高通量血液透析HFHD12.pptx

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1、会计学1高通量血液透析高通量血液透析HFHD12第1页/共51页高通量透析的定义：高通量透析的定义：n n高通量是指透析器膜对水和溶质的通透性高；超滤系数（mlh.mmHg）20、最好大于40以上；一般都是合成膜；同时具有膜的生物相容性好；具有疏水性；具有一定蛋白吸附性能；膜面积足够大；n n相应的血流量、透析液流量、治疗时间；n n符合要求的水质和透析液质量；2第2页/共51页开展高通量透析的条件：开展高通量透析的条件：n n1 1有容量控制脱水、钠曲线控制机器；有容量控制脱水、钠曲线控制机器；n n2 2高通量透析器；高通量透析器；n n3 3达标的达标的RORO水和透析液的微生物、内毒素

2、水和透析液的微生物、内毒素 控制（最好控制（最好0.5EU/ml)0.5EU/ml)；n n4 4尽可能使用透析液（干粉）原料达到注射级尽可能使用透析液（干粉）原料达到注射级n n5 5血流量血流量250250350350；透析液流量；透析液流量600600 800ml/min 800ml/min以上；以上；6 6每周总透析时间不少于每周总透析时间不少于12H12H；3第3页/共51页1 1良好的溶质清除良好的溶质清除4第4页/共51页大分子溶质清除以及对临床潜在的影响大分子溶质清除以及对临床潜在的影响分子分子MWMW主要的功能作用主要的功能作用 2-Microglobulin2-Microg

3、lobulin11800Da11800Da透析相关淀粉样变性透析相关淀粉样变性AGEsAGEs10kDa10kDa淀粉样变性淀粉样变性,各种生理紊乱各种生理紊乱GIP,DIPGIP,DIP9500 Da,9500 Da,14kDa14kDa免疫功能免疫功能LeptinLeptin16kDa16kDa营养状况营养状况HomocysteinHomocystein135Da135Da血管损伤血管损伤Protein bound Protein bound solutes,solutes,Uremic toxinsUremic toxins60-108Da60-108Da各种生理功能紊乱各种生理功能紊乱

4、脂质紊乱脂质紊乱贫血贫血RRFRRF下降下降5第5页/共51页 低低-高通量透析膜的筛选系数区高通量透析膜的筛选系数区别别6第6页/共51页高通量透析器高通量透析器:降低降低AGEsAGEsMakita et al,19947第7页/共51页高通量透析器对不同溶质的清除高通量透析器对不同溶质的清除8第8页/共51页*p0.05郝继英郝继英 王质刚王质刚.肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志,1998;7:130 HPD对血透患者血磷的影响9第9页/共51页2 2.保存保存残余肾功能残余肾功能RRFRRFResidual Renal Residual Renal FunctionFunc

5、tion10第10页/共51页高通量透析器高通量透析器:保存残余肾功能保存残余肾功能最大程度地保存残余肾功能最大程度地保存残余肾功能对透析患者的长期生存质量对透析患者的长期生存质量有深远的影响有深远的影响RRF RRF RRF RRF 可以影响可以影响可以影响可以影响:1.1.液体平衡液体平衡液体平衡液体平衡2.2.营养状况营养状况营养状况营养状况3.3.肾性贫血肾性贫血肾性贫血肾性贫血4.4.2 2 2 2-微球蛋白相关的淀粉样变性微球蛋白相关的淀粉样变性微球蛋白相关的淀粉样变性微球蛋白相关的淀粉样变性DRADRADRADRA均有助于提高均有助于提高肾功能衰竭患者的肾功能衰竭患者的生活质量生

6、活质量11第11页/共51页高通量透析器高通量透析器:保存残余肾功能保存残余肾功能Hartmann et al,199712第12页/共51页高通量透析器高通量透析器:保存残余肾功能保存残余肾功能13第13页/共51页 3 3.减少减少炎症反炎症反应应14第14页/共51页生物不相容生物不相容激活激活 IL-1,IL-6,TNF 氧化应激氧化应激A G Es白蛋白合成白蛋白合成CRP修饰蛋白修饰蛋白修饰脂蛋白修饰脂蛋白2-M产生产生心血管疾病心血管疾病血管性紊乱血管性紊乱淀粉样变性淀粉样变性死死 亡亡 率率补体激活补体激活InflammationOxidative StressESRD释放活性

