血液透析长期并发症[1]课件.ppt

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1、关于血液透析长期并发症1现在学习的是第1页，共133页血液透析长期并发症血液透析长期并发症呼吸系统呼吸系统消化系统消化系统神经系统神经系统 泌尿生殖系统泌尿生殖系统内分泌系统内分泌系统 风湿性疾病风湿性疾病皮肤并发症皮肤并发症 现在学习的是第2页，共133页早、中期改变早、中期改变肺功能轻度受损：肺活量减少、二氧化碳弥肺功能轻度受损：肺活量减少、二氧化碳弥散能力下降散能力下降体内代谢性酸中毒时可出现肺过度呼吸，呈呼碱体内代谢性酸中毒时可出现肺过度呼吸，呈呼碱代酸代酸现在学习的是第3页，共133页肺水肿（尿毒症肺）形成原因：形成原因：肺淤血：高血压、容量负荷过重，导致左心功能衰竭肺淤血：高血压、

2、容量负荷过重，导致左心功能衰竭肺淤血：高血压、容量负荷过重，导致左心功能衰竭肺淤血：高血压、容量负荷过重，导致左心功能衰竭肺间质水肿：尿毒症毒素（多胺、多胺肽等）抑制肺间质水肿：尿毒症毒素（多胺、多胺肽等）抑制Na+-K+-ATPNa+-K+-ATPNa+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶酶酶酶 、Mg+-ATPMg+-ATP酶，增加微循环血管通透酶，增加微循环血管通透酶，增加微循环血管通透酶，增加微循环血管通透性，以及低蛋白血症性，以及低蛋白血症性，以及低蛋白血症性，以及低蛋白血症现在学习的是第4页，共133页临床表现临床表现症状：咳嗽、气急、端坐呼吸、粉红泡沫痰症状：咳嗽、气急、端坐呼吸

3、、粉红泡沫痰体征：双肺广泛的干、湿性罗音体征：双肺广泛的干、湿性罗音胸片：以肺门为中心的对称性蝴蝶阴影胸片：以肺门为中心的对称性蝴蝶阴影现在学习的是第5页，共133页治治 疗疗1.急诊透析，加强超滤，清除过多的水分急诊透析，加强超滤，清除过多的水分2.充分透析，清除毒素，纠正低蛋白血症充分透析，清除毒素，纠正低蛋白血症3.严格限制水分的摄入严格限制水分的摄入现在学习的是第6页，共133页胸腔积液胸腔积液分类：分类：1.渗出性（较多见）：尿毒症毒素等，纤渗出性（较多见）：尿毒症毒素等，纤维素炎症，可为血性维素炎症，可为血性2.漏出性：水钠潴留、心衰、低蛋白血症漏出性：水钠潴留、心衰、低蛋白血症3

4、.透析相关性：透析相关性：HD HD 深静脉插管引起深静脉狭窄、深静脉插管引起深静脉狭窄、深静脉插管引起深静脉狭窄、深静脉插管引起深静脉狭窄、血栓形成，血栓形成，血栓形成，血栓形成，PD PD 先天性膈肌缺损先天性膈肌缺损先天性膈肌缺损先天性膈肌缺损 现在学习的是第7页，共133页处处 理理1、加强透析、超滤，提高血浆胶体渗透压加强透析、超滤，提高血浆胶体渗透压2、必要时行胸穿抽液、必要时行胸穿抽液3、调整透析方式和血管的处理（透析相关性）、调整透析方式和血管的处理（透析相关性）现在学习的是第8页，共133页肺部感染肺部感染由于由于CRF患者免疫功能的低下、营养缺乏、贫血患者免疫功能的低下、营

5、养缺乏、贫血等因素，容易发生。等因素，容易发生。常见包括：肺炎常见包括：肺炎 肺结核肺结核现在学习的是第9页，共133页肺炎肺炎 发生率为发生率为5.7次次/1000治疗月治疗月 院外感染死亡率为院外感染死亡率为12%，若有慢支、肺气肿等基，若有慢支、肺气肿等基础病变，死亡率可达础病变，死亡率可达50%院内感染死亡率高达院内感染死亡率高达57%现在学习的是第10页，共133页病原菌病原菌院外：肺炎链球菌为主，其他依次为流感嗜血杆菌、院外：肺炎链球菌为主，其他依次为流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、金葡菌、军团菌等肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、金葡菌、军团菌等院内：以革兰氏阴性杆菌为主，还包括

6、肺炎链球菌、院内：以革兰氏阴性杆菌为主，还包括肺炎链球菌、金葡菌、真菌、厌氧菌、军团菌等金葡菌、真菌、厌氧菌、军团菌等现在学习的是第11页，共133页治疗治疗选用敏感抗生素针对性治疗选用敏感抗生素针对性治疗注意药物剂量的调整和对残肾功能的保护注意药物剂量的调整和对残肾功能的保护现在学习的是第12页，共133页肺结核肺结核血透患者结核发生率：血透患者结核发生率：5.98%（南方医院）（南方医院）,7.1%（南总）（南总）其中其中68%的结核病在血透的结核病在血透1年内发生。年内发生。CAPD患者：患者：9.8%肺结核约占所有结核感染的肺结核约占所有结核感染的38.8%现在学习的是第13页，共13

