宫腔镜手术并发症及防治电子教案.ppt

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1、宫腔镜手术并发症及防治宫腔镜手术并发症发生率v宫腔镜手术并发症较少，但非常严重，发生率：0.28-3.5%。v其中最严重的并发症是：低钠血症性脑病，即TURP综合征和空气栓塞；其次为：子宫穿孔、出血；还有感染、宫腔粘连、电意外损伤、宫腔积血、腹痛、医源性子宫腺肌病、治疗失败和症状复发及恶变。TURP综合征的预防v4.避免切除过多的子宫肌层组织；宫腔内压力应控制在100mmHg以下，不能超过平均动脉压水平；手术时间不应超过1小时；手术达30min可静脉注射速尿30mg。v5.严密监测灌流液差值，达1000-2000ml时尽快结束手术，2000ml时立即停止手术。灌流液超过10000ml后，并发症

2、风险加大。监测血中电解质浓度。TURP综合征的预防v6.在手术操作中，严密监护宫腔灌流液的出、入量非常重要，必须准确记录液体的灌入和流出量，避免其差值加大。v7.术中静脉输液尽量少，保留静脉通道麻醉用即可。v8.麻醉医生、手术室护士和手术医生还要密切合作，随时警惕并尽量避免出现液体的过量吸收，一旦发生体液超负荷的先兆，要早起诊断及时治疗，避免造成严重后果。v9.麻醉师要及时报告手术时间，护士及时报告灌流液总量。v10.手术室备灌流液容器和测量排除灌流液容器。TURP综合征的治疗v1.术后血钠离子浓度在130-140mmol/L，不需要治疗。v2.术后血钠离子浓度下降至120-130mmol/L

3、，静脉给予呋塞米10-20mg，并限制液体入量。仔细记录液体进出量，每4小时监测一次血钠离子浓度，直到超过130mmol/L为止。TURP综合征的治疗v3.血浆钠离子浓度低于120mmol/L需要高渗盐水治疗，并进行仔细监护。v4.对于出现明显的脑病症状者，不管血钠离子浓度如何，均应给予高渗盐水。TURP综合征的治疗v5.高渗盐水治疗：v所需补钠量=（血钠正常值-测得血钠值）X52%（指人体液总量占体重的52%）X千克体重v举例:如患者体重为69Kg，测得血清钠为125mmol/L，应补钠量为（142mmol/L-125mmol/L）X52%X60=530.4mmolv每毫升5%氯化钠溶液含钠

4、离子0.85mmolv所需5%氯化钠量=530.40.85=624mlTURP综合征的治疗v在补给高渗氯化钠时需要注意以下几点：开始使可先给总量的1/3或1/2，再根据神志、血压、心率、心律、肺部体征及血清钠、钾、氯的变化决定余量的补充。在低钠血症时，切忌大量补液，然后再补钠。因大量补液后会使血钠更降低，更多的水分从细胞外进入细胞内，使细胞肿胀，症状更加严重。TURP综合征的治疗滴注高渗盐水易刺激局部静脉内膜，引起静脉血栓形成，因此，输液的局部用热毛巾湿敷，有助于预防血栓性静脉炎。静脉补钠必须格外小心，切忌快速、高浓度静脉补钠，以免造成暂时性脑内低渗透压状态，使脑组织的液体转移到血管内，引起脑

5、组织脱水，导致大脑损伤。TURP综合征的治疗通常不必使用高盐溶液纠正低钠血症，补充生理盐水极为有效，一般在12-24小时内即可恢复。双极宫腔电切镜在术中可以使用0.9%生理盐水灌流，不会发生低钠血症，但仍有体液超负荷的危险。二、液体超负荷与稀释性低血钠v应尽量选用电解质液体介质膨宫，如乳酸林格、生理盐水和5%葡萄糖盐水。尽管这类液体中由于电解质离子的存在引起水中毒的威胁相对较小，但是过量吸收仍有体液超负荷的可能。v手术中要严密检测膨宫液的灌流和回收量，当体内吸收量超过1.5-2.0升时，应立即使用利尿剂防止肺水肿的发生。液体超负荷与稀释性低血钠v必须注意下列因素：宫腔压力应控制在100mmHg

