高血压的诊断性评估.pptx

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1、会计学1高血压的诊断性评估高血压的诊断性评估第1页/共87页目录1234高血压对人体的危害高血压的流行病学特征高血压患者的血压测量高血压患者的诊断评估延时符第2页/共87页高血压对人体的危害1234延时符第3页/共87页我国心血管病（CVD）患病率处于持续上升阶段。CVD 现患人数2.9亿，其中脑卒中1300万，冠心病1100万，心力衰竭450万，肺心病500万，风心病250万，先心病200万。CVD已成为我国城乡居民的首要死亡原因。陈伟伟、高润霖、刘力生等.中国心血管病报告2016.中国循环杂志J.2017,6,32(6):521-530中国心血管病的流行病学特征第4页/共87页随着中国人口

2、老龄化等因素影响，CVD 死亡的绝对数字仍在快速上升（图3）；2015年农村、城市CVD 分别占总死因的45.01%和42.61%（图4）。陈伟伟、高润霖、刘力生等.中国心血管病报告2016.中国循环杂志J.2017,6,32(6):521-530第5页/共87页2013年的第五次调查显示，城市脑血管病患病率(12.1）有所下降，农村（12.3）仍呈明显的上升（图5）；20032015年中国脑血管病死亡率呈上升趋势，农村高于城市（图6）。陈伟伟、高润霖、刘力生等.中国心血管病报告2016.中国循环杂志J.2017,6,32(6):521-530第6页/共87页20022015年冠心病死亡率呈上

3、升态势，总体城市高于农村，2012年后农村上升明显，2015年农村略高于城市（图7）；而2012 年开始农村地区AMI 死亡率明显升高，大幅超过城市平均水平（图8）。陈伟伟、高润霖、刘力生等.中国心血管病报告2016.中国循环杂志J.2017,6,32(6):521-530第7页/共87页2015年心脑血管疾病的住院费用中，AMI为153.40亿元，颅内出血为231.99亿元，脑梗死为524.26亿元（图9）；自2004年以来，年均增长速度分别为30.13、18.06和23.47；严重消耗医疗和社会资源。陈伟伟、高润霖、刘力生等.中国心血管病报告2016.中国循环杂志J.2017,6,32(6

4、):521-530第8页/共87页高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，我国每年约300万例心血管死亡中至少一半与高血压有关。高血压是我国心血管病首要危险因素JAMA.2004 Jun 2;291(21):2591-9 我国多省市心血管病危险因素队列研究(Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS)结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者第9页/共87页高血压靶器官损害第10页/共87页无论采用哪种测量方法（诊室血压、动态血压或家庭血压），血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关。在全球61个人群（约100万

5、人，4089岁）的前瞻性观察荟萃分析中，平均随访12年，显示血压从115/75mmHg到185/115mmHg，SBP每升高20mmHg或DBP每升高10mmHg，心脑血管并发症发生的风险倍增。包括中国13个人群的亚太队列研究（APCSC）显示，亚洲人群血压升高与脑卒中、冠心病事件的关系更强，SBP每升高10mmHg，亚洲人群脑卒中与致死性心肌梗死风险分别增加53%与31%，而澳大利亚与新西兰人群只分别增加24%与21%。血压水平与心血管事件的风险正相关第11页/共87页国内外研究证明，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件。治疗组间的血压差异与卒

6、中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关。Lancet 2003;362:1527-45微小的血压差异，显著的心血管收益第12页/共87页我国高血压的流行病学特征2134延时符第13页/共87页1234高血高血压患病率的患病率的变化化趋势我国人群50多年来高血压患病率呈明显上升趋势；目前我国有2.66亿高血压患者。高血高血压发病的重要危病的重要危险因素因素高钠低钾膳食、超重和肥胖是我国高血压患病率增长的重要危险因素。高血高血压流行的两个流行的两个显著特点著特点从南到北，逐渐递增；民族之间患病率有差异，藏、蒙和朝鲜族等较高。高血高血压防治防治现状状中国高血压患者的总体知