7、3页临床症状临床症状 缺乏特异性缺乏特异性 疲乏、消瘦、发热、厌食等症状易被尿毒症和疲乏、消瘦、发热、厌食等症状易被尿毒症和透析致热源反应等掩盖透析致热源反应等掩盖现在学习的是第14页，共133页辅助检查辅助检查ESR 由于由于CRF患者普遍贫血，此项指标患者普遍贫血，此项指标没有诊断价值。没有诊断价值。PPD试验试验 CRF患者细胞免疫低下，假阴患者细胞免疫低下，假阴性率高性率高细菌学检查细菌学检查 反复行痰、支气管冲洗液、反复行痰、支气管冲洗液、胸腹水检查阳性率不到胸腹水检查阳性率不到30%病理活检病理活检南方医院报道：检测血清、浆膜腔液抗南方医院报道：检测血清、浆膜腔液抗PPD-IgG水

8、平，具有早期诊断价值水平，具有早期诊断价值现在学习的是第15页，共133页诊断标准诊断标准除临床表现外，具备下列表现除临床表现外，具备下列表现1项以上：项以上：1.连续两次以上检出病原菌连续两次以上检出病原菌2.病理学证实为结核病理学证实为结核3.不明原因发热超过不明原因发热超过4周，正规抗生素治疗无效，周，正规抗生素治疗无效，抗痨抗痨14天后显效天后显效4.血清或浆膜液中抗血清或浆膜液中抗PPD-IgG阳性阳性现在学习的是第16页，共133页治治 疗疗1.异烟肼：异烟肼：主要肾脏排泄，可为透析清除主要肾脏排泄，可为透析清除 300mg/d（5-6mg/kg/d）应在透析后追加剂量应在透析后追

9、加剂量 推荐同时常规服用维生素推荐同时常规服用维生素B6，以预防神经，以预防神经炎炎现在学习的是第17页，共133页2.利福平：主要肝脏排泄利福平：主要肝脏排泄 当每日剂量达到当每日剂量达到900mg时，肾衰时，肾衰 方影响其清除，常用剂量方影响其清除，常用剂量450mg/d、顿服。、顿服。可引起急性过敏性间质性肾炎、肾间可引起急性过敏性间质性肾炎、肾间质纤维化质纤维化 现在学习的是第18页，共133页3.吡嗪酰胺：吡嗪酰胺：细胞内杀菌剂，代谢产物经肾脏排泄细胞内杀菌剂，代谢产物经肾脏排泄 抑制尿酸分泌，可引起关节痛抑制尿酸分泌，可引起关节痛 40mg/kg 3/w，或，或60mg/kg 2/

10、w 现在学习的是第19页，共133页4.乙胺丁醇乙胺丁醇：80%经肾脏排泄经肾脏排泄 有作者主张透析前有作者主张透析前4-6小时给药，每周小时给药，每周总剂量总剂量90mg/kg，根据透析次数分配，根据透析次数分配 突出副反应为球后视神经炎突出副反应为球后视神经炎现在学习的是第20页，共133页治疗方案治疗方案标准化疗：标准化疗：18-24月月 异烟肼异烟肼+链霉素链霉素+乙胺丁醇乙胺丁醇/对氨基柳酸对氨基柳酸短程化疗：短程化疗：9月方案：异烟肼月方案：异烟肼+利福平利福平+乙胺丁醇乙胺丁醇 6月方案：异烟肼月方案：异烟肼6+利福平利福平6+吡嗪酰胺吡嗪酰胺2 对耐药菌株：加链霉素对耐药菌株：

11、加链霉素2/乙胺丁醇乙胺丁醇2现在学习的是第21页，共133页睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征 见于男性见于男性CRF患者，病因未明。患者，病因未明。可能为中枢可能为中枢神经功能障碍，并无肺部器质性损害，有作者提神经功能障碍，并无肺部器质性损害，有作者提出可能与雄激素有关。出可能与雄激素有关。治疗：治疗：支链氨基酸支链氨基酸 经鼻连续正压通气经鼻连续正压通气现在学习的是第22页，共133页肺转移性钙化肺转移性钙化 属于全身软组织、脏器转移性钙化的一种，属于全身软组织、脏器转移性钙化的一种，可能缘于钙磷代谢的紊乱和继发性甲状旁腺功可能缘于钙磷代谢的紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进等因素。能亢进等

12、因素。一般认为，钙一般认为，钙磷（单位为磷（单位为mg/ml）55时，时，转移性钙化就可发生。转移性钙化就可发生。现在学习的是第23页，共133页病理改变病理改变1.肺质地变硬，重量增加肺质地变硬，重量增加2.肺泡间隔钙化、增宽、纤维化肺泡间隔钙化、增宽、纤维化3.支气管壁和小动脉也可见钙化支气管壁和小动脉也可见钙化 现在学习的是第24页，共133页临床表现临床表现常主诉气短，肺部体征多为阴性常主诉气短，肺部体征多为阴性呼吸功能检查提示肺活量、动脉血氧分压下降呼吸功能检查提示肺活量、动脉血氧分压下降典型典型X线片表现为弥漫、浸润性密度增高，线片表现为弥漫、浸润性密度增高，但早期常难以发现但早期

13、常难以发现肺部肺部CT平扫：弥漫性密度增高影，较平片敏平扫：弥漫性密度增高影，较平片敏感感锝锝99同位素扫描对全身的骨外钙化诊断意同位素扫描对全身的骨外钙化诊断意义较大，有助早期诊断义较大，有助早期诊断现在学习的是第25页，共133页治治 疗疗1、纠正钙磷代谢紊乱的一般措施：低磷饮食、纠正钙磷代谢紊乱的一般措施：低磷饮食、磷结合剂的应用、活性维生素磷结合剂的应用、活性维生素D32、低钙透析、低钙透析3、甲状旁腺的处理、甲状旁腺的处理1）甲状旁腺局部无水酒精注射）甲状旁腺局部无水酒精注射2）甲状旁腺次全切或全切后自体移植）甲状旁腺次全切或全切后自体移植4、肾移植、肾移植现在学习的是第26页，共1

