糖尿病合并妊娠.ppt

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1、糖尿病合并妊娠 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望一、前言一、前言l l胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素发发发发明明明明前前前前母母母母亲亲亲亲死死死死亡亡亡亡率率率率30%30%，围围围围产产产产死死死死亡亡亡亡率率率率650650l l19221922年年年年开开开开始始始始使使使使用用用用胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素治治治治疗疗疗疗糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病。目目目目前前前前母母母母亲亲亲亲死亡罕见，围产死亡去除畸形，大约死亡罕见，围产死亡去除畸形，大约死亡罕

2、见，围产死亡去除畸形，大约死亡罕见，围产死亡去除畸形，大约20302030l l我我我我国国国国大大大大多多多多数数数数医医医医院院院院已已已已经经经经开开开开展展展展了了了了糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病的的的的筛筛筛筛查查查查，对对对对母儿的预后会大有益处。母儿的预后会大有益处。母儿的预后会大有益处。母儿的预后会大有益处。2023/4/302023/4/30二、定义二、定义l lDM(DiabetesMellitus)：糖糖尿尿病病是是由由于于遗遗传传和和环环境境因因素素的的相相互互作作用用所所造造成成的的综综合合征征，特特征征是是胰胰岛岛素素分分泌泌异异常常，血血糖糖升升高高及及系系列列外外周

3、周器器官官合合并并症症，包包括括视视网网膜、肾、神经病变和动脉粥样化。膜、肾、神经病变和动脉粥样化。l lGDM(GestationalDM)：妊妊娠娠期期发发生生或或发现的糖尿病。发现的糖尿病。2023/4/302023/4/302023/4/302023/4/30二、病理生理二、病理生理-1l l早早孕孕时时：早早期期妊妊娠娠，胰胰岛岛细细胞胞增增生生，胰岛素分泌增加，血糖降低。胰岛素分泌增加，血糖降低。l lDM患患者者：妊妊娠娠反反应应，入入量量不不足足，易易发发低低血血糖糖酮酮症症。母母血血糖糖，氨氨基基酸酸，脂脂肪肪酸酸，甘油三脂，甘油三脂,酮体酮体 2023/4/30二、病理生理

4、二、病理生理-2l l晚晚晚晚孕孕孕孕时时时时：胎胎胎胎盘盘盘盘产产产产生生生生雌雌雌雌、孕孕孕孕激激激激素素素素、HPLHPL，胎胎胎胎盘盘盘盘胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素酶酶酶酶，游游游游离离离离皮皮皮皮质质质质醇醇醇醇，均均均均对对对对抗抗抗抗胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素，使使使使血血血血糖糖糖糖 。l l正常孕妇正常孕妇正常孕妇正常孕妇：扩大血糖变化比例，胰岛素释放：扩大血糖变化比例，胰岛素释放：扩大血糖变化比例，胰岛素释放：扩大血糖变化比例，胰岛素释放 。l lIDDMIDDM孕妇孕妇孕妇孕妇：增加胰岛素用量，比孕前：增加胰岛素用量，比孕前：增加胰岛素用量，比孕前：增加胰岛素用量，比孕前 3

5、0%30%l l肥肥肥肥胖胖胖胖的的的的GDMGDM：胰胰胰胰岛岛岛岛细细细细胞胞胞胞分分分分泌泌泌泌 ，脂脂脂脂肪肪肪肪消消消消耗耗耗耗，一般不需要胰岛素治疗一般不需要胰岛素治疗一般不需要胰岛素治疗一般不需要胰岛素治疗2023/4/30二、病理生理二、病理生理-3l l胎盘通透胎盘通透：l l母体母体葡萄糖分子葡萄糖分子小，通过介质传递，扩小，通过介质传递，扩散到胎儿，胎儿血糖散到胎儿，胎儿血糖2030mg/dl,低于低于母体，胎儿血糖与母体血糖有关，变动母体，胎儿血糖与母体血糖有关，变动范围窄。范围窄。l l蛋白类激素分子大蛋白类激素分子大，如胰岛素、胰高血，如胰岛素、胰高血糖素、糖素、H

6、PL都不过胎盘。都不过胎盘。2023/4/30二、病理生理病理生理-4 IDDMIDDM、GDMGDM孕妇高血糖对胎儿的影响孕妇高血糖对胎儿的影响孕妇高血糖对胎儿的影响孕妇高血糖对胎儿的影响：l l母母母母血血血血糖糖糖糖 ,胎胎胎胎儿儿儿儿血血血血糖糖糖糖 ,胎胎胎胎儿儿儿儿 胰胰胰胰岛岛岛岛细细细细胞胞胞胞增增增增生生生生,胎胎胎胎儿儿儿儿高高高高 胰胰胰胰 岛岛岛岛 素素素素 血血血血 症症症症，IGF(insulin-likeIGF(insulin-like growthgrowthfactors)factors),胎儿过度生长，胎儿过度生长，胎儿过度生长，胎儿过度生长，巨大儿巨大儿巨