7、晓率、治疗率、控制率低于发达国家，目前分别为46.5%、41.1%和13.8%我国人群高血压流行病学情况延时符第14页/共87页我国高血压患病率持续增长第15页/共87页黑龙江省高血压患病率显著高于全国水平黑龙江省六次高血压患病率调查结果年份1958年1979年1991年1999年2007年2014年调查人数36852215014316275664106205000患病率（%）8.269.6511.8717.0625.6933.88第16页/共87页宁安市高血压患者数量全国第六次人口普查宁安市数据宁安市现有高血压患宁安市现有高血压患者：者：383,84833.88%13万人第17页/共87页我

8、国人群高血压发病的重要危险因素第18页/共87页高钠、低钾膳食钠盐摄入量与人群高血压病患病率及血压水平显著正相关；钾盐摄入量与血压水平呈负相关；膳食钠和钾比值与血压的相关性更强。盐摄入过高每人每天平均摄入增加2g，SBP/DBP分别增加2.0和1.2mmHg；人体对氯化钠的生理需要量：仅0.5g/d；中国人食盐摄入量：北方1218g/d，南方78g/d。低钾：我国膳食普遍低钾第19页/共87页中国与日本/美国中年男性比较中国 Na/K=6.45；日本 Na/K=4.51；美国 Na/K=2.20第20页/共87页超重和肥胖血压与平均体重指数(BMI)呈显著的正相关；BMI24kg/m2者，患高

9、血压的危险是正常者34倍；基线BMI每增加3kg/m2，其4年内发生高血压危险：男性增加50，女性增加57。腰围男性90cm或女性85cm，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上。体重指数（Body Mass Index,BMI）：体重(kg)/身高(m)2中国成人正常BMI：1924 kg/m2超重：体重理想体重10；WHO：BMI25，中国标准：BMI24 肥胖：体重理想体重20；WHO：BMI30，中国标准：BMI28第21页/共87页我国超重/肥胖发生率呈逐年增加趋势第22页/共87页我国高血压知晓率/治疗率/控制率仍然很低第23页/共87页Sailesh Mohan,Norm R.C

10、.Campbell.Hypertension 2009;53;450-451.我国高血压控制率落后于发达国家第24页/共87页高血压患者的血压测量3124延时符第25页/共87页 血压测量是高血压诊断和分级及疗效评估的基本手段。规范操作、准确测量血压是高血压诊断、分级及疗效评估的关键。规范操作、准确测量血压是一种工作态度。第26页/共87页在在未未用用抗抗高高血血压压药药物物的的情情况况下下，非非同同日日三三次次测测量量，收收缩缩压压 140mmHg140mmHg和和/或或舒舒张张压压 90mmHg90mmHg，可诊断为高血压。，可诊断为高血压。患患者者既既往往有有高高血血压压史史，目目前前正

11、正在在用用抗抗高高血血压压药药，血压虽低于血压虽低于140/90mmHg140/90mmHg，也应诊为高血压。，也应诊为高血压。高血压定义诊室血压测量（OBPM）:坐位第27页/共87页血压测量的基本要求测压前准备测压前准备测血压前30min内不喝咖啡或酒，不剧烈活动；排空膀胱；静坐休息510min；适宜温度，环境安静，无噪音。受测体位受测体位坐位：准备适合受测者手臂高度的桌子、有靠背的椅子；卧位：准备受测者肘部能外展45的诊疗床。气囊位置与右心房水平同高气囊位置与右心房水平同高坐位：右心房水平位于胸骨中部，第四肋水平。卧位：用小枕支托以使上臂与腋中线同高。上臂位置低于右心房水平，测得值偏高，

12、否的偏低；每高于或低于心脏水平2.5cm，血压相差2mmHg。常规测量上臂血压，不建议常规测量手腕、手指血压。第28页/共87页血压测量的注意事项血压测量的注意事项袖带位置袖带位置：气囊中部上臂肱动脉的上方，下缘肘窝的上方23cm。缠绕松紧程度缠绕松紧程度：塞进个指头。充放气速度充放气速度：缓慢均匀，每搏心跳下降24mmHg。测量次数测量次数每次测量血压至少测2次，间隔min，取平均值。两次测量值相差mmHg，再测量，计算3次平均血压值。尾数偏好尾数偏好指将血压读数习惯性记录为末位0或5mmHg（避免使用）。台式水银血压计：尾数精确到2mmHg（0、2、4、6、8mmHg）。电子血压计：血压计