14、33页血透相关的低氧血症血透相关的低氧血症 铜仿膜和醋酸盐透析液血透时，体循环动脉铜仿膜和醋酸盐透析液血透时，体循环动脉氧分压可降低氧分压可降低10-15mmHg。一般临床表现不明显，对有心肺基础疾病一般临床表现不明显，对有心肺基础疾病患者可出现胸闷，呼吸困难。患者可出现胸闷，呼吸困难。现在学习的是第27页，共133页机机 制制1.醋酸盐透析对二氧化碳的消耗引起通气障碍醋酸盐透析对二氧化碳的消耗引起通气障碍2.生物相容性差的透析器替代途径激活了补体生物相容性差的透析器替代途径激活了补体系统，活化的白细胞释放炎性介质（如系统，活化的白细胞释放炎性介质（如“过过敏毒素敏毒素”），导致气道痉挛、换气

15、功能的障），导致气道痉挛、换气功能的障碍碍3.其他：肺微血栓、酸中毒过快纠正等其他：肺微血栓、酸中毒过快纠正等现在学习的是第28页，共133页治疗治疗1.吸氧吸氧2.碳酸氢盐透析碳酸氢盐透析3.用生物相容性好的透析器用生物相容性好的透析器4.可考虑透析器的复用可考虑透析器的复用现在学习的是第29页，共133页消化系统消化系统消化系统消化系统现在学习的是第30页，共133页病 因现在学习的是第31页，共133页尿毒症毒素尿毒症毒素尿素尿素高浓度尿素高浓度尿素呕吐、嗜睡、头痛、瘙痒、出血倾呕吐、嗜睡、头痛、瘙痒、出血倾呕吐、嗜睡、头痛、瘙痒、出血倾呕吐、嗜睡、头痛、瘙痒、出血倾向向向向动物实验：动

16、物实验：动物实验：动物实验：高浓度尿素高浓度尿素高浓度尿素高浓度尿素抑制酶活力，影响代谢抑制酶活力，影响代谢过程过程氰酸盐氰酸盐抑制多种酶的活性，出现厌食、腹泻、嗜睡、抽抑制多种酶的活性，出现厌食、腹泻、嗜睡、抽抑制多种酶的活性，出现厌食、腹泻、嗜睡、抽抑制多种酶的活性，出现厌食、腹泻、嗜睡、抽搐等搐等搐等搐等现在学习的是第32页，共133页尿毒症毒素尿毒症毒素胍类胍类 胍、甲基胍、二甲基胍、肌酐、肌酸酐、胍基胍、甲基胍、二甲基胍、肌酐、肌酸酐、胍基乙酸、胍基琥珀酸、乙酸、胍基琥珀酸、1,3-1,3-二苯胍二苯胍抑制大部分酶的活力抑制大部分酶的活力通过氧化磷酸化脱偶联而抑制线粒体呼吸通过氧化磷

17、酸化脱偶联而抑制线粒体呼吸胍中毒可产生消化系、神经系统等症状胍中毒可产生消化系、神经系统等症状胍中毒可产生消化系、神经系统等症状胍中毒可产生消化系、神经系统等症状现在学习的是第33页，共133页尿毒症毒素尿毒症毒素多胺多胺丁二胺、亚精胺、精胺、尸胺丁二胺、亚精胺、精胺、尸胺改变改变改变改变cAMPcAMP信使活性信使活性信使活性信使活性通过细胞质膜分离抑制再循环受体通过细胞质膜分离抑制再循环受体干扰钙进入细胞或干扰钙分布的调节干扰钙进入细胞或干扰钙分布的调节干扰钙进入细胞或干扰钙分布的调节干扰钙进入细胞或干扰钙分布的调节抑制蛋白激酶抑制蛋白激酶干扰蛋白质合成干扰蛋白质合成抑制细胞对活化刺激物的

18、反应抑制细胞对活化刺激物的反应抑制细胞对活化刺激物的反应抑制细胞对活化刺激物的反应现在学习的是第34页，共133页尿毒症毒素尿毒症毒素氨氨胃肠道产氨增加胃肠道产氨增加胃肠道产氨增加胃肠道产氨增加胃酸化减低胃酸化减低胃酸化减低胃酸化减低胃炎、口角炎、溃疡性肠炎、结肠炎胃炎、口角炎、溃疡性肠炎、结肠炎胃炎、口角炎、溃疡性肠炎、结肠炎胃炎、口角炎、溃疡性肠炎、结肠炎现在学习的是第35页，共133页水电酸碱失衡水电酸碱失衡低钠血症低钠血症水潴留水潴留代谢性酸中毒代谢性酸中毒现在学习的是第36页，共133页其其 他他神经病变：糖尿病自主神经病变神经病变：糖尿病自主神经病变胃肠道麻痹、胃肠道麻痹、便秘便秘

19、药代动力学改变药代动力学改变加重药物的胃肠道副作用加重药物的胃肠道副作用尿毒症使原有胃肠道疾病加重尿毒症使原有胃肠道疾病加重现在学习的是第37页，共133页消化系统并发症消化系统并发症胃肠道疾病胃肠道疾病胃肠道疾病胃肠道疾病 胃肠道出胃肠道出胃肠道出胃肠道出血血血血 食管炎食管炎食管炎食管炎 胰腺疾病胰腺疾病胰腺疾病胰腺疾病 胃炎及消化性溃疡胃炎及消化性溃疡胃炎及消化性溃疡胃炎及消化性溃疡 慢性胰腺炎慢性胰腺炎慢性胰腺炎慢性胰腺炎 胃排空延迟胃排空延迟胃排空延迟胃排空延迟 肝胆疾病肝胆疾病肝胆疾病肝胆疾病 肠缺血和肠梗死肠缺血和肠梗死肠缺血和肠梗死肠缺血和肠梗死 慢性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎

