高尿酸血症和痛风-课件.ppt

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1、高尿酸血症和痛风流流 行行 病病 学学n自古至今痛风一直是欧洲北美的一种常见病。n二战以前，痛风在东方民族中被视为少见病。二战之后，日本经济崛起，痛风逐渐盛行n中国1948年陈悦书首次报道2例，58年以前仅报道25例，70年代以前较少见，80年代，经济起飞，食物中蛋白质增高，促使痛风逐年增加，90年代直线上升。现在每天都可见到痛风病人。2痛风继续教育流流 行行 病病 学学n2003年南京市社区人群调查显示高尿酸血症患病率为13.3%,男性17.6%、女性9.3%；痛风患病率为1.33%,男性1.98%,女性0.72%。n2006年山东沿海居民调查显示高尿酸血症患病率为13.27%,18.32%

2、，女性为8.56%；痛风患病率为1.10%,男性1.94%，女性0.42%。n2006年山东省海阳市社区居民调查:高尿酸血症患病率12.08%，男性16.85%,女性7.88%；痛风患者为0.43%,男性0.83%女性0.07%。3痛风继续教育在370C时,尿酸在血清中的溶解度为6.8mg/dl。超过这个值就是高尿酸血症。人为的正常值是性别、年龄匹配的健康人的X2SD。在大多流行病研究中,正常尿酸水平男性为7.0 mg/dl；女性为6.0 mg/dl。高尿酸血症的定义2009/11/304痛风继续教育正常人尿酸的转运外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池

3、尿酸池(1200mg)(1200mg)进入尿酸池60%参与代谢(每天排泄约5001000mg)2/31/3肠内分解200mg/日6痛风继续教育高尿酸血症和痛风的病因小结n高尿酸血症可由尿酸产生过多或排泄过少所致。n尿酸排泄主要依赖肾脏对尿酸的处理能力，大部分(80%)高尿酸血症和痛风病人显示肾排泄过少。n实际上大部分病人兼有食物摄取较多和肾脏排泄过少两种原因。7痛风继续教育临床表现无症状高尿酸血症急性痛风性关节炎痛风间歇期痛风石和慢性关节炎未控制高尿酸血症8痛风继续教育2009/11/3010痛风继续教育急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎四季均可发病，以春秋季最多。关节局部损伤、暴饮暴食、酸中毒

4、、过度疲劳、受湿冷、某些药物（利尿药、化疗、开始或停用降尿酸药物、静脉造影剂）、感染及外科手术等均可诱发急性发作。第一次发作通常在40-60岁之间。11痛风继续教育急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎半数患者首次累及单侧拇趾关节，病程中约90%以上患者累及该关节.大拇指跖趾关节(左图及右图)和内踝（左图）红肿，易与蜂窝炽炎相混淆。13痛风继续教育急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎-续续自然病程不等，与严重程度有关。-轻度发作可在2-3天内恢复。-中度发作疼痛几小时内达高峰，高峰持续1-3天，然后逐渐缓解，7-10天内恢复正常。-严重发作需几周才能完全缓解。15痛风继续教育急性痛风性关节炎的诊断标准急

5、性痛风性关节炎的诊断标准 具备以下三项中一项者可以确诊具备以下三项中一项者可以确诊 A.A.关节液白细胞内有特征性的尿酸盐关节液白细胞内有特征性的尿酸盐结晶结晶B.B.通过化学方法或偏振光显微镜证实通过化学方法或偏振光显微镜证实痛风结节针吸或活检组织中有尿酸盐痛风结节针吸或活检组织中有尿酸盐结晶结晶C.C.符合符合ACRACR急性痛风性关节炎诊断标准急性痛风性关节炎诊断标准16痛风继续教育ACR(ARA)Preliminary Criteria1.Morethanoneattackofacutearthritis2.Maximuminflammationdevelopedwithin1day3

6、.Monoarthritisattack4.Rednessobservedoverjoints5.Firstmetatarsophalangealjointpainfulorswollen6.Unilateralfirstmetatarsophalangealjointattack7.Unilateraltarsaljointattack8.Tophus(provenorsuspected)9.Hyperuricemia10.Asymmetricswellingwithinajointonxray*11.Subcorticalcystswithouterosionsonxray12.Joint