7、大儿巨大儿。l l胎胎胎胎儿儿儿儿高高高高血血血血糖糖糖糖，需需需需氧氧氧氧增增增增加加加加,红红红红细细细细胞胞胞胞增增增增多多多多症症症症,胎胎胎胎儿儿儿儿容易缺氧容易缺氧容易缺氧容易缺氧.l l新生儿出生后新生儿出生后新生儿出生后新生儿出生后低血糖低血糖低血糖低血糖，红细胞增多症红细胞增多症红细胞增多症红细胞增多症。2023/4/30三、糖尿病孕妇分类和危险性评估三、糖尿病孕妇分类和危险性评估 1.糖尿病分类糖尿病分类l l（1）IDDM(Insulin Dependent l l Diabetes Mellitus ，I型)l l（2）NIDDM(Non-IDDM，II 型)l l（3

8、）GDM(Gestational DM)l lIGT(Impaired Glucose Tolerance)l l与某些疾病症状相关型2023/4/30IDDM(I型）型）2023/4/30NIDDM（II型型)2023/4/30GDM2023/4/30 2023/4/302.孕妇各种糖尿病比较孕妇各种糖尿病比较-1妊娠期糖妊娠期糖妊娠期糖妊娠期糖尿病尿病尿病尿病GDMGDMI I 型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病IDDMIDDMII II 型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病NIDDMNIDDM命名命名妊娠期糖妊娠期糖妊娠期糖妊娠期糖尿病尿病尿病尿病未成年发生未成年发生未成年发生未成年发生成年发

9、生成年发生成年发生成年发生遗传位点遗传位点6 6号染色体号染色体号染色体号染色体1111号染色体号染色体号染色体号染色体？诊断时间诊断时间妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期妊娠前妊娠前妊娠前妊娠前妊娠前妊娠前妊娠前妊娠前机制机制胰岛素抵胰岛素抵胰岛素抵胰岛素抵抗抗抗抗胰岛细胞破胰岛细胞破胰岛细胞破胰岛细胞破坏坏坏坏胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗2023/4/302.孕妇各种糖尿病比较孕妇各种糖尿病比较-2GDMGDMIDDMIDDMNIDDMNIDDM血浆胰岛素水血浆胰岛素水血浆胰岛素水血浆胰岛素水平平平平高高高高低低低低高高高高胎儿畸形危险胎儿畸形危险胎儿畸形危险胎儿畸形危险不增加不增加不增

10、加不增加可能增加可能增加可能增加可能增加可能增加可能增加可能增加可能增加诊断诊断诊断诊断100100gOGTTgOGTT22项异常项异常项异常项异常妊前无胰岛妊前无胰岛妊前无胰岛妊前无胰岛素不能维持素不能维持素不能维持素不能维持正常血糖正常血糖正常血糖正常血糖妊前无胰岛素妊前无胰岛素妊前无胰岛素妊前无胰岛素能维持正常血能维持正常血能维持正常血能维持正常血糖糖糖糖治疗治疗治疗治疗饮食控制饮食控制饮食控制饮食控制15%15%胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素锻炼锻炼锻炼锻炼？胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素锻炼锻炼锻炼锻炼饮食控制饮食控制饮食控制饮食控制饮食控制饮食控制饮食控制饮食控制锻炼锻炼锻炼锻炼磺脲类药物？磺

11、脲类药物？磺脲类药物？磺脲类药物？妊期胰岛素？妊期胰岛素？妊期胰岛素？妊期胰岛素？2023/4/302.孕妇各种糖尿病比较孕妇各种糖尿病比较-3GDMGDMIDDMIDDMNIDDMNIDDM控制血糖指标控制血糖指标控制血糖指标控制血糖指标空腹空腹空腹空腹9090餐后餐后餐后餐后2 2h120h120同同同同同同同同胎儿生长异常胎儿生长异常胎儿生长异常胎儿生长异常巨大儿巨大儿巨大儿巨大儿巨大儿巨大儿巨大儿巨大儿FGRFGR巨大儿巨大儿巨大儿巨大儿FGRFGR新生儿危害新生儿危害新生儿危害新生儿危害低血糖低血糖低血糖低血糖低血钙低血钙低血钙低血钙红细胞增多症红细胞增多症红细胞增多症红细胞增多症高

12、胆红素血症高胆红素血症高胆红素血症高胆红素血症同同同同同同同同2023/4/303.孕妇糖尿病分类和危险性孕妇糖尿病分类和危险性19491949年年年年 PriscillaWhitePriscillaWhite分类分类分类分类 级别级别级别级别 发病年龄发病年龄发病年龄发病年龄 病程病程病程病程(年年年年)血管病变血管病变血管病变血管病变 是否需胰岛素是否需胰岛素是否需胰岛素是否需胰岛素 GDMGDM A1A1任何任何任何任何-A2A2任何任何任何任何-+IDDNIDDN -+B B 2020 1010-+C C1019101910191019-+D D 1010 2020+良性视良性视良性视

13、良性视网膜网膜网膜网膜+F F任何任何任何任何 任何任何任何任何+肾病肾病肾病肾病+R R任何任何任何任何 任何任何任何任何+视网膜视网膜视网膜视网膜+T T任何任何任何任何 任何任何任何任何+肾移植肾移植肾移植肾移植+HH任何任何任何任何 任何任何任何任何+心脏病心脏病心脏病心脏病+2023/4/30l lA1：口口服服100g葡葡萄萄糖糖，3小小时时负负荷荷试试验验，2次不正常次不正常l l空空腹腹血血糖糖 105mg/dl,餐餐后后2小小时时血血糖糖 120mg/dll l处理：饮食控制处理：饮食控制2023/4/30l lA2：口口服服100g葡葡萄萄糖糖，3小小时时负负荷荷试试验验，

