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1、宋宋XXXX,男,男,6868岁,因腹部不适,黑便岁,因腹部不适,黑便2d2d,呕血,呕血1d1d,于,于4 4月月3030日入急诊观察室。日入急诊观察室。病人于病人于4 4月月2828日,解黑便日,解黑便1 1次,便成形,未予重视。次,便成形,未予重视。2929日午日午饭后先感上腹部饱胀不是,随后解柏油便三次,总量约饭后先感上腹部饱胀不是,随后解柏油便三次,总量约600g600g,至,至2323点又解暗红色血便多次,不成形,量无法估计,点又解暗红色血便多次,不成形,量无法估计,今晨呕咖啡色血性液体约今晨呕咖啡色血性液体约1000ml1000ml,自感头昏、四肢无力、,自感头昏、四肢无力、心慌
2、、冷汗、恶心,晕厥在床,家属发现后送至本院急诊。心慌、冷汗、恶心,晕厥在床,家属发现后送至本院急诊。否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、肺结核病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、肺结核病史。体格检查:体格检查:T37.0CT37.0C,P106P106次次/分,分,R24R24次次/分,分,(80/40mmHg80/40mmHg)。)。病 史 摘 要第1页/共22页收集资料根据以上的病史资料,对病人进行初步的评估,还需进一步询问病人哪些情况和进行那些检查?归纳本例病史特点:老年男性,起病急;主要症状为呕血、黑便;头昏、四肢无力、心慌、冷汗、恶心,晕厥;脉搏快、血压低。第2页/共2
3、2页分析本例病史特点分析本例病史特点病人有黑便和呕血,应考虑是消化道出血,病人出现头昏、无力、心慌、冷汗,晕厥,脉搏加快,血压下病人有黑便和呕血,应考虑是消化道出血,病人出现头昏、无力、心慌、冷汗,晕厥,脉搏加快,血压下降,说明发生了失血性休克。降,说明发生了失血性休克。接诊护士对病情进行初步判断后,应立即给病人建立静脉通道,同时严密观察生命体征。接诊护士对病情进行初步判断后,应立即给病人建立静脉通道,同时严密观察生命体征。第3页/共22页 为进一步查找出血原因,以便更好地实施治疗和护为进一步查找出血原因,以便更好地实施治疗和护理,还需进一步完成:理,还需进一步完成:询问病人有无胃病、肝病史,
4、平时有无胃痛、反酸、嗳气、询问病人有无胃病、肝病史,平时有无胃痛、反酸、嗳气、胃纳差、厌油等;以往是否有过黑便、呕血,其他部位有无出胃纳差、厌油等;以往是否有过黑便、呕血,其他部位有无出血等现象;此次发病的原因和可能的诱因是什么,如:饮食、血等现象;此次发病的原因和可能的诱因是什么,如:饮食、用药等情况。用药等情况。体格检查,除了重点检查腹部,还要注意一般状况及心肺检体格检查,除了重点检查腹部,还要注意一般状况及心肺检查。查。实验室检查:血管规、大便常规及大便隐血试验、尿常规、实验室检查:血管规、大便常规及大便隐血试验、尿常规、肝功能。肝功能。其他检查:胃镜、其他检查:胃镜、B B超等。超等。
5、第4页/共22页进一步收集,获取以下资料进一步收集,获取以下资料 病病 史史病人缘于病人缘于19881988年无明显诱因出现黑便和呕血,经年无明显诱因出现黑便和呕血,经胃镜检查确诊为胃镜检查确诊为“十二指肠球部溃疡并出血十二指肠球部溃疡并出血”,予抑酸止血治疗后好转。此后反复多次出现黑便,予抑酸止血治疗后好转。此后反复多次出现黑便,量少,对症处理后黑便消失。后予奥美拉唑(洛量少,对症处理后黑便消失。后予奥美拉唑(洛塞克)等药口服维持治疗,症状控制良好。塞克)等药口服维持治疗,症状控制良好。病人于今年病人于今年4 4月自行停药,约月自行停药,约1 1周后又出现黑便等周后又出现黑便等症状。平时无明
