胸痛的诊断与鉴别诊断复习课程.ppt

《胸痛的诊断与鉴别诊断复习课程.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胸痛的诊断与鉴别诊断复习课程.ppt（110页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、Company name胸痛的诊断与鉴别诊断Company name急性胸痛急性胸痛急性胸痛是急诊内科最常见的病人群。有急性胸痛是急诊内科最常见的病人群。有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的内科病人的5 52020，在三级医院里更，在三级医院里更是占了是占了20203030。急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在着较大的差别。对于危及生命的凶险存在着较大的差别。对于危及生命的凶险疾病，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、疾病，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，需要在短时间内肺栓塞、张力性气胸等，需

2、要在短时间内作出恰当的诊断和处理，倘若误诊或漏诊作出恰当的诊断和处理，倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。就会导致严重的甚至是致命的后果。2Company name急性胸痛急性胸痛反过来，如果把一些预后良好的非心源性反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会增加胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费。质量，并且会带来不必要的医疗花费。因此，充分认识胸痛病人临床症状，及时因此，充分认识胸痛病人临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给恰当地进行鉴别诊断

3、，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临床医学中一个极为紧迫和重要的课题。是临床医学中一个极为紧迫和重要的课题。3Company name胸痛概述胸痛概述在临床工作中，突发的急性胸痛很容易让在临床工作中，突发的急性胸痛很容易让人想到人想到ACSACS，但是实际上，仅，但是实际上，仅15%-25%15%-25%的急的急性胸痛是由性胸痛是由ACSACS引起！但引起！但ACSACS近年发病在我近年发病在我国城乡都有明显的增长。因此，对急性胸国城乡都有明显的增长。因此，对急性胸痛的诊断及要首先想到痛的诊断及要首先想到ACSACS的可能，也应的可能，

4、也应积极寻找引起症状的其他病因，不应将胸积极寻找引起症状的其他病因，不应将胸痛视为痛视为ACSACS的特有症状，造成病人的误诊。的特有症状，造成病人的误诊。4 国外有一个回顾性研究发现，在最后确国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为急性冠脉综合征的诊为急性冠脉综合征的 15,608 15,608 名急性胸痛名急性胸痛病人中，有病人中，有2,9922,992人在急诊科被诊断为非心人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。源性胸痛。另一个研究则显示，将近另一个研究则显示，将近3 3在急在急诊室被诊断为诊室被诊断为“非心源性胸痛非心源性胸痛”的病人，的病人，在回家后在回家后3030天内发生了恶性心脏事件。天内

5、发生了恶性心脏事件。急性胸痛的误诊急性胸痛的误诊Company name胸痛的临床特点胸痛的临床特点 临床表床表现的差的差异异病病种种繁多繁多严重者危及生命重者危及生命可救治性可救治性6Company name 目前胸痛诊治中存在的主要问题目前胸痛诊治中存在的主要问题高危急性胸痛患者就医等待的时间太长；高危急性胸痛患者就医等待的时间太长；低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高；低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高；各种胸痛尤其是各种胸痛尤其是ACSACS的治疗差异太大；的治疗差异太大；胸痛规范诊治的平台太少。胸痛规范诊治的平台太少。安全、有效、经济的治疗方式势在必行安全、有效、经济的治疗方式势在必行

6、。7Company name A.筛选可能危及生命的高危患者；筛选可能危及生命的高危患者；B.B.剔除低危患者，避免盲目住院，剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用。降低医疗费用。急性胸痛的鉴别与处理对策急性胸痛的鉴别与处理对策8Company name临床分析思路床分析思路心脏疾病心脏疾病心血管性心血管性血管疾病血管疾病胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病胸膜疾病胸膜疾病呼吸系统及其他呼吸系统及其他肺部疾病肺部疾病胸腔其他脏器疾病胸腔其他脏器疾病胸痛胸痛皮肤肌肉神经疾病皮肤肌肉神经疾病胸壁疾病胸壁疾病-骨骼及关节疾病骨骼及关节疾病非胸腔脏器疾病非胸腔脏器疾病腹部疾病腹部疾病胸部外疾病胸部外疾病-全身性