14、2次不正常次不正常l l空空腹腹血血糖糖 105mg/dl,和和/或或餐餐后后2小小时时血血糖糖 120mg/dll l处理：饮食控制处理：饮食控制+胰岛素胰岛素2023/4/30lB.C：过过去去用用胰胰岛岛素素,包包括括过过去去用用口口服降糖药。服降糖药。l处理：妊娠期都用胰岛素。处理：妊娠期都用胰岛素。2023/4/30l lF F级级级级：l l糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病肾肾肾肾病病病病：IDDM5%-10%IDDM5%-10%有有有有隐隐隐隐性性性性肾肾肾肾病病病病.肌肌肌肌酐酐酐酐清清清清除除除除率率率率下下下下降降降降，和和和和/或或或或2424小小小小时时时时尿尿尿尿蛋蛋蛋蛋白白

15、白白 400400mg,mg,估估估估计计计计围围围围产产产产儿儿儿儿预预预预后后后后差差差差，如如如如新新新新生生生生儿儿儿儿小小小小于于于于10001000克克克克或或或或死死死死亡亡亡亡与以下因素有关：与以下因素有关：与以下因素有关：与以下因素有关：(1)24(1)24小时尿蛋白小时尿蛋白小时尿蛋白小时尿蛋白 3 3gg（3)3)贫血贫血贫血贫血HCTHCT 25%25%(2)(2)血清肌酐血清肌酐血清肌酐血清肌酐 1.51.5mg/dl(4)BPmg/dl(4)BP上升上升上升上升MAP107mmHgMAP107mmHgl l若若若若妊妊妊妊娠娠娠娠早早早早期期期期有有有有以以以以上上

16、上上因因因因素素素素之之之之一一一一，围围围围产产产产儿儿儿儿死死死死亡亡亡亡50%50%，或新生儿体重小于，或新生儿体重小于，或新生儿体重小于，或新生儿体重小于10001000克克克克.2023/4/30l l糖尿病眼底病：糖尿病眼底病：l lD：良性视网膜病变，微动脉瘤，动脉渗良性视网膜病变，微动脉瘤，动脉渗出，静脉曲张。出，静脉曲张。l lR：视网膜病变为增生性病变，点状出血，视网膜病变为增生性病变，点状出血，新生血管，新生血管，渗出，水肿。渗出，水肿。2023/4/302023/4/302023/4/302023/4/30lT肾移植后肾移植后:不宜妊娠不宜妊娠lH冠状动脉心脏病冠状动脉

17、心脏病:缺血性心脏病，缺血性心脏病，冠心病，有心肌梗死史者皆不宜妊冠心病，有心肌梗死史者皆不宜妊娠。娠。2023/4/30四、四、GDM发生率发生率 l l美国美国1995年年Ventura报导报导1993全年全年102234糖尿病合并妊娠，占全部活产糖尿病合并妊娠，占全部活产2.6%，其中妊娠期糖尿病占，其中妊娠期糖尿病占90%。l l国外国外一般报道一般报道GDM占所有孕妇的占所有孕妇的3%-5%.l l我国我国开展糖尿病筛查后妊娠合并糖尿病开展糖尿病筛查后妊娠合并糖尿病有增加有增加l l我院我院97.10-99.9GDM发生率发生率3.82%2023/4/30五、孕产妇糖尿病的检查五、孕

18、产妇糖尿病的检查-1l l 糖尿病的筛查糖尿病的筛查糖尿病的筛查糖尿病的筛查l l1 1、筛查意义：、筛查意义：、筛查意义：、筛查意义：l l孕孕孕孕妇妇妇妇糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病中中中中，90%90%为为GDMGDM，所所所所以以以以对对对对孕孕孕孕妇妇妇妇筛筛筛筛查查查查很重要。很重要。很重要。很重要。l l我我我我院院院院近近近近2 2年年年年筛筛筛筛查查查查19351935例例例例,50,50克克克克 1 1小小小小时时时时筛筛筛筛查查查查阳阳阳阳性性性性孕孕孕孕妇妇妇妇569569例例例例,占占占占29.41%29.41%，其其其其中中中中GDM74GDM74例例例例，GDMGDM

19、占占占占3.82%3.82%;IGT61IGT61例占例占例占例占3.15%3.15%。l l文献报道文献报道文献报道文献报道GDM20GDM20年后年后年后年后50%50%发展为显性发展为显性发展为显性发展为显性DMDM 2023/4/30五、孕产妇糖尿病的检查五、孕产妇糖尿病的检查-2l l2、筛查重点：、筛查重点：l lDM家家族族史史、畸畸形形儿儿史史、多多次次流流、早早产产史史、不不明明原原因因死死胎胎、肥肥胖胖、羊羊水水过过多多、巨巨大大儿儿史史、血血糖糖高高、霉霉阴阴炎炎、尿尿糖糖高高、过过去去GDM。2023/4/30五、孕产妇糖尿病的检查五、孕产妇糖尿病的检查-33、筛查方法