6、以下，不能超过平均动脉压水平；手术时间尽量不超过1小时；避免切除过多的子宫肌层组织；连续监测血液中的电解质离子浓度；目前通过微型计算机控制的检测设备，在手术操作的同时既能进行各项血液生化指标检测，少量血液，2分钟内显示结果。液体超负荷与稀释性低血钠非电解质膨宫液水中毒的阈值相对很低，在手术中准确记录液体的出入量极为重要，当入、出水量的差值1L时，应立即检测血中电解质钠浓度，给予利尿剂和静脉补充含电解质的液体。麻醉医师应积极配合全方位严密监护。三、静脉空气栓塞（VAE)v定义：是空气进入静脉体统。可以是创伤的后果，医源性并发症中严重、罕见但致命的并发症。v发生率：有报道，宫腔镜VAE发生率10-

7、50%；但出现灾难性后果者罕见，仅3/17000。v病死率：有报道宫腔镜手术为69.23%，宫腔镜检查术为33.3%。静脉空气栓塞（VAE)发生的原因v1.引起VAE的气体可能来源于膨宫的CO2；v2.注水管中空气；v3.手术中组织气化所产生的气泡。静脉空气栓塞（VAE)病理生理v气体经子宫创面断裂的静脉血管进入血液循环，增大的宫腔内压力是促发因素。v气体随血流进入有心脏后，由于心脏搏动，将空气和心腔内的血液搅拌形成大量泡沫。v因搅拌析出纤维素，掺入肺动脉末端，使病情更趋复杂。v肺小动脉血液被气泡取代，气体交换减少，肺内动静脉吻合支大量开放，动静脉短路加重缺氧症。静脉空气栓塞（VAE)病理生理

8、v泡沫堵塞肺动脉血流通道，阻碍血流，使肺动脉压上升，呼气末CO2压力下降；v由于右心压力升高程度高于左心，最后循环衰竭，心搏骤停。静脉空气栓塞（VAE)病理生理v直接死亡原因：脑缺氧，右室过度扩张所致衰竭；缺氧、心排量减少所致心肌缺血继发引起左室衰竭。气栓发生后，因肺动脉高压、动静脉分流、缺氧使血管通透性增加，导致肺水肿甚至呼吸窘迫综合症。气量大于300ml即可致死。静脉空气栓塞（VAE)临床表现v早期突发症状均由麻醉师发现，如呼气末CO2压力突然下降，心动过缓，血氧饱和度下降，心前区听诊问及大水轮音，咔哒声和汩汩声。此为空气进入心脏的典型征象。v当更多气体进入时，血流阻力增加，导致低氧、发绀

9、、心输出量减少、低血压、呼吸急促，迅速发展为心肺衰竭，心搏骤停而死亡。静脉空气栓塞（VAE)举例v1998年8月17日，北京复兴医院，42岁患者，因阴道流血2个月行B超宫联合检查。B超示宫腔内有20X10mm无回声区，疑为胎囊，5%葡萄糖液膨宫，设定膨宫压力120mmHg，流速240ml/L，开始见宫腔内血染，视线不清，旋即见气泡在宫腔内翻滚，核查膨宫液容器内无液体，立即加入膨宫液，继续检查。4min后患者突然憋气，呛咳不止，面色青紫。血压60/40mmHg，心率40次/min，立即面罩正压吸氧，开放静脉，静脉注射地塞米松20mg，静脉空气栓塞（VAE)举例v患者大汗淋漓、四肢厥冷、意识清醒、

10、肺部听诊呼吸音低，未闻及啰音。7-8min后症状缓解，一般情况好转，血压90/50mmHg，16min测心率78次/min，心电图无异常。次日行人工流产术。v此病例为早期妊娠流产，子宫出血2个月，子宫的血液循环丰富，宫腔内粘膜有破损，宫腔镜检查时未排空注水管中的空气，术时膨宫压力120mmHgm，在此高压下，注水管中的空气经过子宫静脉窦进入右心，因进入的空气量较多，出现了静脉空气栓塞的症状。静脉空气栓塞（VAE)诊断v2.实验室检查：动脉血气分析提示低氧血症，高碳酸血症和代谢性酸中毒。轻症可表现为低氧血症和低碳酸血症。其他实验室检查无特殊。v3.影像学检查：胸X线片正常或肺动脉系统出现气泡，可