7、疾病全身性疾病9Company name胸痛的常见病因胸痛的常见病因 心血管源性心血管源性 1.1.心脏疾病：心脏疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征），性心绞痛，急性冠脉综合征），二尖二尖瓣或主动脉瓣病变，心肌炎瓣或主动脉瓣病变，心肌炎及心肌病，及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，X X综合综合征等；征等；10Company name胸痛的常见病因胸痛的常见病因 2.2.血管疾病：血管疾病：主动脉夹层，急性肺栓塞，主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高肺动脉高压。压。11Company name胸痛的常见病因胸痛的常见

8、病因 非心血管源性非心血管源性 1.1.肺脏及纵隔疾病肺脏及纵隔疾病 ：支气管炎，支气管炎，各种肺炎，各种肺炎，胸膜炎，气胸，胸膜炎，气胸，血胸，胸膜肿瘤，血胸，胸膜肿瘤，肺癌，肺癌，纵隔炎，纵纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。隔气肿，纵隔肿瘤等。12Company name胸痛的常见病因胸痛的常见病因 非心血管源性非心血管源性 2.2.消化系统疾病：消化系统疾病：食管反流，食管炎，食管反流，食管炎，食管癌，食管裂食管癌，食管裂孔疝，孔疝，消化性溃疡，胃炎，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石，胆结石，胆囊炎等。胆囊炎等。13Company

9、name胸痛的常见病因胸痛的常见病因 3.3.肌肉骨骼疾病肌肉骨骼疾病 肋软骨炎，肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤，外伤或劳损，胸壁肿瘤，流行性肿瘤，流行性肌炎，流行性肿瘤，流行性肌炎，多发性骨多发性骨 髓瘤，髓瘤，白血病对神经的压迫或浸润。白血病对神经的压迫或浸润。14Company name胸痛的常见病因胸痛的常见病因 4.4.神经系统疾病神经系统疾病 肋间神经炎和其他压迫性神经病变。肋间神经炎和其他压迫性神经病变。5.5.感染性感染性 带状疱疹，带状疱疹，胸壁软组织炎，流行性胸痛。胸壁软组织炎，流行性胸痛。6.6.心理疾病心理疾病 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。1

10、5Company name炎症炎症外伤外伤肿瘤或理化因素肿瘤或理化因素造成的损伤造成的损伤组织内所产生的组织内所产生的各种化学物质或各种化学物质或组织张力组织张力肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的感支配心脏及主动脉的感觉纤维、觉纤维、支配气管、支气管及食支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维管的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等隔神经感觉纤维等胸 痛胸痛的发病机制胸痛的发病机制与即刻疼痛有关与即刻疼痛有关与缓慢疼痛有联系与缓慢疼痛有联系化学物质化学物质16Company name胸痛的发病机制胸痛的发病机制 内脏疾病除产生局部疼痛外，内脏疾病

11、除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛。性疼痛。如心绞痛放射至如心绞痛放射至左肩及左前左肩及左前臂内侧皮肤臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。；胆绞痛放射到右肩背。放放 射射 性性 疼疼 痛痛17Company name胸痛的胸痛的临床表现临床表现胸壁病变胸壁病变心血管疾病心血管疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病其他其他临

12、床表床表现18Company name重 要 性危及生命的胸痛 急性冠脉急性冠脉综合症合症(ACS)不不稳定心定心绞痛（痛（UA）急性急性ST段抬高的心梗段抬高的心梗（STEMI）非非ST段抬高的心梗段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞肺栓塞(PE)急性主急性主动脉脉夹层19Company name确 定 与 排 除明确病例特点特征特征部位、范围性质、放散时间（发作和持续）诱因、加重及缓解因素规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)与活动、呼吸的关系既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理20Company name查体体皮皮肤肤：皮肤苍白、发汗心肺心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音血