13、显示的血压数值为准（0到9均可）。第29页/共87页123诊室血压测量Offies blood pressure monitoring,OBPM 动态血压监测Home blood pressure monitoring,HBPM 家庭血压测量Ambulatory blood pressure monitoring,ABPM 血压测量方法延时符诊室家庭动态第30页/共87页诊室血压的优点与缺点诊室血压优点：诊室血压优点：简便、实用；血压数据较可靠；血压计也易于维护。诊室血压缺点：诊室血压缺点：不能反映24h血压情况，只提供当时血压水平。一次测量血压即决定患者的血压值过多诊断“高血压”或漏诊隐蔽性

14、高血压（血压固有的变异性）。白大衣性高血压的几率较高。可预测高血压患者的靶器官损害及发生心血管病风险，但其预测能力可能不及HBPM 和ABPM。第31页/共87页充气充气肱动脉搏动音消失，再升高2030mmHg，匀速缓慢放气放气放气收缩压第一次肱动脉搏动声响（柯氏音第音）舒张压 声音消失时（柯氏音第音）舒张压 变音（柯氏音第4音）特殊人群（儿童、孕妇、老年人）特殊疾病（严重贫血、甲亢、主动脉关闭不全）听诊器的膜件不要接触衣服、袖带和橡皮管。诊室血压的读数确定第32页/共87页正常情况正常情况DBP：坐位时比卧位时高5mmHg；SBP：坐位与卧位相差不大。体位性低血压体位性低血压安静站立3min

15、之内，SBP20mmHg，和（或）DBP10mmHg餐餐后后低血压低血压餐后2h内SBP下降20mmHg；餐前SBP100mmHg，而餐后SBP90mmHg者；餐后2h内SBP下降20mmHg，但出现心脑缺血症状者。体位与饮食对血压的影响第33页/共87页123诊室血压测量Offies blood pressure monitoring,OBPM 动态血压监测Home blood pressure monitoring,HBPM 家庭血压测量Ambulatory blood pressure monitoring,ABPM 血压测量方法延时符第34页/共87页动态血压监测的优点与缺点动态动态血

16、压血压优点：优点：简便、无观察误差和读数选择偏差。获得24h、白昼、夜间和每小时的血压均值。无白大衣效应。无安慰剂效应。可评估昼夜血压节律。可评估降压治疗后24血压控制情况。动态动态血压血压缺点缺点：每次测得的血压读数可能欠准确，尤其在活动时。睡眠质量影响夜间血压读数。每小时血压均值的重复性较差。费用较高，很难长期频繁使用。第35页/共87页动态血压 仪器选择无创性携带式动态血压计。推荐使用经过国际标准认证的动态血压计。英国高血压协会(BSH)（1993）美国医疗器械促进协会(AAMI)（1993）欧洲高血压协会(ESH)（2002）动态血压计至少每年次与台式水银血压计进行读数校正，二者的血压

17、平均读数差异应该5mmHg。日本爱安德 TM2430BSH认证第36页/共87页动态血压 测量方法测量血压时，佩戴袖带的上臂要尽量保持静止状态。避免佩戴袖带肢体大幅度的活动。测压间隔时间：15、20或30min，夜间30或60min。第37页/共87页动态血压动态血压 数据分析数据分析和参数和参数血血压压水水平平昼昼夜夜节节律律血血压压变变异异性性第38页/共87页动态动态血压血压 数据分析数据分析和参数和参数第39页/共87页动态血压动态血压 数据分析数据分析和参数和参数第40页/共87页动态血压动态血压 数据分析数据分析和参数和参数第41页/共87页动态血压动态血压 数据分析数据分析和参数

