羊水栓塞诊治进展.pptx

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1、定义（定义（Definition）羊水栓塞羊水栓塞(Amniotic Fluid Embolism)(Amniotic Fluid Embolism)在分娩过程中羊水进入母体血循环引起肺栓塞，休克，在分娩过程中羊水进入母体血循环引起肺栓塞，休克，DICDIC等一系列症状或骤等一系列症状或骤然死亡的疾病然死亡的疾病产科严重并发症产科严重并发症孕产妇死亡的主要原因之一孕产妇死亡的主要原因之一第1页/共38页Morbidity and MortalityMorbidity and Mortality 发病率：由于诊断标准不一，差异较大发病率：由于诊断标准不一，差异较大 文献报导文献报导 1:8000

2、-1:800001:8000-1:80000（美国（美国1995,Clark)1995,Clark)我院我院19601960年年-1996-1996年年 3636年年 发生发生1414例，发生率例，发生率 2.1/2.1/万（万（14/6761014/67610）死亡率死亡率 28.57%(4/14)28.57%(4/14)上海新华医院上海新华医院 1958-19831958-1983年年 发生率发生率 6.7/6.7/万万 死亡率死亡率 70-80%70-80%第2页/共38页病因及有关因素病因及有关因素(Causes and related(Causes and related facto

3、rs)factors)1.1.胎膜因素胎膜因素(fetal membranes)(fetal membranes)2.2.宫缩过强宫缩过强(hypotonia)(hypotonia)3.3.软产道损伤软产道损伤(birth canal(birth canal injury)injury)4.4.手术产手术产(operative(operative delivery)delivery)5.5.胎盘因素胎盘因素(placental(placental factors)factors)6.6.羊水混浊羊水混浊(meconium stained(meconium stained amniotic fl

4、uid)amniotic fluid)7.7.年龄年龄(maternal age)(maternal age)8.8.巨大儿，滞产等巨大儿，滞产等(macrosomia,arre(macrosomia,arrested labor,etc)sted labor,etc)9.9.妊娠过敏样综合征妊娠过敏样综合征（美国（美国1995,Clark)1995,Clark)羊水进入母血液循环机制不清楚羊水进入母血液循环机制不清楚,与下列与下列因素有关因素有关：第3页/共38页关于病因的新观点关于病因的新观点 1 1、19951995年年clarkclark等从美国登记资料中，等从美国登记资料中，4646

5、例例AFEAFE中中41%41%有药物过敏或先天性过敏史，其临有药物过敏或先天性过敏史，其临床症状与一般栓塞不同，故将：床症状与一般栓塞不同，故将：急性发作的外周循环缺氧急性发作的外周循环缺氧血液动力学衰竭血液动力学衰竭凝血功能障碍凝血功能障碍 2 2、发病机理，、发病机理，AFEAFE临床症状从血液动力学及临床症状从血液动力学及免疫学上与过敏和中毒性休克极为相似，而免疫学上与过敏和中毒性休克极为相似，而AFEAFE时血液中的过敏介质如：白细胞介素、时血液中的过敏介质如：白细胞介素、前列腺素、白三烯等明显升高均与过敏有关前列腺素、白三烯等明显升高均与过敏有关妊娠过敏样综合征妊娠过敏样综合征(a

6、naphylactoid syndrome of pregnancy)第4页/共38页关于病因的新观点关于病因的新观点3 3、19951995年年Maradny,1998Maradny,1998年年KhongKhong又提出内皮又提出内皮素素-是引起是引起AFEAFE的重要媒介物质的重要媒介物质 20052005年年RobillordRobillord等提出缓激肽的释放在等提出缓激肽的释放在AFEAFE病生理学起潜在作用病生理学起潜在作用 以上观点，对以上观点，对AFEAFE发生是羊水中有形成分机发生是羊水中有形成分机械性阻塞引起的传统理论提出质疑，是复杂、械性阻塞引起的传统理论提出质疑，是复