7、炎症介质释放活性炎症介质单核细胞激活单核细胞激活细胞因子细胞因子慢性慢性刺激刺激免疫免疫反应反应炎症炎症炎症炎症急性期急性期反应性蛋白反应性蛋白急性炎症反应急性炎症反应并发症并发症123内毒素内毒素15第15页/共51页高通量透析对血清白蛋白的影响高通量透析对血清白蛋白的影响 (HEMO study)(HEMO study)转转用用 F80之之前的月份前的月份转转用用 F80之之后的月份后的月份*P0.05*P0.01血血清白蛋白清白蛋白(g/dl)Marcus et al.Am J Kidney Dis 31:491-494,1998Low-FuxHigh-Fux死亡率死亡率生存率生存率白蛋

8、白水平白蛋白水平16第16页/共51页高通量透析对血清瘦素的影响高通量透析对血清瘦素的影响(HEMO(HEMO study)study)纤纤维素维素瘦瘦素素:16 kDa 血血浆蛋白浆蛋白由由脂肪细胞产生脂肪细胞产生认认为它抑制食欲为它抑制食欲参参与体重的调节与体重的调节高高水平可致营养不良和厌食水平可致营养不良和厌食细细胞因子的升高进而可导致瘦素胞因子的升高进而可导致瘦素产产生生的增加的增加Coyne et al.Am J Kidney Dis 32:1031-1035,199817第17页/共51页4 4.减减少血管内皮少血管内皮损伤损伤19第19页/共51页20第20页/共51页 透析后

9、血管内皮改变透析后血管内皮改变n降低内皮诱导的NO生物利用度n损伤内皮依赖的血管扩张作用n增加循环内皮细胞数目n减少循环内皮细胞祖细胞数目n内皮细胞损伤标志物（vWF、TM）水平升高n可溶性粘附分子（ICAM-1,VCAM-1,E-选择素，P-选择素）水平升高21第21页/共51页n实验和流行病学资料显示，ESRD患者内皮功能紊乱源于炎症，它促进血管功能异常和血栓形成。n内皮细胞对白细胞、血小板粘附增加，血管活性分子、细胞因子和促凝因子合成增加。n这种炎症变化可以导致斑块形成，堵塞血管内腔以及斑块破裂。血管内皮改变的后果血管内皮改变的后果22第22页/共51页高通量透析器高通量透析器:减少血管

10、性损伤减少血管性损伤导致透析患者过早死亡的因素导致透析患者过早死亡的因素从血液从血液-膜材料的交相反应到蛋白修饰的过程膜材料的交相反应到蛋白修饰的过程临床上影响透析病人长期生存质量的反面证据临床上影响透析病人长期生存质量的反面证据Makita et al,1995;Vlassara et al 1996;Miyate et al,1997 23第23页/共51页透析膜生透析膜生物相容性物相容性细胞因子细胞因子AGEsAGEs补体活化补体活化内皮损伤内皮损伤贫血营养不良贫血营养不良氧化脂蛋白氧化脂蛋白高凝血栓形成高凝血栓形成炎症炎症淀粉样变、骨病淀粉样变、骨病营养不良营养不良免疫功能低下免疫功能

11、低下贫血贫血氧化应激氧化应激细胞因子细胞因子EPO抵抗抵抗细胞功能低下细胞功能低下 2-MG蛋白分解快，蛋白分解快，细胞因子多细胞因子多细胞因子，细胞因子，ROS，内毒素多，内毒素多 透析膜生物相容性引起透析膜生物相容性引起CVD的机制的机制VCD24第24页/共51页5 5.改善改善脂质代谢脂质代谢25第25页/共51页高通量生物相容的透析器高通量生物相容的透析器:纠正脂质曲线纠正脂质曲线Blankestijn et al,1994心血管疾病是透析心血管疾病是透析主要的并发症和死亡原因主要的并发症和死亡原因26第26页/共51页常规透析常规透析对血透患者血脂代谢的对血透患者血脂代谢的长长期期

