高血压治疗新策略.pptx

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1、会计学1高血压治疗新策略高血压治疗新策略第1页/共40页 2025年，全球高血压患年，全球高血压患者人数将超过者人数将超过15亿亿Patricia M Kearney,Megan Whelton,Kristi Reynolds,et al.Lancet 2005;365:21723.1,560,000,0002000年，全球约有26.4%的成年人为高血压患者2025年，全球将有29.2%的成年人为高血压患者2000年和年和2025年，全球高血压患者人数年，全球高血压患者人数注：高血压定义为收缩压140 mmHg，舒张压90 mmHg，或使用降压药物。第2页/共40页中国心血管病报告中国心血管病

2、报告：“中国有中国有2亿高血压患者高血压患者”中国各地区高血压发病率中国各地区高血压发病率(亿亿)*)*西北17%(0.3)东北25%(0.4)西南12%(0.2)中南17%(0.2)华东19%(0.3)Circulation.2008;118:2679-2686中国心血管病报告2006年*数据源自2002年中国营养和健康调查华北27%(1.2)第3页/共40页 目前,我国控制高血压所面临的严峻问题高血压患者知晓率、治疗率和控制率水平低高血压患者知晓率、治疗率和控制率水平低百百分分比比中国心血管病报告2006年第4页/共40页血压不达标的原因血压不达标的原因发病机制的多元性发病机制的多元性肾素

3、血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)(RAAS)盐敏感、体液容量系统盐敏感、体液容量系统交感神经活性等多个方面交感神经活性等多个方面一种药物往往只能针对其中一种机制进行调整，因而单药治一种药物往往只能针对其中一种机制进行调整，因而单药治疗效果不佳疗效果不佳（治疗反应率仅为治疗反应率仅为40%60%40%60%）治疗依从性差治疗依从性差治疗方案不合理治疗方案不合理利尿剂治疗不充分及高盐摄入引起的容量负荷过重利尿剂治疗不充分及高盐摄入引起的容量负荷过重经济及医疗卫生体系问题经济及医疗卫生体系问题Messerli FH.Am J Hypertens 1999;12(8 Pt 2)

4、:86S-90S.2005中国高血压防治指南第5页/共40页多项临床研究证明，血压达标需多种多项临床研究证明，血压达标需多种药物联合治疗药物联合治疗ALLHATU UK KP PD DS SA AB BC CD DMMD DR RD DH HO OT TI ID DN NT TBakris GL et al.Am J Kidney Dis.2000;36:646-661.Lewis EJ et al.N Engl J Med.2001;345:851-860.Cushman WC et al.J Clin Hypertens.2002;4:393-405.http:/ Hg)BP(mm Hg)

5、联合使用降压药物数量联合使用降压药物数量SBP 140/DBP 90SBP 140/DBP 90DBP 85DBP 85DBP 75DBP 75DBP 80DBP 80SBP 135/DBP 85SBP 135/DBP 85MAP 92MAP 92第6页/共40页联合联合治疗的降压疗效是单药剂量加倍的治疗的降压疗效是单药剂量加倍的5倍倍1.0411.160.891.010.190.230.20.370.2200.20.40.60.811.21.4噻嗪类利尿剂受体阻滞剂ACEICCB各类降压药物SBP降低增量的观察值/预期值的比值加用其他类别降压药(标准剂量)单药剂量加倍(标准剂量增至双倍剂量)

6、联合治疗的SBP降低增量预期值/观察值的比值是1.01单药剂量加倍的血压降低增量预期值/观察值的比值是0.22The American Journal of Medicine 2009;122:290-300第7页/共40页起始联合得到众多权威指南推荐指南指南地位描述地位描述JNC 7 2003大多数高血压患者大多数高血压患者需要联合治疗当患者血压超过正常值20/10mmHg时，应该起始联合治疗起始联合治疗ESH/ESC 2007对于大多数患者大多数患者而言，达到目标血压需要应用一种以上的药物2-3级高血压患者以及总心血管危险因素级高血压患者以及总心血管危险因素为高危或极高危的患者，应该采用起