7、杂、而非单一肺血管栓塞能解释，可能有促凝及而非单一肺血管栓塞能解释，可能有促凝及致敏物质共同参与而发生致敏物质共同参与而发生AFEAFE，有待进一步，有待进一步研究。研究。第5页/共38页羊水进入母体血循环途径羊水进入母体血循环途径1.1.宫颈内膜血管宫颈内膜血管(cervical endometrium vessels)(cervical endometrium vessels)2.2.胎盘胎盘(Placenta)(Placenta)3.3.病理情况下子宫血管病理情况下子宫血管(pathologic changes of uterine vessels)(pathologic changes

8、 of uterine vessels)第6页/共38页病生理变化病生理变化(Pathophysiological(Pathophysiological changes)changes)肺动脉高压肺动脉高压(High BP of pulmonary artery)(High BP of pulmonary artery)过敏性休克过敏性休克(allergic shock)(allergic shock)DIC(Disseminated intravascular coagulation)DIC(Disseminated intravascular coagulation)第7页/共38页 羊水

9、（上皮细胞羊水（上皮细胞 粘膜粘膜 胎粪）胎粪）I型变态型变态 母血循环母血循环 DIC反应反应 反射性（付交感反射性（付交感N兴奋）兴奋）肺循环肺循环 血管血管 血管血管 支气管支气管 支支气管气管 栓塞栓塞 痉挛痉挛 痉挛痉挛 分分泌物泌物 肺血管阻塞和狭窄肺血管阻塞和狭窄 支气管狭窄支气管狭窄 出血出血 肺肺A高压高压 肺通气障碍肺通气障碍 不凝不凝寒战寒战 左心房左心房 急性肺急性肺 急性呼急性呼 全身重全身重 回流量回流量 水肿水肿 吸衰竭吸衰竭 度缺氧度缺氧 左心室左心室 右心衰竭右心衰竭 脑缺氧脑缺氧 组织组织 肾缺肾缺 排出量排出量 心率心率 咳咳 （昏迷抽搐）（昏迷抽搐）缺氧

10、缺氧 氧氧 肺罗音肺罗音 紫绀紫绀 呼吸困难呼吸困难 周围循周围循 呼吸性呼吸性 环衰竭环衰竭 酸中毒酸中毒 血压血压 PCO2 代谢性代谢性 急性急性 H离子离子 酸中毒酸中毒 肾衰肾衰 乳酸乳酸 （尿少（尿少 血尿）血尿）休克休克 第8页/共38页 促凝物质促凝物质 羊水羊水 纤溶激活酶纤溶激活酶外源性外源性 （因子（因子III，组织凝血活酶），组织凝血活酶）凝血系统凝血系统 纤维蛋白原纤维蛋白原 水解水解 纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶 纤维蛋白溶纤维蛋白溶酶原酶原 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 （因子（因子I）（血浆素（血浆素p）（血浆素（血浆素酶酶P9)（因子（因子II）纤维蛋白纤维蛋白

11、 水解水解VII及及V因子）因子）BPC聚集聚集 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血 （高凝状态）（高凝状态）BPC I、II、V、VIII 凝血因子消耗凝血因子消耗 纤维蛋白纤维蛋白 纤维蛋白原裂解纤维蛋白原裂解（FDP）凝血功能障碍凝血功能障碍 (FgDP)抗凝作用（纤溶抗凝作用（纤溶 ）出血出血 失血性休克失血性休克 羊水栓塞时的弥散性血管内凝血示意图羊水栓塞时的弥散性血管内凝血示意图第9页/共38页临床表现：分爆发型和缓慢型临床表现：分爆发型和缓慢型(Clinical menifestations:(Clinical menifestations:abruptive and chroni