7、fluidculturenegativefororganismsduringattack*Thiscriterioncouldlogicallybefoundonexaminationaswellasonxray.Howevertheprotocoldidnotrequestthisinformationinregardtoexamination.Wallace SL,Robinson H,Masi AT,Decker JL,McCarty DJ,Y T-F.Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis o

8、f primary gout.Arthritis Rheum 1977;20:895-900.18痛风继续教育急性痛风性关节炎的诊断标准急性痛风性关节炎的诊断标准 具备以下三项者亦可确诊1.典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期2.持续的高尿酸血症3.用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解19痛风继续教育两次痛风发作之间称为间歇期。根据Gutman的资料，复发率如下：尚有7%病人长期观察而无复发。后期起病较缓，趋向多关节受累，病情更严重，持续时间更长，恢复更慢。间歇期间歇期1Yr1-2Yr2-5Yr5-10Yr62%16%11%4%TextbookofRheumatology20痛风继续教育痛风石及

9、慢性关节炎痛风石及慢性关节炎v病人最终进入慢性多关节炎痛风期，伴持续性关节疼痛。v出现痛风石与高尿酸血症的严重程度和病程长短有关。-病程:Hench报道从首次发作到慢性期为3-42年不等,平均11.6年。急性痛风关节炎初次发作至出现结节肿的时间（年）RheumArthritis1973；16：43115610111516202030%47%61%71%72%2009/11/3021痛风继续教育痛风石及慢性关节炎痛风石及慢性关节炎血清尿酸浓度与痛风石的关系（N=1289)尿酸浓度无痛风石有痛风石7.1-8.0mg/dl91%9%8.1-9.0mg/dl71%29%9.1-10.0mg/dl51%

10、49%10.1-11.0mg/dl46%54%11.0mg/dl29%69%GutmanAB:ArthritisRheum1973,16:43122痛风继续教育痛风石可出现在软骨、滑膜、骨骺、肌腱和软组织等任何部位。常见于手指、足趾、鹰咀滑囊。耳轮和对耳轮少见，但较典型。眼部、头颈部、心脏、腕管和脊柱罕见。24痛风继续教育耳轮上的尿酸小结石呈苍白色。小的软骨结节常见于正常人的耳轮上，易误认为尿酸结石。用手触摸，痛风石是突出皮肤表面、孤立的白色结节，而软骨结节将变白，与周围组织不易区别。用透射法检查：结石有一个不透明的中心，而软骨结节没有。25痛风继续教育痛风治疗的目的v尽快终止痛风关节炎的急性

11、发作；v防止痛风关节炎复发；v预防或逆转尿酸盐沉积在关节、肾脏及其他部位而引起并发症；v预防或逆转促进高尿酸血症的其他疾病，如肥胖、高甘油三脂血症及高血压。26痛风继续教育痛风和高尿酸血症的一般治疗营养素的组成：在限定的总热量中，50的热量是碳水化合物，20的热能由蛋白提供，30为脂肪提供。脂肪主要以不饱和脂肪酸为宜。痛风病人有伴发病时摄取热量Kcal.d 劳动强度消瘦 正常 肥胖 轻度体力劳动 353020-25中度体力劳动 403530重度体力劳动 45-50403528痛风继续教育痛风和高尿酸血症的一般治疗食物成分及饮水 应进低嘌呤食物素食为主的碱性食物：碱性食物如蔬菜、水果等可使体内碱

12、量增加，尿pH升高，促进尿液中尿酸的溶解。多饮水不喝酒：每天入水量不少于2升（咖啡可减低尿酸，茶无影响，含果糖饮料少用）。酒精使体内产生乳酸，降低尿酸的排出，啤酒含大量嘌呤，葡萄酒影响不大。29痛风继续教育嘌呤饮食分级(每100g的含量)甲级(150-103mg）乙级(50-150mg)丙级(0-15mg)胰、肝、肾、肉脯、肉汁、沙丁鱼肉、鱼、豆、菠菜豌豆、扁豆类、海味、蔬菜类、果汁类、乳类、蛋类、乳酪类、谷类及其制品1.免食肝、胰、肾、脑；每周二餐，每餐约80g，可选肉、鱼、家禽中的任一种2.以乳酪和蛋类代替肉食3.每日服1-2磅牛乳(粉)以补充蛋白4.免食所行肉脯、肉汁(浓缩)、肉5.中等