13、管：血管：颈静脉怒张、脉搏神神经系系统：运动异常。确 定 与 排 除 21Company name重要的重要的辅助助检查必必查：心：心电图、胸片、胸片有目的：有目的：B超、超、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI确 定 与 排 除 22Company name重要的重要的辅助助检验心肌酶及心肌酶及标记物（注意物（注意时间特征）特征）心肌型脂肪酸心肌型脂肪酸结合蛋白（合蛋白（H-FABP）：）：3小小时内内肌肌红蛋白（蛋白（3-6hr除外心肌梗死）除外心肌梗死）肌肌钙蛋白及蛋白及CK-MB（7hr阴阴性性预测性高，性高，TnT与与TnI对诊断断AMI的特的特异异性

14、性与与敏感性敏感性较高）高）血常血常规及血型及血型凝血功能凝血功能确 定 与 排 除 23Company name建立重点排除疾病建立重点排除疾病组逐逐个个排除，必要排除，必要时增加特殊增加特殊检查胸壁胸膜胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心隔肺及呼吸道心脏大血管腹部膈下病大血管腹部膈下病变考察确考察确诊条条件，必要件，必要时增加增加检查确确诊确 定 与 排 除 24Company name重要的症状、体征 胸部胸部压榨榨感伴呼吸困感伴呼吸困难：ACS、PE胸痛向胸痛向单双双肩放射、低血肩放射、低血压、舒、舒张期奔期奔马律或律或大汗：大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸呼吸频率突然增加

15、率突然增加）、）、晕厥、咯血和厥、咯血和/心心脏骤停：停：PE突突发撕裂撕裂样、刀割、刀割样的胸痛，一的胸痛，一开开始就始就达达到高到高峰、脉搏或血峰、脉搏或血压差差异异和和纵隔增隔增宽：急性主：急性主动脉脉夹层25Company name重要的症状、体征 突突发、尖、尖锐、胸膜、胸膜样痛呼吸困痛呼吸困难：气胸呼吸困呼吸困难：心力衰竭呼吸困呼吸困难发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎上腹部不适胸骨后上腹部不适胸骨后烧灼感：灼感：胃溃疡及胃食管反流性疾病26Company name 急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）Acute coronary syndromesAcute coronary

16、 syndromes 在冠状动脉粥样硬化病变在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综塞），而产生的一组进展性临床综合征。合征。27Company name 不稳定斑块的破裂基础上血栓形成即不稳定斑块的破裂基础上血栓形成即“小斑块，大血小斑块，大血栓栓”，是，是ACSACS的病理生理基础。的病理生理基础。不稳定斑块的主要特征包括不稳定斑块的主要特征包括:(1)(1)大的脂质池大的脂质池;(2)(2)薄的纤维

17、帽薄的纤维帽;(3)(3)丰富的炎性细胞丰富的炎性细胞;(4)(4)斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变;(5)(5)容易破裂容易破裂 。ACSACS病理生理病理生理28Company nameACSACS症状学症状学 心绞痛心绞痛阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位确界限，病人常用手掌指示部位疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射射常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发持续时间大多

18、在数十秒到数分钟，伴有冷汗或恐惧感持续时间大多在数十秒到数分钟，伴有冷汗或恐惧感用硝酸酯制剂及休息后迅速消失用硝酸酯制剂及休息后迅速消失反复发作时重要的临床特征反复发作时重要的临床特征29Company nameACSACS症状学症状学急性心肌梗死急性心肌梗死 剧痛、持久的胸骨后绞痛剧痛、持久的胸骨后绞痛可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常改变改变硝酸酯制剂无效硝酸酯制剂无效30Company name急性心肌梗死急性心肌梗死其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安其疼痛性质与部位心绞痛

19、相似，但常于安静或睡眠中发生静或睡眠中发生疼痛程度重、范围广疼痛程度重、范围广持续时间长，超过持续时间长，超过30分钟分钟病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感濒死感少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆腹症混淆 31Company name临床上有下列情床上有下列情况况应高度高度怀疑有疑有急性心肌梗死可能：急性心肌梗死可能：1）原）原来来稳定型或初定型或初发型心型心绞痛患者其痛患者其运运动耐量突然下降；耐量突然下降；2）心）心绞痛痛发作的作的频度、度、严重程度、持重程度、持续时间增加，无明增加，无明显的的诱因，

