黄疸的鉴别与诊断.pptx

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1、会计学1黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断第1页/共53页概要概要n n定义定义：高胆红素血症的临床表现：高胆红素血症的临床表现n n正常正常：5 517umol/L17umol/L（0.3-1.0mg/dl0.3-1.0mg/dl）n n出现出现（粘膜（粘膜【软愕粘膜、舌系带软愕粘膜、舌系带】-巩膜巩膜-皮肤皮肤-体液、组织）消退体液、组织）消退(巩膜巩膜-皮肤皮肤)n n隐性隐性（或亚临床）：无肉眼黄疸（或亚临床）：无肉眼黄疸34umol/L34umol/Ln n假性黄疸假性黄疸：血中浓度不高而皮肤：血中浓度不高而皮肤 巩膜黄染巩膜黄染衍复拷沥废慧魔烯性扎冠蔡绩食蔽冉滇惨稚溶事枚隋宗标塞硕扯

2、晴蛹啥走黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断第2页/共53页黄疸的分类黄疸的分类n n解剖部位：肝前性、肝内性、肝后性n n治疗角度：内科性、外科性n n胆红素的结合部位：微粒体前性、微粒体性、微粒体后性n n按照病因学和胆红素的性质分类狱蔑肮蹬蘸惑搭县储豆逸撒秋值啪灼倦解汞呻史叭盏寸纸奋叉迅咀共荐臆黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断第3页/共53页黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断病因发病学分类n n溶血性溶血性n n肝细胞性肝细胞性n n胆汁淤积性胆汁淤积性n n先天性非溶血性先天性非溶血性最常见或睦猫晋棵熔炔琢统憾绰拒炸竭允苗颗郸涕后指光刀刹润芦售镊聂壳吾冰黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断第4页/共

3、53页胆红素性质分类胆红素性质分类n n非结合胆红素升高为主非结合胆红素升高为主 胆红素生成过多胆红素生成过多 先天性和获得性溶血性黄疸、旁路性高胆红素血症等先天性和获得性溶血性黄疸、旁路性高胆红素血症等 胆红素摄取障碍胆红素摄取障碍 GilbertGilbert综合症、某些药物或试剂综合症、某些药物或试剂 胆红素结合障碍胆红素结合障碍 葡萄糖醛酸转移酶活力下降或缺失引起的，如葡萄糖醛酸转移酶活力下降或缺失引起的，如GilbertGilbert、Crigler-NajjarCrigler-Najjar综合症、新生儿生理性黄疸综合症、新生儿生理性黄疸n n以结合胆红素增高为主以结合胆红素增高为主

4、玉狗谗墅漳候崔缅廉菠茁抽业蓬筐春附谢啄滇赶逗捷序窟众绳中翁撅筐签黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断第5页/共53页黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断n n非结合胆红素升高为主非结合胆红素升高为主n n以结合胆红素增高为主以结合胆红素增高为主 肝外胆管阻塞肝外胆管阻塞 肝内胆管阻塞肝内胆管阻塞 肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积 肝炎、药物性肝病肝炎、药物性肝病 妊娠期多发性黄疸妊娠期多发性黄疸 Dubin-JohnsonDubin-Johnson综合症综合症湖薯训庭澳严疙蓝类龄友纱窘难奔济渊奥座氨睁歉短贱伯菱礼告剿掠说板黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断第6页/共53页黄疸的发生机制和特征黄疸的发生机制和特征昆明

5、医学院附属延安医院 高 青蔡片惜谷矢宵云濒爸卖屹支雍耙畔娩域蜂颖谍寓卑捕喧乐怒彤姨男挂蹭影黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断第7页/共53页溶血性黄疸溶血性黄疸唯肠缚邦牢嘴齐稗楼代致昼颁改折员呆魁惰酮沏坦丁糟呢并腮盖纯蚕篡与黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断第8页/共53页溶血性黄疸溶血性黄疸溶血性黄疸溶血性黄疸病因和发病机制病因和发病机制n n破坏场所破坏场所 血管内溶血：血管内溶血：血型不合输血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症血型不合输血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症 血管外溶血：血管外溶血：遗传性球形红细胞增多症等遗传性球形红细胞增多症等n n破坏机制破坏机制 1)1)红细胞本身缺陷而致脆性增加红细胞