13、量减少下列蔬菜类：蚕豆(青豆)、豌豆、扁豆、菠菜6.可食用各种果类制品，包括新鲜、冰凉、罐头以及干制品如果脯类7.可食用各种谷类及其制成品8.增加热卡需要，适当增加糖类食物，尤其是需要低脂饮食，限制乳酪、乳奶油食物时低嘌呤饮食，每日含量约为150mg嘌呤31痛风继续教育降低尿酸排泄的药物酒精阿斯匹林（2.0g/24h)保泰松（200mg/24h)青霉素吡嗪酰胺乙胺丁醇利尿剂滥用泻药胰岛素烟酸维生素B1、B12环孢霉素A甲氧氟烷左旋多巴返回32痛风继续教育碱化尿液尿酸为弱酸，Pka为5.75。根据pH=Pka+Iog（游离尿酸盐/非游离尿酸），在pH为4.75时，91%的尿酸呈非游离形式，在pH

14、为6.75时，则91%的尿酸为游离形式，尿酸盐比尿酸的溶解度大的多，易从尿中排泄。尿酸游离程度%33痛风继续教育碱化尿液v正常人尿液PH是6.0左右，有明显的昼夜变化规律。夜间和清晨低，上午和午饭后出现碱潮，使PH上升6.0以上。痛风病人碱潮减弱或消失使早晨及全天的尿均为酸性。v碱化尿液增加尿酸在尿液中的溶解度，防止肾结石形成。使PH在6.5-6.87为宜，超过7.0，易引起草酸钙及其它类结石的形成。v碱性合剂：主要成分是枸椽酸40g、枸椽酸钠60g、枸椽酸钾66g、橙皮浸膏6g，再加入糖浆及水至600ml混匀。每次10m1，每日3-4。v碳酸氢钠每日4-6g，分三次。34痛风继续教育无症状高

15、尿酸血症-1发现高尿酸血症，应注意下列几个问题：1.高尿酸血症的原因是什么?2.有无伴随症状?3.有无引起组织或器官损伤?4.应如何做?35痛风继续教育无症状高尿酸血症-2n是否治疗无痛风性关节炎、尿路结石和肾病等并发症的高尿酸血症尚无共识。l没有充分的证据显示高尿酸血症对肾功能有不利影响，相关肾脏疾病往往由伴随的高血压所致。l尽管有文章报道高尿酸血症是独立的冠心病风险因素，但尚存争论，未达共识。没证据显示纠正高尿酸血症对心脏病的进展有影响。36痛风继续教育无症状高尿酸血症-3l所以不用降尿酸药物治疗无症状高尿酸血症。对于大部分偶有痛风发作的病人，预防治疗的风险可能大于收益。除非有遗传性尿酸生

16、成过多或有发生尿酸性肾病的危险。n强烈推荐找出可能存在的相关因素如肥胖、高血脂、酗酒、药物和高血压，并作相应处理。37痛风继续教育非药物疗法药物疗法：NSAIDs、皮质激素、秋水仙碱。开始治疗时间比选择药物更重要。治疗越早，效果越好。不要改变影响血浆尿酸盐浓度的药物。急性痛风的治疗原则38痛风继续教育非药物治疗受累关节休息（1-2天）。关节运动可加重炎症。受累关节休息可有助于恢复。Agudeloetal.ArthritisRheum1972;15:609局部冰敷。Schlesingeretal.JRheum2002;29:331对发炎的关节热敷可加重炎症。Dorwartetal.Arthrit

17、isRheum1974;17:56339痛风继续教育常用的常用的NSAIDs分类分类英文英文半衰半衰期期(小时小时)每日总剂每日总剂(mg)(mg)每次剂每次剂(mg)(mg)次次/日日洛索洛芬洛索洛芬loxoprofen1.2180603双氯芬酸双氯芬酸diclofenac275-15025-503-4萘丁美酮萘丁美酮nabumetonenabumetone24241000-20001000-2000100010001-21-2塞来昔布塞来昔布celecoxibcelecoxib1111200-400200-400100-2001-21-2消炎痛：indomethacinindomethac

