HAPVAP指南学习教程.pptx

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1、3页；无参考文献HISTORYGRADE分级；20页；341篇参考文献一.HAP的临床诊断依据二.HAP的病原学诊断三.HAP病情严重程度评价四.HAP的抗菌药物治疗五.HAP抗菌治疗评价和处理六.HAP的预防一.定义与流行病学二.诊断三.预防四.治疗第1页/共42页第一页，编辑于星期五：二十二点 四十五分。GRADE分级；26页；302篇参考文献第2页/共42页第二页，编辑于星期五：二十二点 四十五分。1 定义2 流行病学 3 危险因素和发病机制4 病原学目录 CONTENTS7 治疗8 预防5 诊断与鉴别诊断6 临床诊疗思路第3页/共42页第三页，编辑于星期五：二十二点 四十五分。定义nH

2、AP患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院48h后新发生的肺炎。nVAP气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后发生的肺炎；机械通气撤机、拔管后48h内出现的肺炎。nHCAP（医疗护理相关性肺炎）取消。nVAT（呼吸机相关性气管支气管炎）取消。n早发HAP/VAP与迟发HAP/VAP4d，5d。取消。第4页/共42页第四页，编辑于星期五：二十二点 四十五分。2 流行病学1 定义 3 危险因素和发病机制4 病原学目录 CONTENTS7 治疗8 预防5 诊断与鉴别诊断6 临床诊疗思路第5页/共42页第五页，编辑于星期五：二十二点 四十五分。HAP发病率高nHAI3.

3、22%-5.22%nHAP1.76%-1.94%nHAI4%nHAP0.87%包括HAPVAP在内的下呼吸道感染居医院获得性感染构成比之首中国感染控制杂志,2014,13(1):8-15.;N Engl J Med,2014,370(13):1198-1208.第6页/共42页第六页，编辑于星期五：二十二点 四十五分。HAP病死率高Chest,2016,150(5):1008-1014.第7页/共42页第七页，编辑于星期五：二十二点 四十五分。3 危险因素和发病机制2 流行病学 1 定义4 病原学目录 CONTENTS7 治疗8 预防5 诊断与鉴别诊断6 临床诊疗思路第8页/共42页第八页，编

4、辑于星期五：二十二点 四十五分。危险因素分 类 危险因素宿主自身因素高龄误吸基础疾病（慢性肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤、心功能不全等）免疫功能受损意识障碍、精神状态失常颅脑等严重创伤电解质紊乱、贫血、营养不良或低蛋白血症长期卧床、肥胖、吸烟、酗酒等医疗环境因素ICU滞留时间、有创机械通气时间侵袭性操作，特别是呼吸道侵袭性操作应用提高胃液pH值的药物（H2-受体阻断剂、质子泵抑制剂）应用镇静剂、麻醉药物头颈部、胸部或上腹部手术留置胃管平卧位交叉感染（呼吸器械及手污染）第9页/共42页第九页，编辑于星期五：二十二点 四十五分。发病机制n共同：病原体到达支气管远端和肺泡，突破宿主的防御机制，从而在肺部

5、繁殖并引起侵袭性损害。n不同：HAPVAP内源性：误吸(aspiration)外源性：吸入(inhalation）血性播散邻近组织播散下呼吸道直接暴露气囊与气管壁之间的缝隙无法进行有效咳嗽气管插管表面生物被膜第10页/共42页第十页，编辑于星期五：二十二点 四十五分。4 病原学2 流行病学 1 定义3 危险因素和发病机制目录 CONTENTS7 治疗8 预防5 诊断与鉴别诊断6 临床诊疗思路第11页/共42页第十一页，编辑于星期五：二十二点 四十五分。病原谱第12页/共42页第十二页，编辑于星期五：二十二点 四十五分。病原学病原谱第13页/共42页第十三页，编辑于星期五：二十二点 四十五分。常

6、见病原菌的耐药性第14页/共42页第十四页，编辑于星期五：二十二点 四十五分。5 诊断与鉴别诊断2 流行病学 1 定义3 危险因素和发病机制目录 CONTENTS7 治疗8 预防4 病原学6 临床诊疗思路第15页/共42页第十五页，编辑于星期五：二十二点 四十五分。临床诊断标准胸部胸部X X线或线或CTCT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影。显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影。加上下列的加上下列的2 2种或以上，可建立临床诊断：种或以上，可建立临床诊断：（1）发热，体温 38 C;（2）脓性气道分泌物；（3）外周血白细胞计数 10 x 109/L 或 4 x 109/L。注