20、以往有效的硝因，以往有效的硝酸甘油酸甘油剂量量变为无效无效3）心）心绞痛痛发作作时出出现新的表新的表现如：如：恶心、心、呕呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现心功能不全或心律失常；心功能不全或心律失常；4）心）心电图出出现新的新的变化，如化，如T波高波高耸，ST段一段一过性明性明显抬高或抬高或压低，低，T波倒置加波倒置加深等。深等。32Company name急性心肌梗死的急性心肌梗死的诊断断典型的典型的临床表床表现。心心电图异异常。常。心肌酶升高。心肌酶升高。三三项中任何二中任何二项存在即可确存在即可确诊AMI33Company nameACS可能性危险分层评

21、评价价项项目目高度可能高度可能中度可能中度可能低度可能低度可能病史病史主要症状主要症状:胸部或左上肢胸部或左上肢疼痛，既往疼痛，既往证实证实的心的心绞绞痛痛再再发发，已知冠心病史，包，已知冠心病史，包括括AMI主要症状胸部或主要症状胸部或左上肢疼痛或不左上肢疼痛或不适，年适，年龄龄50岁岁可能的缺血症状：可能的缺血症状：近期近期应应用可卡因用可卡因查查体体新新发暂时发暂时性二尖瓣返流、性二尖瓣返流、低血低血压压、出汗、肺水、出汗、肺水肿肿或或肺部肺部罗罗音音心心脏脏外血管疾病外血管疾病触摸触摸诱发诱发胸部不胸部不适适心心电图电图新新发发或可能或可能为为新新发暂时发暂时性性ST段偏移段偏移0.0

22、5mv或或T波波倒置倒置0.2mv固定的固定的Q波，未波，未证实为证实为新新发发的的ST段或段或T波改波改变变T波平坦波平坦/以以R波波为为主的主的导联导联T波波倒置；正常心倒置；正常心电电图图血清心血清心标标志物志物TnT/TnI升高、升高、CK-MB升高升高正常正常正常正常34Company name急性冠脉急性冠脉综合征合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征无无 ST抬高抬高ST 抬高抬高不稳定心绞痛不稳定心绞痛急性心肌梗塞急性心肌梗塞非非 Q波心梗波心梗有有Q波心梗波心梗无无 ST 抬高的心梗抬高的心梗35Company nameACS的治的治疗对策策ST段抬高的急性冠段抬高的急性冠状状动脉

23、脉综合征合征开开通已通已经闭塞的冠塞的冠状状动脉脉避免形成避免形成Q 波波溶栓或者直接溶栓或者直接PCIST段不抬高的急性冠段不抬高的急性冠状状动脉脉综合征合征避免冠避免冠状状动脉脉闭塞塞避免形成避免形成ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死不能溶栓不能溶栓抗栓抗栓+抗缺血抗缺血+PCI36Company nameST段不抬高段不抬高ACS的治的治疗对策策ST段不抬高急性冠段不抬高急性冠状状动脉脉综合征的合征的介入干介入干预高危病人高危病人GP II/IIIa基基础上的早期干上的早期干预入院入院24小小时以以内内药物治物治疗稳定后定后较早期介入干早期介入干预（FRISC-II）入院后入院后1周周

24、内内保守保守药物治物治疗+紧急介入干急介入干预充分的抗缺血和抗栓治充分的抗缺血和抗栓治疗治治疗无效病人无效病人37Company nameST段抬高型段抬高型ACS治治疗策略策略AMIAMI在在3 3小小时内内溶栓溶栓与与PCIPCI疗效相似效相似,可首可首选溶栓。溶栓。AMIAMI在在3-63-6小小时,PCI,PCI优于溶栓于溶栓,但溶栓仍但溶栓仍有效。有效。AMIAMI在在6-126-12小小时内内溶栓溶栓疗效不佳效不佳,应选择PCIPCI。AMIAMI大于大于1212小小时,仍有胸痛及仍有胸痛及STST段抬高的段抬高的患者患者应进行行PCIPCI。38Company name再灌注治再

