医学专题—结核性脑膜炎..15449.ppt

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1、 陕西省核工业二一五医院(yyun)儿科 杨慧结结 核核 性性 脑脑 膜膜 炎炎第一页，共五十八页。结核性脑膜炎结核性脑膜炎定义(dngy)病原(bngyun)发病(f bng)机制 病理改变4123 临床表现5 诊断 鉴别诊断 治疗678第二页，共五十八页。定定 义义结核性脑膜炎简称结脑，是小儿结核病中最严重的类型常在结核原发感染后1年以内发生(fshng)，尤其在初染结核36个月最易发生(fshng)结脑。多见于3岁以内婴幼儿。第三页，共五十八页。感染感染(gnrn)(gnrn)途径途径 1.结核菌侵入血液，形成结核菌血症，经血循环播散到脑膜，或脉络丛血管膜引起(ynq)，常为全身血行播散

2、型结核的一部分，婴幼儿多为此感染途径；2.结核感染后，可发生隐匿的血行播散，在中枢神经系统及其附近组织形成结核病灶（Richie病灶），当机体内外因改变，结核病灶破裂，排出大量结核菌至蛛网膜下腔而发病，往往于年长儿；3.此外证实颈椎结核可以直接蔓延侵犯脑膜，但极罕见。其他疾病、免疫功能低下、头部外伤可促使结脑发病。第四页，共五十八页。血源性感染(gnrn)(主要方式)感染感染(gnrn)(gnrn)途径途径血脑屏障B.B.B 上呼吸道(shnghxdo)感染/肺炎 皮肤感染:疖、脓疱、蜂窝织炎、脐炎等 肠炎:如沙门菌感染血脑膜细菌第五页，共五十八页。结核性脑膜炎结核性脑膜炎定义(dngy)病原

3、 发病(f bng)机制 病理(bngl)改变4123.临床表现5 诊断 鉴别诊断 治疗678第六页，共五十八页。病原病原(bngyun)(bngyun)结核杆菌(ji h n jn)Mycobacteria Tuberculosis第七页，共五十八页。结核性脑膜炎结核性脑膜炎 定义(dngy)病原(bngyun)发病(f bng)机制 病理改变4123.临床表现5 诊断 鉴别诊断 治疗678第八页，共五十八页。结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分，通过血行播散而来。婴幼儿中枢神经系统不成熟，血脑屏障功能不完善，免疫功能低下与本病发生密切相关。结脑也可以由脑实质或脑膜(nom)的结核病灶破溃，

4、结核菌进入蛛网 膜下腔积脑脊液中所致。结核邻近病灶蔓延侵犯脑膜，如脊椎、颅骨或中耳、乳突病变等。发病(f bng)机制第九页，共五十八页。结核性脑膜炎结核性脑膜炎定义(dngy)病原(bngyun)发病(f bng)机制 病理改变4123.临床表现5 诊断 鉴别诊断 治疗678第十页，共五十八页。病理病理(bngl)(bngl)脑膜病变：软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节。蛛网膜下腔大量渗出物集聚，因重力关系，脑底池腔大、脑室血管神经周围的毛细血管吸附作用，使炎性渗出物易在脑底池聚集。渗出物可见上皮样细胞、朗格汉斯细胞及干酪坏死。颅神经损害：浆液纤维蛋白(xin wi dn b

5、i)渗出物波及脑神经鞘，包围挤压颅神经引起颅神经损害，常见第、对颅神经障碍的临床症状。第十一页，共五十八页。脑部血管病变：早期(zoq)急性动脉炎，病程长者，增生性结核病变较明显，可见栓塞性动脉内膜炎，严重者可引起脑组织梗死、缺血、软化而致偏瘫。脑实质病变：炎症可引起蔓延至脑实质，或脑实质原已有结核病变，可致结核性脑膜脑炎。少数脑实质内有结核瘤。脑积水及室管膜炎脊髓病变：炎症可波及脊膜、脊髓脊神经根。病理病理(bngl)(bngl)第十二页，共五十八页。结核性脑膜炎结核性脑膜炎定义(dngy)病原(bngyun)发病(f bng)机制 病理改变4123.临床表现5 诊断 鉴别诊断 治疗678第

