第六讲抗菌药物的临床药理学课件.ppt

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1、第六讲抗菌药物的临床药理学1第1页，此课件共101页哦第一节第一节 抗菌药代谢动力学抗菌药代谢动力学的基本概念的基本概念第2页，此课件共101页哦抗菌药物、病原微生物及机体间相互关系抗菌药物、病原微生物及机体间相互关系抗菌药物抗菌药物机体机体病原微生物病原微生物第3页，此课件共101页哦组织储备组织储备游离游离 结合结合血液血液游离游离 结合结合肝肝药物代谢药物代谢肾肾药物原形、药物原形、代谢物代谢物作用部位作用部位游离游离 结合结合 受体受体药物药物口服口服 肌注肌注 静注静注药物的体内过程药物的体内过程第4页，此课件共101页哦不同剂量及途径给药后药不同剂量及途径给药后药-时曲线时曲线Ti

2、me After Drug AdministrationTime After Drug AdministrationHoursHours0 01 12 23 34 45 56 67 78 89 910100 02 23 34 45 56 67 78 89 91010drug Serum Concentrationdrug Serum Concentration(g/ml)(g/ml)Time to PeakConcentrationMaximum Serum Drug ConcentrationPeak of Serum ConcentrationPeak of Serum Concentra

3、tionMIC中毒浓度中毒浓度第5页，此课件共101页哦房室模型简图房室模型简图中央室中央室周边室周边室一房室一房室K K1212K K2121K10K Kelel二房室二房室药物药物第6页，此课件共101页哦血中药物浓度的动态变化血中药物浓度的动态变化 C-T C-T 曲线曲线IV-1室室NV-2室室NV-1室室IV-2室室第7页，此课件共101页哦第二节第二节 抗菌药物的体内过程特抗菌药物的体内过程特点点8第8页，此课件共101页哦主要药动学参数主要药动学参数药时曲线、药时曲线下面积药时曲线、药时曲线下面积(AUC)药时曲线反映药物进入人体后其浓度随时间而变药时曲线反映药物进入人体后其浓度

4、随时间而变迁的情况，曲线下面积即称药时曲线下面积迁的情况，曲线下面积即称药时曲线下面积生物半衰期生物半衰期(T1/2)药物自体内消除半量所需时间药物自体内消除半量所需时间 吸收半衰期吸收半衰期(T1/2ka)分布半衰期分布半衰期(T1/2)消除半衰期消除半衰期(T1/2ke、T1/2)第9页，此课件共101页哦分布容积分布容积(Vd)药物在体内分布房室的大小，表观分布容积药物在体内分布房室的大小，表观分布容积清除率清除率(CL)药物经肾、肝、肺和皮肤等各种途径自体内清除药物经肾、肝、肺和皮肤等各种途径自体内清除的速率，总体清除率的速率，总体清除率(CLtotal)和肾清除率和肾清除率(CLre

5、nal)主要药动学参数主要药动学参数第10页，此课件共101页哦主要药动学参数主要药动学参数血管外给药：血管外给药：Cmax：吸收过程中的最大浓度，反映制剂疗效和：吸收过程中的最大浓度，反映制剂疗效和毒性水平。毒性水平。Tmax：Cmax时的时间，反映药物的吸收速度时的时间，反映药物的吸收速度AUC：评价药物的吸收程度；评价药物的吸收程度；生物利用度：生物利用度：药物吸收进入血液循环的程度和药物吸收进入血液循环的程度和速率，评价药物制剂质量的重要指标速率，评价药物制剂质量的重要指标第11页，此课件共101页哦I I期临床试验期临床试验新药临床评价新药临床评价药动学参数药动学参数感染病种类感染病

6、种类病原菌病原菌制订合理的给药方案制订合理的给药方案血管外生物血管外生物利用度测定利用度测定筛选新药的品种或制剂筛选新药的品种或制剂药动学在抗菌药物应用中的意义药动学在抗菌药物应用中的意义第12页，此课件共101页哦吸收给药量吸收给药量80809090以上以上氯霉素、氯霉素、克林霉素、克林霉素、头孢氨苄、头孢氨苄、头孢拉定、头孢拉定、阿莫西阿莫西林、林、多西环素、多西环素、利福平、利福平、异烟肼、甲硝唑、氟胞嘧啶、异烟肼、甲硝唑、氟胞嘧啶、SMZco、氧氟沙星、洛美沙星、依诺沙星、左旋氧氟沙星、氧氟沙星、洛美沙星、依诺沙星、左旋氧氟沙星、培氟沙星、洛美沙星、加替沙星、吉米沙星、培氟沙星、洛美沙

7、星、加替沙星、吉米沙星、金刚烷胺、扎金刚烷胺、扎西他滨、司他夫定西他滨、司他夫定、拉米夫定、拉米夫定 吸收过程吸收过程第13页，此课件共101页哦吸收给药量吸收给药量30306060以上以上氨氨苄苄西西林林、四四环环素素等等、红红霉霉素素、林林可可霉霉素、磷霉素钙、诺氟沙星、环丙沙星素、磷霉素钙、诺氟沙星、环丙沙星吸收过程吸收过程第14页，此课件共101页哦吸收甚少或不吸收吸收甚少或不吸收0.5%3%头孢类（大多品种头孢类（大多品种,为什么？为什么？）氨基糖苷类，氨基糖苷类，为什么？为什么？万古霉素，万古霉素，为什么？为什么？多粘菌素类，多粘菌素类，为什么？为什么？两性霉素两性霉素 B B，为

