胸外科手术麻醉.pptx

《胸外科手术麻醉.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胸外科手术麻醉.pptx（66页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、1一、术前准备及对病情的估计二、麻醉处理及术中监测三、单肺通气四、常见胸内手术的麻醉处理 胸外科手术的麻醉第1页/共66页2一、术前准备及对病情的估计（一）术前准备与术后并发症的估计（一）术前准备与术后并发症的估计（二）实验室检查与术后评估（二）实验室检查与术后评估第2页/共66页3（一）术前准备与术后并发症的估计1、病史、体格检查：除了解病人以前所患疾病、药物治疗情况及目前维持状态以外，还需了解呼吸和循环功能状态，及其代偿能力。第3页/共66页4（一）术前准备与术后并发症的估计 2、开胸手术病人术后肺部并发症明显增加，其原因：（1 1）术前吸烟；）术前吸烟；（2 2）术前即有慢性阻塞性肺部疾

2、患（）术前即有慢性阻塞性肺部疾患（COPDCOPD）；）；（3 3）术中对健侧肺的损伤；）术中对健侧肺的损伤；（4 4）开胸术后伤口疼痛，病人不敢咳痰致肺不张、）开胸术后伤口疼痛，病人不敢咳痰致肺不张、分泌物滞留。分泌物滞留。第4页/共66页53、术前准备：（1 1）停止吸烟）停止吸烟2 23 3周。周。（2 2）肺内原发疾病的控制与治疗（如肺内分泌物）肺内原发疾病的控制与治疗（如肺内分泌物的的 引流及控制感染）。引流及控制感染）。（3 3）COPDCOPD患者：患者：控制肺内感染；控制肺内感染；控制肺内感染；控制肺内感染；控制支气管痉挛：以氨茶碱及茶碱控制支气管痉挛：以氨茶碱及茶碱控制支气管

3、痉挛：以氨茶碱及茶碱控制支气管痉挛：以氨茶碱及茶碱（theophyllinetheophyllinetheophyllinetheophylline）治疗；）治疗；）治疗；）治疗；加强咳痰的训练。加强咳痰的训练。加强咳痰的训练。加强咳痰的训练。（一）术前准备与术后并发症的估计第5页/共66页6（二）实验室检查与术后评估（二）实验室检查与术后评估 1、拟行较大的胸科手术者，或（及）估计病情较重者，术前需行肺通气功能测定及动脉血气分析，当FEV1.0/FVC70%，PaCO26kPa(45mmHg)，表明病人有轻度阻塞性通气功能障碍，提示术后早期（23天）可能需行机械通气治疗。第6页/共66页7

4、2、拟行全肺切除术者，如以下任一项异常则术后呼吸衰竭的发生率明显增加：（1）吸空气时PaCO26kPa(45mmHg)；（2）FEV1.0/FVC50%或FEV1.02L；（3）MMV（最大通气量）/预计值50%。（二）实验室检查与术后评估第7页/共66页8 3、分侧肺通气功能及肺血流量测定：对双侧肺通气功能异常者应进行分侧肺功能及血流量的测定。即以133Xe或99Tc行单肺血流测定，当分流至患侧的肺血流70%或健侧肺的FEV1.00.85L时，表明病人难以耐受一侧全肺切除。（二）实验室检查与术后评估第8页/共66页9二、麻醉处理及术中监测（一）麻醉的特点（一）麻醉的特点（二）肌松药的应用（二

5、）肌松药的应用（三）呼吸管理（三）呼吸管理（四）麻醉药的选择（四）麻醉药的选择（五）术中监测（五）术中监测第9页/共66页10 二、麻醉处理及术中监测二、麻醉处理及术中监测（一）麻醉的特点 胸腔剖开后易引起肺塌陷、纵隔摆动及矛盾胸腔剖开后易引起肺塌陷、纵隔摆动及矛盾呼吸等生理改变。应于全麻下施行控制或辅助呼吸。呼吸等生理改变。应于全麻下施行控制或辅助呼吸。（二）肌松药的应用 1 1、便于术中呼吸管理，并可减少全麻药的用、便于术中呼吸管理，并可减少全麻药的用量，术后可迅速清醒。量，术后可迅速清醒。2 2、减弱或消除自主呼吸，避免纵隔摆动、矛、减弱或消除自主呼吸，避免纵隔摆动、矛盾呼吸及其对循环的