6、十三页，共五十八页。一般症候群：结核中毒症状：发热、食欲减退、消瘦等。睡眠不安、性情及精神改变和功能症状。CNS症候群：5个方面：脑膜刺激症状、颅神经损害症状、脑实质受损症状、颅内压增高表现(bioxin)、脊髓障碍症状。简称“两颅、两脑、一脊髓”中枢神经系统(xtng)感染临床表现第十四页，共五十八页。两颅：Increased Intracranial Pressure 颅内压增高 Cranial Nerve Injury 颅神经受累两脑：Meninges Irritation Signs 脑膜刺激征 Cerebral-Parenchyma Damage 脑实质(shzh)受累一脊髓：Spi

7、nal Cord Damage 脊髓受累第十五页，共五十八页。临床表现临床表现早期(zoq)前驱期中期脑膜(nom)刺激期晚期(wnq)昏迷期约1-2周小儿性格改变结核中毒症状 年长儿诉头痛 呕吐 婴儿蹙眉皱额或凝视、嗜睡。生长发育迟滞 约12周主要症状：两颅、两脑、一脊髓剧烈呕吐、头痛、嗜睡、烦躁、惊厥。脑膜刺激征：颈项强直、Kernig征或Brudzinski征阳性幼婴：前囟膨胀、颅缝裂开。颅神经受累:面神经（其次是动眼神经、外展神经）；定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、偏瘫等；眼底检查：视乳头水肿 约约1-31-3周周意识障碍逐渐加重，频繁惊厥、代意识障碍逐渐加重，频繁惊厥、代谢紊

8、乱，极度消瘦；颅内压急剧增谢紊乱，极度消瘦；颅内压急剧增高可致脑疝，呼吸、循环衰竭麻痹高可致脑疝，呼吸、循环衰竭麻痹而死亡。而死亡。角弓反张、去大脑强直角弓反张、去大脑强直视神经乳头水肿视神经乳头水肿第十六页，共五十八页。不典型不典型(dinxng)(dinxng)表现表现婴幼儿急性(jxng)起病，进展较快，有时仅以惊厥起病；早期脑实质受累损害者，可表现为舞蹈病或精神障碍；早期脑血管损害者，可表现为肢体瘫痪；合并脑结核瘤者，可有类似颅内肿瘤的表现；当颅外结核病变严重时，可将脑膜炎的表现掩盖使脑膜炎的表现不明显；第十七页，共五十八页。后遗症后遗症脑积水颅神经(shnjng)障碍智力低下癫痫肢体

9、瘫痪尿崩症等第十八页，共五十八页。临床临床(ln chun)(ln chun)分型分型根据小儿结脑的病理变化、病情轻重及临床表现，可分为以下根据小儿结脑的病理变化、病情轻重及临床表现，可分为以下4 4型型浆液型脑底脑膜炎型脑膜(nom)脑炎型脊髓型脊髓型第十九页，共五十八页。结核性脑膜炎结核性脑膜炎定义(dngy)病原(bngyun)发病(f bng)机制 病理改变4123.临床表现5 诊断 鉴别诊断 治疗678第二十页，共五十八页。诊断(zhndun)步骤步骤(bzhu)一是否是脑膜炎？第二十一页，共五十八页。诊断(zhndun)步骤步骤(bzhu)二是何种脑膜炎?化脓性还是(hi shi)

10、结核性?第二十二页，共五十八页。常有结核接触史，特别是家庭(jitng)内有开放性肺结核患者接触史，对小婴儿意义重大。卡介苗接种史，大多患儿未接种既往有结核病史，尤其是1年内发现结核病又未治疗者。近期急性传染病史，常为结核病恶化的诱因。诊断(zhndun)：1.病史第二十三页，共五十八页。2.2.临床表现临床表现凡有上述病史的患儿出现性格改变、头痛、不明原因(yunyn)的呕吐、嗜睡、或烦躁不安相交替及顽固性便秘时，即应考虑本病的可能，眼底检查发现有脉络粟粒结节对诊断有帮助。第二十四页，共五十八页。3.3.脑脊液检查脑脊液检查(jinch)(jinch)常规：脑脊液压力增高，外观无色透明或呈毛