8、什么？为什么？吸收过程吸收过程第15页，此课件共101页哦 中、轻度感染中、轻度感染细菌敏感且易吸收药物细菌敏感且易吸收药物 危重感染危重感染静滴或静注静滴或静注 吸收差，生物利用度低吸收差，生物利用度低肺部感染肺部感染上尿路感染上尿路感染如林可霉素、磷霉素钙盐、诺如林可霉素、磷霉素钙盐、诺氟沙星氟沙星选用口服抗菌药物时注意事项选用口服抗菌药物时注意事项第16页，此课件共101页哦分布特点分布特点 肝、肾、肺等肝、肾、肺等血供丰富组织血供丰富组织 脑、骨、前列腺脑、骨、前列腺脑脊液、痰液等脑脊液、痰液等药物浓度药物浓度高高药物浓度药物浓度低低第17页，此课件共101页哦骨骨克林霉素克林霉素林可

9、霉素林可霉素磷磷 霉霉 素素氟喹诺酮类氟喹诺酮类 血浓度的血浓度的0.30.32 2倍倍分布特点分布特点第18页，此课件共101页哦分布特点分布特点前前列列腺腺氟喹诺酮类氟喹诺酮类大环内酯类大环内酯类SMZco新四环素类新四环素类第19页，此课件共101页哦浆浆膜膜腔腔和和关关节节腔腔大多药物可分布至各体腔及大多药物可分布至各体腔及关节腔，局部药物浓度可达关节腔，局部药物浓度可达血药浓度的血药浓度的50100分布特点分布特点第20页，此课件共101页哦 组织中游离的药物浓度与血中游离的药物浓度一般呈平行关系。头孢类抗生素，组织中游离药物浓度（如肺组织或肌肉组织中）低于血中药物浓度；喹诺酮类，某

10、些组织中（如肺组织中）药物浓度可能高于血药浓度。对抗生素进行剂量设计时仅基于血中药物的浓度和最低抑菌浓度（MIC）等信息是不够的，血浆蛋白结合率和组织分布情况，尤其是组织中游离的药物浓度才是真正重点关注的内容，要正确认识和理解血药浓度、血中游离药物浓度和组织游离浓度三者的关系。第21页，此课件共101页哦分布特点分布特点脑脑脊脊液液脑膜炎症脑膜炎症(+)()csf MIC氯霉素、氯霉素、SD、SMZ、TMP吡嗪酰胺、异烟肼、利福平、乙胺丁醇吡嗪酰胺、异烟肼、利福平、乙胺丁醇甲硝唑甲硝唑 美洛西林、拉氧头孢美洛西林、拉氧头孢无环鸟嘌呤、阿糖腺苷无环鸟嘌呤、阿糖腺苷 氟康唑氟康唑第22页，此课件共

11、101页哦分布特点分布特点脑脑脊脊液液 脑膜炎症脑膜炎症(+)csf(+)csf MICMIC青霉素青霉素G G、羧苄西林（绿脓除外）、羧苄西林（绿脓除外）头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、头孢呋辛、氨曲南、噻肟、头孢呋辛、氨曲南、四环素、四环素、磷霉素磷霉素环丙沙星、培氟沙星环丙沙星、培氟沙星 阿米卡星阿米卡星万古霉素万古霉素第23页，此课件共101页哦分布特点分布特点脑脑脊脊液液脑膜炎症脑膜炎症(+)csf MIC 链霉素链霉素 庆大霉素庆大霉素 妥布霉素妥布霉素 红霉素红霉素 酮康唑酮康唑（800mg/日）日）苯唑西林苯唑西林第24页，此课件共10

12、1页哦分布特点分布特点脑脑脊脊液液脑膜炎症脑膜炎症(+)CSF(-)苄星青霉素苄星青霉素 两性霉素两性霉素B B林可霉素林可霉素 多粘菌素多粘菌素B B克林霉素克林霉素酮康唑（酮康唑（400mg/400mg/日）日）其脂质体可进入其脂质体可进入脑脊液，为同期脑脊液，为同期血浓度的血浓度的50%50%60%60%，脑膜炎症，脑膜炎症时可达时可达80%80%第25页，此课件共101页哦分分布布特特点点血血胎胎盘盘屏屏障障穿穿透透性性胎儿胎儿/母体血浓度比值母体血浓度比值50100四环素类四环素类氯霉素氯霉素磺磺 胺胺呋喃妥因呋喃妥因羧苄西林羧苄西林氟喹诺酮类氟喹诺酮类第26页，此课件共101页哦分