7、始联合治疗起始联合治疗加拿大加拿大(CHEP)2009SBP/DBP高于目标20/10mmHg时采用起始联合治疗起始联合治疗日本日本(JSH)2009血压达标通常通常需要2种或3种药物联合治疗起始小剂量联合降压起始小剂量联合降压适用于：2-3级高血压患者；高危人群级高血压患者；高危人群，目标血压值较低的1级高血压患者中国中国 20052级以上高血压级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗根据基线水平及有无并发症，高血压低剂量两种药物低剂量起始联合是合理的第8页/共40页？如何选择联合治疗方案 证据！证据！第9页/共40页20072007年年2009年ESC高血压防治指南高血压防治指南ESH

8、高血压指南再评价高血压指南再评价ESC Committee for Practice Guidelines,European Heart Journal(2007)28,14621536.Giuseppe Mancia,Stephane Laurent,Enrico Agabiti-Rosei,et al.Journal of Hypertension 2009,27:21212158.+利尿剂利尿剂ARBCCB受体受体阻滞剂阻滞剂受体受体阻滞剂阻滞剂ACE抑抑制剂制剂经过循证医学验证，适合临床使用的药物联合方式主要有：利尿剂 /ARBCCB利尿剂CCB2009 ESH高血压指南再评价:优选联

9、合方案ACEIACEI第10页/共40页以贝那普利为基础联合以贝那普利为基础联合CCB或氢氯或氢氯噻嗪的降压效果卓越噻嗪的降压效果卓越SOLACE研究研究与基线相比时的血压变化值与基线相比时的血压变化值(mmHg)GUARD研究研究SELECT研究研究收缩压收缩压舒张压舒张压贝那普利贝那普利/CCB N=182贝那普利贝那普利/HCTZ N=151贝那普利贝那普利/CCB N=149Kidney International(2008)73,13031309J Clin Hypertens.2005;7:641646)AJH 2004;17:495501第11页/共40页 联合治疗组患者水肿改善

10、的比例高达联合治疗组患者水肿改善的比例高达85%85%43%改善13%无改善42%完全改善2%恶化0102030405060708090改善没有改善 8515Am J Hypertens 2002;15:550556贝那普利改善贝那普利改善CCBCCB外周水肿的不良反应外周水肿的不良反应水肿改善的患者(%)第12页/共40页Messerli.Am J Hypertens 2001;14:9789Weir.J Clin Hypertens 2003;5:3305动脉扩张动脉扩张静脉不扩张静脉不扩张液体渗漏液体渗漏液体渗漏液体渗漏毛细血管床与与CCB相关的外周水肿发生机相关的外周水肿发生机制制第1

11、3页/共40页ACEI/CCB联合降低CCB导致的水肿的机制Messerli et al.Am J Hypertens 2001;14:9789动脉扩张动脉扩张(CCB 和和ACEI)静脉扩张静脉扩张(ACEI)毛细血管床第14页/共40页ACCOMPLISH 研究研究 ACCOMPLIS 研究(Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension)，是全球首个国际多中心随机对照临床研究,比较起始联合治疗方案对CVD发生率和死亡率的临床试验

12、。ACCOMPLIS研究将患者随机分组，起始即接受两种方案联合治疗，目的是评估ACEI/CCB联合是否比ACEI/利尿剂联合能显著降低高危患者CVD的发病率和死亡率。N Engl J Med.2008;359:241728第15页/共40页贝那普利 40 mg+HCTZ 12.5 mg贝那普利 40 mg+氨氯地平 5 mg贝那普利 40 mg+氨氯地平 10 贝那普利 20 mg+氨氯地平 5 mg ACCOMPLISH研究:试验设计*阻滞剂;a阻滞剂;可乐定;(袢利尿剂)14 天 第1天 1月 2月 5年筛选随机分组贝那普利 40 mg+HCTZ 25 mg自由加药*3月自由加药*贝那普利

13、 20 mg+氢氯噻嗪（HCTZ）12.5 mg滴定至血压 BP140/90 mmHg;130/80 mmHg（糖尿病或肾病患者）强制性滴定N Engl J Med.2008;359:241728第16页/共40页ACCOMPLISH:血压控制率高达75.4%Jamerson K et al.N Engl J Med 2008;359:2417-2428P0.001（平均血压控制率，滴定后结果）（平均血压控制率，滴定后结果）控制定义为血压控制定义为血压 140/90 mmHg基线控制率37.237.9贝那普利/HCTZ贝那普利/CCB 控制率控制率(%)10203040506070809072

