全髋关节置换术.pptx

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1、会计学1全髋关节置换术全髋关节置换术术前准备术前准备n n髓腔闪烁指数：小粗隆上2cm髓腔直径与股骨峡部髓腔直径之比。n n小于3.0 直筒型。常见于类风湿，强直性脊柱炎。corialn n3.0-4.7 正常n n大于4.7 香槟酒杯型。常见于DDH，ribbed,S-ROM 第1页/共93页股骨颈干角股骨颈干角n n正常成人125-135度n n髋内翻股骨颈短，大转子位置高n n髋外翻股骨颈长，大转子位置低n n人工髋关节的股骨柄offset平均比对侧正常髋关节减少6mm。第2页/共93页前倾角前倾角n n股骨前倾角10-15度n n股骨近端的扭转n n髋部部分病变n n髋臼前倾角男性14

2、度，女性19度。第3页/共93页骨盆正位片骨盆正位片n n泪滴n n髋臼横韧带n n臼底、髂坐线。第4页/共93页偏心距偏心距第5页/共93页生物型生物型n n初始稳定：压配固定（press-fit）。n n远期稳定：骨长入n n固定界面的稳定-不松动n n活动界面的稳定-不脱位第6页/共93页生物型生物型-强生强生Corail羟基磷灰石涂层（HA）第7页/共93页生物型（半涂层）生物型（半涂层）生物型（半涂层）生物型（半涂层）-强生强生强生强生SummitSummit生物型近端固定股骨柄生物型近端固定股骨柄生物型近端固定股骨柄生物型近端固定股骨柄第8页/共93页生物型生物型-Link LCU

3、第9页/共93页生物型（半涂层）生物型（半涂层）生物型（半涂层）生物型（半涂层）-蛇牌蛇牌蛇牌蛇牌endoprosthesis stemendoprosthesis stem第10页/共93页Link Ribbed解剖型生物型第11页/共93页生物型生物型-Zimmer ML Taper Hip Stem第12页/共93页生物型（全涂层）生物型（全涂层）生物型（全涂层）生物型（全涂层）-Link-Link BetaconeBetacone（offsetoffset很大很大很大很大）第13页/共93页生物型（全涂层）生物型（全涂层）-Lima C2第14页/共93页生物型（全涂层）生物型（全涂层

4、）-Wright 第15页/共93页生物型（全涂层）生物型（全涂层）-Zimmer CLS第16页/共93页生物型（全涂层）生物型（全涂层）生物型（全涂层）生物型（全涂层）-施乐辉施乐辉施乐辉施乐辉 EndoplusEndoplus柄（柄（柄（柄（SL-PlusSL-Plus柄）柄）柄）柄）第17页/共93页翻修柄翻修柄n n一般远端固定的假体都是翻修柄。n n广泛涂层柱形柄-solution，Echelon（美国）n n锥形柄设计-Wagner柄第18页/共93页广泛涂层柱形柄广泛涂层柱形柄n n广泛微孔涂层柄具有较大的摩擦系数，5CM的宿主骨与假体平行接触就能取得稳定的固定。n n下沉的发

5、生率非常低。n n但是大腿痛在使用较大直径（13.5mm）的假体时比较常见n n用于骨缺损严重的宽大髓腔时（19mm），失败率较高。第19页/共93页远端固定加股骨距替代远端固定加股骨距替代n n股骨距替代有助于恢复良好的生物力学结构n n长期固定依赖于假体远端与皮质骨的良好整合。第20页/共93页翻修柄翻修柄-强生强生AML-solution第21页/共93页第22页/共93页翻修柄翻修柄-Lima Revision第23页/共93页生物型（全涂层）生物型（全涂层）生物型（全涂层）生物型（全涂层）-施乐辉施乐辉施乐辉施乐辉 EchelonEchelon（翻修柄）（翻修柄）（翻修柄）（翻修柄）

6、第24页/共93页锥形柄锥形柄n n刺刀样轮槽结构使假体具有优秀的抗旋转能力。n n近端较窄的设计使它具有调节旋转角度的能力n n锥形设计能耐受一定程度假体下沉。第25页/共93页生物型（全涂层）生物型（全涂层）生物型（全涂层）生物型（全涂层）-捷迈捷迈捷迈捷迈 Wagner Cone第26页/共93页翻修假体翻修假体-组配假体组配假体n n组配型假体允许近端及远端固定。n n目前有几种类似的假体，其组配程度及表面处理有所不同。n nS-ROM（depuy）n nZMR（Zimmer）n nMP（link）n nLiman nStryker第27页/共93页翻修柄翻修柄-强生强生s-rom第2