18、和参数第42页/共87页动态血压动态血压 数据分析数据分析和参数和参数第43页/共87页动态血压动态血压 数据分析数据分析和参数和参数第44页/共87页昼夜节律昼夜节律-夜间夜间血压下降百血压下降百分率分率杓型:10%20%非杓型10%超杓型20反杓型0%收缩压与舒张压不一致时，采用收缩压。白昼血压均值-夜间血压均值 白昼血压均值动态血压 数据分析和参数杓型非杓型反杓型超杓型100%第45页/共87页动态血压动态血压 数据分析和参数数据分析和参数杓型节律杓型节律:10%10%2020%杓型第46页/共87页动态血压动态血压 数据分析和参数数据分析和参数非非杓型节律杓型节律:10%:20%:20

19、%超杓型第48页/共87页动态血压动态血压 数据分析和参数数据分析和参数反反杓型节律杓型节律:10%10%2020%反杓型第49页/共87页动态血压动态血压 数据分析和参数数据分析和参数血压晨峰血压晨峰起床后2h内的收缩压平均值 夜间睡眠时的收缩压最低值（包括最低值在内1h的平均值）。晨峰血压增高 35mmHg。第50页/共87页动态血压动态血压 数据分析和参数数据分析和参数谷峰比值（谷峰比值（T/P）计算方法）计算方法 谷效应值(下一次剂量前2h血压下降的平均值)峰效应值(包括最大降压作用时间段在内2h血压下降的平均值)。血压下降的平均值治疗前安慰剂期间血压值降压药治疗812周后血压值之差。

20、T/P50%是评价长效降压药的必要条件。收缩压与舒张压的T/P有较大差异，收缩压为准。第51页/共87页动态血压动态血压 临床应用临床应用诊断白大衣性高血压、隐蔽性高血压、难治性高血压。评估血压升高程度和血压昼夜节律。很好的临床研究应用前景，例如心血管调节机制研究、心血管危险预测、新药或治疗方案疗效评价等。目前尚不能取代诊室血压作为高血压诊断和分级的依据第52页/共87页白大衣性高血压白大衣性高血压多见于女性、老年人以及病程较短病情较轻患者。发生机制尚不明确，可能属于条件反射。目前一般认为不需要实施积极降压治疗。预后和治疗取决于伴随的心血管危险因素。第53页/共87页隐蔽性高血压隐蔽性高血压多

21、见于男性、老年人、糖尿病、代谢综合征、诊室血压为正常高值者。隐蔽性高血压患者有很高的心血管危险，甚至高于已知的高血压患者。诊断主要依靠ABPM。应该实施积极降压治疗，并尽可能逆转靶器官损害。第54页/共87页123诊室血压测量Offies blood pressure monitoring,OBPM 动态血压监测Home blood pressure monitoring,HBPM 家庭血压测量Ambulatory blood pressure monitoring,ABPM 血压测量方法延时符第55页/共87页家庭血压的优点与缺点与与ABPMABPM相比相比HBPM优点：使用方便，可多次测量

22、，费用低廉，便于推广HBPM缺点：不能在睡眠中测量血压。与与OBPMOBPM比较比较HBPM优点：避免或筛查白大衣性高血压；可发现隐蔽性高血压；更全面反映血压水平及其波动情况；避免听诊和血压尾数误差；减少患者就诊次数；提高患者治疗依从性。HBPM缺点：不适合心房颤动等心律失常患者；个别患者可能有血压报告或记录偏差；可引起精神焦虑者的精神紧张或造成少数人擅自盲目调整治疗方案。第56页/共87页家庭血压家庭血压 使用原则使用原则不能根据HBPM 随意增减降压药，应在医务人员指导下调整用药。测压前至少休息5min，测压时保持安静，不讲话及活动。坐位，双脚自然着地，裸臂绑好袖带，袖带大小合适，与心脏保