11、见肺动脉扩张，局灶性血流减少和肺水肿。v4.心电图检查：心动过速，心电轴右偏，右心室劳损，ST段压低。静脉空气栓塞（VAE)检测v静脉空气栓塞发病十分突然和严重，以至于处理极端困难，经常导致死亡与重度伤残。因此，术中应该加强监护，包括连续心前区多普勒监护，PteCO2检测及血氧饱和度测定等。v通过监护PteCO2和提高手术技术可降低VAE的危险。静脉空气栓塞（VAE)急救处理v1.疑为空气栓塞应立即停止使用任何注入气体的方法，阻止气体进入；v2.倒转头低臀高位，并转为左侧卧位；（体位取头低臀高、左侧卧位，有助于限制气体集中于心室的尖部，防止气体进入肺动脉系统，同时维持右心室的输出量，使右室内气

12、泡漂移避开流出道而恢复心脏正常动力学。）静脉空气栓塞（VAE)急救处理v3.给予100%氧气吸入，明显呼吸困难或难以控制的低氧血症气管插管；v4.放置中心静脉压导管，检测心内及肺动脉压力，导管可放至空气池内，尽可能将气泡抽出。静脉空气栓塞（VAE)急救处理v5.如有心肺衰竭，立即进行心肺复苏，胸外按摩可将气泡打碎，使气泡变小，迫使空气进入肺循环，分散到外周的肺静脉系统，恢复心室功能。v6.注入大量生理盐水，促进血液循环；v7.如一切措施失败，可剖胸直接按摩心脏及抽除气栓；v8.如可以维持，及时送高压氧舱治疗。静脉空气栓塞（VAE)防治v1.阻断宫腔内空气来源：目前认为空气栓塞时的气体可来源于入

13、水管和组织气化所产生的气泡，入水管内存在的气体在宫内压力下，经子宫创面断裂的静脉血管进入体循环，一定体积的空气在膨宫前未排除管道，手术早期气体可能进入循环系统。小到20ml空气即可出现反应，故操作时应注意排空入水管内的气体。静脉空气栓塞（VAE)防治v2.控制宫内压力：当宫腔内压超过静脉压时可出现无症状、有症状和致命的空气栓塞，空气栓塞的危险随宫内压力的增加而增加。v3.减少血管创面暴露，切割肌层不要过深；v4.加强术中监护：特别是呼吸末CO2压力和血氧饱和度的检测。静脉空气栓塞防治具体措施v1.避免头低臀高位使心脏和腔静脉低于子宫水平；v2.操作前应注意排除关注管中的空气；v3.小心扩张宫颈

14、管，避免损伤或部分穿入肌壁，其血管往往可将空气吸入；v4.对未产妇或既往有宫颈手术者，用渗透性扩张棒以减少创伤；静脉空气栓塞防治具体措施v5.宫颈扩张后应封闭阴道或用湿纱布堵住宫颈，避免将宫颈暴露在空气中；v6.在术者准备置入宫腔镜前，最后一支扩宫器要一直放在宫颈管内。v7.空气栓塞的危险随宫内压力的增加而增加。故术时应选择有效的最小膨宫压力。静脉空气栓塞防治具体措施v8.怀疑空气栓塞应立即做出反应，停止使用任何注入气体的方法，阻止气体进入；v9.倒转头低臀高位；v10.放置中心静脉压导管；v11.如有心肺衰竭，立即进行心肺复苏，左侧卧位；静脉空气栓塞防治具体措施v12.中心静脉导管可放至空气

15、池内尽可能将空气抽出。v13.注入大量生理盐水，促进血液循环和送高压氧舱治疗。v14.为了及时发现VAE以及早抢救，除常规监测血压、心率和血氧饱和度外，监测PteCO2也十分必要。v15.心外按摩可将气泡打碎，迫使空气进入肺循环，恢复心室功能.四、脏器损伤-子宫穿孔v子宫穿孔是宫腔镜手术最常见的和与术者操作相关并发症。如未及时发现，大量灌流液进入腹腔，伤及邻近器官，并发液体超负荷，消化道、泌尿道损伤和大血管破裂，引起腹膜炎、瘘管、大出血和空气栓塞等致命的并发症。子宫穿孔-发生率与原因v其发病率为1.22%。v1.术者的经验：子宫穿孔的发生显然与术者的经验有关，多数穿孔发生在开展此术的初始阶段。