6、干扰，便于手术操作。盾呼吸及其对循环的干扰，便于手术操作。第10页/共66页11（三）呼吸管理（三）呼吸管理1 1、目的：、目的：减轻或消除由肺塌陷所致的矛盾呼吸及纵隔摆减轻或消除由肺塌陷所致的矛盾呼吸及纵隔摆动，动，维持满意的气体交换和氧合。维持满意的气体交换和氧合。2 2、机械通气：、机械通气：V VT T：10ml/kg,F:8-10bpm10ml/kg,F:8-10bpm；3 3、手法辅助呼吸：压力要均匀（、手法辅助呼吸：压力要均匀（10-15cmH10-15cmH2 2OO）,容量约容量约400400500ml500ml，每间隔，每间隔1 12 2次自主呼吸时行次自主呼吸时行呼气未加

7、压，使呼吸比例为呼气未加压，使呼吸比例为1 1：2 2。4 4、单肺通气时，每小时以手法吹张双肺、单肺通气时，每小时以手法吹张双肺3 34 4次。次。5 5、监测：、监测：维持气道压力不高于维持气道压力不高于1.96kPa(20cmH1.96kPa(20cmH2 2O)O)，单肺通气时则单肺通气时则3.92kPa(40cmH3.92kPa(40cmH2 2OO），避免低氧血症和），避免低氧血症和COCO2 2蓄积。蓄积。二、麻醉处理及术中监测第11页/共66页12（四）麻醉药的选择 1、复合吸入N2O可减少其它全麻药的用量，有利于麻醉恢复。但单肺通气时，因影响吸入氧浓度而导致低氧血症，故以不复

8、合吸入N2O为宜。二、麻醉处理及术中监测第12页/共66页13 2、安氟醚、异氟醚等对呼吸道无刺激，有舒张支气管作用，排出迅速并可同时吸入纯氧等特点，可以选用。但氯胺酮应在手术结束前一小时停药，以免发生清醒延迟。静脉麻醉时难免同时输入较大量液体，对肺切除术，尤以全肺切除者应适当控制入量。（四）麻醉药的选择第13页/共66页14（五）术中监测（五）术中监测常规监测常规监测：EKG、HR、NIBP、SpO2、尿量有条件者监测有条件者监测：直接动脉压、CVP、血气分析、呼吸功能。第14页/共66页15 三、单肺通气三、单肺通气 （一）病理生理改变1、低氧血症：未通气侧肺仍有不同程度的血流通过，形成未

9、通气侧肺仍有不同程度的血流通过，形成肺内分流，结果可影响肺内分流，结果可影响PaOPaO2 2，甚至发生低氧血症。，甚至发生低氧血症。2、加重低氧血症的因素：（1 1）开胸及体位影响使下肺亦有小范围塌陷）开胸及体位影响使下肺亦有小范围塌陷（V/QV/Q0.80.8）。）。（2 2）开胸侧肺因病变或手术牵拉而影响）开胸侧肺因病变或手术牵拉而影响HPVHPV。（3 3）麻醉药物抑制）麻醉药物抑制HPVHPV。（4 4）非开胸侧肺血管阻力增加，致血管不能舒）非开胸侧肺血管阻力增加，致血管不能舒张（如肺过度膨胀）。张（如肺过度膨胀）。第15页/共66页16（二）适应证1、绝对适应证：（1 1）支气管胸

10、膜瘘和支气管断裂者，可）支气管胸膜瘘和支气管断裂者，可保证健侧肺的通气。保证健侧肺的通气。（2 2）湿肺及一侧肺有出血者，可将患侧）湿肺及一侧肺有出血者，可将患侧肺隔离，防止分泌物侵入健侧肺。肺隔离，防止分泌物侵入健侧肺。（3 3）单侧支气管肺灌洗者。）单侧支气管肺灌洗者。2、相对适应证：一侧肺塌陷后便于手术的进行，如食道一侧肺塌陷后便于手术的进行，如食道及肺切除者。及肺切除者。三、单肺通气第16页/共66页17（三）方法 1、双腔支气管插管 2、Carlens导管的插入方法 3、确认双腔支气管导管的位置 4、并发症第17页/共66页18（1）Carlens导管 导管带有隆突钩，于导管尖端进入