7、8页/共93页第29页/共93页生物型（全涂层）生物型（全涂层）生物型（全涂层）生物型（全涂层）-史塞克史塞克史塞克史塞克 Omnifit EONOmnifit EON假体假体假体假体第30页/共93页生物型（全涂层）生物型（全涂层）生物型（全涂层）生物型（全涂层）-BIOMET PPFBIOMET PPF第31页/共93页生物型（半涂层）生物型（半涂层）-Lima F2L第32页/共93页生物型（半涂层）-Link Synergy第33页/共93页生物型（半涂层）生物型（半涂层）-Zimmer versys第34页/共93页生物型（半涂层）生物型（半涂层）生物型（半涂层）生物型（半涂层）-史

8、塞克史塞克史塞克史塞克 Accolade TMZF Accolade TMZF 第35页/共93页 短柄短柄n n常见的短柄假体n nMayo stem-ZimmerMayo stem-Zimmern nProxima stem-DePuyProxima stem-DePuyn nTrilock stem-DepuyTrilock stem-Depuyn nFitmore stem-ZimmerFitmore stem-Zimmern nNanos stem-S&NNanos stem-S&Nn nCFP stem-LINKCFP stem-LINKn nBalance stem-Biomet

9、Balance stem-Biometn nMini Hip stem-CorinMini Hip stem-Corinn nCollomis stem-LimaCollomis stem-Liman nAida stem-implantcastAida stem-implantcast第36页/共93页短柄短柄-强生强生Tril-lock第37页/共93页n n1976 depuy Duolockn n1961 Depuy Tri-Lockn n1982 Biomet Taperlockn n2001 Stryker Accoladen n2003 Zimmer M/L Tapern n20

10、05 S&N Anthologyn n2008 Depuy Tri-lock第38页/共93页短柄短柄短柄短柄-强生公司强生公司强生公司强生公司Proxima stemProxima stem第39页/共93页短柄短柄-Zimmer-Fitmore第40页/共93页Zimmer-短柄短柄 Mayo stem第41页/共93页短柄短柄-Lima公司公司 COLLOMIS第42页/共93页短柄短柄-Link CFP第43页/共93页生物型（半涂层）生物型（半涂层）-Zimmer ABG第44页/共93页短柄短柄-强生强生Silent Hip第45页/共93页Zimmer-Thrust plate

11、total hip prosthesis第46页/共93页短柄短柄-蛇牌蛇牌第47页/共93页短柄短柄-BIOMET公司公司 TaperLoc Microplasty Hip Stem第48页/共93页骨水泥骨水泥n n骨水泥初始稳定性好n n远期和生物型无差别。第49页/共93页骨水泥型骨水泥型骨水泥型骨水泥型-强生强生强生强生Charnley 金标金标准准第50页/共93页骨水泥型骨水泥型-强生强生-Elite Plus第51页/共93页骨水泥型骨水泥型骨水泥型骨水泥型-史赛克史赛克史赛克史赛克 EXETEREXETER第52页/共93页骨水泥型骨水泥型-Zimmer CPT第53页/共9

12、3页骨水泥型骨水泥型-强生强生Summit第54页/共93页骨水泥型骨水泥型骨水泥型骨水泥型-Zimmer Harris Precoat stem-Zimmer Harris Precoat stem第55页/共93页骨水泥型骨水泥型骨水泥型骨水泥型-史塞克史塞克史塞克史塞克 Accolade CAccolade C第56页/共93页骨水泥型骨水泥型骨水泥型骨水泥型-施乐辉施乐辉施乐辉施乐辉 CPCSCPCS第57页/共93页骨水泥型骨水泥型骨水泥型骨水泥型-Link Synergy-Link Synergy骨水泥型骨水泥型骨水泥型骨水泥型第58页/共93页肿瘤假体肿瘤假体第59页/共93页肿

13、瘤假体肿瘤假体-马鞍头型肿瘤假体马鞍头型肿瘤假体第60页/共93页髋臼髋臼n nDuroloc髋臼第61页/共93页股骨头股骨头n n36mm股骨头：非金对金最大的股骨头第62页/共93页界面界面n n关于磨损：n n金属对聚乙烯n n陶瓷对聚乙烯n n陶瓷对陶瓷（三代陶瓷 黄陶 氧化铝陶瓷 2012退市 四代陶瓷 粉陶）第63页/共93页磨损磨损n n硬对硬界面关节随着球头尺寸的增加磨损减少，n n硬对软的界面，球头增大，容积磨损增加。n n与肥胖无关系。第64页/共93页做好髋关节置换的几点做好髋关节置换的几点n n假体的安放角度n n肌肉张力n n特殊病人的假体选择n n后方关节囊的修补