12、c type)abruptive and chronic type)第一阶段：急性休克期第一阶段：急性休克期 突然烦躁不安，咳嗽，呼吸困难，紫绀，心率快，肺部听诊有湿罗音，突然烦躁不安，咳嗽，呼吸困难，紫绀，心率快，肺部听诊有湿罗音，急性休克急性休克-昏迷昏迷-死亡，过敏性休克死亡，过敏性休克第二阶段：第二阶段：出血期出血期-DIC 50%-DIC 50%发生发生第三阶段：第三阶段：急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 少尿，无尿少尿，无尿第10页/共38页典型病例三个阶段基本按顺序进行典型病例三个阶段基本按顺序进行不典型者不一定按顺序出现不典型者不一定按顺序出现应警惕应警惕1/31/3患者猝死于半小

13、时内患者猝死于半小时内1/31/3患者发病后患者发病后1 1小时内死亡小时内死亡1/31/3幸存者可发生幸存者可发生DICDIC及肾衰，同时有胎儿窘及肾衰，同时有胎儿窘迫，死亡率高达迫，死亡率高达43.3-67.0%43.3-67.0%AFEAFE是无法预测是无法预测,无法预防无法预防,救治困难救治困难.第11页/共38页羊水栓塞临床不典型表现羊水栓塞临床不典型表现低血压、胎儿窘迫、低血压、胎儿窘迫、ARDSARDS、心功能衰竭、紫绀、凝血功能异常、低氧血症、抽搐、肌张力低、支气管哮喘、心功能衰竭、紫绀、凝血功能异常、低氧血症、抽搐、肌张力低、支气管哮喘、咳嗽、胸痛、头痛等、咳嗽、胸痛、头痛等

14、分娩后分娩后1 1小时仅表现大量阴道流血、切口的迟发型小时仅表现大量阴道流血、切口的迟发型AFEAFE第12页/共38页临床医生要意识到临床表现的临床医生要意识到临床表现的重要性重要性不放过任何一个不典型的表现不放过任何一个不典型的表现或典型表现的某一个方面或典型表现的某一个方面第13页/共38页六、诊断六、诊断(Diagnosis)(Diagnosis)主要根据临床表现做初步诊主要根据临床表现做初步诊断断力争早期诊断力争早期诊断,敏锐辨认症状体敏锐辨认症状体征征 90%90%发生在产时，有存在诱发因素：发生在产时，有存在诱发因素：如胎膜早破、宫缩过强等如胎膜早破、宫缩过强等第14页/共38页

15、辅助检查(Blood test)DICDIC检查：血小板下降检查：血小板下降凝血酶元时间比正常人凝血酶元时间比正常人33秒秒纤维蛋白原下降纤维蛋白原下降1.5g/L20ug/mlFDP20ug/ml3P3P试验（试验（+）（鱼精蛋白副凝）（鱼精蛋白副凝）D-D-二聚体二聚体第15页/共38页DICDIC实验室诊断标准实验室诊断标准筛查试验筛查试验测定项目测定项目测定项目测定项目正常值正常值正常值正常值DICDIC异常值异常值异常值异常值血小板（血小板（血小板（血小板（10109 9/L/L/L/L ）100 100 100 100凝血酶原时间（凝血酶原时间（凝血酶原时间（凝血酶原时间（S)S)

16、12.012.02.02.02.02.0 15151515纤维蛋白原（纤维蛋白原（纤维蛋白原（纤维蛋白原（g/L)g/L)2.30 2.30 0.35 0.35 1.5 1.5第16页/共38页DIC实验室诊断的标准 测定项目测定项目测定项目测定项目正常值正常值正常值正常值DICDICDICDIC异常值异常值异常值异常值纤溶纤溶纤溶纤溶Fi test(FDP)Fi test(FDP)Fi test(FDP)Fi test(FDP)20202020202020确诊确诊确诊确诊凝血酶原时间（凝血酶原时间（凝血酶原时间（凝血酶原时间（s s s s）20+1.620+1.620+1.620+1.62