25、灌注治疗策略：溶栓治策略：溶栓治疗溶栓治溶栓治疗的好的好处有效有效对设备和人和人员培培训要求要求低低方便，迅速方便，迅速应用用广泛广泛应用用溶栓治溶栓治疗不足之不足之处再通率再通率为6080%且且残残留留狭狭窄窄u再通者中再通者中达达TIMI血流血流3级者者约为5060%u再通者中，再通者中，TIMI血流血流2级者再梗塞率高者再梗塞率高u临床缺少可靠再灌注指床缺少可靠再灌注指标u不是全部不是全部AMI患者都适患者都适合于溶栓合于溶栓(约25%)u12%出血出血并并发症症u心肌缺血心肌缺血发生率高生率高u心源性休克效果差心源性休克效果差39Company nameST段抬高型段抬高型ACS的溶栓

26、治的溶栓治疗溶栓指征：溶栓指征：1 1、持、持续胸痛胸痛2030分分钟以上、以上、6 小小时。2、二、二个个相相邻导联ST段抬高：段抬高：1.0mv应在应在AMIAMI发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的使梗塞相关血管得到早期、充分、持溶栓的时间，目的使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。续再开通。症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，3 3小时内最佳，小时内最佳，6 6小时为溶栓时间窗，但对小时为溶栓时间窗，但对612h612h仍有胸仍有胸痛及痛及STST段抬高的患者

27、如无条件行段抬高的患者如无条件行PCIPCI而行溶栓治疗仍可而行溶栓治疗仍可获益。获益。AMIAMI患者存在患者存在STST段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必须立即考虑行再灌注治疗的可行性，应在患者到达的必须立即考虑行再灌注治疗的可行性，应在患者到达的3030分钟内进行。分钟内进行。3 3小时内选择溶栓治疗则不必行小时内选择溶栓治疗则不必行PTCAPTCA。40Company name再灌注治再灌注治疗策略：直接策略：直接PCI好好处更有效，更高的再灌更有效，更高的再灌注率注率(80%以上以上达达TIMI3级)颅内内出血少出血少早期了解冠脉病理解早期了解冠脉

28、病理解剖和左室功能剖和左室功能不足之不足之处对设备和人和人员培培训要要求高求高治治疗廷廷迟(平均平均医医院院-气气囊囊时间为120分分钟)没没有被广泛有被广泛应用用41Company name直接PCI病例选择标准或适应症1、持、持续胸痛胸痛2030分分钟以上、以上、12小小时2、二、二个个相相邻导联ST段抬高：段抬高：1.0mv3、新、新发生的左束支生的左束支传导阻阻滞滞42Company name为什什么么AMI后需后需PCI急性期直接血急性期直接血运运重建，重建，优于或替代溶栓于或替代溶栓治治疗不完全不完全AMIAMI后后残残余余狭狭窄所至缺血症窄所至缺血症状状溶栓治溶栓治疗后持后持续或

29、或间断断缺血症缺血症状状43Company nameAMI后PCI的分类直接直接PTCAPTCA：目前公：目前公认为最佳治最佳治疗方案，血方案，血运运重重建成功率及建成功率及TIMITIMI血流血流级率高。率高。即刻即刻PTCAPTCA：溶栓成功后即刻：溶栓成功后即刻PCIPCI，目前已不提，目前已不提倡。倡。延延迟PTCAPTCA：溶栓成功或自溶后：溶栓成功或自溶后10-1410-14天再行天再行PCIPCI。挽救挽救PTCAPTCA：溶栓失：溶栓失败后立即行后立即行PCIPCI，其，其并并发症症没没有明有明显增加，成功率高。增加，成功率高。易化易化PTCAPTCA：溶栓成功后病人仍有胸痛可

30、提早：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早PCIPCI。44Company nameAMI:转院进行PCI？存在溶栓禁忌，梗塞面积较大 -YES！溶栓失溶栓失败败，1212小小时时内内 -YES-YES！心源性休克，36小时内 -YES！没有溶栓禁忌，时间窗以内:3小时内溶栓，3小时以上PCI。45Company name再灌注策略危险和获益静静脉溶栓脉溶栓直接直接PCI时间时间时间时间46Company name2004年年ESC的的PCI指南中的指南中的AMI再灌注策略再灌注策略47Company name冠脉造影后的选择48Company name其他高危胸痛患者其他高危胸痛患者1，急性主急性主