20、慢性胆囊炎 肠梗阻肠梗阻肠梗阻肠梗阻 胆石胆石胆石胆石症症症症 憩室病憩室病憩室病憩室病 肝炎肝炎肝炎肝炎 肠穿孔肠穿孔肠穿孔肠穿孔 肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化 血管畸形血管畸形血管畸形血管畸形 腹水腹水腹水腹水 淀粉样变淀粉样变淀粉样变淀粉样变 现在学习的是第38页，共133页食食 管管 炎炎发病率显著高于普通人群，发病率显著高于普通人群，8%食管反流，食管反流，13%食管炎食管炎病因：毒素及电解质紊乱，产生神经、肌肉病因：毒素及电解质紊乱，产生神经、肌肉毒性，引起食管运动异常毒性，引起食管运动异常表现：食管下端括约肌松弛，胃内容反流表现：食管下端括约肌松弛，胃内容反流治疗：避免铝制剂治疗：避

21、免铝制剂现在学习的是第39页，共133页胃肠道出血胃肠道出血现在学习的是第40页，共133页尿毒症透析患者胃肠道出血病因尿毒症透析患者胃肠道出血病因上消化道出血上消化道出血上消化道出血上消化道出血 憩室病憩室病憩室病憩室病*食管炎食管炎食管炎食管炎*结肠溃疡结肠溃疡结肠溃疡结肠溃疡 食管静脉曲张破裂食管静脉曲张破裂食管静脉曲张破裂食管静脉曲张破裂 自发性穿孔自发性穿孔自发性穿孔自发性穿孔 食管贲门粘膜撕裂食管贲门粘膜撕裂食管贲门粘膜撕裂食管贲门粘膜撕裂 炎症性肠病炎症性肠病炎症性肠病炎症性肠病 胃炎胃炎胃炎胃炎*痔痔痔痔 十二指肠球炎十二指肠球炎十二指肠球炎十二指肠球炎 累及上、下消化道疾病累

22、及上、下消化道疾病累及上、下消化道疾病累及上、下消化道疾病 消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡 血管畸形血管畸形血管畸形血管畸形*下消化道疾病下消化道疾病下消化道疾病下消化道疾病 淀粉样变淀粉样变淀粉样变淀粉样变 缺血性结肠炎缺血性结肠炎缺血性结肠炎缺血性结肠炎 感染感染感染感染 肠梗阻肠梗阻肠梗阻肠梗阻*新生物新生物新生物新生物现在学习的是第41页，共133页消化道大出血的治疗消化道大出血的治疗一般急救措施一般急救措施病人平卧，加强护理，严密观察病情病人平卧，加强护理，严密观察病情积极补充血容量积极补充血容量输血，生理盐水输血，生理盐水现在学习的是第42页，共133页消化道大出血的治疗

23、消化道大出血的治疗止血措施止血措施止血措施止血措施1.1.药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素8mg+8mg+冰水冰水冰水冰水100ml100ml，分次口服或从胃管内注入分次口服或从胃管内注入分次口服或从胃管内注入分次口服或从胃管内注入 H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂 雷尼替丁或西咪替丁雷尼替丁或西咪替丁雷尼替丁或西咪替丁雷尼替丁或西咪替丁 H H+泵抑制剂泵抑制剂泵抑制剂泵抑制剂 洛赛克洛赛克洛赛克洛赛克2.2.胃镜下止血胃镜下止血胃镜下止血胃镜下止血3.3.选择性动脉造影，经插管滴注垂体加压素选择性动脉造影，经插管滴注垂体

24、加压素选择性动脉造影，经插管滴注垂体加压素选择性动脉造影，经插管滴注垂体加压素0.10.20.10.2单位单位单位单位/ml/min/ml/min4.4.雌激素雌激素雌激素雌激素加强透析加强透析加强透析加强透析 无肝素透析，腹膜透析无肝素透析，腹膜透析无肝素透析，腹膜透析无肝素透析，腹膜透析现在学习的是第43页，共133页胃排空延迟胃排空延迟常发生于未透析患者，尤常发生于未透析患者，尤DM表现：腹胀、纳差、恶心、频繁呕吐，伴营表现：腹胀、纳差、恶心、频繁呕吐，伴营养不良及水电酸碱失衡养不良及水电酸碱失衡机制：毒素影响神经肌肉功能，胃张力下降，机制：毒素影响神经肌肉功能，胃张力下降，蠕动减弱蠕动

25、减弱治疗：促胃动力，如吗丁啉，早期充分透析治疗：促胃动力，如吗丁啉，早期充分透析现在学习的是第44页，共133页肠肠 道道 病病 变变现在学习的是第45页，共133页肠肠 缺缺 血血原因原因脂质代谢紊乱，动脉粥样硬化脂质代谢紊乱，动脉粥样硬化脂质代谢紊乱，动脉粥样硬化脂质代谢紊乱，动脉粥样硬化心输出量减少心输出量减少药物：如药物：如受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂超滤引起低血压超滤引起低血压超滤引起低血压超滤引起低血压表现：腹痛、恶心、呕吐、腹胀、出血、休克表现：腹痛、恶心、呕吐、腹胀、出血、休克治疗：补充血容量，血管造影，手术治疗：补充血容量，血管造影，手术现在学习的是第46页，共1