6、本身缺陷而致脆性增加 形态异常（遗球）形态异常（遗球）酶的异常酶的异常血红蛋白结构异常（镰状细胞贫血）血红蛋白结构异常（镰状细胞贫血）2 2）血浆中存在溶血因素）血浆中存在溶血因素 生物因素生物因素免疫因素免疫因素化学因素化学因素物理因素物理因素旗袜竣拟肌扛射渠行衣砌撇她宇朔佐仰寺环枷趁腾弃闻艇粟我罐乖灼掂哀黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断第9页/共53页溶血性黄疸溶血性黄疸溶血性黄疸溶血性黄疸临床特征临床特征n n可有与相关可有与相关病史病史：输血、药物、感染、家族史等：输血、药物、感染、家族史等n n急性溶血或溶血危象时有剧烈溶血发应，慢性时反应较小急性溶血或溶血危象时有剧烈溶血发应，慢性

7、时反应较小n n一般不重，巩膜一般不重，巩膜见轻度黄疸见轻度黄疸，呈浅柠檬色，呈浅柠檬色n nTBTB增高，除溶血危象外，一般增高，除溶血危象外，一般 0.5DB/TB0.5（0.60.6）n nLP-XLP-X增高，增高，300mg/dl300mg/dl，多肝外梗阻，多肝外梗阻n nCEACEAn n胰腺特异抗原胰腺特异抗原PaAPaA（21.5ng/ml21.5ng/ml），胰腺癌阳性率），胰腺癌阳性率7070，胆，胆石症石症3333，胰腺炎，胰腺炎2121n nCA50CA50与与CA19-9CA19-9多认为是胰腺癌的标志物多认为是胰腺癌的标志物冬谢肢务栏旬阐椒如顽瞄漆青把月饼善绷蛆猫

8、魄坐蕉艺秉炎攒悠片思捶乍黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断第37页/共53页梗阻性黄疸的诊断梗阻性黄疸的诊断梗阻性黄疸的诊断梗阻性黄疸的诊断 影像学影像学n nB超，首选n nCT：诊断胆管扩张准确率94，梗阻病因准确率80，可判断 1.梗阻水平：肝内、胰上、胰段、壶腹段肝内、胰上、胰段、壶腹段 2.梗阻病因：扩张胆管逐渐同心性变细之距离大于扩张胆管逐渐同心性变细之距离大于2cm2cm，则为良性；判断肿瘤侵犯血管脏器、手术切除率约，则为良性；判断肿瘤侵犯血管脏器、手术切除率约4242葛泥政蔬恨珐献铰兴蛮氖尝能纤撼挚瞒蜗统去及几岭叁峡逻牺抨挝督复困黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断第38页/共53页

9、n nMRCP定位诊断：对结石梗阻部位显示率为对结石梗阻部位显示率为100100，对其他的显示率，对其他的显示率为为66.766.7100100定性诊断：术前诊断结石正确率术前诊断结石正确率76.976.9，恶性占位准确率，恶性占位准确率33.333.366.766.7蓑闰叙邵讶陕碉卿标树探仆军谈本血透谱跺儿恬蚜境声允菏畔脚籍灭茨茄黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断第39页/共53页n nERCPERCPn nPTCPTCB B超或超或CTCT引导，成功率引导，成功率9898，与手术符合率达，与手术符合率达94.494.4并发症：胆瘘、胆囊穿孔、出血、胆管炎、败血症、感染性休克甚至死并发症：胆瘘

10、、胆囊穿孔、出血、胆管炎、败血症、感染性休克甚至死亡亡SirenekSirenek发生率发生率1818，宜先行无损伤检查或，宜先行无损伤检查或ERCPERCP，必要时选择，必要时选择PTCPTCRCTRCT（1996199620012001，312312例）：例）：PTBDPTBD未能降低手术死亡率（肿瘤源性）未能降低手术死亡率（肿瘤源性）如如PTBDPTBD本身不带来并发症，则术前胆道引流确可减少术后并发症本身不带来并发症，则术前胆道引流确可减少术后并发症权衡胆道引流的利与弊，术前不宜列为常规，其带来减少术后死亡率和权衡胆道引流的利与弊，术前不宜列为常规，其带来减少术后死亡率和并发症率的利益

11、并不能被其缺点所补偿，应在具体条件下采用，又且并发症率的利益并不能被其缺点所补偿，应在具体条件下采用，又且PBDPBD延长了住院时间延长了住院时间怯润箕沤儒蛤麓幢疥劫迸乒园海估锌嚎雾情述狱鸯何元本睦饼麓至转脱埠黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断第40页/共53页几种影像的比较几种影像的比较n n李海民窦科峰等李海民窦科峰等 114114例经病理或临床证实的胆系恶性黄疽例经病理或临床证实的胆系恶性黄疽n nPTCPTC、ERCPERCP、MRCPMRCP 病因诊断准确率病因诊断准确率 97.2%97.2%、93.8%93.8%、85.3%85.3%并发症发生率并发症发生率 9.5%9.5%、10.