13、分布布特特点点血血胎胎盘盘屏屏障障穿穿透透性性胎儿胎儿/母体血浓度比值母体血浓度比值3050 庆大霉素庆大霉素 链霉素链霉素 卡那霉素卡那霉素 两性霉素两性霉素B B 青霉素青霉素G G 氨苄西林氨苄西林 头孢哌酮头孢哌酮 克林霉素克林霉素第27页，此课件共101页哦血血胎胎盘盘屏屏障障穿穿透透性性胎儿胎儿/母体血浓度比值母体血浓度比值1030妥布霉素妥布霉素阿米卡星阿米卡星苯唑西林苯唑西林头孢唑林头孢唑林头孢曲松头孢曲松红霉素（碱）红霉素（碱）10头孢噻吩头孢噻吩头孢拉定头孢拉定分分布布特特点点第28页，此课件共101页哦氯霉素：肝酶作用下与葡萄糖醛酸结氯霉素：肝酶作用下与葡萄糖醛酸结合为氯

14、霉素单葡萄糖醛酸酯，无抗菌合为氯霉素单葡萄糖醛酸酯，无抗菌活性活性异烟肼、磺胺：肝内乙酰化代谢物，活性异烟肼、磺胺：肝内乙酰化代谢物，活性下降下降利福平：肝内乙酰化，活性下降利福平：肝内乙酰化，活性下降头孢噻肟：去乙酰头孢噻肟，活性头孢噻肟：去乙酰头孢噻肟，活性原形，代谢物自肾或肝胆系统排出原形，代谢物自肾或肝胆系统排出体外体外代代谢谢抗菌药物在肝脏中的代谢抗菌药物在肝脏中的代谢第29页，此课件共101页哦肾排泄：大部分药物肾排泄：大部分药物肝胆系排泄：部分肝肠循环肝胆系排泄：部分肝肠循环粪中排出：口服吸收差者粪中排出：口服吸收差者其他：唾液、泪液、其他：唾液、泪液、支气管分泌物、支气管分泌物

15、、痰液、乳汁等痰液、乳汁等排排 泄泄抗菌药物的排泄抗菌药物的排泄第30页，此课件共101页哦肾排泄肾排泄青霉素类、头孢类、氨基糖苷类等青霉素类、头孢类、氨基糖苷类等大环内酯类、林可霉素、利福平等大环内酯类、林可霉素、利福平等肾排泄少，肾排泄少，尿中亦可达有效浓度尿中亦可达有效浓度磺胺类、呋喃妥因、吡哌酸、诺氟沙星等尿中达较磺胺类、呋喃妥因、吡哌酸、诺氟沙星等尿中达较高浓度高浓度单纯、复杂尿感选用不同药物，尿单纯、复杂尿感选用不同药物，尿pHpH影响抗菌影响抗菌活性，肾功能减退者需调整剂量（主要经肾排泄者活性，肾功能减退者需调整剂量（主要经肾排泄者）排排 泄泄抗菌药物的排泄抗菌药物的排泄第31页

16、，此课件共101页哦胆胆汁汁胆汁胆汁/血清比值血清比值青霉素青霉素G 0.5G 0.5氨苄西林氨苄西林 1 12 2羧苄西林羧苄西林 0.50.50.80.8哌拉西林哌拉西林 10101515苯唑西林苯唑西林 0.20.20.40.4双氯西林双氯西林 0.050.050.080.08美洛西林美洛西林 1010头孢唑林头孢唑林 0.70.7头孢噻吩头孢噻吩 0.40.40.80.8拉氧头孢拉氧头孢 1 12 2头孢氨苄头孢氨苄 0.160.16头孢羟氨苄头孢羟氨苄 1 1头孢孟多头孢孟多 3 34 4头孢呋辛头孢呋辛 0.40.4头孢噻肟头孢噻肟 0.10.10.50.5头孢他啶头孢他啶 0.3

17、0.3头孢唑肟头孢唑肟 0.10.10.30.3头孢曲松头孢曲松 1010头孢哌酮头孢哌酮 8 81212拉氧头孢拉氧头孢 1 12 2亚胺培南亚胺培南 0.040.04氨曲南氨曲南 0.60.6排泄排泄第32页，此课件共101页哦胆胆汁汁胆汁胆汁/血清比值血清比值庆大霉素庆大霉素 0.30.6妥布霉素妥布霉素 0.10.2阿米卡星阿米卡星 0.3链霉素链霉素 0.43.0卡那霉素卡那霉素 1四环素四环素 510多西环素多西环素 1020红霉素红霉素 825克林霉素克林霉素 2.53氯霉素氯霉素 0.2氨曲南氨曲南 0.6酮康唑酮康唑 低低甲硝唑甲硝唑 1利福平利福平 100TMP 12SMZ

18、 0.40.7万古霉素万古霉素 0.5环丙沙星环丙沙星 2.0排泄排泄第33页，此课件共101页哦常规剂量给药，在血供丰富的组织体液可达有效浓度，常规剂量给药，在血供丰富的组织体液可达有效浓度，在脑、在脑、CSFCSF、骨、前列腺、痰液等药物浓度低者分别选、骨、前列腺、痰液等药物浓度低者分别选用分布良好的药物用分布良好的药物口服吸收良好药物可用于轻、中度感染，严重感染需口服吸收良好药物可用于轻、中度感染，严重感染需静脉给药静脉给药应用毒性较大抗菌药物时，应尽可能应用毒性较大抗菌药物时，应尽可能TDMTDM局部用药应尽量避免，一般不需腔内给药局部用药应尽量避免，一般不需腔内给药可透过血胎盘屏障，