20、：、筛查方法：l l妊娠妊娠24-28周，不空腹，服糖周，不空腹，服糖50克，克，1小小时抽血，如血糖时抽血，如血糖140mg/dl（也有用也有用 130mg/dl），），做做100克克OGTT。l l我院目前采用妊娠我院目前采用妊娠24-28周，前日周，前日10Pm后空腹次晨服糖后空腹次晨服糖50克，冲水克，冲水250ml，5分分钟内饮完，自开始喝计时，钟内饮完，自开始喝计时，1小时抽血，小时抽血，如如 140mg/dl为异常，再做为异常，再做100克克OGTT。2023/4/30五、孕产妇糖尿病的检查五、孕产妇糖尿病的检查-44 4、注意事项：、注意事项：、注意事项：、注意事项：l l50

21、50克筛查如克筛查如克筛查如克筛查如 140140mg/dlmg/dl，做做做做100100克克克克OGTTOGTTl l 5050克克克克筛筛筛筛查查查查如如如如 200200mg/dlmg/dl（190190），先先先先行行行行空空空空腹腹腹腹血血血血糖检查，糖检查，糖检查，糖检查，l l(1)(1)空腹空腹空腹空腹 105105mg/dlmg/dl，做做做做100100克克克克OGTTOGTTl l(2)(2)空腹空腹空腹空腹 105105mg/dlmg/dl，做空腹和餐后做空腹和餐后做空腹和餐后做空腹和餐后2 2小时血糖，小时血糖，小时血糖，小时血糖，l l确定为确定为确定为确定为A1

22、A1或或或或A2A2l l(3)(3)空空空空腹腹腹腹 140140mg/dlmg/dl，诊诊诊诊断断断断GDM,GDM,有有有有可可可可能能能能是是是是妊妊妊妊娠娠娠娠期发现期发现期发现期发现DM.DM.2023/4/30五、孕产妇糖尿病的检查五、孕产妇糖尿病的检查-5妊娠期糖尿病诊断妊娠期糖尿病诊断:l l100100克克克克OGTTOGTT：l l3 3天天天天不不不不限限限限食食食食，空空空空腹腹腹腹812812小小小小时时时时，抽抽抽抽血血血血后后后后服服服服糖糖糖糖100100克，于克，于克，于克，于1 1；2 2；3 3小时再抽血小时再抽血小时再抽血小时再抽血3 3次次次次l l

23、WHO1980WHO1980，OsullivanOsullivan标标标标准准准准（19791979美美美美国国国国国国国国家家家家数据组，数据组，数据组，数据组，19941994妇产学会推荐应用）妇产学会推荐应用）妇产学会推荐应用）妇产学会推荐应用）l l4 4项中其中任何两项项中其中任何两项项中其中任何两项项中其中任何两项 该值，诊为该值，诊为该值，诊为该值，诊为GDMGDMl l*妊妊妊妊娠娠娠娠24-2824-28周周周周，即即即即使使使使100100克克克克OGTTOGTT正正正正常常常常，有有有有明明明明显显显显危危危危险险险险因因因因素，素，素，素，32343234周后重复周后重

24、复周后重复周后重复100100克克克克OGTTOGTT。空腹空腹空腹空腹1 1小时小时小时小时2 2小时小时小时小时3 3小时小时小时小时105105mg/dlmg/dl190 190 mg/dlmg/dl165 165 mg/dlmg/dl145 145 mg/dlmg/dl2023/4/30五、孕产妇糖尿病的检查五、孕产妇糖尿病的检查-675克克OGTT产后随诊产后随诊l l目目的的:100克克OGTT一一次次异异常常和和GDM孕孕妇妇，为确定产后是否有糖尿病为确定产后是否有糖尿病.l l时时间间：于于产产后后68周周内内，或或断断奶奶后后短短期期内内，做做75克克OGTT(1995美国糖

25、尿病学会建议美国糖尿病学会建议)l l方方 法法：空空 腹腹 口口 75克克 葡葡 萄萄 糖糖，于于 0，0.5,1,1.5,2小时小时,抽血抽血5次次2023/4/30WHO标准：标准：1990年糖尿病研讨会推荐年糖尿病研讨会推荐*空腹血糖140mg/dl（7.8）是在2 次偶然检查时发现即可确定诊断DM换算系数为0.056 10mg/dl=0.56mmol/l 1mmol=18mg 正常正常正常正常 IGTIGT DMDM 空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖 115115 115115 140*140*1/2,1,11/21/2,1,11/2h h 全部全部全部全部 200200 1 1项项

26、项项 200200 1 1项项项项 200200 2 2h h 140140140-199140-199 200200 2023/4/30WHO诊断妊娠糖尿病的标准诊断妊娠糖尿病的标准口服口服75克葡萄糖克葡萄糖 空腹空腹 140mg/dl(7.8mmol/L)2 小时小时 200 mg/dl(11.1mmol/L)2023/4/30六、围产儿发病及死亡六、围产儿发病及死亡1、胎儿缺氧死亡、胎儿缺氧死亡 l l过去，过去，过去，过去，IDDMIDDM发生死胎约为发生死胎约为发生死胎约为发生死胎约为100300,100300,l l目前目前目前目前,胎死宫内已经少见。胎死宫内已经少见。胎死宫内已