11、玻璃样，蛛网膜下腔阻塞时，可呈黄色，静置10-24小时后，脑脊液中可有蜘蛛网状薄膜形成，涂片可作抗酸染色，结核菌检出率较高。白细胞数多为50-500106/L，分类以淋巴细胞为主，但急性进展期，脑膜新病灶或结核瘤破溃时，白细胞数可1000106/L，其中1/3病例分类以中粒细胞为主。生化：糖和氯化物均降低为结脑的典型改变。蛋白量增高，一般多为1.0-3.0g/L，椎管阻塞时可高达40-50g/L。对脑脊液改变不典型者，需要重复化验(huyn)，动态观察变化。涂片：脑脊液沉淀物涂片抗酸染色镜检。第二十五页，共五十八页。常见常见(chn jin)(chn jin)脑膜炎的脑脊液比较脑膜炎的脑脊液比

12、较 Pressure (Kpa)AppearanceWBC (106/L)蛋白(g/L)葡萄糖(mmol/L)氯化物 (mmol/L)正常新生儿0.290.78儿 童0.691.96清亮小婴儿010儿童0 5新生儿0.2儿童0.20.4婴 儿3.94.9儿 童2.84.5婴儿110122儿童117127化脑混浊脓样数百数万多核为主明显增加明显减低正常或降低结脑毛玻璃样数十数百淋巴为主增高减低降低病脑正常或升高清亮微混 正常数百 淋巴为主正常或稍高正常正常隐脑高不太清数十数百单核为主增高减低降低第二十六页，共五十八页。4.4.其他其他(qt)(qt)检查检查结核抗原检测：ELISA双抗夹心法检测

13、脑脊液结核抗原，较敏感、快速诊断。抗结核抗体测定(cdng)：以ELISA法测结脑患儿脑脊液PPD-IgG抗体，其水平高于血清中的水平。PPD-IgM抗体于病后2-4天开始出现，2周达高峰，8周时基本降至正常，早期诊断；PPD-IgG抗体于病后2周上升，6周达高峰，约在12周时降至正常。脑脊液腺苷脱氨酶（ADA）活性测定：ADA主要存在T细胞中，63-100%结脑患儿脑脊液ADA增高（9ug/L）,ADA在结脑发病1个月内明显增高，治疗3个月后明显降低，早期诊断方法。第二十七页，共五十八页。脑脊液结核菌培养：可靠依据。PCR：应用PCR技术在结脑患儿脑脊液中扩增出结核菌所特有的DNA片段，能使

14、脑脊液中极微量结核菌体DNA被准确地检测，灵敏度、特异性较高。脑脊液免疫(miny)球蛋白测定：结脑时脑脊液IgG明显升高，较病毒性脑炎高，但较化脑低。胸片可有结核病改变4.4.4.4.其他其他其他其他(qt)(qt)(qt)(qt)检查检查检查检查第二十八页，共五十八页。头颅CT在疾病早期可正常，随病情进展可出现基底节阴影增强，脑池密度增高、模糊、钙化、脑室扩大、脑水肿或早期局灶性梗死征。脑电图检查：急性期患儿绝大多数脑电图异常，表现为弥漫性波（3周/秒以下）及波（4-7周/秒）慢活动，不对称。可见不对称偶发尖式棘波；重度异常时可见明显不对称，多发尖、棘、尖-慢、棘-慢等病理波。于合并结核瘤

15、或局部脑梗塞时可见占位性或局灶性改变：表现为局部波。但脑电图的改变无特异性，仅可作为临床的辅助诊断，而对病原鉴别诊断方面意义不大。而对随访(su fn)治疗效果、判断预后及后遗症有帮助。4.4.4.4.其他其他其他其他(qt)(qt)(qt)(qt)检查检查检查检查第二十九页，共五十八页。注意注意(zh y)(zh y)(zh y)(zh y)尽早明确诊断警惕非典型病例最可靠的依据是从脑脊液查见结核杆菌(ji h n jn)，应尽量争取在未进行治疗以前认真检查。将脑脊液静置后形成的蛋白膜固定于玻璃片做耐酸染色，可查到结核杆菌(ji h n jn)。第三十页，共五十八页。结核性脑膜炎结核性脑膜炎