11、支气管后此钩即骑跨于隆突部，固定较好。但导管插入较困难。仅供插入左侧支气管。1、双腔支气管插管第18页/共66页19（2）White导管 供右侧支气管插管，形状与Carlens导管近似。但于支气管导管的套囊上有一开口，用于右上肺通气。1、双腔支气管插管第19页/共66页20（3）Robershaw导管：取消了隆空钩，使操作较容易，又分左、右侧导管供选择使用。1、双腔支气管插管第20页/共66页21（4）Robershaw导管插入位置不易确认，如插入过深时，导管的二个开口将进入同一侧，而对侧肺无通气而塌陷。1、双腔支气管插管第21页/共66页222 2、CarlensCarlens导管的插入方法

12、：导管的插入方法：进声门时，支气管端指向上方；一进入声门立即将导管左旋180度，使隆突钩转向上方；进入声门后，导管继续行进同时向右旋黑心90度，使Carlens导管进入左侧支气管。第22页/共66页233、确认双腔支气管导管的位置，分为3步：（1）证实导管在气管内（2）证实左侧支气管插管的 位置良好（3）证实右侧开口的位置第23页/共66页24气管套囊充气；挤压呼吸囊；听诊双肺均可闻及呼吸音，证明导管在气管内。（1）证实导管在气管内：第24页/共66页25支气管套囊充气；挤压呼吸囊，听诊双肺呼吸音均良好时；钳夹双腔导管的左侧导管，再行听诊：右侧呼吸音（），左侧（），表明导管位置良右侧呼吸音（）

13、，左侧（），表明导管位置良好；好；左侧（），右侧（），表明导管可能进入过深左侧（），右侧（），表明导管可能进入过深（右侧开口也进入左侧），应将插管退出（右侧开口也进入左侧），应将插管退出1 12cm2cm再行听诊。再行听诊。（2）证实左侧支气管插管的位置良好：第25页/共66页26 在证实左支气管插入位置良好后再进行。钳夹双腔导管的右侧管；听诊双肺呼吸音，此时左侧（），右侧（），表明导管的右侧开口位置良好。（3）证实右侧开口的位置：第26页/共66页27（4 4）改变体位后再重复以上检查，确诊导管位置正）改变体位后再重复以上检查，确诊导管位置正确后方可开始手术。确后方可开始手术。第27页/共6

14、6页28 左双腔支气管导管插入位置错误的判断导管位置导管位置 夹左侧导管夹左侧导管 夹右侧导管夹右侧导管 夹左侧夹左侧导管导管 (大小套囊均充气大小套囊均充气)()(大小套囊均充气大小套囊均充气)()(大大套囊充气，套囊充气，小套囊放气小套囊放气)导管进入太深导管进入太深 左左()右右()左左()右右()左左()右右()（图（图5A5A）导管进入太浅导管进入太浅 右右()或或()左左()右右()左左()右右()（图（图5B5B）导管误进右侧导管误进右侧 左左()左左()右右()左左()或或()右右()（图（图5C5C）右右()或或()（）和（）表示肺听诊有或无呼吸音（）和（）表示肺听诊有或无呼

15、吸音4、并发症：第28页/共66页29图图5 5双腔导管位置的判断双腔导管位置的判断 第29页/共66页30（1）创伤：导管插入时损伤喉头、声门、小套囊充气太多损伤支气管（故当翻动病人时小套囊应放气）。（2）切断支气管时，将支气管导管钳夹继而将之缝紧，导管不能拔出。4、并发症：第30页/共66页311 1、尽可能缩短单肺通气时间。、尽可能缩短单肺通气时间。2 2、单肺通气时：、单肺通气时：（1 1）吸入）吸入100%100%氧气；氧气；（2 2）潮气量为）潮气量为8 810ml/kg10ml/kg；（3 3）调整呼吸频率使）调整呼吸频率使PaCOPaCO2 25.3kPa(40mmHg)5.3