7、：尽量选择CT，次之有条件可行床旁肺超声、X片第16页/共42页第十六页，编辑于星期五：二十二点 四十五分。病原学诊断 临床诊断基础上，满足以下1项，可确定病原菌依据（1）合格的下呼吸道分泌物（中性粒细胞25，上皮细胞数10，或二者比值2.5）、经支气管镜防污染毛刷（PSB）、支气管肺泡灌洗液（BALF）、肺组织或无菌体液培养出病原菌，且与临床表现相符;（2）肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损害的相关证据；（3）非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳或急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或以上变化。病毒流行期且有接触史，呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或

8、病毒培养阳性。第17页/共42页第十七页，编辑于星期五：二十二点 四十五分。鉴别诊断n其他感染性疾病累及肺部：系统性感染累及肺：如导管相关性血流感染、感染性心内膜炎局灶性感染累及肺：如膈下脓肿、肝脓肿。n易与HAP相混淆的常见非感染性疾病：急性肺血栓栓塞症伴肺梗死肺不张、肺水肿急性呼吸窘迫综合征其他疾病：如肿瘤、支气管扩张、药源性肺病、结缔组织病及神经源性发热等第18页/共42页第十八页，编辑于星期五：二十二点 四十五分。病情严重程度评估n评分系统：SOFA：侧重于器官功能不全或衰竭的评估，与VAP的复发相关。APACHEII：16分是VAP患者死亡的独立预测因素。qSOFA：非ICU患者更适

9、合。nHAP 符合任一项，视为危重症患者：需要气管插管机械通气治疗；感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。nVAP 并非均为危重症，可依据qSOFA评分或APACHE II评分辅助判断。第19页/共42页第十九页，编辑于星期五：二十二点 四十五分。6 临床诊疗思路2 流行病学 1 定义3 危险因素和发病机制目录 CONTENTS7 治疗8 预防4 病原学5 诊断与鉴别诊断第20页/共42页第二十页，编辑于星期五：二十二点 四十五分。临床诊疗思路n尽早确定HAP/VAP临床诊断n评估病情的严重程度、可能的病原菌及耐药危险因素n48-72h后对病情进行再评估n根据评估结果的不同分别处理

10、n尽快采集临床标本后n及时开始经验性抗感染治疗n持续动态监测病情1第21页/共42页第二十一页，编辑于星期五：二十二点 四十五分。7 治疗2 流行病学 1 定义3 危险因素和发病机制目录 CONTENTS6 临床诊疗思路8 预防4 病原学5 诊断与鉴别诊断第22页/共42页第二十二页，编辑于星期五：二十二点 四十五分。治疗时机：尽早，延迟治疗，即使选择药物适当，仍可导致病死率和住院时间延长评估MDR菌感染风险经验性抗感染治疗原则第23页/共42页第二十三页，编辑于星期五：二十二点 四十五分。分 类 危险因素证据充分的耐药危险因素HAPVAP前90d内曾静脉使用过抗菌药物前90d内曾静脉使用过抗

11、菌药物住院5d以上发生的VAP病情危重、合并感染性休克发生VAP前有ARDS接受持续肾脏替代治疗等可能的耐药危险因素HAP/VAP有MDR菌感染或定植病史反复或长期住院病史入住ICU存在结构性肺病重度肺功能减退接受糖皮质激素治疗，免疫抑制或存在免疫功能障碍在耐药菌高发的医疗机构住院皮肤黏膜屏障破坏（如气管插管、留置胃管或深静脉导管等）HAP和VAP中MDR菌感染的危险因素第24页/共42页第二十四页，编辑于星期五：二十二点 四十五分。常见MDR菌感染相对特定的危险因素耐药菌类别耐药菌感染特定危险因素产ESBLs肠杆菌科 有产ESBLs菌感染或定植病史，近90d内曾经使用三代头孢菌素MRSA呼吸