23、持同一水平。每次连续23遍，每遍间隔1min，建议仅计算后两遍的血压数值。诊断和治疗初期，每日早晚各1次，连续1周；第1天血压值去除，仅计算后6d的血压值；长期观察中每3月HBPM周。第57页/共87页家庭血压家庭血压 临床应用指征临床应用指征适用于：老年人、妊娠妇女、糖尿病、可疑白大衣性高血压、隐蔽性高血压、难治性高血压、预测预后、改善治疗依从性、长时期血压变异和降压疗效评估等。不适用于：伴有精神焦虑、抑郁或擅自改变治疗方案者。第58页/共87页三种血压测量方法的特点第59页/共87页三种血压测量方法的诊断阈值第60页/共87页高血压患者的诊断性评估4123延时符第61页/共87页判断高血压

24、的原因；明确有无继发性高血压。确定血压水平及其它心血管危险因素。寻找靶器官损害 以及相关临床情况。延时符高血压患者诊断性评估的目的123第62页/共87页注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。血压水平的定义和分类第63页/共87页影响高血压患者预后的因素第64页/共87页判断高血压的原因；明确有无继发性高血压。确定血压水平及其它心血管危险因素。寻找靶器官损害 以及相关临床情况。延时符高血压患者诊断性评估的目的123第65页/共87页定义定义：指目前医学上明确已知原因所致的高血压。患病率患病率：以往文献估计在高血压人群中约占5%-10%，据目前的资料推测，约占20%-30%。临

25、床意义：临床意义：诊断原发性高血压需除SH；如能祛除病因，可治愈；明确病因，药物治疗有的放矢；如不能及时治疗，致死率和致残率高。继发性高血压（SH）宁安市现有高血压患者：宁安市现有高血压患者：383,84833.88%13万人宁安市宁安市现有继发性高血现有继发性高血压患者：压患者：13万万（530%）650039000402例高血压病人继发性高血压病因分析Journal of Human Hypertension 2003第66页/共87页继发性高血压常见原因 高血压是许多疾病、病理生理过程的共同表现 不同个体、家系和人群，高血压的发病机制可能不同 同一个高血压个体可能同时并存有多个不同的升压

26、机制血管病变血管病变内分泌疾病内分泌疾病神经系统疾病神经系统疾病睡眠呼吸疾病睡眠呼吸疾病精神心理疾病精神心理疾病药源性的高血压药源性的高血压肾脏疾病肾脏疾病高血压第67页/共87页怀疑继发性高血压的临床线索怀疑继发性高血压的临床线索 1 1、起病在、起病在3030岁以前或岁以前或5050岁以后岁以后2 2、重重度度高高血血压压（180/110mmHg180/110mmHg）3 3、继发性高血压的临床表现、继发性高血压的临床表现n n 无无诱诱因因或或利利尿尿引引起起的的低低钾钾血血症表现症表现n n 腹部血管杂音腹部血管杂音n n 血血压压波波动动伴伴头头痛痛、心心动动过过速速、出汗、震颤出汗

27、、震颤n n 浮肿、贫血等肾脏疾病表现浮肿、贫血等肾脏疾病表现n n 打鼾、白日嗜睡、肥胖打鼾、白日嗜睡、肥胖 4、明显靶器官损害 眼底表现2级以上 血肌酐增高或蛋白尿 心脏增大或左室肥厚5、血管活性物质增高 儿茶酚胺 醛固酮 肾素活性 皮质醇6、对通常有效的治疗反应差 第68页/共87页高血压常规检查高血压常规检查常规常规 血、尿常规血、尿常规 血糖血糖、血脂（、血脂（TCTC、HDL-CHDL-C、TGTG）血血钾、肌酐、钾、肌酐、尿酸、血同型半胱氨酸尿酸、血同型半胱氨酸 ECG ECG 心脏彩超心脏彩超 眼底检查眼底检查 第69页/共87页高血压相关激素筛查指标高血压相关激素筛查指标24