31、动脉脉夹层Acuteaorticdissection 撕裂撕裂样疼痛；疼痛；可出可出现休克。休克。不治不治疗者，早期死亡率每小者，早期死亡率每小时达达1%。49Company name主动脉夹层（动脉瘤）主动脉夹层（动脉瘤）本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射不随呼吸及体位变剧痛，向背部放射不随呼吸及体位变化加重；化加重；病人成休克状，但血压仍较高，一病人成休克状，但血压仍较高，一侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒张期杂音；瓣还可闻及舒张期杂音；X X线检查主动脉增宽，线检查主动脉增宽，心脏血管彩心脏血管彩超

32、及增强超及增强CTCT可确诊可确诊。50Company name主主动脉脉夹层70岁以上的男性占75 危危险因素因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压高度高度怀疑疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失51Company name查体体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等10的胸片最初是正常的的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。没有单一的发现可以排除主动脉夹层突突发的撕裂的撕裂样或刀割或刀割样的胸痛，一的

33、胸痛，一开开始就始就达达到高峰、脉搏或血到高峰、脉搏或血压差差异异和和纵隔增隔增宽能能够识别96的病例。的病例。主主动脉脉夹层52Company name主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始一直沿申至髂动脉主主动脉脉夹层的的DSCT成像成像53Company name PEPE是指各种栓子是指各种栓子 (包括血栓、气栓、包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓脂肪、羊水及瘤栓)进入肺循环阻塞肺动进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。理生理综合征。肺血栓栓塞肺血栓栓塞肺血栓栓塞肺血栓栓塞 pulmonary thromboembolis

34、m,PTE 肺栓塞肺栓塞 (Pulmonary embolism,PE)(Pulmonary embolism,PE)54Company name肺 栓 塞症症状状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。危危险因素：因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。心心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。胸片：胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。血血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。螺旋螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。肺肺动脉造影：脉造影：临床诊断PE的

35、金标准。临床表现临床表现55Company name 肺栓塞的肺栓塞的症状：症状：呼吸困难呼吸困难(90%)90%)，尤以活动后明显；，尤以活动后明显；胸痛胸痛(88%)(88%)，有两种性质，多数为胸膜，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作；性疼痛，少数为心绞痛发作；咯血咯血(30%)(30%)；惊恐惊恐(55%)(55%)；咳嗽咳嗽(50%)(50%)；晕厥晕厥(13%)(13%)等。等。临床有典型肺梗死三联症临床有典型肺梗死三联症 (呼吸困难、胸痛呼吸困难、胸痛及咯血及咯血)的患者不足的患者不足1/3 1/3。56Company name肺 栓 塞(PE)总分分6分分高度高度;

36、2-6分分中度中度;100次次/分分钟1.54W内运内运动减减少少/外科手外科手术1.5DVT临床症床症状状和体征和体征3与与其他其他诊断断相比，很可能相比，很可能为肺栓塞肺栓塞3癌症癌症1咯血咯血1WellsWells评分评分57Company name肺 栓 塞(PE)总分分9分分高度；高度；5-8分分中度；中度；4分分低度低度GENEVAGENEVA评分评分项目目评分分项目目评分分PE/DVT史史2PaCO2100次次/分分钟1PaO26.5(mmHg)6.5-7.998.0-9.499.5-10.994321制制动3年年龄(岁)60-798012胸片胸片 肺不肺不张 膈抬高膈抬高115

37、8Company name肺 栓 塞(PE)评价评价PE可能可能诊断策略诊断策略D-dimer下肢静脉超声下肢静脉超声螺旋螺旋CT治疗治疗低中危险低中危险高危险高危险肺动脉造影肺动脉造影鉴别诊断鉴别诊断59Company name急性肺栓塞的临床诊断急性肺栓塞的临床诊断心电图呈SQT图形，电轴右偏，可见肺型P波及右束支传导阻滞图形。X线楔状阴影。动脉血气示低氧血症和低碳酸血症，D-Dimer大于500g/L。多排强化CT可确诊。D-Dimer D-Dimer测定对急诊排除肺栓塞有帮助，短期两次测定D-Dimer均低于500g/L可基本排除急性肺动脉栓塞，但大于500g/L不能确诊肺栓塞，其它栓

