儿童社区获得性性肺炎的诊断与治疗最新.ppt

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1、儿童社区获得性肺炎的诊断与治疗儿童社区获得性肺炎的诊断与治疗儿童肺炎概述20122012年，全世界年，全世界110110万五岁以下儿童死于肺炎，绝万五岁以下儿童死于肺炎，绝大多数在大多数在2 2岁以下，岁以下，60%60%的病人在发展中国家的病人在发展中国家肺炎（肺炎（PneumoniaPneumonia）：被遗忘的儿童杀手）：被遗忘的儿童杀手 （the the forgotten killer of forgotten killer of childrenchildren），是儿童的首要死因，占儿童死亡的），是儿童的首要死因，占儿童死亡的1/1/5 5 儿童肺炎概述儿童肺炎概述60%死亡病人

2、集中在少数国家儿童肺炎概述儿童肺炎概述20132013年年1111月月1212日第五个世界肺炎日，全球疫日第五个世界肺炎日，全球疫苗免疫联盟（苗免疫联盟（GAVI GAVI AllianceAlliance）、联合国）、联合国儿童发展基金会（儿童发展基金会（UNICUNICEFEF），世界卫生组织（，世界卫生组织（WHOWHO），联合发表声），联合发表声明，明，采取新的措施，结束儿童因肺炎死亡采取新的措施，结束儿童因肺炎死亡儿童肺炎概述儿童肺炎概述每每3030秒钟，就有秒钟，就有1 1名儿童因肺炎死亡，这是名儿童因肺炎死亡，这是巨大的耻辱巨大的耻辱解决这个问题不需要复杂的解决方案解决这个问题不

3、需要复杂的解决方案n纯母乳喂养纯母乳喂养6 6个月，再添加辅食的基础上至个月，再添加辅食的基础上至两岁两岁 儿童肺炎概述n疫苗接种预防百日咳、麻疹、流感嗜血杆疫苗接种预防百日咳、麻疹、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌感染菌、肺炎链球菌感染n饮水安全饮水安全 、环境卫生、洗手设施、环境卫生、洗手设施 n改善厨灶减少室内污染改善厨灶减少室内污染 n治疗治疗,包括阿姆西林分散片和氧气应用包括阿姆西林分散片和氧气应用 任重道远！任重道远！儿童肺炎概述根据肺炎发生的的时间及地点根据肺炎发生的的时间及地点l社区获得性肺炎社区获得性肺炎l院内获得性肺炎院内获得性肺炎 社社区区获得性肺炎得性肺炎概概念念原本健康的儿童

4、在医院外获得感染性肺炎，包括感原本健康的儿童在医院外获得感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎发病的肺炎该定义强调该定义强调u肺实质和（或）肺间质部位的急性感染性炎症肺实质和（或）肺间质部位的急性感染性炎症社区获得性肺炎概念社区获得性肺炎概念u院外发生的肺炎，包括发生在院外，但发院外发生的肺炎，包括发生在院外，但发病在医院的肺炎，病在医院的肺炎，也即入院时处于潜伏期的内的肺炎也即入院时处于潜伏期的内的肺炎u原本健康的儿童原本健康的儿童 why?why?社区获得性肺炎社区获得性肺炎病原学病原学常常见病原包括病原包括细菌

5、、病毒、支原体、衣原体菌、病毒、支原体、衣原体非典型肺炎主要指肺炎支原体、衣原体、嗜非典型肺炎主要指肺炎支原体、衣原体、嗜肺肺军团菌引起菌引起 肺炎的病原体肺炎的病原体与与年年龄有有关关u 年幼年幼儿儿50%50%由病毒引起，年由病毒引起，年长儿儿常由常由细菌、支原菌、支原体引起体引起社区获得性肺炎社区获得性肺炎病原学病原学社区获得性肺炎社区获得性肺炎病原学病原学社区获得性肺炎常见病原体社区获得性肺炎常见病原体年龄年龄 常见细菌常见细菌 少见细菌少见细菌 常见病毒常见病毒 少见病毒少见病毒 其他其他28d3m 肺炎链球菌肺炎链球菌 非发酵革兰阴性菌非发酵革兰阴性菌 沙眼衣原体常见沙眼衣原体常见

6、大肠杆菌百日咳大肠杆菌百日咳副流感副流感流感流感克雷伯流感嗜血腺病毒克雷伯流感嗜血腺病毒金葡菌卡他莫拉菌偏肺病毒金葡菌卡他莫拉菌偏肺病毒3m5y 肺炎链球菌肺炎链球菌 克雷伯克雷伯 鼻病毒鼻病毒 支原体常见支原体常见 流感嗜血流感嗜血 大肠杆菌大肠杆菌 腺病毒腺病毒 偏肺病毒偏肺病毒 嗜肺军团菌少见嗜肺军团菌少见 金葡菌金葡菌 结合分枝杆菌结合分枝杆菌 副流感副流感 肠道病毒肠道病毒 衣原体少见衣原体少见 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 流感病毒流感病毒 EB、麻疹麻疹 人禽流感人禽流感 社区获得性肺炎常见病原体社区获得性肺炎常见病原体 515y 515y 肺炎肺炎链球菌球菌 流感嗜血流感嗜血 流感流感