6、显腹胀、腹痛,也无明显反酸、症状。平时无明显腹胀、腹痛,也无明显反酸、嗳气及厌油现象,偶尔饥饿时胃部不适。无其他嗳气及厌油现象,偶尔饥饿时胃部不适。无其他部位出血现象。此次发病前,无特殊用药史,但部位出血现象。此次发病前,无特殊用药史,但饮食欠规律,睡眠不好,自觉疲劳。饮食欠规律,睡眠不好,自觉疲劳。第5页/共22页体体 格格 检检 查查发育正常,营养中等,体重发育正常,营养中等,体重58Kg58Kg。神志清楚,表情淡漠,轻度贫血貌。神志清楚,表情淡漠,轻度贫血貌。皮肤粘膜无黄染,无出血点及瘀斑,未见蜘蛛痣皮肤粘膜无黄染,无出血点及瘀斑,未见蜘蛛痣及肝掌。及肝掌。眼睑无水肿,结膜苍白。牙龈无出
7、血,无红肿溢眼睑无水肿,结膜苍白。牙龈无出血,无红肿溢脓。眼睑无水肿,结膜苍白。牙龈无出血,无红脓。眼睑无水肿,结膜苍白。牙龈无出血,无红肿溢脓。肿溢脓。心肺检查无明显异常。心肺检查无明显异常。腹部平软,未见肠型及胃肠蠕动波,腹壁静脉未腹部平软,未见肠型及胃肠蠕动波,腹壁静脉未见曲张。上腹部轻度压痛,莫非征阴性。余腹部见曲张。上腹部轻度压痛,莫非征阴性。余腹部无压痛及反跳痛,未及包块。肝脾胃下未及,移无压痛及反跳痛,未及包块。肝脾胃下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音动性浊音阴性,肠鸣音5 5次次/分。分。第6页/共22页社会心理状况及日常生活形态日常生活尚规律,饮食无偏好,每日日常生活尚规律,饮食
8、无偏好,每日4-54-5餐,每餐餐,每餐2-32-3两。两。无酒烟嗜好。无酒烟嗜好。睡眠睡眠5-65-6小时小时/天,睡眠不深。天,睡眠不深。病人小学文化,已退休病人小学文化,已退休8 8年,退休前为机修厂工人。年,退休前为机修厂工人。性格内向,忍耐性极好。性格内向,忍耐性极好。无医疗费用顾虑,对疾病相关知识知之不多。无医疗费用顾虑,对疾病相关知识知之不多。3 3口之家,家庭关系和睦。同事关系融洽。平时空闲喜欢打牌聊口之家,家庭关系和睦。同事关系融洽。平时空闲喜欢打牌聊天。天。第7页/共22页实实 验验 室室 检检 查查1091012/LHb100g/L,PLT118109/L。尿常规 正常。
9、大便常规 棕黑色,稀,隐血(+)。肝功能和肾功能正常。乙肝六项:乙肝表面抗体和乙肝核心抗体阳性,余为阴性。第8页/共22页心电图检查:窦性心律,大致正常。胃镜检查:糜烂性胃炎,十二指肠球部溃疡(A2期)。B超:肝胆胰脾未见异常。13C-呼气试验正常。第9页/共22页病病 情情 判判 断断该病人的疾病诊断及其可能的发病原因是什么该病人的疾病诊断及其可能的发病原因是什么?诊断:十二指肠球部溃疡伴出血,出血性休克。诊断:十二指肠球部溃疡伴出血,出血性休克。诊断依据:诊断依据:1.1.病人有十二指肠球部溃疡病史病人有十二指肠球部溃疡病史1515年,既往多次发年,既往多次发生呕血和黑便。生呕血和黑便。2
10、.2.病人无肝病史,无肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张病人无肝病史,无肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等体征,排除肝病引起的消化道出血。等体征,排除肝病引起的消化道出血。3.3.病人入院时,脉搏快,血压低,同时伴有头晕、病人入院时,脉搏快,血压低,同时伴有头晕、无力、心慌、冷汗、晕厥,表明出血量大,导致无力、心慌、冷汗、晕厥,表明出血量大,导致休克的发生。休克的发生。4.4.胃镜检查,此次出血仍考虑十二指肠球部溃疡引胃镜检查,此次出血仍考虑十二指肠球部溃疡引起。起。5.5.出血的原因,可能与停用治疗溃疡的药物、饮食出血的原因,可能与停用治疗溃疡的药物、饮食欠规律、睡眠不好等诱因有关。欠规律、睡眠不好等诱因
11、有关。第10页/共22页2.2.目前病人主要存在哪些护理问题?目前病人主要存在哪些护理问题?体液不足:与失血过多、体液入量不足有关。活动无耐力:与出血、贫血所致虚弱有关。特定知识缺乏:与缺乏指导有关。第11页/共22页 护理措施护理措施 就病人现存的护理问题,护士应首先采取哪些护理就病人现存的护理问题,护士应首先采取哪些护理措施?措施?目前病人的首要问题为目前病人的首要问题为体液量不足体液量不足,故围绕体液,故围绕体液量不足实施护理措施:量不足实施护理措施:迅速建立静脉通道,尽量选用大号针头行静脉迅速建立静脉通道,尽量选用大号针头行静脉输液。同时抽血,必要时给予输血。输液。同时抽血,必要时给予