14、.475.4第17页/共40页目前国际大型临床研究血压控制率最高Dahlof B,et al.Lancet.2002;ALLHAT Collaborative Research Group.JAMA.2002;Julius S,et al.Am J Hypertens.2003;Dahlof B,et al.Lancet.2005;Jamerson K,et al.Blood Press.20075360.546.565.875.40102030405060708090100ACCOMPLISHASCOT-BPLAVALUELIFEALLHAT临床试验%患者BP达标的比率*第18页/共40页针

15、对不同类型患者针对不同类型患者,以贝那普利为基以贝那普利为基础的起始联合治疗均能有效降压础的起始联合治疗均能有效降压-12.5mmHg-12mmHg-13mmHgmmHgBlood Pressure.2007;16:8086第19页/共40页ACCOMPLISH研究研究:主要终点主要终点累积事件率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)20%风险下降风险下降第一个第一个CV事件事件/死亡出现的时间死亡出现的时间(天天)p=0贝那普利/HCTZ贝那普利/CCB.0002N Engl J Med.2008;359:241728第20页/共40页研究中使用的药物组合的差异研究中使用的药物组

16、合的差异 ACEI联合联合CCB：最适合的高：最适合的高危患者危患者 ACCOMPLISH入选的患者从ACEI联合CCB中获益pp46%46%患者伴有冠心病患者伴有冠心病曾发生过下述三种曾发生过下述三种冠心病事件之一：冠心病事件之一：心梗、不稳定心绞痛住院、冠脉重建心梗、不稳定心绞痛住院、冠脉重建pp60%60%的患者伴有糖尿病的患者伴有糖尿病pp18%18%的患者的患者合并慢性肾脏病合并慢性肾脏病pp中风史、周围动脉闭塞性疾病中风史、周围动脉闭塞性疾病第21页/共40页贝那普利贝那普利/CCB显著降低显著降低高血压伴冠心病高血压伴冠心病患者主要终点患者主要终点 1 1主要终点随访时间（年）贝

17、那普利/氢氯噻嗪贝那普利/氨氯地平P=0.002HR=0.7961 主要终点:心血管事件和死亡-20.4%AHA Scientific Sessions 2010,Nov.17 in Chicago5314名ACCOMPLISH研究中伴发冠心病的患者,随机接受受贝那普利/氨氯地平或贝那普利/氢氯噻嗪治疗,平均随访3年,主要终点为复合心血管事件和死亡.第22页/共40页 贝那普利贝那普利/CCB降低降低高血压伴糖尿病高血压伴糖尿病患者心血管风险患者心血管风险随访时间（月）贝那普利/氨氯地平 N=3478贝那普利/氢氯噻嗪 N=3468HR=0.79(0.68-0.92)P=0.003-21%69

18、46例ACCOMPLISH研究中伴有糖尿病的高危高血压患者随机接受贝那普利/氨氯地平或贝那普利/氢氯噻嗪治疗,平均随访3年,主要终点为复合心血管事件和死亡。Journal of the American College of Cardiolory Vol.56,No.1,2010累积事件发生率第23页/共40页PROGRESS研究研究:ACEI为基为基础的联合治疗降低卒中风险础的联合治疗降低卒中风险28%95%CI17%38%年年p1.0g/24h)和慢性肾功能减退(SCr:1.55.0mg/dl)的非糖尿病CKD患者(N=360)贝那普利常规剂量(10mg/d)滴定剂量(平均20mg/d)氯沙坦常规剂量(50mg/d)滴定剂量(50-200mg/d)血肌酐倍增、终末期肾病、死亡3.7年滴定剂量（20mg）的贝那普利较常规剂量降低主要终点51%ACCOMPLISH2008年高危高血压患者(N=11506)贝那普利/CCB Vs.贝那普利/HCTZ复合心血管事件和死亡2.9年两组血压达标率约75%，贝/氨较贝/氢降低主要终点风险20%第33页/共40页以ACEI(洛汀新)为基础的联合治疗降压达标靶器官保护减少CCB/利尿剂的副作用加强了洛汀新加强了洛汀新在联合治疗中的在联合治疗中的核心地位核心地位第34页/共40页Thank You!第35页/共40页