26、33页急性肠梗阻急性肠梗阻是血透患者严重并发症之一，约占总病死率的是血透患者严重并发症之一，约占总病死率的9%病因：心输出量下降，心律失常，使用致肠病因：心输出量下降，心律失常，使用致肠系膜血管痉挛药物（地高辛、普萘洛尔），系膜血管痉挛药物（地高辛、普萘洛尔），严重高血压致小肠缺血，透析相关性低血压严重高血压致小肠缺血，透析相关性低血压早期诊断难，避免超滤过多，低血压，容量早期诊断难，避免超滤过多，低血压，容量减少减少现在学习的是第47页，共133页小肠吸收不良小肠吸收不良不影响糖、蛋白质、铁的吸收不影响糖、蛋白质、铁的吸收缺乏活性缺乏活性VD3，钙吸收下降，钙吸收下降脂肪轻度吸收不良脂肪轻度

27、吸收不良现在学习的是第48页，共133页憩憩 室室 病病 80%多囊肾病多囊肾病炎症、脓肿、穿孔炎症、脓肿、穿孔腹痛、发热、白细胞增高腹痛、发热、白细胞增高抗感染、手术抗感染、手术现在学习的是第49页，共133页其其 他他 2-微球蛋白微球蛋白淀粉样变胃肠道沉积：出血、淀粉样变胃肠道沉积：出血、腹泻、肠梗塞腹泻、肠梗塞粪石嵌塞：解除便秘、手术粪石嵌塞：解除便秘、手术缺血性结肠炎：与右侧结肠病变相关，常发缺血性结肠炎：与右侧结肠病变相关，常发生于生于CRF血透患者血透患者肠穿孔：肠缺血、肠梗阻、憩室病、腹透管肠穿孔：肠缺血、肠梗阻、憩室病、腹透管损伤、自发性穿孔损伤、自发性穿孔现在学习的是第50

28、页，共133页肝 脏 疾 病现在学习的是第51页，共133页发发 病病 机机 制制病毒性肝炎病毒性肝炎缺血、缺氧缺血、缺氧药物毒性药物毒性代谢紊乱代谢紊乱反复输血反复输血现在学习的是第52页，共133页病病 理理肝脏肿大肝脏肿大肝细胞毛玻璃状，胞质增多，内质网增生，肝细胞毛玻璃状，胞质增多，内质网增生，高尔基体肥大高尔基体肥大肝纤维化肝纤维化肝炎病毒：炎症、坏死肝炎病毒：炎症、坏死现在学习的是第53页，共133页临临 床床 表表 现现肝脏代谢紊乱肝脏代谢紊乱胰岛素抵抗，糖利用下降；糖异生增加，糖酵解抑制胰岛素抵抗，糖利用下降；糖异生增加，糖酵解抑制胰岛素抵抗，糖利用下降；糖异生增加，糖酵解抑制

29、胰岛素抵抗，糖利用下降；糖异生增加，糖酵解抑制氨基酸（氨基酸（氨基酸（氨基酸（TryTry、PhePhePhePhe、SerSerSerSer、AlaAlaAlaAla）吸收异常）吸收异常）吸收异常）吸收异常白蛋白合成下降白蛋白合成下降三酰甘油和低密度脂蛋白下降三酰甘油和低密度脂蛋白下降现在学习的是第54页，共133页临临 床床 表表 现现药物、毒物肝损害药物、毒物肝损害药物中毒药物中毒药物中毒药物中毒肝铁质沉着肝铁质沉着肝脏铝负荷增加肝脏铝负荷增加硅沉着性肝纤维化：透析硅沉着性肝纤维化：透析硅沉着性肝纤维化：透析硅沉着性肝纤维化：透析现在学习的是第55页，共133页临临 床床 表表 现现病毒

30、性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎症状非特异症状非特异症状非特异症状非特异ASTASTASTAST、ALTALTALTALT升高超过正常升高超过正常升高超过正常升高超过正常2 2 2 2倍倍倍倍及时明确病因：甲、乙、丙、丁、戊肝及其他病毒（及时明确病因：甲、乙、丙、丁、戊肝及其他病毒（及时明确病因：甲、乙、丙、丁、戊肝及其他病毒（及时明确病因：甲、乙、丙、丁、戊肝及其他病毒（EBVEBVEBVEBV、CMVCMVCMVCMV），排除非病毒性肝炎（细菌、药物或毒物），排除非病毒性肝炎（细菌、药物或毒物），排除非病毒性肝炎（细菌、药物或毒物），排除非病毒性肝炎（细菌、药物或毒物）甲肝甲肝甲肝甲肝

31、粪粪粪粪-口传播口传播口传播口传播诊断：诊断：诊断：诊断：IgMIgMIgMIgM型抗型抗型抗型抗HAVHAVHAVHAV现在学习的是第56页，共133页临临 床床 表表 现现乙肝乙肝工作人员；针头误伤或皮肤、黏膜破口工作人员；针头误伤或皮肤、黏膜破口工作人员；针头误伤或皮肤、黏膜破口工作人员；针头误伤或皮肤、黏膜破口透析患者：透析设备、感染灶、皮肤黏膜破口透析患者：透析设备、感染灶、皮肤黏膜破口透析患者：透析设备、感染灶、皮肤黏膜破口透析患者：透析设备、感染灶、皮肤黏膜破口丙肝丙肝丙肝丙肝输血相关，易在透析室爆发流行，美国透析患者发生输血相关，易在透析室爆发流行，美国透析患者发生输血相关，易