19、有损胎儿的药物避免妊娠期应可透过血胎盘屏障，有损胎儿的药物避免妊娠期应用用尿感时选用药物，按病情选用尿感时选用药物，按病情选用注意事项注意事项第34页，此课件共101页哦第第三三节节 抗抗菌菌药药物物PKPKPDPD的的临临床床意意义义35第35页，此课件共101页哦抗菌机制抗菌机制抗菌谱抗菌谱临床疗效临床疗效细菌清除细菌清除患者依从性患者依从性耐受性耐受性耐药产生耐药产生药药 物物感染部位浓度感染部位浓度对细菌对细菌MICMIC结果结果药动学药动学给药方案给药方案ADME血药浓度血药浓度药效学药效学组织渗透组织渗透时间时间/浓度依赖性浓度依赖性杀菌剂杀菌剂/抑菌剂抑菌剂抗菌药物抗菌药物PK/

20、PDPK/PD特点特点第36页，此课件共101页哦PK/PD主要参数主要参数药动学药动学（PK）Cmax、AUC药效学药效学（PD）MIC（MIC50、MIC90）MBC（MBC50、MBC90）PAE（抗生素后效应）抗生素后效应）药动学药效学药动学药效学 （PK/PD）浓度依赖性浓度依赖性 ：Cmax/MIC、AUC/MIC 时间依赖性时间依赖性 ：TMIC 第37页，此课件共101页哦按照按照PK/PD分类分类第一大类：时间依赖杀菌作用第一大类：时间依赖杀菌作用持续后效应持续后效应-无或轻、中度无或轻、中度-内酰胺类内酰胺类(青霉素类、头孢菌素、氨曲南、青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类碳

21、烯类)，克林和大环，克林和大环(红、克红、克)、四环、链、四环、链、万古万古杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间血药浓度超过血药浓度超过MIC时间（时间（TMIC)是与临床是与临床疗效相关的主要参数疗效相关的主要参数第38页，此课件共101页哦药物浓度维持于病原体的最低抑菌浓度以上的时间对病原体的清药物浓度维持于病原体的最低抑菌浓度以上的时间对病原体的清除非常重要除非常重要药物浓度在药物浓度在MICMIC的的4-54-5倍，其杀菌作用即处饱和状态；再增倍，其杀菌作用即处饱和状态；再增加剂量并不提高疗效加剂量并不提高疗效没有或少有抗生素后效应没有或少有抗生素后效应要求：药物血清浓

22、度大于要求：药物血清浓度大于MICMIC的持续时间超过给药间隔时间的的持续时间超过给药间隔时间的40%40%（青霉素类）至（青霉素类）至50%50%（头孢菌素类）（头孢菌素类）第39页，此课件共101页哦时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素TMIC：血药浓度超过MIC的维持时间TMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即TMIC%=TMIC%=TMIC给药间隔给药间隔TMIC给药间隔给药间隔MIC90时间时间浓度浓度第40页，此课件共101页哦第二大类：浓度依赖杀菌作用药物第二大类：浓度依赖杀菌作用药物抗菌后效应抗菌后效应氨基糖苷类和氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑喹诺酮类，甲

23、硝唑投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大杀菌率及杀菌范围也越大24小时小时AUC（浓度时间曲线下面积（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数是疗效相关的主要参数第41页，此课件共101页哦浓度依赖型抗菌药物浓度依赖型抗菌药物其杀菌效应及其后效应与其血浓度峰值有关，只需其杀菌效应及其后效应与其血浓度峰值有关，只需1/41/4时时间在间在MICMIC以上疗效最佳以上疗效最佳，故无需在任何时间都使其血浓度保，故无需在任何时间都使其血浓度保持在持在MICMIC以上；以上；这一类药物体内浓度越高，病原体清

24、除越快；这一类药物体内浓度越高，病原体清除越快；提倡一日一次给药。此法比分次给药疗效好，不良反应小，提倡一日一次给药。此法比分次给药疗效好，不良反应小，如静滴要在如静滴要在2h2h内滴完。内滴完。由于由于AUCAUC0-24h0-24h与每日用药总量平行，调整每日用药量以达与每日用药总量平行，调整每日用药量以达到期望的到期望的AUCAUC0-24h0-24h。第42页，此课件共101页哦浓度依赖型抗菌药物浓度依赖型抗菌药物其杀菌效应及其后效应与其血浓度峰值有关，只需其杀菌效应及其后效应与其血浓度峰值有关，只需1/41/4时时间在间在MICMIC以上疗效最佳，故无需在任何时间都使其血浓度保持以上

25、疗效最佳，故无需在任何时间都使其血浓度保持在在MICMIC以上；以上；这一类药物体内浓度越高，病原体清除越快；这一类药物体内浓度越高，病原体清除越快；提倡一日一次给药。此法比分次给药疗效好，不良反应小，如静提倡一日一次给药。此法比分次给药疗效好，不良反应小，如静滴要在滴要在2h2h内滴完。内滴完。由于由于AUCAUC0-24h0-24h与每日用药总量平行，调整每日用药量以达到期与每日用药总量平行，调整每日用药量以达到期望的望的AUCAUC0-24h0-24h。第43页，此课件共101页哦AUICAUIC：即即24h24h曲线下面积（曲线下面积（AUCAUC0-24h0-24h）与）与MICMI