16、在无经验者手中此并发症常难免，且难处理。随着培训、经验和技术的进步，子宫穿孔会越来越少。可见医生的培训很重要。要教会手术室人员如何识别和处理并发症，以保证患者可能达到的最好预后。子宫穿孔发原因v2.解剖学部位：穿孔多发生在子宫底的角部、子宫峡部等易穿孔的部位，也是最难切的部位。v3.作用电极：眼、脑、手、足的配合十分重要，要求定位精确，到位精确后才能放电。目前应用的电凝、电切，其高频电流在组织产生的热破坏量是无法计算的，热传导的距离也难以预料。酶变性热值是57，达到这个温度，组织就会产生届时不能发现的热坏死，如果发生在肠管、膀胱上，其后果不堪设想。子宫穿孔-发生原因v4.手术种类：子宫中膈和宫

17、腔粘连发生子宫穿孔的危险性较高。v5.既往子宫创伤史：剖宫产史和刮宫史发生子宫穿孔的危险性较高。子宫穿孔的识别v1.一旦发生子宫穿孔，灌流液溢入腹腔，B超可先于临床症状，看到子宫周围有游离液体，或B超监护中突然见灌流液大量翻滚着进入腹腔。v2.穿孔处与腹腔相通，宫腔镜下可看到腹膜、肠管或网膜，有腹腔镜手术基础的术者比较容易识别，而对无腹腔镜经验者据此诊断仍十分困难。v3.腹腔镜监护见到浆膜透亮、起水泡，出血、血肿或穿孔的创面。子宫穿孔的识别v4.患者情况突然恶化，血压下降，心率加速，B超扫查见腹腔内有大量游离液体。v5.自宫腔夹出肠管：可见卵圆钳自穿孔处进入腹腔夹出，或肠管自穿孔处疝入宫腔而被

18、卵圆钳夹出。v6.腹腔镜监护见腹腔内液体急速增多。v7.腹腔渐进膨胀时应警惕此症。子宫穿孔的识别后果v子宫穿孔的严重性取决于穿孔的器械和发现的时间，只要及时发现并处理，均无严重后果。v1.手术器械引起，例如扩宫器、电切镜、卵圆钳和刮匙等的穿孔。v2.穿孔来源于电切电极，则可伤及子宫的临近器官，如肠管、膀胱、大血管和输尿管等，应立即开腹探查。如穿孔来自管球电极电凝时，电热损伤可波及膀胱、肠管等临近脏器，术后数日出现血尿、腹泻、发热、疼痛等症状。子宫穿孔的处理v先仔细查找穿孔部位，决定处理方案：1.子宫底肌肉肥厚，血管相对较少，出血少，故可用缩宫素及抗生素，进行观察，流入腹腔的灌洗液也经后穹窿穿刺

19、抽出，一般无严重后果。2.子宫侧壁及峡部穿孔危险，因可伤及子宫血管，应立即开腹探查。3.穿孔情况不明者，应行腹腔镜检查，即使全身情况正常也要做，以观察有否出血及其来源。穿孔处出血可在腹腔镜下双极电凝止血，破孔较大者需缝合。子宫穿孔的预防v1.B超和腹腔镜监护：B超监护时，电切的高热使其基底肌肉组织受热脱水，形成强回声，该强回声达浆膜层时预示继续在此处切割，将发生子宫穿孔。术时用腹腔镜观察子宫浆膜面的变化，如子宫局部透光增强或浆膜起水泡，预示子宫穿孔即将发生。子宫穿孔的预防v2.操作问题：视野不清时一定不能通电，子宫内膜切割时要掌握好深度。子宫肌瘤切除术时如肌瘤较大，充满宫腔，手术可视空间狭小，