14、n n髋臼缘骨赘的清除。第65页/共93页骨盆倾斜骨盆倾斜n nTilt：前倾（容易髋臼前倾偏小，骨盆猫眼前倾（容易髋臼前倾偏小，骨盆猫眼变小说明前倾，见于髋关节屈曲畸形，容变小说明前倾，见于髋关节屈曲畸形，容易后脱位），易后脱位），后倾（容易前倾偏大，骨盆猫眼变大说明后倾，见于髋关节强直畸形，容易前脱位）；。n nObliquity：双下肢不等长导致左右倾斜。通过改变手术床改变，防止影响外展角。n nRotation：主要影响前倾角。助手推趴着骨盆第66页/共93页髋臼的安放要点髋臼的安放要点n n1 1，外展角（，外展角（4040度左右，尽量小一点），前倾角（度左右，尽量小一点），前倾角（

15、1515度左右，尽量大一点）度左右，尽量大一点）n n2 2，旋转中心和保留骨量是矛盾的，既要往内往下磨，也要保留足够的骨量。，旋转中心和保留骨量是矛盾的，既要往内往下磨，也要保留足够的骨量。常常偏下有骨赘，要先清除，再偏下磨，常常偏下有骨赘，要先清除，再偏下磨，旋转中心的重要性旋转中心的重要性旋转中心的重要性旋转中心的重要性：往内，减少：往内，减少重力力臂。往下，如何调节：重力力臂。往下，如何调节：股骨假体侧股骨假体侧，固定的，旋转中心平大转子高，固定的，旋转中心平大转子高度，若下沉不够，大转子低于股骨头，用减号股骨头，若大转子高于，用度，若下沉不够，大转子低于股骨头，用减号股骨头，若大转子

16、高于，用加号股骨头，加号股骨头，髋臼假体侧髋臼假体侧，往内磨（到卵圆窝底，术后平泪滴），减少重，往内磨（到卵圆窝底，术后平泪滴），减少重力力臂，往下磨，人的髋臼非圆形，因为站立，臼顶凹，臼底凸，偏下磨，力力臂，往下磨，人的髋臼非圆形，因为站立，臼顶凹，臼底凸，偏下磨，初始稳定靠前后壁。初始稳定靠前后壁。n n3 3，骨包容，越多越好，骨长入，后期稳定好。，骨包容，越多越好，骨长入，后期稳定好。n n4 4，第67页/共93页预防脱位预防脱位n n掌握好联合前倾角n n使用大头n n软组织张力偏紧n n防止撞击。第68页/共93页术后评价术后评价n n肢体长度：髂前上棘到内踝长度。肢体长度：髂前

17、上棘到内踝长度。n nX线片：n n髋臼测量：髋臼测量：n n位置位置n n外展倾斜角外展倾斜角40-4540-45度度n n刚好位于泪滴外侧缘的外侧刚好位于泪滴外侧缘的外侧n n臼杯缘应位于髋臼内外侧壁之间臼杯缘应位于髋臼内外侧壁之间n n理想情况下，合适尺寸的臼杯完全被骨覆盖，同时不能明显损失上理想情况下，合适尺寸的臼杯完全被骨覆盖，同时不能明显损失上内侧的骨量。内侧的骨量。第69页/共93页股骨测量股骨测量n n充分对线-观察髋内翻因素n n充分固定-确定尺寸n n肢体长度恢复-明确截骨平面n n恢复股骨偏距-选择合适假体部件。第70页/共93页非常规髋关节置换非常规髋关节置换n nDD

18、Hn n强直性脊柱炎（AS）第71页/共93页DDHn n复位困难：大转子尖截骨，臀中肌浮力点剥离，松弛臀中肌，复位股骨头-王坤正n n复位后坐骨神经紧张：转子下截骨第72页/共93页强直髋强直髋第73页/共93页翻修翻修-当今面临的挑战当今面临的挑战n n假体周围骨折n n感染n n松动n n比例：感染第一感染第一，松动第二，脱位，周围骨折，假体断裂，不明原因疼痛。第74页/共93页感染感染第75页/共93页松动松动第76页/共93页脱位脱位n n软组织问题。第77页/共93页骨折骨折第78页/共93页周围骨折温哥华分型周围骨折温哥华分型分型定义A型转子区骨折，包括大转子骨折和小转子骨折B型

19、发生在股骨柄周围或紧邻股骨柄远端的股骨干骨折B1假体固定牢固，无明显骨量丢失B2假体柄松动，但无明显骨量丢失B3假体柄松动并有严重的骨量丢失C型远离股骨柄远端的股骨干骨折。第79页/共93页假体周围骨折内固定假体周围骨折内固定n n环扎线环扎线n n缆缆-板系统板系统n n记忆合金记忆合金环抱器环抱器n n卡环卡环n n异体骨板移植异体骨板移植n n锁定加压钢板锁定加压钢板n n碳纤维板碳纤维板n nNCBNCB系统系统n nLISSLISS系统系统第80页/共93页翻修手术技术翻修手术技术第81页/共93页翻修策略翻修策略n n髋臼侧重建-JUMBO cupn n股骨侧重建-保留部分假体部分