26、C比值比值免疫健全患者至少要求免疫健全患者至少要求 25 253030；免疫抑制患者要求免疫抑制患者要求 100 100；一般要求在一般要求在125125或以上。（或以上。（治疗轻中度感染时，宜在治疗轻中度感染时，宜在100-300100-300；重度感；重度感染则应染则应300300）血清药峰浓度血清药峰浓度(Cmax)/MIC(Cmax)/MIC 比值比值 要求达要求达8-108-10倍。倍。由于峰浓度与单次用药剂量平行，调整每次用药剂量以达到期望的由于峰浓度与单次用药剂量平行，调整每次用药剂量以达到期望的CmaxCmax 第44页，此课件共101页哦Cmax/MIC氨基糖苷类氨基糖苷类每

27、每8小时给药小时给药1次的值为次的值为3；以充分的每日剂量每日；以充分的每日剂量每日1次投药为次投药为10。资料表。资料表明，此值在明，此值在8-10，杀菌有效率达，杀菌有效率达90%。因此，此值在。因此，此值在10-12以上，才以上，才能取得理想抗菌效果。能取得理想抗菌效果。由于氨基糖苷与肾脏细胞刷状缘的结合呈饱和动力学，故低浓度比高的间歇性浓由于氨基糖苷与肾脏细胞刷状缘的结合呈饱和动力学，故低浓度比高的间歇性浓度摄取多。因此，每日度摄取多。因此，每日1次给药有潜在的降低与其肾毒性和耳毒性。次给药有潜在的降低与其肾毒性和耳毒性。而且，而且，有利于抑制耐药菌的产生。有利于抑制耐药菌的产生。喹诺

28、酮类喹诺酮类在动物模型中也呈现类似结果。在动物模型中也呈现类似结果。但由于此类药物的毒性与血药浓度有关但由于此类药物的毒性与血药浓度有关t1/2长的药物主张每日投药长的药物主张每日投药1次。次。第45页，此课件共101页哦抗菌药物抗菌药物PK/PD分类分类分分类类PK/PD 参数参数药药物物时间依赖性时间依赖性（短（短（短（短PAEPAE）TMIC青霉素类、头孢菌素类、氨青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮酯类、克林霉素、恶唑烷酮类类(利奈唑胺利奈唑胺)、氟胞嘧啶、氟胞嘧啶时间依赖性时间依赖性（长（长PAE）AUC24/MIC链阳霉素

29、、四环素、万古霉链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、阿素、替考拉宁、氟康唑、阿齐霉素齐霉素浓度依赖性浓度依赖性（长（长PAE）AUC24/MIC Cmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯、甲硝唑、两性霉素酮内酯、甲硝唑、两性霉素B第46页，此课件共101页哦PK/PD研究的临床应用研究的临床应用内内酰酰胺胺类类TMIC：4050临床疗效：临床疗效：85以上以上TMIC：6070 最佳细菌学疗效。最佳细菌学疗效。给药方案：给药方案：多次给药使多次给药使TMIC的时间延长，的时间延长，达到最佳疗效达到最佳疗效第47页，此课件共101页哦PK/PD研究的临床应

30、用研究的临床应用氟氟喹喹诺诺酮酮类类药药物物铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌感感染染者者：AUCAUC2424/MIC/MIC：100100125125或更高或更高良好细菌学疗效良好细菌学疗效肺肺炎炎链链球球菌菌下下呼呼吸吸道道感感染染者者AUC24/MIC：2563时时良好疗效良好疗效第48页，此课件共101页哦氨基糖苷类给药方案优化氨基糖苷类给药方案优化一一日日一一次次给给药药Cmax/MIC:8-10 PAE:0.757.5h 有效率有效率90%耐药突株耐药突株减少肾、耳毒性（谷浓度）减少肾、耳毒性（谷浓度）肠球菌心内膜炎不适宜肠球菌心内膜炎不适宜第49页，此课件共101页哦抗菌药物抗菌药物PK

31、/PD研究意义研究意义给给药药方方案案的的制制定定与与优优化化(合合适适剂剂量量和和疗程）疗程）提供最快的细菌学清除提供最快的细菌学清除在不削弱疗效的同时允许暂时性的抗在不削弱疗效的同时允许暂时性的抗生素限制生素限制避免不必要的过度治疗避免不必要的过度治疗最大程度的减少不良反应发生最大程度的减少不良反应发生第50页，此课件共101页哦第四节第四节 抗菌药选药抗菌药选药一、抗菌药经验性选择一、抗菌药经验性选择第51页，此课件共101页哦药物选择：首选，替代一、G+球菌：1.粪肠球菌（Enterococcusfaecalis一般比屎肠球菌耐药少）严重感染（心内膜炎、脑膜炎、肾盂炎症）：氨苄青霉素+

32、庆大霉素或链霉素；万古霉素+庆大或者链霉素尿路感染：氨苄西林，阿莫西林，磷霉素或者硝基呋喃类2.屎肠球菌（Enterococcusfaecium比粪肠球菌耐药）利奈唑胺，奎奴普丁/达福普汀，达托霉素，替加环素3.金黄色葡萄球菌/表皮葡萄球菌甲氧西林敏感耐青霉素酶青霉素：苯唑西林，四代头孢，复方新诺明，克林霉素、内酰胺类复方制剂耐甲氧西林万古霉素（庆大霉素或利福平），复方新诺明，多四环素，利奈唑胺，奎奴普丁达福普汀，达托霉素，或替加环素第52页，此课件共101页哦4.链球菌（链球菌（A,B,C及牛链球菌及牛链球菌）：青霉素，第一代头孢，红霉素，阿奇霉素，克拉霉素第53页，此课件共101页哦第54