38、塞性疾病如深静脉血栓形成时D-Dimer也升高。60Company name61Company name胸痛三联征急诊一站式检查胸痛三联征急诊一站式检查62Company name胸痛三联征急诊一站式检查胸痛三联征急诊一站式检查63Company name自发性气胸自发性气胸 突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难及气胸的体征，困难及气胸的体征，其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。肩部放射。但部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而但部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸困难及气胸的体征。无明显的呼吸

39、困难及气胸的体征。64Company name自自发性性气气胸胸胸痛胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。危危险因素因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。症症状状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。查体体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音胸片胸片：立位可明确诊断。65Company name 气胸紧急处理66Company name肥厚性心肌病肥厚性心肌病常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、晕厥、气急等；晕厥、气急等；多在劳累后发生；多在劳累后发生；心电图呈心电图呈ST-TST-T改变、左室肥厚、异常改变、左室肥厚、异常Q Q波；波；超声心动图可确诊。超声

40、心动图可确诊。67Company nameHOCMHOCM的病理生理的病理生理68Company name心肌炎心肌炎急性心肌炎是年轻人胸痛的重要原因感冒后发病胸痛非特异性，不规律，不剧烈多局限，短暂伴有心悸，气短等症状。69Company name二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂Mitral Valve prolapse syndromeMitral Valve prolapse syndrome胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位可缓解，某些病人服普萘洛尔（心得安）位可缓解，某些病人服普萘洛尔（心得安）可缓解；可缓解；体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音；体检有二尖

41、瓣收缩中、晚期喀喇音；可见于可见于10%10%健康青年女性；健康青年女性；伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、过度换气等。过度换气等。70Company name急性心包炎急性心包炎突发胸部锐痛、刺痛或压迫感，突发胸部锐痛、刺痛或压迫感，呈持续性或间歇性；较为剧烈，呈持续性或间歇性；较为剧烈，可与呼吸有关，持续时间多短暂。可与呼吸有关，持续时间多短暂。多位于心前区及剑突下；多位于心前区及剑突下；体检可发现心包摩擦音。体检可发现心包摩擦音。71Company name肺动脉高压肺动脉高压 肺动脉壁有痛觉神经末梢；肺动脉壁有痛觉神经末梢；当肺动脉高压时，可因动脉管壁

42、扩当肺动脉高压时，可因动脉管壁扩张而出现胸痛；张而出现胸痛；常伴有心悸、气急、咯血、发绀等常伴有心悸、气急、咯血、发绀等症状；症状；右心导管造影可确诊。右心导管造影可确诊。72Company name呼吸系统疾病：呼吸系统疾病：胸膜炎与胸膜痛胸膜炎与胸膜痛 纤维素性胸膜炎纤维素性胸膜炎 各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎最明各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎最明显，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随深显，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随深呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和摩擦感；呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和摩擦感；隔胸膜炎隔胸膜炎 可引起下胸部疼痛，常向肩、心前

43、区或可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放射，并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病；腹部放射，并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病；渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎 随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。73Company name纵隔气肿纵隔气肿 多并发于自发性气胸，但也可以由于外伤多并发于自发性气胸，但也可以由于外伤等原因导致；等原因导致；纵隔气肿较严重时可引起胸痛，剧痛时纵隔气肿较严重时可引起胸痛，剧痛时可引起呼吸困难、发绀及心动过速，颈可引起呼吸困难、发绀及心动过速，颈部及前胸部可出现皮下气肿；部及前胸部可出现皮下气肿；常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩常位于胸骨后区，并放

44、射至背、颈、肩以及臂等处。以及臂等处。74Company name肺炎肺炎 球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；疼痛随呼吸和咳嗽而加剧；疼痛随呼吸和咳嗽而加剧；伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症状。伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症状。75Company name食管疾病食管疾病急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等管痉挛，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。均可引起胸痛。胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加剧，常伴有吞咽困难。发作或加剧，