16、定义(dngy)病原(bngyun)发病(f bng)机制 病理改变4123.临床表现5 诊断 鉴别诊断 治疗678第三十一页，共五十八页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断化脓性脑膜炎婴儿急性起病者，治疗不彻底的化脑脑积液细胞数不高时，易误诊为结脑。重点是脑脊液检查：脑脊液外观混浊(hnzhu)，细胞数多1000106/L，分类以中粒细胞为主，涂片或培养可找到致病菌，鉴别不难，但治疗不彻底的化脑脑脊液改变不典型，应结合病史、临床表现及其他检查综合分析。病毒性脑膜炎起病较急，早期脑膜刺激征较明显(mngxin)，脑脊液无色透明，白细胞50106/L-200106/L，分类以淋巴细胞为

17、主，蛋白质一般不超过1g/L，糖和氯化物含量正常。第三十二页，共五十八页。鉴别鉴别鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)(jinbi)(jinbi)诊断诊断诊断诊断隐球菌(qijn)脑膜炎隐球菌脑膜炎：起病较结脑更缓慢，病程更长，多有长期使用广谱抗生素及（或）免疫抑制剂史。病处多无明显发热。颅高压症状显著，头痛剧烈(jli)，与脑膜炎其他表现不平行。视力障碍和是视乳头水肿较常见，症状有时可自行缓解。脑脊液呈蛋白细胞分离，糖显著降低，脑脊液墨汁涂片可找到厚荚膜圆形发亮的菌体，结核菌素试验阴性。脑肿瘤婴幼儿较常见的髓母细胞瘤可经蛛网膜下腔播散转移，易发生颅神经障碍、脑膜刺激征及脑脊液改变，易误诊为结

18、脑。但脑肿瘤一般无发热史，少见抽搐、昏迷，颅高压症状与脑膜刺激征不平行，脑脊液改变较轻微，PPD阴性，脑部CT或MRI有助于诊断。第三十三页，共五十八页。结核性脑膜炎结核性脑膜炎定义(dngy)病原(bngyun)发病(f bng)机制 病理改变4123.临床表现5 诊断 鉴别诊断 治疗678第三十四页，共五十八页。1、一般治疗：卧床休息、细心护理、昏迷患者可给予鼻饲或胃肠外营养(yngyng)，以保证足够热量，经常变换体位，防止褥疮及坠积性肺炎。做好眼睛、口腔、皮肤的清洁护理。第三十五页，共五十八页。对因治疗：两个(lin)关键 控制炎症 控制颅高压第三十六页，共五十八页。控制(kngzh)

19、炎症 抗结核治疗第三十七页，共五十八页。2、抗结核治疗(zhlio)抗结核治疗的原则：早期、联合、适量、规律(gul)、全程结脑的抗结核治疗的两个阶段：强化治疗阶段巩固治疗阶段第三十八页，共五十八页。2、抗结核治疗(zhlio)强 化 治 疗 阶 段：联 合 使 用 INH、RFP、PZA及 SM。疗 程(liochng)3-4个 月，其 中 INH每 日 15-25mg/kg（450mg/d），PZA每日20-30mg/kg（750mg/d），SM每日15-20mg/kg（750mg/d）。开始治疗的1-2周，将INH全日量的一半加入10%葡萄糖中静脉滴注，余量口服，待病情好转后改为全日量口

20、服。3HRZS（E）or 4HRZS（E）第三十九页，共五十八页。巩固治疗阶段：继用INH和RFP或EMB。RFP或EMB总疗程(liochng)：912个月.抗结核药物总疗程(liochng)不少于12个月，或待脑脊液恢复正常后继续治疗6个月。早期患者可采用9个月 DOTS方案（短程治疗方案）（3HRZS/6HR）有效。2、抗结核治疗(zhlio)第四十页，共五十八页。3.对脑积水的治疗（降低(jingd)颅高压）由室管膜炎症的刺激，脑脊液分泌增多，压力增高；加之脑底大量炎性渗出物及肉芽充填(chn tin)后，使脑脊液循环通路受阻而产生各种类型脑积水。在病程的1-2周即可从临床上诊断出脑积