33、页，此课件共101页哦5.肺炎链球菌青霉素敏感菌株（MIC1.0ug/ml）:万古霉素+利福平6.草绿色链球菌青霉素G+庆大霉素，第三代头孢，红霉素，阿奇霉素，克拉霉素，万古霉素+庆大第55页，此课件共101页哦第56页，此课件共101页哦二、二、G阴性球菌阴性球菌1.卡他莫拉菌：阿莫西林克拉维酸，氨苄西林舒巴坦，复方新诺明，红霉素，2-3代头孢菌素2.淋球菌：合并泌尿生殖道沙眼衣原体感染头孢曲松、头孢噻肟、环丙沙星、左氧氟沙星单纯感染：头孢曲松，头孢噻肟，孢泊肟酯，环丙沙星，左氧氟沙星第57页，此课件共101页哦三、G+杆菌1.产气荚膜杆菌青霉素克林霉素，甲硝唑，克林霉素，强力霉素，头孢唑林

34、，亚胺培能2.难辨梭状芽孢杆菌口服甲硝唑或万古霉素第58页，此课件共101页哦第59页，此课件共101页哦四、G阴性杆菌1.不动杆菌属：亚胺培能或美罗培能氨基苷类，环丙沙星，氨苄西林舒巴坦，多粘菌素，或替加环素2.脆弱类杆菌甲硝唑，内酰胺类复方制剂，克林霉素，头霉素，碳青霉烯类3.肠杆菌属：碳青霉烯类，头孢吡肟（阿米卡星）环丙、左氧，哌拉西林-他唑巴坦第60页，此课件共101页哦4.大肠杆菌：脑膜炎：第三代头孢，美罗培能全身感染：第3，4代头孢，氨苄西林舒巴坦，内酰胺类复方制剂，碳青霉烯类尿路感染：药敏，氨苄西林，阿莫西林克拉维酸，强力霉素，氨基苷类，4代头孢，第三代喹诺酮5.阴道加德菌：甲硝

35、唑，克林霉素6.流感嗜血杆菌：脑膜炎：头孢曲松，头孢噻肟，氯霉素，其他：内酰胺复方制剂，氨苄西林，阿莫西林，复方新诺明，头孢呋辛，阿奇霉素，克拉霉素第61页，此课件共101页哦第62页，此课件共101页哦7.肺炎克雷伯杆菌：三代头孢（如果单纯尿路感染，氨基苷类），头孢呋辛，氟喹诺酮类，内酰胺复方制剂，碳青霉烯类8.军团菌：红霉素+利福平或氟喹诺酮复方新诺明，克拉霉素，阿奇霉素9.出血败血性巴斯德氏菌：青霉素，氨苄西林，阿莫西林，复方新诺明，头孢曲松第63页，此课件共101页哦10.奇异变形杆菌：氨苄西林，复方新诺明，耐青霉素酶青霉素除外11.绿脓杆菌：头孢吡亏、头孢他啶、哌拉西林-他唑巴坦、替

36、卡西林-克拉维酸+氨基苷，环丙沙星，氨曲南，碳青霉烯类，多粘菌素尿路感染：氨基苷，环丙沙星、左氧氟沙星12.沙门氏：环丙沙星、左氧氟沙星、头孢曲松、头孢噻肟、复方新诺明第64页，此课件共101页哦第65页，此课件共101页哦13.粘质沙雷氏菌：哌拉西林他唑巴坦，替卡西林克拉维酸、三代头孢+庆大、复方新诺明、碳青霉烯类第66页，此课件共101页哦第67页，此课件共101页哦第68页，此课件共101页哦二、各种抗菌药的特点与选择二、各种抗菌药的特点与选择第69页，此课件共101页哦1.氨基糖甙类氨基糖甙类杀菌效应有浓度依赖性；毒性作用有时间依赖性；较杀菌效应有浓度依赖性；毒性作用有时间依赖性；较长

37、时间的抗菌药物后效应；具有首次暴露效应长时间的抗菌药物后效应；具有首次暴露效应每日一次剂量理论基础每日一次剂量理论基础抗菌谱：抗菌谱：需氧需氧G-菌菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用，肠球菌，无抗厌氧菌作用可损伤胎儿第八对脑神经，妊娠期不应使用可损伤胎儿第八对脑神经，妊娠期不应使用可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重需要需要机械通气机械通气第70页，此课件共101页哦2.内酰胺类内酰胺类青霉素：青霉素青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林，氧哌嗪、阿莫西林头孢菌素：头孢菌素：I代头孢：头孢唑林、头孢拉定代头孢：头孢唑林、头孢拉定代头孢：头孢呋辛、头孢克洛代头孢：头孢