12、输血。实施一级护理,禁食,嘱病人绝对卧床休息,实施一级护理,禁食,嘱病人绝对卧床休息,平卧位,保持安静。尽量减少搬动,协助病人满平卧位,保持安静。尽量减少搬动,协助病人满足生活需要。足生活需要。严密监测生命体征,开始用每或严密监测生命体征,开始用每或1h1h测血压、脉测血压、脉搏搏1 1次,病情稳定后可酌情延长监测时间;注意有次,病情稳定后可酌情延长监测时间;注意有无继续出血现象,观察大便的量、次数、颜色等。无继续出血现象,观察大便的量、次数、颜色等。遵医嘱,按时给予止血药物等治疗,并观察用遵医嘱,按时给予止血药物等治疗,并观察用药后的效果;做好病人的心理疏导,警察给予病药后的效果;做好病人的
13、心理疏导,警察给予病人言语性和非言语性安慰,减轻病人的恐惧,即人言语性和非言语性安慰,减轻病人的恐惧,即使清理血迹和呕吐物,避免不良刺激。使清理血迹和呕吐物,避免不良刺激。第12页/共22页病情演变与护理病情演变与护理1.入院以后给予止血和支持疗法,护士应如何配合治疗?护士应了解常用止血药的特点及使用注意点。静脉滴注酚磺乙胺(止血敏)氨甲苯酸(止血芳酸)注射液静脉滴注酚磺乙胺(止血敏)氨甲苯酸(止血芳酸)注射液及口服凝血酶原等止血药。及口服凝血酶原等止血药。静脉滴注法莫替丁注射液,此药物为第三代静脉滴注法莫替丁注射液,此药物为第三代H2H2受体拮抗剂,受体拮抗剂,不良反应较轻微,可有轻度消化道
14、症状及头晕、口干等。不良反应较轻微,可有轻度消化道症状及头晕、口干等。口服奥美拉唑胶囊,此药具有强大的抑酸作用,能够提高胃口服奥美拉唑胶囊,此药具有强大的抑酸作用,能够提高胃内的内的pHpH值,使其达到值,使其达到6 6以上,此以上,此pHpH值是保持止血状态的最佳值是保持止血状态的最佳环境。该药是碱性药物,胃酸可使其灭活,必须用肠溶胶囊,环境。该药是碱性药物,胃酸可使其灭活,必须用肠溶胶囊,不可将胶囊咬破或打开直接口服。不可将胶囊咬破或打开直接口服。口服甲硝唑片、阿莫西林抗生素类药,治疗幽门螺杆菌,因口服甲硝唑片、阿莫西林抗生素类药,治疗幽门螺杆菌,因口服后会引起不同程度的恶心、呕吐等消化道
15、症状,应安排在口服后会引起不同程度的恶心、呕吐等消化道症状,应安排在进餐时或餐后服用。进餐时或餐后服用。在止血的同时加强支持疗法在止血的同时加强支持疗法,因入院时给予禁食因入院时给予禁食,需补充足够的需补充足够的液体及电解质、维生素等,必要时输血。停止呕血后,可给予液体及电解质、维生素等,必要时输血。停止呕血后,可给予流质,逐步改为半流质、软食。流质,逐步改为半流质、软食。第13页/共22页 2.2.病人入院第病人入院第2 2天又解黑便天又解黑便1 1次,但成形、次,但成形、量少,无恶心、呕吐,判断病人此时是否量少,无恶心、呕吐,判断病人此时是否继续继续出血出血?如何进一步观察和分析?如何进一
16、步观察和分析?经治疗,病人住院两天未再呕血,仅于住院第经治疗,病人住院两天未再呕血,仅于住院第2 2天又天又解黑便解黑便1 1次,但成形、量少,无恶心、呕吐,那么病次,但成形、量少,无恶心、呕吐,那么病人是否还在继续出血呢?人是否还在继续出血呢?除了观察有无呕血和便血外,还要观察血压、脉搏的除了观察有无呕血和便血外,还要观察血压、脉搏的变化,腹部体征、肠鸣音是否活跃等,结合相关的实变化,腹部体征、肠鸣音是否活跃等,结合相关的实验室检查综合分析,做出判断。病人虽然解黑便验室检查综合分析,做出判断。病人虽然解黑便1 1次,次,但数量少,且成形,无恶心、呕吐,无腹部不适等主但数量少,且成形,无恶心、