21、水，最早于10天即可出现，故应及时控制颅内压。第四十一页，共五十八页。侧脑室穿刺引流：适用于积急性脑积水而其他降压措施无效或疑有脑疝形成时。引流量根据脑积水严重程度而定，一般每日50200ml,持续引流时间为13周。有室管膜炎时可予侧脑室内注药。特别注意防止继发感染及压力过低引起脑出血。对慢性进行性脑积水只可起到缓解症状的作用，难于(nny)解决根本的问题。3.对脑积水的治疗(zhlio)（降低颅高压）第四十二页，共五十八页。高渗液的应用即脱水剂：当静脉快速滴入高渗液后，由于血与脑脊液之间渗透压之差而产生降颅压作用。适用于抢救脑疝儿有严重脑水肿者，以及3岁以上患儿使用(shyng)侧脑室引流有

22、一定困难者。常用高渗液有30%尿素、20%甘露醇，25%山梨醇、50%葡萄糖或尿素和甘露醇混合液。多用20%甘露醇每次0.51g/kg，30min内快速静脉注入；每46小时一次，脑疝时可加大剂量至2g/kg。23日后减少次数，710日停用。3.对脑积水的治疗（降低(jingd)颅高压）第四十三页，共五十八页。醋氮酰胺：碳酸酐酶抑制剂，可能由于抑制脑室脉络丛中的碳酸酐酶的作用，从而使脑脊液生成(shn chn)减少，降低颅内压，作用较慢。剂量每日20-40mg/kg（0.75 g/d）口服，分2-3次口服。乙酰唑胺：一般于停用甘露醇前12天加用该药，每日20-40mg/kg（0.75 g/d）口

23、服，根据颅内压，可服用13个月或更长，每日服或间歇服（服4日，停3日）。该药系碳酸酐酶抑制剂，可减少脑脊液的产生而降低颅内压。3.对脑积水的治疗（降低(jingd)颅高压）第四十四页，共五十八页。3.对脑积水的治疗(zhlio)（降低颅高压）脑外科手术：脑脊液分流术：若由于脑底脑膜粘连(zhnlin)梗阻发生梗阻性脑积水时，经侧脑室引流难以奏效，而脑脊液检查已恢复正常，此时在抗结核治疗，炎症基本控制的情况下，为彻底解决颅高压问题，可考虑作侧脑室小脑延髓池分流术。第四十五页，共五十八页。腰穿减压及鞘内注药：适应征为：颅内压较高，应用激素及甘露醇效果不明显，但不急需作侧脑室引流或没有作侧脑室引流的

24、条件者；脑膜炎症控制不好以至颅内压难于控制者；脑脊液蛋白量3g/L以上。方法：根据(gnj)颅内压情况，适当放出一定量脑脊液以减轻颅内压；3岁以上每次注入INH20-50mg及地塞米松2mg，3岁以下剂量减半，开始为每日1次，1周后酌情改为隔日1次、1周2次和1周1次。2-4周为一疗程。3.对脑积水的治疗（降低(jingd)颅高压）第四十六页，共五十八页。4.4.糖皮质激素糖皮质激素 必须在使用抗结核药物的基础上 可控制炎症，减少渗出，降低颅内压，可减轻中毒症状及脑膜刺激症状，有利于脑脊液循环，减少粘连，从而减轻或防止脑积水的发生。早期使用效果较好，泼尼松：每日12mg/kg（45mg/d），

25、1个月后减量，疗程812周。地塞米松比强的松强5倍，故剂量为其1/5；氢化可的松在急性期可点滴1疗程1-2周，剂量5mg/kg.d;于激素减量过程(guchng)中可配合促肾上腺皮质激素（ACTH）治疗，每天12.5-25U/肌肉注射。激素与用药后4-6周后缓慢减量，根据病情2-3月内减完。第四十七页，共五十八页。甲基强地松龙冲击治疗，取得较满意的效果。对于中晚期结脑患儿在抗结核药物应用的同时，加用甲基强地松龙5mg/kg.d，总疗程1-2周，改为强的松口服，可以缩短(sudun)昏迷时间，提高疗效。对于已有脑脊液循环梗阻或有发生梗阻趋势的患儿，可鞘内注射激素，但对制剂种类、注入剂量及必要的稀