27、经少见。胎死宫内已经少见。l l病病病病因因因因：胎胎胎胎儿儿儿儿代代代代谢谢谢谢旺旺旺旺盛盛盛盛-需需需需氧氧氧氧增增增增加加加加,母母母母体体体体供供供供氧氧氧氧不不不不足足足足-胎儿长期慢性缺氧胎儿长期慢性缺氧胎儿长期慢性缺氧胎儿长期慢性缺氧胎死宫内胎死宫内胎死宫内胎死宫内(1)(1)胎儿缺氧胎儿缺氧胎儿缺氧胎儿缺氧髓外造血髓外造血髓外造血髓外造血RBCRBC氧释放氧释放氧释放氧释放 胎儿缺氧胎儿缺氧胎儿缺氧胎儿缺氧(2)(2)母亲血管病变母亲血管病变母亲血管病变母亲血管病变子宫胎盘血流量子宫胎盘血流量子宫胎盘血流量子宫胎盘血流量胎儿缺氧胎儿缺氧胎儿缺氧胎儿缺氧(3)(3)DMDM母亲酮

28、症酸中毒母亲酮症酸中毒母亲酮症酸中毒母亲酮症酸中毒(低血容量、脱水、低血压、低血容量、脱水、低血压、低血容量、脱水、低血压、低血容量、脱水、低血压、绒毛间隙血流量绒毛间隙血流量绒毛间隙血流量绒毛间隙血流量 )胎儿缺氧胎儿缺氧胎儿缺氧胎儿缺氧(4)(4)DMDM母亲母亲母亲母亲 PIHPIH，子宫螺旋动脉狭窄和痉挛，子宫螺旋动脉狭窄和痉挛，子宫螺旋动脉狭窄和痉挛，子宫螺旋动脉狭窄和痉挛，绒毛间隙血流量绒毛间隙血流量绒毛间隙血流量绒毛间隙血流量胎儿缺氧胎儿缺氧胎儿缺氧胎儿缺氧(5)(5)母儿高血糖母儿高血糖母儿高血糖母儿高血糖,胎儿高胰岛素血症胎儿高胰岛素血症胎儿高胰岛素血症胎儿高胰岛素血症,代谢

29、旺盛代谢旺盛代谢旺盛代谢旺盛耗氧耗氧耗氧耗氧 l l 监护和防治办法监护和防治办法监护和防治办法监护和防治办法?2023/4/302、先天畸形、先天畸形-1(1)(1)发发发发生生生生率率率率:DMDM母母母母亲亲亲亲胎胎胎胎儿儿儿儿的的的的大大大大畸畸畸畸形形形形发发发发生生生生率率率率世世世世界界界界公公公公认认认认510%510%(2)(2)妊妊妊妊娠娠娠娠7 7周周周周前前前前,糖糖糖糖酵酵酵酵解解解解 ,低低低低血血血血糖糖糖糖，胚胚胚胚胎胎胎胎发发发发生生生生过过过过程程程程缺缺缺缺乏乏乏乏能量能量能量能量;高血糖引起氧化自由基分子高血糖引起氧化自由基分子高血糖引起氧化自由基分子高

30、血糖引起氧化自由基分子,胚胎毒性胚胎毒性胚胎毒性胚胎毒性.(3)(3)畸形种类：畸形种类：畸形种类：畸形种类：心心心心血血血血管管管管：大大大大血血血血管管管管易易易易位位位位、室室室室缺缺缺缺、房房房房缺缺缺缺、左左左左室室室室发发发发育育育育不不不不全全全全、心脏易位、主动脉异常心脏易位、主动脉异常心脏易位、主动脉异常心脏易位、主动脉异常中枢神经系统：无脑儿、脑膨出、脊膜脊髓膨出、中枢神经系统：无脑儿、脑膨出、脊膜脊髓膨出、中枢神经系统：无脑儿、脑膨出、脊膜脊髓膨出、中枢神经系统：无脑儿、脑膨出、脊膜脊髓膨出、前脑无裂、小头、脊柱裂。前脑无裂、小头、脊柱裂。前脑无裂、小头、脊柱裂。前脑无裂

31、、小头、脊柱裂。泌尿生殖：肾缺如、多囊肾、双输尿管泌尿生殖：肾缺如、多囊肾、双输尿管泌尿生殖：肾缺如、多囊肾、双输尿管泌尿生殖：肾缺如、多囊肾、双输尿管胃肠道：气管食道瘘、肠道闭锁、肛门闭锁胃肠道：气管食道瘘、肠道闭锁、肛门闭锁胃肠道：气管食道瘘、肠道闭锁、肛门闭锁胃肠道：气管食道瘘、肠道闭锁、肛门闭锁2023/4/302、先天畸形、先天畸形-2l l(4)(4)孕孕孕孕前前前前高高高高血血血血糖糖糖糖，孕孕孕孕早早早早期期期期HbAHbA1c1c值值值值与与与与胎胎胎胎儿儿儿儿畸畸畸畸形形形形发发发发生率相关生率相关生率相关生率相关,即使即使即使即使 HbAHbA1c1c值正常值正常值正常值