12、影响影响*p0.01*p0.05王刚，王质刚等王刚，王质刚等.肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志.2000,9(2):138*27第27页/共51页HPDHPD对血透患者血脂代谢的对血透患者血脂代谢的长期长期影影响响单位：单位：mg/L*p0.01*p0.05*王刚，王质刚等王刚，王质刚等.肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志.2000,9(2):13828第28页/共51页6 6.延延迟发生透析相关淀粉迟发生透析相关淀粉样变样变29第29页/共51页*p0.05郝继英郝继英 王质刚王质刚.肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志,1998;7:130 常规透析与高通量透

13、析效率常规透析与高通量透析效率1年年的比较的比较王质刚王质刚 郝继英等郝继英等.肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志,1998;7:242 30第30页/共51页高通量透析器高通量透析器:延迟透析相关淀粉样变性的出现延迟透析相关淀粉样变性的出现Kchle et al,1996经过经过6 6年血透后淀粉样变发病率的比较年血透后淀粉样变发病率的比较n=20血透前血透前31第31页/共51页膜膜通量和膜材料对淀粉样变性的影响通量和膜材料对淀粉样变性的影响 (Hemo Study)(Hemo Study)Schiffl et al.Nephrol Dial Transplant 15:1399

14、-1409,2000Group I:低通量,纤维素Group II:低通量,合成膜 Group III:高通量,合成膜(Retrospective examination)*32第32页/共51页超纯透析液较之普通透析液超纯透析液较之普通透析液延迟透析相关淀粉样变性的出现延迟透析相关淀粉样变性的出现Baz et al,1991未患腕管综合征的走势未患腕管综合征的走势33第33页/共51页7 7.降降低死亡率低死亡率34第34页/共51页高通量高通量:膜和死亡率膜和死亡率Hamberger et al.J Am Soc Nephrol 3:1227-1237,1992(retrospective

15、 analysis)*35第35页/共51页单纯提高单纯提高KTV对改善死亡率无意义对改善死亡率无意义36第36页/共51页高通量高通量:死亡率的相对危险比死亡率的相对危险比Koda Y et al.Kidney Int 52:1096-1101,1997死亡相对危险死亡相对危险37第37页/共51页高通量膜和患者生存率（一）高通量膜和患者生存率（一）H.F.Woods et al.Nephrol Dial Trans 15 Suppl 1:36-42,20005 years30%superior survival患者生存率患者生存率38第38页/共51页高通量膜和患者生存率（二）高通量膜和患

16、者生存率（二）39第39页/共51页8高通量透析可能存在的高通量透析可能存在的问题问题40第40页/共51页蛋白质和营养物质的丢失：蛋白质和营养物质的丢失：在十年前谈论HFHD和HDF时常常会提及，但是十余年的实践证明，白蛋白和氨基酸的丢失是个伪命题。HFHD改善MHD患者的营养状况已经得到证实41第41页/共51页反超的问题反超的问题n n在使用高通量透析器时，的确会存在反超n n如何正确认识反超：只要RO水和透析液质量控制达标，完全可以把反超当成一定程度上的后稀释HDF；n n国内外大量的应用证明HFHD不增加炎症反应；42第42页/共51页HFHD与与HDFn n在没有HDF机器和HDF机器比例少的单位，HFHD在一定程度上代替了HDF；n nHFHD和HDF在国外大样本的临床对比中无明显差异：43第43页/共51页滤器的选择和复用的问题滤器的选择和复用的问题n n在习惯上，把高通量的透析器叫做滤器；把低通量的称为透析器；滤器通常也用作HDF；n n复用与否请结合SOP和收费情况酌定；44第44页/共51页