20、翻修；远端固定假体；打压植骨；肿瘤假体。n n骨水泥柄不适合用于翻修手术？实在不行可以！n n原因：n n1 1，宿主骨床皮质骨化不易形成与骨水泥的交锁结构；，宿主骨床皮质骨化不易形成与骨水泥的交锁结构；n n2 2，强度较弱的骨水泥与骨的界面；，强度较弱的骨水泥与骨的界面；n n3 3，即使使用最先进的骨水泥技术，即使使用最先进的骨水泥技术，1010年的翻修率也高达年的翻修率也高达20%20%第82页/共93页髋臼侧翻修髋臼侧翻修髋臼骨缺损AAOS分型I 节段型骨损伤：外周型外周型 上部上部 前部前部 后部后部 中心型（内侧骨缺损）中心型（内侧骨缺损）II 腔隙型骨缺损：周围型周围型 上部上

21、部 前部前部 后部后部 中心型（内侧骨缺损）中心型（内侧骨缺损）III 混合型骨缺损IV 骨盆连续性中断V 髋部强直。第83页/共93页DAntonio髋臼骨缺损严重程度髋臼骨缺损严重程度分级分级n nI 髋臼杯与骨性臼杯完全接触，无需植骨n nII 臼杯与骨性臼杯不完全接触，仅需充填植骨n nIII 臼杯与骨性臼杯不完全接触，且臼杯在骨性髋臼中不稳定，需结构性植骨以稳定臼杯。第84页/共93页股骨翻修原则股骨翻修原则n n评估骨缺损的程度n n判断优质骨的位置，确定假体的固定位置n n选择一个合适的假体与优质骨区域固定n n确保假体获得轴向和旋转稳定性n n恢复髋关节中心n n处理骨缺损n

22、n术后根据生物力学特点制定康复计划。第85页/共93页股骨翻修股骨翻修n n如何取出假体-ETOn n股骨的缺损如何处理两个关键技术n n大转子是否有骨折的危险，及如何保护。第86页/共93页大转子延长截骨术（大转子延长截骨术（ETO）n n取出固定良好的柄n n修正畸形n n保护大转子第87页/共93页股骨缺损股骨缺损n n干骺端骨缺损n n峡部长度n n皮质骨质量第88页/共93页分型分型n nPaprosky IPaprosky I型：完整的松质骨，完整的皮质骨腔，只有轻度的近端松质骨缺损，可选用近端、型：完整的松质骨，完整的皮质骨腔，只有轻度的近端松质骨缺损，可选用近端、远端或混合固定

23、的假体。一般的初次的生物型假体。术后的假体生存率与初次远端或混合固定的假体。一般的初次的生物型假体。术后的假体生存率与初次THATHA相似。相似。n nPaprosky IIPaprosky II型：型：缺损的干骺端松质骨缺损的干骺端松质骨，完整的皮质骨腔，股骨无明显变形，用仅靠近端松质，完整的皮质骨腔，股骨无明显变形，用仅靠近端松质骨固定的假体将无法取得成功，近端涂层的生物型假体由于缺乏初始固定具有很高的术后下骨固定的假体将无法取得成功，近端涂层的生物型假体由于缺乏初始固定具有很高的术后下沉率。沉率。n nPaprosky IIIPaprosky III型：型：干骺端和骨干缺损干骺端和骨干缺

24、损，股骨近端变形：内翻，股骨近端变形：内翻&后倾后倾n nIII AIII A型：至少型：至少4cm4cm的股骨峡部髓腔能与假体柄良好匹配。广泛涂层柱形柄适用。的股骨峡部髓腔能与假体柄良好匹配。广泛涂层柱形柄适用。n nIII BIII B型：假体柄与髓腔的良好匹配发生在峡部远端。锥形柄适用。型：假体柄与髓腔的良好匹配发生在峡部远端。锥形柄适用。第89页/共93页Paprosky IVn n广泛骨缺损，皮质变薄，髓腔扩大，难以获得可靠的远端固定n n股骨变形扭曲n n峡部远端皮质及松质骨的缺损将是个很大的挑战。n n最难的第90页/共93页Paprosky IV三个关键技术：异体骨条结构性植骨，同种异体股骨近端替异体骨条结构性植骨，同种异体股骨近端替换骨结构。换骨结构。打压植骨打压植骨减容技术减容技术-Gross技术，使用环扎线加固。技术，使用环扎线加固。第91页/共93页翻修假体的选择翻修假体的选择n n骨水泥固定长柄n n生物固定柄n n近端固定n n远端固定（最长305mm）n n组配型柄n n定制全长髓内钉假体定制全长髓内钉假体第92页/共93页