7、 腺病毒腺病毒 支原体常支原体常见 金葡菌金葡菌 EB EB 衣原体少衣原体少见 化化脓性性链球菌球菌 冠冠状状病毒病毒 结核核 人禽流感人禽流感社区获得性肺炎社区获得性肺炎病原学病原学近年来报道耐甲氧西林金葡菌引起近年来报道耐甲氧西林金葡菌引起CAPCAP增多，增多，主要见于幼儿主要见于幼儿嗜军团菌可能是嗜军团菌可能是CAPCAP重症独立病原或混和病原重症独立病原或混和病原混合感染：病情重、死亡率高混合感染：病情重、死亡率高u幼儿常见病毒细菌或病毒病毒混合感染幼儿常见病毒细菌或病毒病毒混合感染u年长儿多为细菌和非典型病原感染年长儿多为细菌和非典型病原感染u常见细菌与混合感染的病毒有常见细菌与

8、混合感染的病毒有RSVRSV、流感病毒流感病毒A A和鼻病毒和鼻病毒u病毒性肺炎常继发病毒性肺炎常继发SP SP、SASA、HIHI感染感染Tajma T et al.,J Infect Chemother 2006;12(6):372-379.儿科CAPCAP的主要病原微生物一项对157例确诊CAP住院患儿进行的病原学调查，根据患儿的疑似病原体给予-内酰胺类或克林霉素、米诺环素治疗，旨在验证目前在儿科采用的CAP诊断和治疗方法是否恰当p近年社区相关性耐甲氧西林近年社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染金黄色葡萄球菌感染CAPCAP，多发生在年幼儿，应引起重多发生在年幼儿，应引起重视视细菌感染

9、在菌感染在儿儿科科CAPCAP中的重要性中的重要性p混合感染科导致更严重的炎混合感染科导致更严重的炎症反应及临床表现症反应及临床表现p大部分病毒性肺炎死于继发大部分病毒性肺炎死于继发性细菌性肺炎，最常见的是性细菌性肺炎，最常见的是继发继发SPSP感染，其次是继发感染，其次是继发SASA和和HIHI感染感染p儿童儿童CAPCAP可由混合感染所致，可由混合感染所致，年龄越小越易发生年龄越小越易发生p婴幼儿常见有病毒婴幼儿常见有病毒-细菌、病细菌、病毒毒-病毒混合感染，年长儿多病毒混合感染，年长儿多为细菌为细菌-非典型病原混合感染非典型病原混合感染p常见与细菌感染相关病毒常见与细菌感染相关病毒RSV

10、RSV、流感病毒流感病毒A A型和鼻病毒等型和鼻病毒等pSPSP是儿童期是儿童期CAPCAP最常见的最常见的细菌病原细菌病原，可导致重症肺炎、坏死性肺炎pSPSP和病毒的混合感染常见，和病毒的混合感染常见，使病情加重使病情加重混合混合感染感染其他应重其他应重视的细菌视的细菌危害危害肺炎链肺炎链球菌球菌(SP)(SP)细菌感染在菌感染在儿儿科科CAPCAP中的重要性中的重要性流感合并细菌感染是其引起死亡的重要原因流感合并细菌感染是其引起死亡的重要原因W C.CHIANG et al.,Respirology 2007;12:254261.细菌性肺炎 vs.其他病原体所致的肺炎，P=0.002N=

11、1702细菌感染在儿科细菌感染在儿科CAP中的重要性中的重要性对3年内自新加坡儿童医院诊断为CAP的1702出院例患儿进行的一项回顾性研究，旨在明确新加坡CAP患儿的临床特点、并发症、病原谱和住院病例的抗生素耐药模式W C.CHIANG et al.,Respirology(2007)12,254261.P38.5 38.5 伴三凹征及呼吸增快伴三凹征及呼吸增快 呼吸增快呼吸增快 2m605 30/min,5 30次次/min/min呼吸困难呼吸困难 ：呼吸费力、三凹征阳性、鼻翼扇动、点头呼吸：呼吸费力、三凹征阳性、鼻翼扇动、点头呼吸喘鸣喘鸣 ：提示病毒或支原体感染，如影像学阴性注意哮喘：提示