45、常伴有吞咽困难。X X线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊。线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊。常诉心尖部痛；常诉心尖部痛；自感呼吸困难，叹气样呼吸。自感呼吸困难，叹气样呼吸。76Company name腹部脏器疾病腹部脏器疾病 溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛，有时也溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛，有时也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部体征；可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部体征；亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死，可出现亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死，可出现左上腹及左下胸持续性剧痛，疼痛向左肩背左上腹及左下胸持续性剧痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有发热，恶心呕吐，脾肿大压部放射，可伴有发热，恶心呕

46、吐，脾肿大压痛并伴有摩擦音；痛并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表现；各病均具有其他典型表现；77Company name腹部脏器疾病：腹部脏器疾病：胆石症、胆囊炎胆石症、胆囊炎胆石症、胆囊炎是临床非常常见的胆石症、胆囊炎是临床非常常见的疾病，不少病人有时可类似心绞痛疾病，不少病人有时可类似心绞痛发作，但随着胆囊切除，此症可消发作，但随着胆囊切除，此症可消失，失，称为胆心综合征。称为胆心综合征。在老年患者要注意和冠心病心绞痛在老年患者要注意和冠心病心绞痛的鉴别诊断，两者常合并存在，心的鉴别诊断，两者常合并存在，心电图、电

47、图、B超等检查有利于鉴别。超等检查有利于鉴别。78Company name胸壁病胸壁病变1.1.胸壁外伤和感染胸壁外伤和感染 局部有红肿热痛，有时局部有红肿热痛，有时出现液波感和淤点淤斑。出现液波感和淤点淤斑。2.2.带状疱疹带状疱疹 常骤然起病，沿肋间神经分布，常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常发呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。79Company name胸壁病胸壁病变3.3.肋间神经炎肋间神经炎 胸痛呈刺痛或灼痛，胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋

48、间神经分布，局部有压痛，沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著。以脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著。80Company name胸壁病胸壁病变4.4.流行性胸痛流行性胸痛 多发生在夏秋季，青少年、多发生在夏秋季，青少年、儿童多见，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈儿童多见，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈烧灼、刀割、痉挛、尖锐刺痛，随呼吸活烧灼、刀割、痉挛、尖锐刺痛，随呼吸活动、咳嗽、啼哭、翻身而加剧，可伴有寒动、咳嗽、啼哭、翻身而加剧，可伴有寒战高热、头痛、气急、呕吐、腹泻等。战高热、头痛、气急、呕吐、腹泻等。81Company name胸壁病胸壁病变5.5.非化脓性肋软骨炎（非化脓性肋软骨炎

49、（TietzeTietze病）病）好好发于第发于第1-41-4肋软骨，局部增粗，隆起、肋软骨，局部增粗，隆起、肿胀有压痛，青壮年多见，肿胀有压痛，青壮年多见，3-43-4周后可周后可逐渐消失。逐渐消失。82Company name精神性胸痛精神性胸痛 功能性胸痛功能性胸痛在年轻人和更年期女性出现的胸痛在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见中，功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神经官能症、过度通气综合征等。的有心神经官能症、过度通气综合征等。表现多样、易变、短暂或持续；表现多样、易变、短暂或持续；需要注意的是精神性胸痛和器质性胸需要注意的是精神性胸痛和器质性胸痛常合并

50、存在痛常合并存在双心病变双心病变 83Company name循环循环循环循环呼吸呼吸呼吸呼吸消化消化消化消化胸痛胸痛胸痛胸痛骨骼肌骨骼肌骨骼肌骨骼肌神经系统神经系统神经系统神经系统明确病因明确病因诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断84Company name鉴鉴 别别 要要 素素体格检查体格检查详问病史详问病史辅助检查辅助检查相结合，快判断相结合，快判断85Company name询问病史询问病史1.1.胸痛的部位胸痛的部位 很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。痛部位有助于病因判断。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，如胸壁疾病所致的