38、呋辛、头孢克洛代头孢：代头孢：头孢噻肟、头孢曲松（头孢噻肟、头孢曲松（G+G-）头孢他定头孢他定抗绿脓杆菌，抗抗绿脓杆菌，抗G+差差代代头孢：头孢匹罗头孢：头孢匹罗/比肟比肟兼三代头孢优点兼三代头孢优点BL/BLI：安灭菌、优立新、舒普深、特治星：安灭菌、优立新、舒普深、特治星第71页，此课件共101页哦3.非典型非典型内酰胺类内酰胺类氨曲南：可用于其他氨曲南：可用于其他内酰胺类抗生素过敏者内酰胺类抗生素过敏者泰能：更耐酶、广谱、高效，尤泰能：更耐酶、广谱、高效，尤ESBL（+）菌。）菌。但嗜麦芽黄单胞菌耐药，长时间接受泰能治疗患但嗜麦芽黄单胞菌耐药，长时间接受泰能治疗患者黄杆菌属细菌感染常见

39、，后者最佳治疗药物者黄杆菌属细菌感染常见，后者最佳治疗药物TMP/SMX、替门汀、替门汀头孢美唑：具有头孢美唑：具有代头孢抗需氧菌抗菌谱，且具有代头孢抗需氧菌抗菌谱，且具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿脓杆菌效果差抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿脓杆菌效果差第72页，此课件共101页哦4.克林霉素克林霉素抗菌谱：抗菌谱：G+球菌和厌氧菌，对许多葡萄球菌和厌氧菌，对许多葡萄球菌（球菌（MRSA外）有抗菌活性外）有抗菌活性选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性A族链族链球菌感染球菌感染潜在致畸作用，妊娠期禁用潜在致畸作用，妊娠期禁用第73页，此课件共101页哦5.甲硝唑甲硝唑抗

40、菌谱：厌氧菌和寄生虫感染抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌有优势菌，尤其对脆弱类杆菌有优势可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗联合治疗幽门螺杆菌联合治疗幽门螺杆菌第74页，此课件共101页哦6.喹诺酮类喹诺酮类大多大多G+、G-菌有效菌有效不典型菌（分支杆菌、军团菌、衣原体）不典型菌（分支杆菌、军团菌、衣原体）新型喹诺酮类药物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、新型喹诺酮类药物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作托法沙星）有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用用优点：口

41、服吸收好、临床应用方便、较少有优点：口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、抗菌谱广、组织穿透力强（尤其肺）过敏、抗菌谱广、组织穿透力强（尤其肺）潜在骨病，妊娠期不应使用潜在骨病，妊娠期不应使用第75页，此课件共101页哦7.大环内酯类大环内酯类罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括更多罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌）的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌）具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军团菌作用团菌作用阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染最易与其他药物起

42、相互反应：茶碱、地高辛、阿最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、阿司咪唑、麦角胺等司咪唑、麦角胺等第76页，此课件共101页哦8.万古霉素万古霉素只作用于只作用于G+球菌，罕有例外情况发生球菌，罕有例外情况发生红颈综合征（组织胺介导皮疹，上部躯红颈综合征（组织胺介导皮疹，上部躯干潮红、喘鸣、低血压）干潮红、喘鸣、低血压）第77页，此课件共101页哦三、抗生素经验性应用三、抗生素经验性应用第78页，此课件共101页哦1.1.潜在威胁生命细菌感染潜在威胁生命细菌感染 n一般选用广谱抗生素进行经验性治疗一般选用广谱抗生素进行经验性治疗可单独应用最常用广谱抗生素：可单独应用最常用广谱抗生素：-内酰胺

43、酶内酰胺酶类（类（、代头孢菌素，亚安培南，代头孢菌素，亚安培南，BL/BLI）、喹诺酮类、氯霉素。）、喹诺酮类、氯霉素。但不加区别地使用广谱抗生素可导致耐药和但不加区别地使用广谱抗生素可导致耐药和二重感染。二重感染。第79页，此课件共101页哦2.当抗生素选择无把握时当抗生素选择无把握时 第二代头孢菌是较好的选择第二代头孢菌是较好的选择二代头孢菌素的抗菌谱覆盖包括二代头孢菌素的抗菌谱覆盖包括G+，G-菌及菌及严格厌氧菌。半衰期一般严格厌氧菌。半衰期一般0.82.0h，经典用法为静，经典用法为静脉注射每脉注射每8小时一次小时一次第80页，此课件共101页哦3.3.抗厌氧菌抗生素应用抗厌氧菌抗生素

44、应用n n可选择甲硝唑可选择甲硝唑可选择甲硝唑可选择甲硝唑、克林霉素、克林霉素、克林霉素、克林霉素、BL/BLIBL/BLIn n对外科、妇产科可能存在腹腔污染病例选用甲硝唑对外科、妇产科可能存在腹腔污染病例选用甲硝唑对外科、妇产科可能存在腹腔污染病例选用甲硝唑对外科、妇产科可能存在腹腔污染病例选用甲硝唑抗脆弱类杆菌（最常见结肠来源微生物）具有抗脆弱类杆菌（最常见结肠来源微生物）具有优势优势n n甲硝唑甲硝唑治疗难辨梭菌最常用药物治疗难辨梭菌最常用药物n n克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性结克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性结克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性结克林霉素有潜