32、正常,也有畸形可能也有畸形可能也有畸形可能也有畸形可能.l l胎儿畸形监护和防治办法？胎儿畸形监护和防治办法？胎儿畸形监护和防治办法？胎儿畸形监护和防治办法？HBHBHBHBA1CA1CA1CA1C7.5%7.5%7.5%7.5%8.0%8.0%8.0%12%12%12%12%畸形发畸形发畸形发畸形发生率生率生率生率0 0 0 01.6%1.6%1.6%1.6%4.3%4.3%4.3%4.3%7.8%7.8%7.8%7.8%15.8%15.8%15.8%15.8%2023/4/303、巨大儿、巨大儿-1 l l发生率发生率发生率发生率：巨大儿标准按：巨大儿标准按：巨大儿标准按：巨大儿标准按40

33、004000或或或或45004500g g，或或或或 当当当当地胎儿生长曲线第九十百分位地胎儿生长曲线第九十百分位地胎儿生长曲线第九十百分位地胎儿生长曲线第九十百分位,IDDMIDDM患者患者患者患者LGALGA发生率发生率发生率发生率40%40%；GDMGDM患者巨大儿发生率患者巨大儿发生率患者巨大儿发生率患者巨大儿发生率50%50%，发生率与血糖控制水平有关。，发生率与血糖控制水平有关。，发生率与血糖控制水平有关。，发生率与血糖控制水平有关。l l原因原因原因原因:母亲高血糖，胎儿高胰岛素血症。胰岛母亲高血糖，胎儿高胰岛素血症。胰岛母亲高血糖，胎儿高胰岛素血症。胰岛母亲高血糖，胎儿高胰岛素

34、血症。胰岛素和类胰岛素生长因子（素和类胰岛素生长因子（素和类胰岛素生长因子（素和类胰岛素生长因子（IGF-I,IGF-IIIGF-I,IGF-II结构上结构上结构上结构上是类胰岛素原多肽），对细胞分裂和分化有潜是类胰岛素原多肽），对细胞分裂和分化有潜是类胰岛素原多肽），对细胞分裂和分化有潜是类胰岛素原多肽），对细胞分裂和分化有潜在刺激作用。妊娠期母血和生后脐血类胰岛素在刺激作用。妊娠期母血和生后脐血类胰岛素在刺激作用。妊娠期母血和生后脐血类胰岛素在刺激作用。妊娠期母血和生后脐血类胰岛素生长因子测定表明与胎儿和新生儿体重相关。生长因子测定表明与胎儿和新生儿体重相关。生长因子测定表明与胎儿和新生儿

35、体重相关。生长因子测定表明与胎儿和新生儿体重相关。l l出现巨大儿时间出现巨大儿时间出现巨大儿时间出现巨大儿时间:一般是在一般是在一般是在一般是在3232周以后。周以后。周以后。周以后。2023/4/303、巨大儿、巨大儿-2l巨巨巨巨大大大大儿儿儿儿特特特特点点点点：皮皮皮皮下下下下脂脂脂脂肪肪肪肪厚厚厚厚、肌肌肌肌肉肉肉肉肥肥肥肥大大大大、器器器器官官官官大大大大（肝肝肝肝、脾脾脾脾、心心心心）、肩肩肩肩和和和和躯躯躯躯体体体体大大大大、与与与与头头头头不不不不成成成成比比比比例例例例，容易发生肩难产、产伤。容易发生肩难产、产伤。容易发生肩难产、产伤。容易发生肩难产、产伤。l l预后预后预

36、后预后:当前肥胖新生儿、日后肥胖儿。当前肥胖新生儿、日后肥胖儿。当前肥胖新生儿、日后肥胖儿。当前肥胖新生儿、日后肥胖儿。l l我院总结我院总结我院总结我院总结：1997.10-1999.91997.10-1999.9，19351935例初产妇例初产妇例初产妇例初产妇例数例数例数例数巨大儿巨大儿巨大儿巨大儿百分比百分比百分比百分比l l5050g g正常：正常：正常：正常：1366382.781366382.78l l5050g g异常异常异常异常:569478.26:569478.26l lIGT611118.03IGT611118.03l lGDM741216.22GDM741216.22l

37、 l防治办法防治办法防治办法防治办法?2023/4/303、巨大儿、巨大儿-3l6050g,母亲是GDM2023/4/304、新生儿低血糖、新生儿低血糖l l标准标准：足月儿生后：足月儿生后12小时内，血糖三天小时内，血糖三天前前 30mg/dl，三天后三天后 40mg/dl（美国美国35mg/dl）l l原原因因:与与母母亲亲妊妊娠娠期期糖糖尿尿病病控控制制有有关关，与与临产时母血糖水平有关。临产时母血糖水平有关。l l表现表现:心率快、出汗、发抖、觅食心率快、出汗、发抖、觅食l l防治办法防治办法?2023/4/305、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿呼吸窘迫综合征(糖皮质激素促进糖皮质激素促