17、呕吐,无腹部不适等主诉。诉。体格检查:体格检查:BP14.6/9.3(110/70mmHg)BP14.6/9.3(110/70mmHg),P76P76次次/分。腹分。腹部平软,无压痛,肠鸣音正常。部平软,无压痛,肠鸣音正常。综合以上分析,病人目前无继续出血的征象,所解黑综合以上分析,病人目前无继续出血的征象,所解黑便为尚未完全排除的陈旧性出血。便为尚未完全排除的陈旧性出血。第14页/共22页3 3病人入院第三天末再解黑变,无不适主诉,病人入院第三天末再解黑变,无不适主诉,一般情况良好,病人很想吃东西,如何进行软一般情况良好,病人很想吃东西,如何进行软食指导?食指导?消化性溃疡发生呕血的病人应予
18、禁食,无呕血仅有黑便者可酌消化性溃疡发生呕血的病人应予禁食,无呕血仅有黑便者可酌情给予流质饮食。情给予流质饮食。该病人在住院第二天未再呕吐,即开始进流质,该病人在住院第二天未再呕吐,即开始进流质,2d2d后改为半流后改为半流质,质,5d5d后开始进细软食。后开始进细软食。因病人刚刚停止出血,住院期间的饮食需注意以下几点:因病人刚刚停止出血,住院期间的饮食需注意以下几点:消化性溃疡急性活动期,以少食多餐为宜,每日可进餐消化性溃疡急性活动期,以少食多餐为宜,每日可进餐4-54-5次。当症状得到控制后,应鼓励病人尽快恢复到平时的每日三次。当症状得到控制后,应鼓励病人尽快恢复到平时的每日三餐。餐。所进
19、饮食不宜过冷、过热,温热为度,细软易消化。避免食所进饮食不宜过冷、过热,温热为度,细软易消化。避免食用生冷、坚硬、辛辣等刺激性强的食物及咖啡、浓茶等饮料。用生冷、坚硬、辛辣等刺激性强的食物及咖啡、浓茶等饮料。禁食不宜过急,应细嚼慢咽。饮食不宜过饱,以防止胃窦部禁食不宜过急,应细嚼慢咽。饮食不宜过饱,以防止胃窦部过度扩张,增加促胃液素(胃泌素)的分泌,出院后恢复期饮过度扩张,增加促胃液素(胃泌素)的分泌,出院后恢复期饮食注意事项参见出院健康指导。食注意事项参见出院健康指导。第15页/共22页 4 4经治疗,病情稳定,病人即将出院,应该如何进经治疗,病情稳定,病人即将出院,应该如何进行出院健康指导
20、?行出院健康指导?为使病人出院后更好地适应环境的变化,避免疾病的复发,护理人员应做好出院的健康指导。为使病人出院后更好地适应环境的变化,避免疾病的复发,护理人员应做好出院的健康指导。介绍相关知识:向病人和家属介绍溃疡病的相关知识,让其了解疾病的病因、主要症状和治疗用药等。介绍相关知识:向病人和家属介绍溃疡病的相关知识,让其了解疾病的病因、主要症状和治疗用药等。告知病人和家属,注意观察大便的颜色和性状,如出现症状加重或黑便等现象应及时就诊。告知病人和家属,注意观察大便的颜色和性状,如出现症状加重或黑便等现象应及时就诊。第16页/共22页心理指导:向病人说明乐观的情绪、良好的心态,使治愈消化性溃疡
21、的重要环节之一。所以遇事要不急不躁,学会自我排忧解愁,以积极乐观的态度对待生活。第17页/共22页生活饮食指导:生活饮食指导:生活要有规律,保证足够休息和睡眠,不能过度疲劳。生活要有规律,保证足够休息和睡眠,不能过度疲劳。饮食要有规律,每日饮食要有规律,每日3 3餐为宜,维持正常消化活动的节律。饮食应注意营养,但不需规餐为宜,维持正常消化活动的节律。饮食应注意营养,但不需规定特殊食谱。定特殊食谱。根据自己的身体状况,适当进行体育锻炼,如:散步、做操、练气功等。根据自己的身体状况,适当进行体育锻炼,如:散步、做操、练气功等。注意避免受凉,还要戒烟戒酒。注意避免受凉,还要戒烟戒酒。第18页/共22页坚持服药,定期复查,避免复发:坚持服药,定期复查,避免复发:向病人强调正规治疗溃疡的重要性,使其在无医护人员监护下仍能自觉服药治疗。并介绍所服药物的作用、剂量、疗效及可能发生的不良反应,嘱咐病人避免使用对胃有损害的药物。定期到医院复查。经常与医护人员交流健康情况。增加防病保健的知识,提高自我护理的能力。第19页/共22页思考题思考题如何判断上消化道出血的程度?哪些征象提示上消化道出血病人会继续出血和再出血?消化性溃疡药物治疗的注意事项是什么?如何指导病人预防消化性溃疡的复发?第20页/共22页第21页/共22页感谢您的观看!第22页/共22页
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