26、释等问题要特别谨慎。4.4.糖皮质激素糖皮质激素第四十八页，共五十八页。5.5.对症对症(du zhng)(du zhng)治疗治疗 高热及惊厥不止时可用冬眠号或其他镇静剂。如安定0.3-0.5mg/kg.次，不超过10mg/次、苯巴比妥钠、10%水合氯醛、咪唑安定等，改善神经系统代谢可用谷氨酸、维生素B12、维生素C等。多动者用安坦2mg，每天2-3次。有肢体障碍、失语等脑实质病变，可应用血管(xugun)扩张药物。第四十九页，共五十八页。水电解质紊乱的处理：稀释性低钠血症：由于丘脑下部视上核和室旁核收结核炎症渗出物刺激，使垂体分泌抗利尿(l nio)激素增多，导致远端肾小管回吸收水增加，造

27、成稀释性低钠血症。治疗用3%氯化钠液静点，每次6-12ml/kg，可提高血钠5-10mmol/L，同时控制入水量 脑性失盐综合征：结脑患儿间脑或中脑发生损害，调节醛固酮的中枢失灵-醛固酮分泌减少/或因促尿钠排泄激素过多-大量Na+由肾脏排出，同时带走大量水分-脑性失盐综合征。应检测血钠、尿钠，以便及时发现，可用2：1等张含钠液补充部分失去的体液后，酌情补以3%氯化钠液以提高血钠浓度；5.5.5.5.对症对症对症对症(du zhng)(du zhng)(du zhng)(du zhng)治疗治疗治疗治疗第五十页，共五十八页。低钾血症：宜用0.2%氯化钾的等张溶液(rngy)静滴或口服补钾。5.5

28、.5.5.对症对症对症对症(du zhng)(du zhng)(du zhng)(du zhng)治疗治疗治疗治疗第五十一页，共五十八页。预后预后(yhu)(yhu)发病年龄(ninlng)、治疗早晚、病期和病型、结核菌的耐药性、治疗方法 发病年龄The age of the patient发病年龄越小，脑膜炎症发展愈快，愈严重，病死率愈高。治疗早晚The stage of disease at which treatment is begun治疗愈晚病死率愈高，早期病例无死亡，中期(zhngq)病死率为3.3%，晚期病死率高达24.9%。第五十二页，共五十八页。八、预后八、预后(yhu)(y

29、hu)发病年龄、治疗(zhlio)早晚、病期和病型、结核菌的耐药性、治疗(zhlio)方法 病期和病型：早期、浆液型预后好，晚期、脑膜脑炎型预后差；结核菌的耐药性：原发耐药菌株已成为影响(yngxing)结脑预后的重要因素；治疗方法：剂量不足或方法不当时可使病程迁延，易出现并发症。第五十三页，共五十八页。随访随访(su fn)(su fn)观察观察 复发病例全部发生在停药后4年内，绝大多数在2-3年内。停药后随访观察至少3-5年，凡临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后2年内无复发者，方可认为(rnwi)治愈。第五十四页，共五十八页。并发症及后遗症并发症及后遗症 最常见(chn jin)的是脑积

30、水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍。前3种是导致结脑死亡的常见(chn jin)原因。严重后遗症为脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫及尿崩症等。晚期结脑发生后遗症者约占2/3，而早期结脑后遗症较少。第五十五页，共五十八页。最常见(chn jin)的神经系统后遗症:developing retardation/发育迟缓 cranial nerve palsies/颅神经瘫痪 hydrocephalus/脑积水 optic atrophy/视神经萎缩 deafness/耳聋 palsies/瘫痪 coma/昏迷 convulsion/惊厥(jngju)，抽搐 pituitary disturbances/垂体功能紊乱第五十六页，共五十八页。第五十七页，共五十八页。内容(nirng)总结陕西省核工业二一五医院儿科。渗出物可见上皮样细胞、朗格汉斯细胞及干酪坏死。脑膜刺激征：颈项强直、Kernig征或Brudzinski征阳性。既往有结核病史，尤其是1年内发现结核病又未治疗者。涂片：脑脊液沉淀物涂片抗酸染色镜检。抗结核抗体测定(cdng)：以ELISA法测结脑患儿脑脊液PPD-IgG抗体，其水平高于血清中的水平。引流量根据脑积水严重程度而定，一般每日50200ml,持续引流时间为13周。谢谢第五十八页，共五十八页。