45、在致死性抗生素相关难辨梭菌性结肠炎副作用肠炎副作用肠炎副作用肠炎副作用第81页，此课件共101页哦4.G-G-菌败血症菌败血症n可导致内毒素血症，死亡率与病残率高可导致内毒素血症，死亡率与病残率高n对威胁生命的败血症，推荐合用两种有良好抗对威胁生命的败血症，推荐合用两种有良好抗G-细细菌抗生素并尽可能覆盖菌抗生素并尽可能覆盖G+菌菌n较好的选择包括较好的选择包括代头孢菌素或代头孢菌素或BL/BLI，加上氨，加上氨曲南或者一种氨基糖甙类抗生素曲南或者一种氨基糖甙类抗生素n常用方案：头孢曲松常用方案：头孢曲松+庆大霉素、替卡西林庆大霉素、替卡西林/舒巴坦舒巴坦+氨曲南、头孢美唑氨曲南、头孢美唑+环

46、丙沙星环丙沙星第82页，此课件共101页哦5.5.假单孢菌感染假单孢菌感染n抗假单孢菌抗生素：头孢他定、替卡西林、氨基糖抗假单孢菌抗生素：头孢他定、替卡西林、氨基糖甙类抗生素、亚安培南、美洛培南甙类抗生素、亚安培南、美洛培南、左旋氧氟沙星、左旋氧氟沙星、环丙沙星等环丙沙星等n如两种抗生素合用，应选择两种不同种类的抗生素，如两种抗生素合用，应选择两种不同种类的抗生素，例如替卡西林例如替卡西林+庆大霉素，但头孢他定庆大霉素，但头孢他定+泰能则例外。泰能则例外。n特治星治疗假单孢菌感染效果不佳。特治星治疗假单孢菌感染效果不佳。第83页，此课件共101页哦6.严重肠杆菌感染严重肠杆菌感染n避免使用避免

47、使用代头孢菌素代头孢菌素n肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因，暴露于肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因，暴露于头孢菌素后其活性显著增高。头孢菌素后其活性显著增高。代头孢虽对这一基代头孢虽对这一基因诱导作用差，但具有良好的致突变作用，很少细因诱导作用差，但具有良好的致突变作用，很少细菌就能表达大量头孢菌素酶菌就能表达大量头孢菌素酶n头孢菌素治疗肠杆菌菌血症头孢菌素治疗肠杆菌菌血症20%以上无效以上无效n可选药物：泰能、喹诺酮类、可选药物：泰能、喹诺酮类、TMP/SMX和氨基和氨基糖甙类药物糖甙类药物第84页，此课件共101页哦7.耐药耐药G+G+球菌抗生素治疗球菌抗生素治疗耐药耐药G+球菌需给予

48、特别关注，原发性抗生素耐药可造球菌需给予特别关注，原发性抗生素耐药可造成患者死亡成患者死亡如怀疑耐药如怀疑耐药G+球菌（如球菌（如MRSA、高度耐药肺炎球菌）、高度耐药肺炎球菌）感染时，应一开始就予万古霉素，直到细菌培养排除感染时，应一开始就予万古霉素，直到细菌培养排除MRSA，并证实对其他抗生素敏感，并证实对其他抗生素敏感目前已发现高水平耐万古霉素屎肠球菌，无确切疗目前已发现高水平耐万古霉素屎肠球菌，无确切疗法法第85页，此课件共101页哦8.细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎n在腰穿前就毫不迟疑地使用抗生素，用抗生素后几小时内不影在腰穿前就毫不迟疑地使用抗生素，用抗生素后几小时内不影响脑脊液细胞计数

49、响脑脊液细胞计数n免疫力正常成人患者可单独应用免疫力正常成人患者可单独应用代头孢菌素如头孢曲松，头孢代头孢菌素如头孢曲松，头孢他定不能替代其他他定不能替代其他代头孢，因该药对肺炎双球菌效果相对较差代头孢，因该药对肺炎双球菌效果相对较差n婴儿或免疫抑制患者婴儿或免疫抑制患者(如酗酒、肾功能衰竭者如酗酒、肾功能衰竭者)，可加用氨苄青霉素，可加用氨苄青霉素以覆盖产单核细胞李斯特菌，也可加用头孢他定针对以覆盖产单核细胞李斯特菌，也可加用头孢他定针对G-菌菌n有高度耐药肺炎球菌报道地区，建议加用万古霉素直至培养结有高度耐药肺炎球菌报道地区，建议加用万古霉素直至培养结果出来，如阴性仍需用果出来，如阴性仍需

50、用23天天n关于激素问题目前尚有争议关于激素问题目前尚有争议第86页，此课件共101页哦n寻找严重感染早期征象：精神不振、尿量减少、血小板寻找严重感染早期征象：精神不振、尿量减少、血小板减少、血糖升高、体温减少、血糖升高、体温/心率心率/呼吸改变；注意查皮肤（静脉呼吸改变；注意查皮肤（静脉注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于X线）、腹部线）、腹部n癌症并中性粒细胞减少癌症并中性粒细胞减少50%细菌感染是内源性的，如大肠杆细菌感染是内源性的，如大肠杆菌、其他各类肠菌、克雷伯菌、酵母菌、厌氧菌、表葡菌等菌、其他各类肠菌、克雷伯菌、酵母菌、厌氧菌、