38、进糖皮质激素促进糖皮质激素促进肺细胞因子肺细胞因子肺细胞因子肺细胞因子)l l肺成纤维细胞受肺细胞因子作用肺成纤维细胞受肺细胞因子作用肺成纤维细胞受肺细胞因子作用肺成纤维细胞受肺细胞因子作用(胰岛素抑制胰岛素抑制胰岛素抑制胰岛素抑制l l 肺细胞因子肺细胞因子肺细胞因子肺细胞因子)l l肺肺肺肺II II级细胞级细胞级细胞级细胞合成磷酯类表面活性物质合成磷酯类表面活性物质合成磷酯类表面活性物质合成磷酯类表面活性物质l l防治办法防治办法防治办法防治办法：控控控控制制制制母母母母亲亲亲亲血血血血糖糖糖糖，监监监监测测测测胎胎胎胎肺肺肺肺成成成成熟熟熟熟，选选选选择择择择分分分分娩娩娩娩时时时时间

39、间间间，发发发发生时给以呼吸支持或肺表面活性物质。生时给以呼吸支持或肺表面活性物质。生时给以呼吸支持或肺表面活性物质。生时给以呼吸支持或肺表面活性物质。2023/4/306、低血钙和低血镁、低血钙和低血镁l l标准标准：低血钙：血清钙：低血钙：血清钙 7mg/dl；l l低血镁：血镁低血镁：血镁 1.5mg/dl,l l原因原因；副副甲甲状状腺腺激激素素合合成成不不足足，低低血血钙钙，表现表现：新生儿抽搐。：新生儿抽搐。l l发发生生：常常规规控控制制血血糖糖组组低低血血钙钙1/3，严严格格控制组控制组18%新生儿低血钙。新生儿低血钙。l l防治办法？防治办法？2023/4/307、红细胞增多

40、症和、红细胞增多症和高胆红素血症高胆红素血症l l标准标准：HCT 6570%l l表表现现：出出生生时时多多血血质质，青青紫紫，吸吸氧氧好好，不能离开。黄疸重，早。不能离开。黄疸重，早。l l原因原因：缺氧缺氧红细胞生成素红细胞生成素RBC l l红细胞增多症红细胞增多症危害危害：高胆、青紫、栓塞：高胆、青紫、栓塞l l监护和防治办法？监护和防治办法？2023/4/30七、糖尿病与妊娠的相互影响七、糖尿病与妊娠的相互影响l l糖尿病对妊娠的影响糖尿病对妊娠的影响：不育、流产、早：不育、流产、早产、妊高征、羊水过多，感染，霉菌性产、妊高征、羊水过多，感染，霉菌性阴道炎，泌尿系统感染以及阴道炎，

41、泌尿系统感染以及l l围产儿的各种问题：畸形儿、死胎、死围产儿的各种问题：畸形儿、死胎、死产、新生儿发病（巨大损伤）及死亡产、新生儿发病（巨大损伤）及死亡l l妊妊娠娠对对糖糖尿尿病病影影响响包包括括：肾肾；眼眼底底；神神经；血管经；血管;DKA.2023/4/301993瑞典瑞典Hanson报道报道491例例I型糖尿病孕妇型糖尿病孕妇与瑞典国家数据与瑞典国家数据279000比较比较 因因因因素素素素%I I型糖尿型糖尿型糖尿型糖尿病病病病N=491N=491瑞典国家数瑞典国家数瑞典国家数瑞典国家数据据据据n=279000n=279000P P值值值值先兆子痫先兆子痫先兆子痫先兆子痫21215

42、 50.0010.001早产早产早产早产25256 60.0010.001巨大儿巨大儿巨大儿巨大儿20204 40.0010.001生长迟缓生长迟缓生长迟缓生长迟缓1 13 30.050.05死胎死产死胎死产死胎死产死胎死产2 20.40.40.010.01围产死亡围产死亡围产死亡围产死亡3 30.70.70.000 300mg/dl NS+RI 4-6u/hBG 300mg/dl NS+RI 4-6u/hBG 300mg/dl NS+RI 4-6u/hBG 300mg/dl NS+RI 4-6u/hl lBG 200-300mg/dl 5%GS+RI 3-4:1BG 200-300mg/dl

43、 5%GS+RI 3-4:1BG 200-300mg/dl 5%GS+RI 3-4:1BG 200-300mg/dl 5%GS+RI 3-4:1l lBG 200mg/dl 5%-10%GS 3-5:1 BG 200mg/dl 5%-10%GS 3-5:1 BG 200mg/dl 5%-10%GS 3-5:1 BG 200mg/dl 5%-10%GS 3-5:1 l l原则：使血糖维持在原则：使血糖维持在原则：使血糖维持在原则：使血糖维持在140-160140-160140-160140-160mg%,mg%,mg%,mg%,不出现低不出现低不出现低不出现低血糖症状血糖症状血糖症状血糖症状 2

44、023/4/30九、九、GDM病人的处理病人的处理l l一一一一般般般般不不不不需需需需住住住住院院院院，饮饮饮饮食食食食控控控控制制制制，2000250020002500kcal/dkcal/d，肥胖肥胖肥胖肥胖1700180017001800kcal/dkcal/dl l监监监监测测测测空空空空腹腹腹腹和和和和餐餐餐餐后后后后2 2小小小小时时时时血血血血糖糖糖糖，每每每每周周周周1 1次次次次。如如如如果果果果空空空空腹腹腹腹血血血血糖糖糖糖 105105mg/dlmg/dl,餐餐餐餐后后后后2 2小小小小时时时时血血血血糖糖糖糖 120120mg/dlmg/dl，用用用用RIRI。大大