32、在透析室爆发流行，美国透析患者发生输血相关，易在透析室爆发流行，美国透析患者发生率为率为率为率为12%36%12%36%12%36%12%36%抗抗抗抗HCVHCVHCVHCV：急性感染后：急性感染后：急性感染后：急性感染后1.561.561.561.56月出现月出现月出现月出现无须隔离，须消毒预防，定期查肝功无须隔离，须消毒预防，定期查肝功无须隔离，须消毒预防，定期查肝功无须隔离，须消毒预防，定期查肝功丁肝丁肝发生于发生于发生于发生于HBVHBVHBVHBV感染患者感染患者感染患者感染患者隔离，全面预防隔离，全面预防隔离，全面预防隔离，全面预防现在学习的是第57页，共133页透析相关性腹水透

33、析相关性腹水病因及发病机理病因及发病机理1.1.水钠潴留水钠潴留2.2.腹膜毛细血管通透性增加腹膜毛细血管通透性增加3.3.含铁血黄素沉着含铁血黄素沉着4.4.感染感染5.5.其他：低蛋白血症，肝硬化，心力衰竭其他：低蛋白血症，肝硬化，心力衰竭现在学习的是第58页，共133页透析相关性腹水透析相关性腹水临床表现临床表现临床表现临床表现腹胀，气急腹胀，气急腹胀，气急腹胀，气急治疗治疗治疗治疗1.1.1.1.限制水盐摄入限制水盐摄入限制水盐摄入限制水盐摄入2.2.2.2.去铁胺与促红素联合治疗去铁胺与促红素联合治疗去铁胺与促红素联合治疗去铁胺与促红素联合治疗3.3.3.3.腹水浓缩回输腹水浓缩回输

34、腹水浓缩回输腹水浓缩回输4.4.4.4.腹腔穿刺放液腹腔穿刺放液腹腔穿刺放液腹腔穿刺放液5.5.5.5.抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗6.6.6.6.肾移植肾移植肾移植肾移植现在学习的是第59页，共133页其其 他他现在学习的是第60页，共133页胰胰 腺腺可有形态学改变和分泌功能失调，可无症状，少可有形态学改变和分泌功能失调，可无症状，少数患者表现急腹症数患者表现急腹症B B B B超示导管增生、异化、扩张、纤维化，程度与超示导管增生、异化、扩张、纤维化，程度与超示导管增生、异化、扩张、纤维化，程度与超示导管增生、异化、扩张、纤维化，程度与CRFCRF病程有关病程有关胰腺炎胰腺炎原

35、因：高脂血症、高钙血症、甲旁亢、缩胆囊素和促胰原因：高脂血症、高钙血症、甲旁亢、缩胆囊素和促胰原因：高脂血症、高钙血症、甲旁亢、缩胆囊素和促胰原因：高脂血症、高钙血症、甲旁亢、缩胆囊素和促胰液素升高、药物（激素、液素升高、药物（激素、液素升高、药物（激素、液素升高、药物（激素、AzaAzaAzaAza）、肠系膜缺血、病毒性）、肠系膜缺血、病毒性）、肠系膜缺血、病毒性）、肠系膜缺血、病毒性肝炎肝炎肝炎肝炎血淀粉酶升高超过正常血淀粉酶升高超过正常血淀粉酶升高超过正常血淀粉酶升高超过正常3 3 3 3倍，特异性胰腺同工淀粉酶活性倍，特异性胰腺同工淀粉酶活性倍，特异性胰腺同工淀粉酶活性倍，特异性胰腺同

36、工淀粉酶活性 80%80%80%80%，淀粉酶清除率，淀粉酶清除率，淀粉酶清除率，淀粉酶清除率无症状血淀粉酶升高：肾小球滤过减少，肾小管降无症状血淀粉酶升高：肾小球滤过减少，肾小管降无症状血淀粉酶升高：肾小球滤过减少，肾小管降无症状血淀粉酶升高：肾小球滤过减少，肾小管降解减少解减少解减少解减少现在学习的是第61页，共133页神经系统现在学习的是第62页，共133页神经系统并发症神经系统并发症多种多样多种多样有些类似肝昏迷早期的症状有些类似肝昏迷早期的症状有些类似肝昏迷早期的症状有些类似肝昏迷早期的症状有些类似精神分裂症的表现有些类似精神分裂症的表现有些类似精神分裂症的表现有些类似精神分裂症的表

37、现老年病人有些症状象痴呆症的表现老年病人有些症状象痴呆症的表现老年病人有些症状象痴呆症的表现老年病人有些症状象痴呆症的表现特别是有精神病史和脑血管病史的病人，临床特别是有精神病史和脑血管病史的病人，临床鉴别有一定难度鉴别有一定难度现在学习的是第63页，共133页透析病人的神经系统并发症透析病人的神经系统并发症中枢神经并发症中枢神经并发症中枢神经并发症中枢神经并发症 脑梗塞脑梗塞脑梗塞脑梗塞 尿毒症脑病尿毒症脑病尿毒症脑病尿毒症脑病 中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染 电解质异常和酸中毒引起的脑病电解质异常和酸中毒引起的脑病电解质异常和酸中毒引起的脑病电解质异常和酸