17、5.025.025.025.0试验试验试验试验优球蛋白溶解优球蛋白溶解优球蛋白溶解优球蛋白溶解时间时间时间时间（minminminmin）120120120120909090903P3P3P3P试验试验试验试验（-）（+）D-D-D-D-二聚体二聚体二聚体二聚体400ug/l400ug/l400ug/l400ug/l400ug/l400ug/l400ug/l第17页/共38页血涂片找羊水成分：腔静脉血血涂片找羊水成分：腔静脉血胸部胸部X X线：弥漫性点片状浸润，伴右心扩大，线：弥漫性点片状浸润，伴右心扩大，90%90%有异常有异常心电图：右侧房室扩大，心电图：右侧房室扩大，STST段下降段下降

18、尸解：肺小动脉或毛细血管内有羊水成分的栓塞尸解：肺小动脉或毛细血管内有羊水成分的栓塞类胰蛋白酶类胰蛋白酶：过敏：过敏肥大细胞脱颗粒释放组织胺、类胰蛋白酶（免疫方法肥大细胞脱颗粒释放组织胺、类胰蛋白酶（免疫方法测定）。测定）。肺肺A A造影：阳性率造影：阳性率85-90%85-90%，但有时来不及，但有时来不及第18页/共38页美国AFE国家诊断标准1.1.出现急性低血压或心脏骤停。出现急性低血压或心脏骤停。2.2.急性缺氧、表现为呼吸困难、紫绀或急性缺氧、表现为呼吸困难、紫绀或 呼吸停止。呼吸停止。3.3.出现凝血功能障碍出现凝血功能障碍(实验室数据表明实验室数据表明)或无法解释的严重出血。或

19、无法解释的严重出血。4.4.上述症状发生在宫颈扩张、宫缩、分娩、上述症状发生在宫颈扩张、宫缩、分娩、剖宫产时或产后剖宫产时或产后3030分钟内。分钟内。5.5.对上述症状缺乏其他有意义的解释。对上述症状缺乏其他有意义的解释。第19页/共38页目前国际公认目前国际公认肺血管内找到胎儿有形成分不再是确诊肺血管内找到胎儿有形成分不再是确诊AFEAFE的依据，只是的依据，只是支持诊断。支持诊断。诊断诊断AFEAFE主要依据临床症状和体征。主要依据临床症状和体征。对不典型病例，仍需通过排除其他原因后确诊。对不典型病例，仍需通过排除其他原因后确诊。第20页/共38页鉴别诊断鉴别诊断肺栓塞肺栓塞(pulmo

20、nary embolism)(pulmonary embolism)剧烈胸痛，咯血，不直接发生剧烈胸痛，咯血，不直接发生DICDIC子痫子痫(eclampsia)(eclampsia)血压升高血压升高心衰心衰(heart failure)(heart failure)心脏病史，心衰前有症状心脏病史，心衰前有症状脑血管意外脑血管意外(cerebrovascular accident)(cerebrovascular accident)神经系统症状神经系统症状出血性休克出血性休克 (hemorrhagic shock)(hemorrhagic shock)出血原因出血原因出血多出血多休克休克DIC

21、DIC第21页/共38页羊水栓塞对胎儿影响羊水栓塞对胎儿影响 70%70%发生于产前和产程中发生于产前和产程中11%11%发生于胎儿娩出后发生于胎儿娩出后19%19%于剖宫产术中或术后于剖宫产术中或术后围生儿死亡率围生儿死亡率50%50%成活者成活者NSNS后遗症后遗症抢救母亲同时兼顾胎儿抢救母亲同时兼顾胎儿第22页/共38页处理处理(Management)(Management)原则：原则：熟悉病生理改变熟悉病生理改变抓住各个环节，针对主要矛盾，组织得力抢救，抓住各个环节，针对主要矛盾，组织得力抢救，根据症状体征，边抢救，边做各项检查根据症状体征，边抢救，边做各项检查急性休克期急性休克期:抗