28、h24h尿尿3-3-甲甲氧氧基基肾肾上上腺腺素素（MNMN）+3-+3-甲甲氧氧基基去去甲甲肾肾上上腺腺素素（NMNNMN）及及血血浆浆儿儿茶茶酚酚胺胺（嗜嗜铬铬细细胞胞瘤和肾上腺髓质增生瘤和肾上腺髓质增生）24h24h尿尿钾钾、血血浆浆醛醛固固酮酮/肾肾素素活活性性比比值值（原原发发性性醛醛固酮增多症固酮增多症）24h24h尿游离皮质醇（尿游离皮质醇（皮质醇增多症皮质醇增多症）血浆肾素活性血浆肾素活性（肾动脉狭窄肾动脉狭窄）高高敏敏TSHTSH、FT4FT4（甲状腺疾病甲状腺疾病）第70页/共87页继发性高血压实验室筛选和诊继发性高血压实验室筛选和诊断方法断方法原发性醛固酮增多血钾24小时尿

29、钾肾素及醛固酮测定并盐水负荷试验肾上腺CT生理盐水负荷试验：2L盐水静点4小时，不能将醛固酮水平抑制到280 pmol/L以下为阳性卡托普利抑制试验：口服开博通25mg，2小时后不能将血醛固酮水平抑制到240 pmol/L以下为阳性第71页/共87页嗜铬细胞瘤/肾上腺髓质增生血3甲氧基肾上腺素或血儿茶酚胺24小时尿3-甲氧基肾上腺素（MN)，3-甲 氧 基 去 甲 肾 上 腺 素（NMN）肾上腺CT全身I-间碘苄胍（MIBG）-ECT肾上腺断层MIBG-ECTCushing综合征24小时尿游离皮质醇血皮质醇昼夜曲线（8AM，4PM，0AM）肾上腺CT继发性高血压实验室筛选和诊继发性高血压实验室

30、筛选和诊断方法断方法第72页/共87页继发性高血压实验室筛选和诊断方继发性高血压实验室筛选和诊断方法法肾动脉狭窄肾素活性及激发试验卡托普利肾脏ECTCT或MR肾动脉血管成像肾动脉造影肾实质性高血压尿及肾功能检测肾脏B超肾穿刺活检-病理-免疫病理睡眠呼吸暂停睡眠监测甲状腺疾病FT4、TSH水平测定第73页/共87页判断高血压的原因；明确有无继发性高血压。确定血压水平及其它心血管危险因素。寻找靶器官损害 以及相关临床情况。延时符高血压患者诊断性评估的目的123第74页/共87页影响高血压患者预后的因素第75页/共87页影响高血压患者预后的因素第76页/共87页高血压患者心血管风险水平分层第77页/

31、共87页初诊高血压初诊高血压评估其他危险因素、评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床靶器官损害及兼有临床疾患疾患高高/很很危危中危中危低危低危立即开立即开始始药物治药物治疗疗随访监测血压及其随访监测血压及其他他危险因素危险因素1个月个月随访监测血压及随访监测血压及其他危险因素其他危险因素3个月个月收缩压收缩压140舒张压舒张压90收缩压收缩压140和舒张压和舒张压90收缩压收缩压140或舒张压或舒张压90收缩压收缩压140和舒张压和舒张压90开始药物开始药物治疗治疗继续监测继续监测考虑药物考虑药物治疗治疗继续监测继续监测注明：家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的

32、140/90mmHg)诊室或（家诊室或（家庭庭）多次测血压多次测血压诊室或（家诊室或（家庭庭）多次测血压多次测血压开始生活方式改开始生活方式改善善初诊高血压的评估干预流程合理膳合理膳食；禁食；禁烟限酒；烟限酒；适量运适量运动；动；心态平心态平和。和。第78页/共87页高血压是是心血管疾病最重要的危险因素，我国每年约300万例心血管死亡中至少一半与高血压有关。高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件。目前我国约有2.66亿高血压患者；我市有高血压患者约13万。我国高血压患者的总体知晓率、治疗率、控制率低于发达国家；规范操作、准确测量血压是高血压诊断、分级及疗效评估的关键；与OBPM比较，HBPM 和ABPM预测高血压患者的靶器官损害及发生血管病风险能力更强。要加强对高血压患者的全面风险评估，进而为高血压患者的规范化治疗提供科学依据。总 结第79页/共87页延时符第80页/共87页