38、中毒引起的脑病 癫痫癫痫癫痫癫痫 失衡综合征失衡综合征失衡综合征失衡综合征 周围神经疾病周围神经疾病周围神经疾病周围神经疾病 铝中毒脑病铝中毒脑病铝中毒脑病铝中毒脑病 尿毒症多神经病尿毒症多神经病尿毒症多神经病尿毒症多神经病 WernickesWernickes脑病脑病脑病脑病 单神经病单神经病单神经病单神经病 脑血管疾病脑血管疾病脑血管疾病脑血管疾病 自主神经病自主神经病自主神经病自主神经病 高血压脑病高血压脑病高血压脑病高血压脑病 骨骼肌病骨骼肌病骨骼肌病骨骼肌病 BinswangersBinswangers脑病脑病脑病脑病(皮层下动脉硬化性脑病，皮层下动脉硬化性脑病，皮层下动脉硬化性脑病

39、，皮层下动脉硬化性脑病，SEA)SEA)神经精神异常神经精神异常神经精神异常神经精神异常 暂时性脑缺血暂时性脑缺血暂时性脑缺血暂时性脑缺血现在学习的是第64页，共133页中枢神经系统并发症中枢神经系统并发症尿毒症脑病尿毒症脑病电解质异常和酸中毒引起的脑病电解质异常和酸中毒引起的脑病s s钠异常钠异常钠异常钠异常s s代谢性酸中毒，可引起谵妄、震颤和昏迷代谢性酸中毒，可引起谵妄、震颤和昏迷代谢性酸中毒，可引起谵妄、震颤和昏迷代谢性酸中毒，可引起谵妄、震颤和昏迷s s钙、镁离子异常钙、镁离子异常钙、镁离子异常钙、镁离子异常失衡综合征失衡综合征失衡综合征失衡综合征 铝中毒脑病铝中毒脑病现在学习的是第

40、65页，共133页WernickeWernickes s脑病脑病又称脑型脚气病，又称脑型脚气病，又称脑型脚气病，又称脑型脚气病，VitB1VitB1缺乏所致的急性出血性脑灰质缺乏所致的急性出血性脑灰质缺乏所致的急性出血性脑灰质缺乏所致的急性出血性脑灰质炎炎炎炎典型表现为精神异常、眼球运动障碍和共济失调典型表现为精神异常、眼球运动障碍和共济失调典型表现为精神异常、眼球运动障碍和共济失调典型表现为精神异常、眼球运动障碍和共济失调发病机理：发病机理：发病机理：发病机理：VitB1VitB1缺乏，可能是血液透析丢失和摄入缺乏，可能是血液透析丢失和摄入不足。神经细胞变性坏死，脱髓鞘和轴索变性，常不足。神

41、经细胞变性坏死，脱髓鞘和轴索变性，常累及累及:第第第第3 3 3 3、4 4 4 4对颅神经核及相邻的被盖区，常引起双侧眼外肌麻痹对颅神经核及相邻的被盖区，常引起双侧眼外肌麻痹对颅神经核及相邻的被盖区，常引起双侧眼外肌麻痹对颅神经核及相邻的被盖区，常引起双侧眼外肌麻痹脑干腹侧核团受损，引起眼震及平衡障碍脑干腹侧核团受损，引起眼震及平衡障碍脑干腹侧核团受损，引起眼震及平衡障碍脑干腹侧核团受损，引起眼震及平衡障碍小脑皮质或中脑病变，引起肢体为主的共济失调小脑皮质或中脑病变，引起肢体为主的共济失调小脑皮质或中脑病变，引起肢体为主的共济失调小脑皮质或中脑病变，引起肢体为主的共济失调周围神经损害：引起多

42、发性神经病变周围神经损害：引起多发性神经病变周围神经损害：引起多发性神经病变周围神经损害：引起多发性神经病变现在学习的是第66页，共133页临床特点临床特点初期为恶心、呕吐，病情发展逐渐出现精神异常、舞蹈征、视初期为恶心、呕吐，病情发展逐渐出现精神异常、舞蹈征、视觉障碍以及进行性智力衰退；可以有肌阵挛和惊厥；意识障碍觉障碍以及进行性智力衰退；可以有肌阵挛和惊厥；意识障碍出现较晚，严重者昏迷、死亡。出现较晚，严重者昏迷、死亡。诊断诊断较困难。注意排除透析失衡、老年性痴呆、尿毒症脑病。可以较困难。注意排除透析失衡、老年性痴呆、尿毒症脑病。可以进行诊断性治疗。进行诊断性治疗。VitBVitB1 1-

43、0.1,-0.1,肌肉注射，效果明显。肌肉注射，效果明显。2 2周无效可周无效可排除。可以测定血排除。可以测定血VitBVitB1 1确诊。确诊。预防预防常服常服VitBVitB1 1,特别是糖尿病、营养不良、胃肠病时、感染和手术等、心特别是糖尿病、营养不良、胃肠病时、感染和手术等、心衰伴体液潴留、无法解析的精神异常以及周围神经炎时。严禁：不补衰伴体液潴留、无法解析的精神异常以及周围神经炎时。严禁：不补VitB1VitB1给以葡萄糖，使用糖皮质激素。给以葡萄糖，使用糖皮质激素。现在学习的是第67页，共133页中枢神经系统并发症中枢神经系统并发症脑血管疾病脑血管疾病高血压脑病：高血压脑病：高血压

44、脑病：高血压脑病：透析患者血压突然升高或严重升高如达透析患者血压突然升高或严重升高如达透析患者血压突然升高或严重升高如达透析患者血压突然升高或严重升高如达33/20.0kPa(250/150mmHg)33/20.0kPa(250/150mmHg)以上并伴有神经系统和以上并伴有神经系统和以上并伴有神经系统和以上并伴有神经系统和/或眼部症状者称为高血压脑病或眼部症状者称为高血压脑病或眼部症状者称为高血压脑病或眼部症状者称为高血压脑病发生机制发生机制发生机制发生机制：可能是脑部小动脉持续而严重的痉挛：可能是脑部小动脉持续而严重的痉挛后，出现被动性或强制性扩张，脑循环发生急性后，出现被动性或强制性扩张