22、过敏，抗休克，纠正缺氧，解除肺高压抗过敏，抗休克，纠正缺氧，解除肺高压,及时复苏支持治疗及时复苏支持治疗,阻断阻断ARDSARDS的发生的发生,及早使用及早使用激素激素(产妇寒战可反应产妇寒战可反应AFEAFE的发生的发生)第23页/共38页抗过敏，早应用抗过敏，早应用-地塞米松地塞米松 20-40mg iv20-40mg iv-氢化可的松氢化可的松 300-500mg+5%GS 500ml 300-500mg+5%GS 500ml iv iv-供氧：正压供氧，必要时气管插管或切开供氧：正压供氧，必要时气管插管或切开第24页/共38页解除肺高压：解除肺血管及支气管痉挛解除肺高压：解除肺血管及支

23、气管痉挛盐酸罂粟碱：盐酸罂粟碱：30-90mg+10GS 250-500ml iv30-90mg+10GS 250-500ml iv或小壶或小壶阿托品：阿托品：1-2mg(1-2mg(或或654-2 5-10mg)+5%-654-2 5-10mg)+5%-10%GS 20ml10%GS 20ml或加小壶或加小壶15-2015-20分钟可重复用，分钟可重复用，心率心率130130次次/分要慎用分要慎用氨茶碱：氨茶碱：250mg+5-10%GS 20ml iv250mg+5-10%GS 20ml iv或加小壶或加小壶必要时可重复必要时可重复1-21-2次次第25页/共38页抗休克抗休克 补充血容量

24、补充血容量低分子右旋糖酐或血浆低分子右旋糖酐或血浆 抗血小板粘附和聚集抗血小板粘附和聚集 中心静脉压监测入量注意出入量中心静脉压监测入量注意出入量血压过低血压过低 多巴胺、多巴胺、阿拉明，根据血压调整滴数阿拉明，根据血压调整滴数第26页/共38页纠正酸中毒纠正酸中毒 5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠200-300ml iv200-300ml iv纠正心衰，保护心肌纠正心衰，保护心肌 西地兰西地兰0.2-0.4mg0.2-0.4mg，辅酶，辅酶A A等等纠正肾衰、肺水肿纠正肾衰、肺水肿 速尿速尿 20-40mg 20-40mg 透析透析 少尿少尿 400ml/24h400ml/24h 无尿无尿 5ml/

25、h5ml/h第27页/共38页出血期：针对出血期：针对DICDIC，早期用肝素，早期用肝素 临床怀疑临床怀疑AFEAFE者立即应用肝素者立即应用肝素,主张间歇性静脉滴注主张间歇性静脉滴注改善及纠正凝血障碍改善及纠正凝血障碍肝素应用，高凝阶段，早用肝素应用，高凝阶段，早用具有强大的抗凝作用，阻止凝血酶元变为凝血酶防止微血栓形成具有强大的抗凝作用，阻止凝血酶元变为凝血酶防止微血栓形成第28页/共38页肝素的应用肝素的应用肝素肝素.规格规格.三种：三种：1 1、2ml2ml：1000 1000 单位单位 8 mg8 mg（1mg1mg125125单位）单位）2 2、2ml2ml：5000 5000

26、单位单位 40 mg40 mg*3*3、2ml2ml：1250012500单位单位 100 mg100 mg第29页/共38页 肝素为硫酸粘多糖类物质，具有强大的抗凝作用肝素为硫酸粘多糖类物质，具有强大的抗凝作用 抗凝血酶，抗凝血酶，抑制血浆中的凝血酶的活力，防止凝血酶元变为凝血酶。防止血栓形成。抑制血浆中的凝血酶的活力，防止凝血酶元变为凝血酶。防止血栓形成。但不能溶解已形成的血栓。故应早用但不能溶解已形成的血栓。故应早用高凝期用。在肝内代谢，半衰高凝期用。在肝内代谢，半衰期期1 1至至2 2小时。经肾小时。经肾4 4至至6 6小时排出。小时排出。第30页/共38页注意：注意：1 1、肝素只能