12、道存在MRSA定植.,所在医疗单元内MRSA分离率高铜绿假单胞菌皮肤黏膜屏障破坏，免疫功能低下，慢性结构性肺病，重度肺功能减退等鲍曼不动杆菌严重基础疾病，鲍曼不动杆菌定植CRECRE定植，近90d内使用过碳氢酶烯类药物，高龄，病情危重，外科手术等第25页/共42页第二十五页，编辑于星期五：二十二点 四十五分。初始经验性抗菌治疗推荐-HAP第26页/共42页第二十六页，编辑于星期五：二十二点 四十五分。初始经验性抗菌治疗推荐-HAP第27页/共42页第二十七页，编辑于星期五：二十二点 四十五分。初始经验性抗菌治疗推荐-VAP第28页/共42页第二十八页，编辑于星期五：二十二点 四十五分。初始经验

13、性抗菌治疗推荐-VAP第29页/共42页第二十九页，编辑于星期五：二十二点 四十五分。HAP/VAP常见耐药菌抗感染治疗方案第30页/共42页第三十页，编辑于星期五：二十二点 四十五分。HAP/VAP常见耐药菌抗感染治疗方案第31页/共42页第三十一页，编辑于星期五：二十二点 四十五分。HAP/VAP常见耐药菌抗感染治疗方案第32页/共42页第三十二页，编辑于星期五：二十二点 四十五分。HAP/VAP常见耐药菌抗感染治疗方案第33页/共42页第三十三页，编辑于星期五：二十二点 四十五分。HAP/VAP常见耐药菌抗感染治疗方案第34页/共42页第三十四页，编辑于星期五：二十二点 四十五分。35初

14、步疗效判断疗程停药指征4872h进行疗效评估。病原学结果明确目标治疗或降阶梯治疗（联合转单药，广谱转窄谱）一般7d或以上。（结合感染严重程度、致病菌种类和耐药性及临床疗效）根据临床表现、影像学和实验室检查（特别是PCT）疗效评估和疗程第35页/共42页第三十五页，编辑于星期五：二十二点 四十五分。36吸入抗菌药物在在同时符合以下情况时，可尝试在全身抗菌同时符合以下情况时，可尝试在全身抗菌治疗治疗的基础上联合的基础上联合吸入吸入性性抗菌药物治疗抗菌药物治疗：(1)HAP/VAP是由MDR肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等所致；(2)单纯全身用药肺炎部位药物分布不足，疗效不佳；(3)选择的

15、拟吸入抗菌药物对致病菌敏感。可用于吸入的抗菌药物主要为氨基糖苷类(包括妥布霉素和阿米卡星)和多黏菌素第36页/共42页第三十六页，编辑于星期五：二十二点 四十五分。37辅助支持治疗呼吸支呼吸支持持引流气道分泌物合理氧疗机械通气ECMO器官功器官功能支持能支持血流动力学监测及液体管理控制血糖预防应激性溃疡CRRT非抗菌非抗菌药物药物糖皮质激素营养支持免疫治疗第37页/共42页第三十七页，编辑于星期五：二十二点 四十五分。8 预防2 流行病学 1 定义3 危险因素和发病机制目录 CONTENTS6 临床诊疗思路7 治疗4 病原学5 诊断与鉴别诊断第38页/共42页第三十八页，编辑于星期五：二十二点

16、 四十五分。39HAP的预防预防误吸：床头抬高30，合理喂食。减少上呼吸道和消化道病原菌定植：氯己定口腔护理和擦浴，选择性口咽部去污染（SOD），益生菌。治疗基础疾病。隔离：保护性隔离和接触隔离。第39页/共42页第三十九页，编辑于星期五：二十二点 四十五分。40VAP的预防预防误吸：床头抬高30-45AA；声门下吸引IAIA气囊压25cmH2OIAIA；管路污染后及时更换AA尽早肠内营养BB；不检测胃残余量AA减少定植：口腔护理AA；谨慎使用SOD/SDD B B；不常规推荐镀银导管BB；不常规推荐益生菌BB减少使用有创通气IAIA干预组合IAIA第40页/共42页第四十页，编辑于星期五：二十二点 四十五分。谢谢聆听 Thank You第41页/共42页第四十一页，编辑于星期五：二十二点 四十五分。