16、kPa(40mmHg)，气，气道峰压不超过道峰压不超过4kPa(40cmH4kPa(40cmH2 2O)O)；（4 4）于上肺行高频通气：频率为）于上肺行高频通气：频率为120bpm120bpm；压力为；压力为9.89.814.7N/cm14.7N/cm2 2(1.0-1.5kgf/cm(1.0-1.5kgf/cm2 2)（5 5）于上肺行）于上肺行CPAPCPAP；（6 6）于下肺加）于下肺加PEEP5PEEP510cmH10cmH2 2OO；（7 7）当行肺切除时尽快结扎肺动脉，以减少肺内分流。）当行肺切除时尽快结扎肺动脉，以减少肺内分流。（四）呼吸管理第31页/共66页32（一）食管部分

17、切除术1、病人特点：（1）除少数先天畸形及灼伤者外，多数为患癌瘤的老年病人。因此具有老年病人的特点，全身并发症多，对麻醉药的耐受性差。（2）术前因食道梗阻，进食不佳，营养情况差，常伴有低蛋白血症、低血容量，甚至有电解质紊乱，术前应纠正。四、常见胸内手术的麻醉处理第32页/共66页33（3）术前常用化疗、化疗药物对机体的损害应予重视：阿霉素（adriamycin）:可致心脏传导阻滞、ST段改变、左室衰竭和心肌病（约1.8%），一旦发生后残废率甚高。伯来霉素（bleomycin）:可致肺毒性反应，表现为咳嗽、呼吸困难、肺内罗音，严重者可出现低氧血症。（一）食管部分切除术第33页/共66页342 2

18、、手术特点：、手术特点：（1 1）低血压及心动过缓：手术操作压迫心脏及过分）低血压及心动过缓：手术操作压迫心脏及过分牵拉食道时，可引起迷走神经反射，严重者可致循环牵拉食道时，可引起迷走神经反射，严重者可致循环骤停。缓解压迫及牵拉，静注阿托品骤停。缓解压迫及牵拉，静注阿托品0.3-0.5mg0.3-0.5mg可可预防及治疗。预防及治疗。第34页/共66页35（2）双侧血气胸及对侧肺萎缩：原因：分离食管时将对侧胸膜损伤。处理：术者将损伤胸膜裂口扩大；或缝扎胸膜裂口，但在缝扎前应尽可能吸出流至对侧胸腔内的液体，同时吹张双肺，防止健肺萎缩。2、手术特点：第35页/共66页361 1、肺叶切除术：、肺叶

19、切除术：（1 1）多为支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿、肺结核，）多为支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿、肺结核，病灶内常有分泌物，量多者即为湿肺。支气管扩张者病灶内常有分泌物，量多者即为湿肺。支气管扩张者常有咳血史。常有咳血史。（二）肺叶切除及肺切除术第36页/共66页37（2）湿肺者的麻醉处理：关键在于如何控制分泌物，不使之播散至健肺导致梗阻。术前积极体位引流；采用双腔支气管导管，在麻醉诱导后插入；吸痰：在双腔支气管插入后即刻；改为侧卧体位后；开胸、肺塌陷后；探查、挤压肿物后；手术结束吹张双肺之前，都应常规吸痰。1、肺叶切除术：第37页/共66页38（2）湿肺者的麻醉处理：吸痰时应做到：吸痰前、后吸入纯

20、氧；吸痰管应有足够的长度，管壁要充分的润滑；吸痰时间每次不超过30秒。1、肺叶切除术：第38页/共66页39（3）急诊咳血病人的处理：主要危险是出血量大时，可造成病人的淹溺及低血容量；对持续咳血者而咳血量又较大时（600ml/24h），如需行支气管镜检查或手术时，均应于清醒状态下行双腔支气管插管。1、肺叶切除术：第39页/共66页40 2 2、全肺切除术的麻醉处理：、全肺切除术的麻醉处理：（1）术前行分侧肺功能检查，了解健肺功能。（2）手术时应插入双腔支气管导管。（3）一侧肺切除后，全身血液将流经健侧肺，致使其负担倍增。因此术中输血量应限于等量，输液量应小于2000ml。（4）监测CVP及肺顺