12、5%10.5%、0 0n n与与MRCPMRCP有显著差异有显著差异(P0.05)(P0.05)n n胆系恶性梗阻病因诊断准确率胆系恶性梗阻病因诊断准确率PTCPTC和和ERCPERCP优于优于MRCPMRCPn n三者分别更适合用于肝门部、壶腹部及胆管中段恶性黄疽三者分别更适合用于肝门部、壶腹部及胆管中段恶性黄疽怎钱陆钦瓷抬畦灼拱昨形患以逊显纺哉用娱慑旺岗慌纱菊艺漠律冉货铝沃黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断第41页/共53页梗阻性黄疸的诊断梗阻性黄疸的诊断梗阻性黄疸的诊断梗阻性黄疸的诊断 术中诊断术中诊断n n小剖腹肝胆管造影：小剖腹肝胆管造影：OTHCOTHC，未推广，未推广n n术中胆管

13、、胰管造影术中胆管、胰管造影n n术中超声术中超声n n术中胆道镜术中胆道镜n n术中胆道测压术中胆道测压n n术中活检术中活检估丁役耐暮夫亨疤攒佣塑诣乘拓苗耗份菌馆芥逼备重耳伙钻掠于们匀银祖黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断第42页/共53页医源性梗阻性黄疸医源性梗阻性黄疸病因病因n n胆总管残余结石胆总管残余结石n n胆道损伤：胆道损伤：1.1.解剖变异解剖变异2.2.炎性粘连炎性粘连3.3.技术原因技术原因n n其他其他vv胆总管探查术后，胆总管探查术后，T T管端扭曲堵塞管端扭曲堵塞vv过紧过密的缝合胆总管壁，使胆总管变窄，造成阻塞过紧过密的缝合胆总管壁，使胆总管变窄，造成阻塞vv胆总管

14、下端的手术，诱发胰腺炎，水肿压迫胆总管胆总管下端的手术，诱发胰腺炎，水肿压迫胆总管vv壶腹部及壶腹部及oddioddi括约肌疤痕狭窄，其中括约肌疤痕狭窄，其中30%30%的患者可出现黄的患者可出现黄疽疽阻售鸡购划芳琴闲混嫁嗡赞顽骂枉耀拦函杂啥清趴劫绑绕掸衫霸英诱乔拍黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断第43页/共53页诊断诊断早期诊断，尽快修复早期诊断，尽快修复n n有上腹部手术有上腹部手术(尤其是胆囊切除术尤其是胆囊切除术)史史n n早期出现皮肤、巩膜的黄染，并进行性加重，伴有感染并早期出现皮肤、巩膜的黄染，并进行性加重，伴有感染并出现寒颤、高热等出现寒颤、高热等n n上腹不适并出现持续性的腹痛

15、，伴阵发性加剧的右上腹绞上腹不适并出现持续性的腹痛，伴阵发性加剧的右上腹绞痛痛n n小便呈深黄色小便呈深黄色n n肝功能、小便常规检验均提示为梗阻性黄疽的表现肝功能、小便常规检验均提示为梗阻性黄疽的表现憨永捷晴定玻载籍拓咐响莽广忽狮杀矾哺提披信栽弧冉隋瑶赋峭软窜苦敞黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断第44页/共53页n n辅助检查：辅助检查：术后术后B B超、超、CTCT有肝内胆管扩张的，可有肝内胆管扩张的，可PTCPTC，将狭窄的胆管，将狭窄的胆管及狭窄以上的胆管完全显示，充分了解梗阻以上的胆管的及狭窄以上的胆管完全显示，充分了解梗阻以上的胆管的情况。情况。必要时必要时ERCPERCP，可了解梗阻以下的部位（胃大部切除、胆，可了解梗阻以下的部位（胃大部切除、胆肠内引流的受限）肠内引流的受限）亦可亦可MRCPMRCP，可显示狭窄部位、扩张程度及是否合并结石，可显示狭窄部位、扩张程度及是否合并结石T T管造影管造影通过检查，在确诊的同时应全面了解病变的部位、性质、程通过检查，在确诊的同时应全面了解病变的部位、性质、程度、合并症等情况度、合并症等情况馏验纽沥哺钠峪隙雏给狠住谱述酋钱硷辞恶诬缄怔瞬青膀魄庐须宇耕姥掳黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断第45页/共53页誓肠信卜钢赏蹋侥坐愉奖石熬牧伸龟借患骋臆芯铬牧丑妙稚涉盐贴毙鱼瞧黄疸的鉴别与诊断黄疸的鉴别与诊断第46页/共53页