12、病毒或支原体感染，如影像学阴性注意哮喘湿啰音湿啰音 ：对：对3 3岁以上儿童肺炎诊断敏感性岁以上儿童肺炎诊断敏感性75%75%，特异性，特异性57%57%一般一般检查检查 外周血白外周血白细胞胞计数与数与中性粒中性粒细胞比例胞比例 ESRESR、CRPCRP、PCTPCT经皮血皮血氧氧饱和度和度血血气气分析分析电解解质、肝、肝肾监测病原学检查 血培养血培养痰培养及涂片染色痰培养及涂片染色病毒抗原、病毒特性抗体、病毒抗原、病毒特性抗体、MPMP抗体抗体胸腔积液检查、培养胸腔积液检查、培养气管插管分泌物培养、涂片染色、病毒检查气管插管分泌物培养、涂片染色、病毒检查病原学检查病原病原学学检测标本的价

13、本的价值l具有诊断价值的标本：血液、胸腔积液、肺穿刺标本具有诊断价值的标本：血液、胸腔积液、肺穿刺标本l有一定价值的标本：深部吸痰、肺泡灌洗液一定价值、鼻咽有一定价值的标本：深部吸痰、肺泡灌洗液一定价值、鼻咽部或咽拭子价值较小部或咽拭子价值较小l合格的痰标本：白细胞、脓细胞、支气管柱状上皮细胞较多合格的痰标本：白细胞、脓细胞、支气管柱状上皮细胞较多l阳性结果要注意常见定值菌，菌落计数意义较大阳性结果要注意常见定值菌，菌落计数意义较大放射学检查一般情况良好且可以在门诊治疗的疑似一般情况良好且可以在门诊治疗的疑似CAPCAP无需常无需常规检查规检查怀疑有并发症或病情加重者应及时做胸片检查怀疑有并发

14、症或病情加重者应及时做胸片检查临床症状消失，一般情况良好者没有必要反复复查临床症状消失，一般情况良好者没有必要反复复查CTCT不列为常规检查不列为常规检查放射放射学学检查可表现为点片状浸润影或实变影等可表现为点片状浸润影或实变影等胸片征象对胸片征象对CAPCAP病原学的提示较差病原学的提示较差胸片与临床关系胸片与临床关系l临床确定肺炎，胸片无异常少见临床确定肺炎，胸片无异常少见l胸片异常，临床无发热、呼吸快胸片异常，临床无发热、呼吸快放射放射学学检查CTCT指证指证l临床床怀疑肺炎，胸片正常疑肺炎，胸片正常l进一步明确肺炎部位、范一步明确肺炎部位、范围l进一步了解一步了解纵膈病膈病变l怀疑疑间

15、质性肺炎性肺炎l胸片示大叶性肺炎或肺不胸片示大叶性肺炎或肺不张l鉴别诊断断放射学检查放射学检查复查胸片指证复查胸片指证l临床症状无明显改善且加重，或在初始治疗临床症状无明显改善且加重，或在初始治疗2472h 2472h 无效，病情恶化，持续发热无效，病情恶化，持续发热l所有肺不张所有肺不张l有圆形病灶，以确保不漏诊肿瘤有圆形病灶，以确保不漏诊肿瘤l同一肺叶反复肺炎同一肺叶反复肺炎l间质性肺炎间质性肺炎CTCT复查复查误区：影像学正常误区：影像学正常是肺炎治愈的标准是肺炎治愈的标准诊断与断与鉴别诊断断儿童肺炎的诊断儿童肺炎的诊断 发热、咳嗽、呼吸急促、呼吸困、咳嗽、呼吸急促、呼吸困难、固定、固定

16、细湿湿罗音、哮音、哮鸣音音鉴别诊断断l 肺肺结核核l 气气管管异异物物l 吸入性肺炎吸入性肺炎l 心心内内膜膜弹力力纤维增生症增生症l 肺含肺含铁血血黄黄素沉着症素沉着症诊断-病原细菌性肺炎菌性肺炎临床特征床特征l腋下温度腋下温度38.5 38.5 l呼吸增快呼吸增快l胸壁吸气性凹陷胸壁吸气性凹陷l可有干湿啰音，喘鸣少见可有干湿啰音，喘鸣少见l临床体征和胸片呈现实变而不是不张临床体征和胸片呈现实变而不是不张l中粒细胞、中粒细胞、CRPCRP、PCTPCT、ESRESR高高诊断断-病原病原病毒性肺炎病毒性肺炎临床特征床特征l多见于婴幼儿多见于婴幼儿l喘鸣明显喘鸣明显l明显胸壁吸气性凹陷明显胸壁吸