21、应性。第40页/共66页41（5）肺切除后肺水肿（postpneumonectomy pulmonary edema）:多发生于全肺切除者（2%4%），偶见于肺叶切除者。多发生于术后4872h，右肺多于左肺。临床主要表现：呼吸窘迫；胸部X线显示肺水肿；心功能无异常；无肺内炎症及误吸。2、全肺切除术的麻醉处理：第41页/共66页42病因：尚不清楚，可能与液体超负荷、肺淋巴引流不佳、肺毛细血管通透性不好、肺过度膨胀及右心功能异常有关。（5）肺切除后肺水肿第42页/共66页43预防：术中第三间隙的液体应视为“无”或按6ml/kg.h补充；术中晶体补充量应小于2000ml，而总输液量应小于500ml/

22、h，使24h体液的正平衡量小于20ml/kg；术后维持血流动力学稳定可借助于小剂量增加心肌收缩力的药物；术后早期尿量维持在0.5ml/kg.h即可。（5）肺切除后肺水肿第43页/共66页441 1、纵隔内常见肿物有：食管癌、畸胎瘤、甲状腺瘤、纵隔内常见肿物有：食管癌、畸胎瘤、甲状腺瘤、胸腺瘤及支气管肿瘤等。胸腺瘤及支气管肿瘤等。2 2、小肿瘤：无临床症状者，麻醉处理无特殊。、小肿瘤：无临床症状者，麻醉处理无特殊。（三）纵隔肿瘤切除第44页/共66页453 3、气管或支气管受压时：、气管或支气管受压时：（1）术前行颈、胸部X线检查，了解气管受压的部位及程度。（三）纵隔肿瘤切除第45页/共66页4

23、6（2）麻醉诱导：体位：尽可能采取病人平时喜爱采取的体位及姿势，此常为呼吸道受压程度最轻的体位；在清醒状态时，以面罩加压给氧可使胸廓被动吹张者，可考虑在快速诱导下行气管插管，否则应在表面麻醉下行清醒气管内插管；气管插管的深度应超过气管受压部位。（三）纵隔肿瘤切除第46页/共66页474 4、监测：、监测：（1 1）气道压力（）气道压力（PpeakPpeak）:突然增高时应暂停手术突然增高时应暂停手术寻找原因；寻找原因；（2 2）ECGECG：术中易诱发心律失常。：术中易诱发心律失常。（三）纵隔肿瘤切除第47页/共66页481、术前准备：（1）胸部X线检查了解肿物的大小、位置及呼吸道阻塞程度；（

24、2）准备无菌的气管内导管、接头、细而长的塑料管（供高频通气用），高频呼吸机及备用麻醉机。（四）气管内肿物切除与气管重建术第48页/共66页492、肿物位于气管上段的麻醉处理（图6）：（1）麻醉诱导方式：面罩加压给氧能被动吹张胸廓者，在麻醉诱导后气管内插管，否则行清醒气管内插管。（2）先将导管置于肿物的上方；（四）气管内肿物切除与气管重建术第49页/共66页50A.导管置于肿物之上B.导管经断端插入气管远端C.吻合气管后壁D.将原导管向下插过吻合口 图6气管上段肿瘤切除术中之通气第50页/共66页51（3）开胸后于肿物下方切断气管时，自断端的远侧插入另一无菌的导管，并经此导管行人工呼吸；（4）先

25、吻合气管后壁；（5）气管后壁吻合后将远端导管拔出，并将第一根导管向下插过吻合口，再吻合气管后壁。2、肿物位于气管上段的麻醉处理第51页/共66页523、肿物位于气管中段及隆突部的麻醉处理：诱导与通气方式与上段者相似，但因涉及支气管，处理更为复杂。（四）气管内肿物切除与气管重建术第52页/共66页534、如肿物堵塞致气道极度狭窄时：（1 1）不可盲目、强行置入气管内导管，以免肿瘤出血）不可盲目、强行置入气管内导管，以免肿瘤出血或脱落。或脱落。（2 2）在表面麻醉下放入纤维支气管镜，并在其指引下）在表面麻醉下放入纤维支气管镜，并在其指引下将细塑料导管放至肿瘤下方，可行高频通气。将细塑料导管放至肿瘤

