准分类标准Crit Care 2004：8：R204分类分类GFR标准标准尿量标准尿量标准危险危险Scr 50或或GFR 25尿量尿量0.5ml/kg/h6h损伤损伤Scr 75或或GFR 50尿量尿量0.5ml/kg/h12h衰竭衰竭Scr 100或或GFR 75或或Scr350mol/L（增加至少（增加至少44mol/L）尿量尿量4周周终末期肾终末期肾衰衰终末期肾衰终末期肾衰3月月第18页/共41页肾前性和肾性ARF的鉴别：1、补液试验：2、血液及尿液检查指标的鉴别：第19页/共41页第20页/共41页肾前性ARF与肾性ARF

9、鉴别项项 目目肾前性肾前性ARF肾性肾性ARF尿比重尿比重(urine gravit)1.0201.0101.014尿渗透压尿渗透压(urine osmolality,mmol/L)500400尿常规尿常规(routine urinalysis)正常或见透明管型正常或见透明管型肾衰管型肾衰管型尿钠尿钠(urine Na,mmol/L)40尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐(urine/plasma creatinine)30:120:1FNNa(%)1RFI1血细胞比容血细胞比容升高升高下降下降第21页/共41页八八 治治 疗疗(Treatment)(Treatment)少尿期少尿期维持内环境的稳定。

10、维持内环境的稳定。血液净化血液净化(hemopurification)多尿期多尿期维持内环境的稳定；维持内环境的稳定；增进营养，增加蛋白质补充；增进营养，增加蛋白质补充；预防治疗感染，注意合并症发生。预防治疗感染，注意合并症发生。重点注意抗感染及低钾血症发生，重点注意抗感染及低钾血症发生，补液量为前一天尿量的补液量为前一天尿量的2/3或或1/2第22页/共41页少尿期保守治疗少尿期保守治疗1.限制水分和电解质每日补液量=显性失水+非显性失水-内生水显性失水包括尿量、消化道排出或引流量以及其它途径丢失的液体；非显性失水为皮肤及呼吸道挥发的水份，6001000ml/日；内生水约400500ml/日

11、。第23页/共41页2.预防和治疗高血钾措施：去除诱因，如控制感染，清除坏死组织，不输库血等。停止给予含钾的食物和药物；10%葡萄糖酸钙1020ml静推或静滴；5%碳酸氢钠静滴；葡萄糖中加入胰岛素静滴，使钾进入细胞内；血钾6.5mmol/L时行血液透析。第24页/共41页3.纠正酸中毒:血浆HCO2+低于15mmol/L时，予碳酸氢钠纠酸。4.维持营养和供给热量：每日能量：147kJ（35kcal）/Kg，以碳水化合物和脂肪供应。蛋白质的摄入量：0.8g/Kg.d，对透析或营养不良患者可放宽。第25页/共41页5.控制感染：应避免有肾毒性及含钾药物 青霉素类肾毒性最低，可以用常用量 头孢类头孢

12、一代、二代体内半衰期延长，肾毒性强，最好不用，头孢三代以肝脏排泄为主，不必调整剂量。-内酰胺类 主要由肾排泄，应减量使用 糖基糖苷类 肾损害作用较大，应避免使用，若必须使用，可延和用药间隔时间，于23日或34日重复一次。第26页/共41页6、血液净化、血液净化(Hemopurification)1）指征：血肌酐442umol/L，血钾6.5mmol/L，严重代谢性酸中毒，水中毒症状和体征，尿毒症症状严重者。2）常用方法血液透析(Hemodialysis)腹膜透析(peritoneal dialysis)持续性肾替代治疗(continuous renal replae treatment)第27

13、页/共41页血液净化溶质清除原理弥散 Diffusion对流 Convection吸附 Adsorption第28页/共41页 驱动力：驱动力：浓度差浓度差 跨膜压（跨膜压（TMPTMP）第29页/共41页第30页/共41页血滤器滤膜的生物活性作用内毒素及炎症因子被黏附在滤膜上第31页/共41页原理与机制原理与机制弥散对流吸附500 500050000第32页/共41页腹膜透析单纯超滤腹膜透析第33页/共41页第34页/共41页CBP与血液透析、腹膜透析比较第35页/共41页高容量血液滤过（HVHF）-氧合功能障碍恢复等渗脱水 清除炎症介质血管外肺水 肺间质和肺泡水肺PO2/FiO2第36页/

14、共41页女，女，5656岁，岁，MODS(MODS(呼吸、循环、肾）呼吸、循环、肾）第37页/共41页（诊断:感染性休克；心肺脑复苏术后；（心、肺、脑、肾、肝、胃肠道、等）痊愈出院第38页/共41页第39页/共41页预预 防防(Prevention)(Prevention)预防是最好的治疗，主要措施有：1.注意高危因素。2.及时纠正水、电解质、酸碱平衡失调。3.挤压综合征和误输异性血时，应碱化尿液并利尿。4.在进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或速尿，以保护肾功能。5.对肾前性和肾后性ARF病因应及时处理，以防发展为肾性ARF。第40页/共41页感谢您的观看。第41页/共41页