45、，脑循环发生急性障碍，导致水肿和颅内压增高障碍，导致水肿和颅内压增高表现：表现：s s常先有血压突然升高，头痛，恶心呕吐，烦躁不安等症常先有血压突然升高，头痛，恶心呕吐，烦躁不安等症常先有血压突然升高，头痛，恶心呕吐，烦躁不安等症常先有血压突然升高，头痛，恶心呕吐，烦躁不安等症状，状，状，状，s s然后出现剧烈头痛、恶心、呼吸困难或减慢，视力障然后出现剧烈头痛、恶心、呼吸困难或减慢，视力障然后出现剧烈头痛、恶心、呼吸困难或减慢，视力障然后出现剧烈头痛、恶心、呼吸困难或减慢，视力障碍，黑朦、抽搐、意识模糊甚至昏迷碍，黑朦、抽搐、意识模糊甚至昏迷碍，黑朦、抽搐、意识模糊甚至昏迷碍，黑朦、抽搐、意识

46、模糊甚至昏迷现在学习的是第68页，共133页脑血管疾病脑血管疾病BinswangerBinswanger脑病脑病 又称（大脑）皮层下动脉硬化性脑病又称（大脑）皮层下动脉硬化性脑病又称（大脑）皮层下动脉硬化性脑病又称（大脑）皮层下动脉硬化性脑病(Subcortid(Subcortid arterio-sclerotic encephalopathy SEA)arterio-sclerotic encephalopathy SEA)多发生在有长期高血压和糖尿病史患者，在中年或多发生在有长期高血压和糖尿病史患者，在中年或老年早期，缓慢发生痴呆，出现语构障碍、记忆丧老年早期，缓慢发生痴呆，出现语构障碍

47、、记忆丧失、吞咽和走路困难失、吞咽和走路困难现在学习的是第69页，共133页脑血管疾病脑血管疾病短暂性（一过性）脑缺血发作短暂性（一过性）脑缺血发作(Transient(Transient ischemic attackischemic attack，TIA)TIA)和脑梗塞和脑梗塞短暂脑缺血发作是指一过性脑缺血引起的神经系统局短暂脑缺血发作是指一过性脑缺血引起的神经系统局短暂脑缺血发作是指一过性脑缺血引起的神经系统局短暂脑缺血发作是指一过性脑缺血引起的神经系统局限性功能紊乱，发作数秒至数小时，一般不超过限性功能紊乱，发作数秒至数小时，一般不超过限性功能紊乱，发作数秒至数小时，一般不超过限性功

48、能紊乱，发作数秒至数小时，一般不超过2424小小小小时，多与颅内、外动脉狭窄有关，多数病人是脑动时，多与颅内、外动脉狭窄有关，多数病人是脑动时，多与颅内、外动脉狭窄有关，多数病人是脑动时，多与颅内、外动脉狭窄有关，多数病人是脑动脉痉挛和微血栓形成所致脉痉挛和微血栓形成所致脉痉挛和微血栓形成所致脉痉挛和微血栓形成所致动脉硬化性脑梗塞是脑部动脉硬化和血栓形成，使管动脉硬化性脑梗塞是脑部动脉硬化和血栓形成，使管动脉硬化性脑梗塞是脑部动脉硬化和血栓形成，使管动脉硬化性脑梗塞是脑部动脉硬化和血栓形成，使管腔变狭或闭塞，导致急性脑供血不足引起的脑局部组腔变狭或闭塞，导致急性脑供血不足引起的脑局部组腔变狭或

49、闭塞，导致急性脑供血不足引起的脑局部组腔变狭或闭塞，导致急性脑供血不足引起的脑局部组织坏死织坏死织坏死织坏死现在学习的是第70页，共133页脑血管疾病脑血管疾病颅内出血和硬膜外血肿颅内出血和硬膜外血肿脑血管意外在透析患者死亡中占脑血管意外在透析患者死亡中占50%50%以上，是最常以上，是最常见的死亡原因见的死亡原因原因：血压突然升高，过量使用抗凝剂或脑部撞击，原因：血压突然升高，过量使用抗凝剂或脑部撞击，多囊肾病先天性颅内动脉瘤破裂多囊肾病先天性颅内动脉瘤破裂表现：突然剧烈头痛、呕吐、偏盲、意识障碍等表现：突然剧烈头痛、呕吐、偏盲、意识障碍等表现：突然剧烈头痛、呕吐、偏盲、意识障碍等表现：突然

50、剧烈头痛、呕吐、偏盲、意识障碍等现在学习的是第71页，共133页脑血管疾病脑血管疾病脑萎缩和痴呆脑萎缩和痴呆 主要见于中老年病人，多数有脑血管病变、高血压主要见于中老年病人，多数有脑血管病变、高血压或低血压的基础或低血压的基础常表现为表情淡漠、厌食或失语，症状改善与加强常表现为表情淡漠、厌食或失语，症状改善与加强透析、营养供给和血液滤过有密切关系，但有时与透析、营养供给和血液滤过有密切关系，但有时与原发性难于鉴别原发性难于鉴别现在学习的是第72页，共133页癫痫癫痫原因：可以是尿毒症毒素、电解质紊乱、高血压原因：可以是尿毒症毒素、电解质紊乱、高血压和透析失衡，若伴有脑出血或脑积液则病情更复和透