26、下方，可行高频通气。（3 3）如细塑料管难以置入，应在局麻下开胸，待找到）如细塑料管难以置入，应在局麻下开胸，待找到气管的梗阻部位，并于其下方切开气管，放入气管导管。气管的梗阻部位，并于其下方切开气管，放入气管导管。（4 4）行高频通气时采用静脉麻醉。）行高频通气时采用静脉麻醉。（5 5）高频通气时的频率及压力大小应观察术野肺的膨）高频通气时的频率及压力大小应观察术野肺的膨胀状态及血气情况而定。胀状态及血气情况而定。（四）气管内肿物切除与气管重建术第53页/共66页545 5、气管重建手术过程均应吸入纯氧。、气管重建手术过程均应吸入纯氧。（四）气管内肿物切除与气管重建术第54页/共66页556

27、 6、术后采取头屈曲位以减轻吻合口的张力，故气管、术后采取头屈曲位以减轻吻合口的张力，故气管导管宜等待病人清醒、通气良好后才能拔管，并应避导管宜等待病人清醒、通气良好后才能拔管，并应避免病人挣扎。免病人挣扎。（四）气管内肿物切除与气管重建术第55页/共66页56（五）支气管肺灌洗术（五）支气管肺灌洗术1、将温盐水经气管及支气管灌至肺内，将肺泡内沉积的特技及脓液冲洗出来。主要适于肺泡蛋白沉着症及支气管扩张症。2、麻醉的重要任务是严格分离左、右肺，勿使灌洗液体流至健侧。灌洗期间维持肺的通气及氧合。第56页/共66页573、确保左、右肺的分离：（1）行双腔支气管插管后，仔细听诊呼吸音确认其位置良好；

28、（2）进行单肺通气时将双腔导管另一侧导管连接至一装水的烧杯内，如无水泡逸出表明双腔导管的位置良好；（3）支气管套囊充气，囊内压力应达6kPa(60cmH2O）。（五）支气管肺灌洗术第57页/共66页584、注意事项：（1）吸入纯氧；（2）监测PaO2、SpO2、气道压力及肺顺应性；（五）支气管肺灌洗术第58页/共66页59（3）避免低氧血症：可发生于冲洗液体引流后。灌洗时：灌洗侧肺肺泡压肺动脉压、肺静脉压，此时肺通气及血流均减少，因此尚不至于有严重的低氧血症；灌洗液流出后：肺血流量迅速增加使V/Q0.8，出现低氧血症（PaO28kPa），严重时需暂停灌洗。4、注意事项：第59页/共66页60

29、（4）遇气道压力急剧升高、SpO2、肺顺应性迅速降低均说明有液体流至对侧，应暂停灌洗。4、注意事项：第60页/共66页615、灌洗方法（图7）（1）灌洗瓶子高度应位于腋中线上30cm，引流瓶置于腋中线下50cm。（2）Y型管将灌洗瓶与引流瓶相连，灌洗时仅需止血钳钳夹引流导管，而引流时则需放松引流导管，并夹闭灌洗瓶导管。（五）支气管肺灌洗术第61页/共66页62图图7 7支支气气管管肺肺灌灌洗洗术术 第62页/共66页63（3）每次灌洗46min（注水时间12min，引流时间35min），注入液体0.5-1.0L；直至引流出的液体变清亮为止，约需灌洗液1020L。（4）彻底吸净灌洗液体。5、灌洗方法第63页/共66页64（5）健侧肺暂不通气，仅吹张灌洗侧肺（潮气量达1520ml/kg时方可吹张），并反复吸引肺内残存的液体。（6）双肺通气：如PaO2达9.3kPa,PaCO2达6kPa以下，肺顺应性达到术前水平，病人已清醒时即可拔除双腔气管导管。5、灌洗方法第64页/共66页65第65页/共66页66感谢您的观看！第66页/共66页