45、大大约约约约有有有有15%15%GDMGDM需需需需要要要要胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素治治治治疗。疗。疗。疗。l l妊妊妊妊娠娠娠娠4040周周周周前前前前终终终终止止止止妊妊妊妊娠娠娠娠，识识识识别别别别胎胎胎胎儿儿儿儿大大大大小小小小，决决决决定定定定分分分分娩方式。娩方式。娩方式。娩方式。l lA2A2级级级级糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病，有有有有血血血血压压压压高高高高，过过过过去去去去死死死死胎胎胎胎史史史史，处处处处理理理理同同同同IDDMIDDM。2023/4/30十、高血糖酮症酸中毒十、高血糖酮症酸中毒-1 l l酮酮 尿尿 症症 可可 能能 是是 DKA(diabetic keto

46、neacidosis)的信号的信号.l l糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)诊断标准诊断标准：血糖血糖 300mg/dl血血HCO3 15meq/l;动脉血动脉血PH 7.3；血清酮体稀释血清酮体稀释1：2阳性阳性l l发生率发生率：1%，胎儿丢失约，胎儿丢失约20%2023/4/30十、高血糖酮症酸中毒十、高血糖酮症酸中毒-2l l病因病因：胰岛素不足：胰岛素不足感染感染100克糖耐量克糖耐量受体兴奋剂治疗早产受体兴奋剂治疗早产皮质激素促胎肺成熟皮质激素促胎肺成熟l l早期识别早期识别：尿酮体阳性，多饮多尿症状：尿酮体阳性，多饮多尿症状,乏力乏力l l表现表现：昏迷、过度通气、苹果味

47、：昏迷、过度通气、苹果味2023/4/30十、高血糖酮症酸中毒十、高血糖酮症酸中毒-3l处理处理：血气检查，每：血气检查，每1-2小时一次小时一次RI:初始剂量初始剂量0.20.4IU/kg,维持维持210IU/h输液输液:等张等张NaCL,GS,NaHCO3,补补K,注意电解质及纠酸注意电解质及纠酸l预防预防：见病因：见病因2023/4/30糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠一、定义一、定义一、定义一、定义二、病理生理二、病理生理二、病理生理二、病理生理三、糖尿病孕妇分类和危险性评估三、糖尿病孕妇分类和危险性评估三、糖尿病孕妇分类和危险性评估三、糖尿病孕妇分类和危险性评估11、糖尿病分类糖尿病分类

48、糖尿病分类糖尿病分类22、孕妇各种糖尿病比较孕妇各种糖尿病比较孕妇各种糖尿病比较孕妇各种糖尿病比较33、PriscillaWhitePriscillaWhite分类分类和危险性分类分类和危险性分类分类和危险性分类分类和危险性四、糖尿病合并妊娠发生率四、糖尿病合并妊娠发生率四、糖尿病合并妊娠发生率四、糖尿病合并妊娠发生率五、孕产妇糖尿病的检查五、孕产妇糖尿病的检查五、孕产妇糖尿病的检查五、孕产妇糖尿病的检查 糖尿病的筛查糖尿病的筛查糖尿病的筛查糖尿病的筛查 妊娠期糖尿病诊断妊娠期糖尿病诊断妊娠期糖尿病诊断妊娠期糖尿病诊断7575克克克克 OGTTOGTT产后随诊产后随诊产后随诊产后随诊六、糖尿病

49、合并妊娠的围产儿发病及死亡六、糖尿病合并妊娠的围产儿发病及死亡六、糖尿病合并妊娠的围产儿发病及死亡六、糖尿病合并妊娠的围产儿发病及死亡七、糖尿病与妊娠的相互影响七、糖尿病与妊娠的相互影响七、糖尿病与妊娠的相互影响七、糖尿病与妊娠的相互影响2023/4/30八、胰岛素依赖性糖尿病的处理八、胰岛素依赖性糖尿病的处理八、胰岛素依赖性糖尿病的处理八、胰岛素依赖性糖尿病的处理11、保持血糖稳定；防止并发症；、保持血糖稳定；防止并发症；、保持血糖稳定；防止并发症；、保持血糖稳定；防止并发症；22、饮食治疗：三餐、饮食治疗：三餐、饮食治疗：三餐、饮食治疗：三餐+加餐加餐加餐加餐33、胰岛素治疗、胰岛素治疗、

50、胰岛素治疗、胰岛素治疗44、锻炼、锻炼、锻炼、锻炼55、产前检查、产前检查、产前检查、产前检查66、产前胎儿评估、产前胎儿评估、产前胎儿评估、产前胎儿评估77、妊娠晚期住院，、妊娠晚期住院，、妊娠晚期住院，、妊娠晚期住院，88、分娩时间和方式、分娩时间和方式、分娩时间和方式、分娩时间和方式99、临产和分娩时血糖调节及注意事项、临产和分娩时血糖调节及注意事项、临产和分娩时血糖调节及注意事项、临产和分娩时血糖调节及注意事项1010、产后注意事项、产后注意事项、产后注意事项、产后注意事项九、九、九、九、GDMGDM病人的处理病人的处理病人的处理病人的处理十、酮症酸中毒十、酮症酸中毒十、酮症酸中毒十、