27、防止微血栓形成，不能溶纤，故应早肝素只能防止微血栓形成，不能溶纤，故应早用。产科中只要临床症状提示用。产科中只要临床症状提示 DIC DIC 就可用。就可用。但但要重复用药，必须等实验室结果，要重复用药，必须等实验室结果，6 12h6 12h重复重复。试管法凝血时间试管法凝血时间 123030分分 肝素过量肝素过量 产科产科 18 2018 20分钟分钟(应用肝素后应用肝素后2-42-4小时测小时测)第31页/共38页2 2、继发纤溶期，一定要用纤溶剂，不主张、继发纤溶期，一定要用纤溶剂，不主张大量用肝素，可用肝素大量用肝素，可用肝素6.25mg+200ml6.25mg+200ml新新鲜血中静

28、脉滴入。鲜血中静脉滴入。3 3、用肝素后应补充血液及凝血因子。、用肝素后应补充血液及凝血因子。4 4、BPDBPD下降特快者，一定要输新鲜血，补下降特快者，一定要输新鲜血，补充血小板再加大肝素用量。充血小板再加大肝素用量。5 5、肝功能障碍时，很少量应用就易过量，、肝功能障碍时，很少量应用就易过量，故肝功能不好时应小量用或用肝素化鲜故肝功能不好时应小量用或用肝素化鲜血。血。6 6、用肝素引起的凝血时间过长或少量出血、用肝素引起的凝血时间过长或少量出血停用肝素即可。若发生严重出血应立即停用肝素即可。若发生严重出血应立即静脉注射硫酸鱼精蛋白以中和肝素作用，静脉注射硫酸鱼精蛋白以中和肝素作用，每毫克

29、可中和每毫克可中和 100 100单位肝素。单位肝素。第32页/共38页内外源凝血活酶肝素肝素凝血酶元 凝血酶肝素纤维蛋白元 纤维蛋白第33页/共38页1mg=125u1mg=125u12.5mg-25mg+NS 100ml iv12.5mg-25mg+NS 100ml iv 6060分钟滴完或肝素化鲜血分钟滴完或肝素化鲜血12.5-25mg+200ml12.5-25mg+200ml新鲜血新鲜血 iv iv如再等化验结果凝血时间（试管法）如再等化验结果凝血时间（试管法）用肝素同时必须补充血溶量及凝血因子用肝素同时必须补充血溶量及凝血因子DICDIC纤溶阶段：纤维蛋白原继续下降，出血不止时纤溶阶

30、段：纤维蛋白原继续下降，出血不止时 6-6-氨基乙酶，止血环酸氨基乙酶，止血环酸第34页/共38页产科处理产科处理(Obstetric management)(Obstetric management)原则上改善母体呼吸循环功能，纠正凝血功能原则上改善母体呼吸循环功能，纠正凝血功能后进行后进行第一产程第一产程 病情好转剖宫产术，围死亡期剖宫病情好转剖宫产术，围死亡期剖宫产产抢救胎儿抢救胎儿第二产程第二产程 及时助产及时助产子宫保留问题：无法控制的出血子宫保留问题：无法控制的出血-切子宫切子宫 术后放腹腔引流术后放腹腔引流宫缩剂的应用：意见不一，大多不主张用宫缩剂的应用：意见不一，大多不主张用第35页/共38页预防预防(Precautions)(Precautions)减少诱发因素减少诱发因素 前置胎盘，胎盘早剥，胎膜早破等前置胎盘，胎盘早剥，胎膜早破等严格掌握手术指征严格掌握手术指征 人工破膜人工破膜合理应用宫缩抑制剂合理应用宫缩抑制剂严格掌握羊水穿刺手术操作技术，针要细，不要反复穿刺严格掌握羊水穿刺手术操作技术，针要细，不要反复穿刺严格执行中引及大月份钳夹手术操作严格执行中引及大月份钳夹手术操作第36页/共38页谢谢 谢谢第37页/共38页感谢您的观看！第38页/共38页