20、电切环回旋困难时，电切环容易伤及肌瘤对侧的肌壁，引起穿孔，或肌瘤的膨胀性生长，使邻近肌瘤边缘的肌壁伸展变薄，切肌瘤时如环形电极滑到此处，也容易造成穿孔。中膈切除时底部容易穿孔，腹腔镜监护有助防止穿孔。子宫穿孔所致的临近脏器损伤v子宫穿孔所致的临近脏器损伤以肠管损伤最为常见，占子宫穿孔的2.25%，多为结肠和直肠，小肠罕见。v术中发现可在腹腔镜下缝合，结肠穿孔时，因结肠内容物菌群极为复杂，术后数日易出现腹膜炎。因此要住院密切观察数日。v膀胱损伤偶有发生，尿液外溢，因尿液无菌，及时缝合，预后良好。子宫穿孔所致的临近脏器损伤v子宫穿孔伤及大血管：有损伤主动脉、髂外及髂内血管的报道，可致血腹、导致猝死

21、，还有伤及肠系膜、髂血管的报道。伤及宫旁血管，出血迅速，形成血肿，可使子宫向对侧移位。五、术中及术后出血v据报道：宫腔镜手术术中及术后近期出血占宫腔镜手术最常见并发症的第2位。出血发生率为0.25-0.61%。子宫肌瘤尤其是肌壁间内突肌瘤出血的危险性最大，可达2-4%。子宫内膜电切、子宫中隔切除或宫颈及子宫下段损伤时也会发生出血。宫腔镜手术术中出血v宫腔镜手术术中出血量：对于有经验的医师，宫腔镜手术术中大量出血时很少见的。宫腔镜下子宫内膜电切术，几乎可被视为“无血”手术，其原因：TCRE常规切割深度是切至内膜下2-3mm，此深度足以切净除腺肌病外的全层子宫内膜，又不至于切到大血管，而子宫内膜下

22、血管口径很小，不至于引起出血。切割时，含有凝固电流的混合电切电流封闭了小血管。灌流液使子宫内压升高，形成了血管出血的对抗力量，减少了静脉来源的出血。宫腔镜手术术中出血v同TCRE手术相比，TCRM手术出血量大大增加。如果肌瘤较大，位置较深，易损伤较大血管，引起出血。肌瘤越大，位置越深可引起大量出血，宫颈管部位如切割过深，可伤及子宫动脉下行支，引起大量出血。宫腔镜手术术中出血防治v宫腔镜手术术中出血通常是术中切割过深引起。子宫是多血器官，子宫肌层壁富含血管，其血管位于粘膜下5-6mm，大约在子宫肌壁内1/3处，有较多的血管穿行其间，当切割血管层时，可致大量出血，且不易控制。国外病例报道，切割子宫

23、肌壁达1/2，大出血止血无效，切除子宫。v术前应用一段时期口服避孕药或GnRH-a可以减少月经过多并有助于纠正贫血。用药后子宫内膜萎缩变薄，内膜血管减少，可减少术中出血。宫腔镜手术术中出血防治v术中出血，如有明显的出血点，用电切环、滚球或滚筒电极以40-60W的凝固电流电凝出血的血管即可有效止血。手术结束前一定要将宫内压降低，并寻找出血点，有波动的动脉性出血必须确切止血。若在手术结束前有渗血，尤其同时切除肌瘤者，可插入30ml的Foley导尿管，球囊注水10-30ml，一般能够充分止血。宫腔镜手术手术后近期出血防治v宫腔镜术后近期出血是指术后1周内的出血。v止血措施：1.纱布压迫止血：少量出血可有效。2.机械压迫止血：手术部位广泛出血时，可将16-24号Foley尿管顶端球囊以上部分剪去，置入宫腔，注入10-30ml灭菌生理盐水，膨胀球囊来压迫止血。术后5-6小时视患者出血情况取出。一般压迫12-24小时即可充分止血。同时用抗菌素预防感染。宫腔镜手术手术后近期出血防治v3.药物止血：垂体后叶素稀释液宫颈注射。v4.浸有垂体后叶素的棉纱，宫内填塞止血。v5.米索前列醇塞肛止血。v6.子宫动脉栓塞。v7.子宫切除。宫腔镜手术手术后远期出血防治v宫腔压迫止血，无效者切除子宫。v宫腔镜手术后长期出血：术后做全面刮宫，可预防。