18、in7-1275-15025-50340痛风继续教育NSAIDs越早越好。先用最大剂量两天，疼越早越好。先用最大剂量两天，疼痛好转再维持痛好转再维持1-21-2天。天。具有抗炎、止痛、退热、消肿作用具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。选择性选择性COX-2COX-2抑制剂（如昔布类）与抑制剂（如昔布类）与传统的传统的NSAIDsNSAIDs比，能明显减少胃肠比，能明显减少胃肠道不良反应道不良反应其他不良反应：肾脏、外周血细胞其他不良反应：肾脏、外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害等肝损害等41痛风继续教育皮质激素皮质激素对于单关节炎，伴肾功能不全或不能对

19、于单关节炎，伴肾功能不全或不能用其他药物的患者，可用皮质激素关用其他药物的患者，可用皮质激素关节内注射节内注射,一般一般12-24小时症状可缓解。小时症状可缓解。可口服强的松可口服强的松30-50mg/d或肌注或肌注ACTH 40-50U，在，在7-9天内逐渐减量并停用天内逐渐减量并停用注意副作用和禁忌症。注意副作用和禁忌症。42痛风继续教育秋水仙碱(colchicine)秋水仙碱为脂溶性药物，口服后在小肠上段吸收，2小时达峰值，半衰期4小时。主要存在于白细胞中，在肝肾脾肠道中浓缩，主要从胆汁和肠道分泌物中排泄，20%以原形从尿中排泄。其作用主要是干扰吞噬尿酸盐的PMN和滑膜细胞的趋化性，以停

20、止或减少化学因子的分泌，终止急性发作或防治发作。在急性发作的早期用药效果较好，延误治疗常可造成病情迁延。秋水仙碱(colchicine)43痛风继续教育秋水仙碱(colchicine)-续用药剂量：首次1mg，此后每两小时0.5mg，直至出现腹泻或呕吐；疼痛缓解；已达最大量（4.0-6.0mg）治疗剂量与中毒剂量很接近。主要副作用是胃肠道症状，如腹泻和呕吐，长期大量应用可引起营养不良综合征，出血性胃肠炎。44痛风继续教育何时开展降尿酸治疗n降尿酸制剂可预防和逆转尿酸盐沉积。n对于何时开始降尿酸治疗意见不一。有人认为第一次痛风发作后，也有人建议第二次发作后开始治疗。n一般认为下列情况下可开始治疗

21、：l痛风发作后；l有尿酸肾病(尿酸盐肾病、尿酸性肾病)；l对拟行化疗的血液病病人防止高尿酸血症和尿酸盐淤积于收集系统。45痛风继续教育降尿酸药物-别嘌呤醇n别嘌呤醇是一线药物,因为它限制较少。l对尿酸生成过多和尿酸排泄减少都适用l不用做24小时尿尿酸定量l可用于有肾结石的患者l可用于肾功能不良的患者，但剂量应作相应改变。46痛风继续教育别嘌呤醇及其代谢产物与黄嘌呤醇氧化酶的亲和力大于黄嘌呤和次黄嘌呤次黄嘌呤黄嘌呤尿酸黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶别嘌呤醇氧化嘌呤47痛风继续教育别嘌呤醇的适应症n高尿酸血症伴尿酸生成过多l采用低嘌呤饮食后24h尿酸排泄量仍大于600mg或常规饮食大于800mg者。l高

22、尿酸血症伴HPRT缺乏或PRPP合成酶活性过度l尿酸性肾病l肾结石l继发于骨髓增生性疾病，特别是在化疗或放疗之前，对防止急性肾梗塞及肾病有显著效果。n排尿酸药物疗效不佳或不能耐受l痛风伴肾功能障碍l对排尿酸药物过敏48痛风继续教育别嘌呤醇的用法开始用量每日50-100mg，根据尿酸水平每2-4周增加50-100mg，最大量可达800mg，分2-3次服。血尿酸至0.36mmol/L后，维持治疗。49痛风继续教育促尿酸排泄药苯溴马龙n肾功能正常(Ccr80mL/min)；n无肾结石病史；n普通饮食情况下，24小时尿酸排泄小于800mg的患者。n对别嘌呤醇过敏者可用促尿酸排泄药n对难治性病例，两者可