17、气性凹陷l肺部过度充气体征肺部过度充气体征l胸片呈现班片不张或大叶不张胸片呈现班片不张或大叶不张l腋下温度腋下温度38.55y 5y ,首选大环内脂类首选大环内脂类,伴脓痰考虑伴脓痰考虑SPSP，联合阿莫西林联合阿莫西林治治疗-抗微生物治抗微生物治疗l重度肺炎重度肺炎经验性治疗经验性治疗 、选择能够覆盖常见病原体如、选择能够覆盖常见病原体如SPSP、HIHI、MCMC、和、和SASA的药物，的药物，还要考虑、还要考虑、MPMP阿莫西林阿莫西林/克拉维甲酸，氨苄西林克拉维甲酸，氨苄西林/舒巴坦舒巴坦头孢曲松、头孢噻肟头孢曲松、头孢噻肟怀疑怀疑SASA肺炎：苯唑青霉素或氯唑青霉素肺炎：苯唑青霉素或

18、氯唑青霉素合并合并MPMP、CPCP头孢曲松头孢曲松加大环内脂类加大环内脂类 治治疗-抗微生物治抗微生物治疗目标治疗目标治疗lSP SP 青霉素不敏感者（青霉素不敏感者（PNSSP)PNSSP)，大剂量青霉素或阿莫西林；耐药者（大剂量青霉素或阿莫西林；耐药者（PRSPPRSP）头孢曲松头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻肟l HI HI、卡他莫拉菌（卡他莫拉菌（MCMC）：）：阿莫西林阿莫西林/克拉维甲酸、氨苄西林克拉维甲酸、氨苄西林/舒巴坦，备选舒巴坦，备选头孢曲松头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻肟l葡萄球菌：葡萄球菌：首选苯唑青霉素或氯唑青霉素首选苯唑青霉素或氯唑青霉素 MRSA MRSA、MRCNSMR

19、CNS首选万古霉素，可联合利福平，备选利奈唑胺首选万古霉素，可联合利福平，备选利奈唑胺治治疗-抗微生物治抗微生物治疗l肠杆菌肠杆菌 ：不产不产ESBLsESBLs菌，首选第菌，首选第3 3代或第代或第4 4代头孢菌素，备选代头孢菌素，备选替卡西林替卡西林/克拉维甲酸克拉维甲酸lMPMP肺炎：肺炎：持续高热不退怀疑持续高热不退怀疑MPMP菌血症，首选血浓度高的红菌血症，首选血浓度高的红霉素，肺部症状明显、胸膜炎首选阿奇霉素，利霉素，肺部症状明显、胸膜炎首选阿奇霉素，利福平对福平对MPMP有效，可以用于重症患儿有效，可以用于重症患儿治治疗-抗微生物治抗微生物治疗抗菌药物的评估抗菌药物的评估l48h

20、48h评估：主要估：主要临床床l72h72h再再评估估临床、床、实验室指室指标l有效指有效指标：体：体温温下降、呼吸道症下降、呼吸道症状状改善、白改善、白细胞恢胞恢复复正常，正常，影影响学响学检查吸收？吸收？治治疗-抗微生物治抗微生物治疗l有效，有效，继续治治疗，不，不顾及病原及病原学学l无效考无效考虑药物无广覆盖、或耐物无广覆盖、或耐药特殊病原体特殊病原体并并发症或解剖症或解剖异异常常非感染性疾病非感染性疾病误诊为肺炎肺炎治治疗-抗微生物治抗微生物治疗抗菌抗菌药物的物的疗程程l一般用至一般用至热退且平退且平稳、全身症、全身症状状明明显改善、呼吸道症改善、呼吸道症状状部分改善部分改善35d35

21、dlSPSP肺炎肺炎710d710dlHIHI、MSSAMSSA肺炎肺炎14d14dlG G-杆菌杆菌 1421d 1421d lMPMP、CP 1014d CP 1014d 治治疗-抗微生物治抗微生物治疗抗病毒治抗病毒治疗l 流感病毒流感病毒 奥奥司他司他韦 2mg/Kg.2mg/Kg.次，每日次，每日2 2次，病后次，病后3648h3648h内内应用用lRSVRSVl巨巨细胞病毒胞病毒 ：更昔洛：更昔洛韦，诱导治治疗2 2周，周，5mg/Kg.5mg/Kg.次，次，2 2次次/d,/d,维持治持治疗 10mg/Kg.10mg/Kg.次，次，连用用1010天天治治疗-并并发症及症及并并存病治存病治疗及时处理脓胸及脓气胸及时处理脓胸及脓气胸及时治疗严重贫血及时治疗严重贫血及时治疗佝偻病及时治疗佝偻病营养不良的处理营养不良的处理治治疗-极极重症肺炎治重症肺炎治疗全面全面评估肺炎估肺炎儿儿童各系童各系统功能、功能、维持各持各脏器功能器功能稳定定l呼吸功能呼吸功能 血血气气分析分析机械通机械通气气、镇静静（力月西）（力月西）l中毒性中毒性肠麻痹及消化道出血麻痹及消化道出血l心力衰竭心力衰竭l循循环功能障碍功能障碍l脓毒性毒性脑病病l出凝血出凝血异异常常