23、联合应用50痛风继续教育苯溴马龙是强力促尿酸排泄药，治疗剂量能降苯溴马龙是强力促尿酸排泄药，治疗剂量能降低正常人和高尿酸血症患者低正常人和高尿酸血症患者SUASUA浓度的浓度的1/31/3到到1/21/2。口服单剂量。口服单剂量100mg100mg后，后，3h3h血清尿酸浓度开血清尿酸浓度开始下降，始下降，4-5h4-5h尿酸廓清达最大值。尿酸廓清达最大值。苯溴马龙（Benzbromarone）51痛风继续教育分泌分泌50%重吸收重吸收98100%612%4044%重吸重吸收收少量重少量重吸收吸收少量重少量重吸收吸收堆积后可堆积后可致肾结石致肾结石尿酸经肾小球滤过后，98%在近端肾小管S1段主

24、动重 吸 收，50%在S2段 分 泌，40-44%在 S3段 分 泌后重吸收。它不影响肾小球滤过率，主要抑制近曲小管对尿酸的重吸收。苯溴马龙尿酸自由滤过52痛风继续教育苯溴马龙使用原则及注意事项常规饮食，24h尿尿酸排泄低于800mg，限制嘌呤饮食低于600mg者。GFR20ml/min，BUN40mg/dl者,但Ccr60ml/min者疗效不佳。有肾结石者慎用。治疗早期稳定之前，肾结石形成的危险性高达9。多喝水，保持每日尿量在1500ml以上。调节尿PH值，晨尿宜在6.0-6.8。53痛风继续教育降尿酸治疗的注意事项-1n在痛风发作期，正在服用降尿酸药物者不要停用；未用者暂不使用。l血尿酸突

25、然增加会促使新结晶形成；突然减少会导致已形成的结晶从滑膜脱落。n降尿酸应在急性痛风完全缓解4-6周后开始。n降尿酸药物要逐渐加量，直至血尿酸水平降至6.8 mg/dL以下，推荐5-6 mg/dLn降尿酸治疗一旦开始，应持续终身。54痛风继续教育降尿酸治疗的注意事项-2n降尿酸治疗降尿酸治疗前前2 2周开始周开始予小剂量秋水仙碱予小剂量秋水仙碱(0.6-1.2 mg/d)(0.6-1.2 mg/d)或或NSAIDsNSAIDs预防痛风发作。预防痛风发作。预防疗程说法不一，一般推荐预防疗程说法不一，一般推荐3-123-12个月。个月。有人建议预防疗程应在尿酸水平达目标有人建议预防疗程应在尿酸水平达

26、目标值后持续值后持续3-63-6个月，且在此期间无痛风发个月，且在此期间无痛风发作。作。n降尿酸治疗后痛风可随时发作，除非关降尿酸治疗后痛风可随时发作，除非关节内无痛风结晶，所以预防应持续到结节内无痛风结晶，所以预防应持续到结晶溶解。晶溶解。55痛风继续教育痛风像火柴 Bob WortmanNSAIDS和皮质激素扑灭火柴的火苗秋水仙碱使火柴潮湿别嘌呤醇和排尿酸药物把火柴拿走 56痛风继续教育治疗痛风的十大原则1.观察到关节液中细胞内有尿酸结晶是确诊痛风的唯一方法。2.无症状高尿酸症很少需要治疗。3.秋水仙碱、NSAIDs、皮质类固醇对急性痛风同样有效。4.对痛风每年发作一二次的病人可考虑进行降

27、尿酸治疗。5.降尿酸治疗的目标是使尿酸降至6.0mg/dl6.在痛风发作时,不应停止或开始降尿酸治疗。UpdatesintheManagementofGoutAm J Med,120(3):221-22457痛风继续教育治疗痛风的十大原则7.开始降尿酸治疗时，同时用秋水仙碱或NSAIDs预防3-12个月。8.对有肾结石、痛风石性痛风、肾小球清除率小于60mL/min或尿酸生成过多的患者，应该用别嘌呤醇而不是促尿酸排泄药。9.对肾功能不良患者，非布索坦Febuxostat一种非嘌呤黄嘌呤氧化酶抑制剂，可作为一个有用的备选择药物。10.生活方式改变，避免用增加尿酸水平的药物可起辅助治疗作用。58痛风继续教育欢迎参加讨论，欢迎批评指正！59痛风继续教育