心理诊断技能 (2)精品文稿.ppt

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1、心理诊断技能2023/5/81第1页，本讲稿共59页会谈内容,提问,倾听,会谈方向,既往史诊诊诊诊 断断断断 思思思思 路路路路 保密,性质,权利义务 否 转诊 准备 初诊接待初诊接待 表明态度 是 确定咨询方式 摄入性会谈摄入性会谈一般资料,个人成长史资料,目前状态,可靠性,分类整理与多数表现联系性质不变三原则典型症状求医行为自知力精神病(异常)转诊十项指标评估诊断标准:三原则症状测验结合标准使用心理测验整理临床资料确定关键点是否为咨询范围正常初步诊断初步诊断与鉴别诊断诊断诊断识别病因2023/5/82第2页，本讲稿共59页初诊接待与资料的搜集、整理初诊接待与资料的搜集、整理v如何进行初诊接

2、待v摄入性谈话v正确使用心理测验v一般临床资料的整理与评估v了解求助者的既往史，寻找有价值的资料2023/5/83第3页，本讲稿共59页可能出现考试题型v（一）基础知识题目v举例：咨询师在初诊时为了获得良好的第一印象，应注意避免（）。v（A）良好的仪态v（B）礼貌的接待方式v（C）礼貌语言v（D）直接逼问n 答案：答案：D2023/5/86第6页，本讲稿共59页可能考察的题目类型可能考察的题目类型v（二）基础知识v举例：当求助者因情绪激动喋喋不休时，咨询者替她倒一杯水，咨询者运用的方法是（）。v（A）释义（B）中断v（C）引导（D）沉默n 答案：答案：B2023/5/89第9页，本讲稿共59页

3、正确使用心理测验正确使用心理测验v说明选用量表对确诊的意义并征得求助者同意v依据心理问题的性质选择恰当的心理测验项目v征得求助者同意，方能使用心理测验v测验结果如果与临床观察或会谈的结论相左，不可轻信任何一方不准乱用、滥用乱用、滥用（“地毯式轰炸地毯式轰炸”）心理测验。2023/5/812第12页，本讲稿共59页初步诊断初步诊断v确定关键点：是多数临床表现的原因或有内在联系；持久存在，形式改变但其性质不变v确定是否属于心理咨询工作范围（定性依据：“三原则”、典型特异的行为表现、求医行为、自知力）v形成初步印象，分析一般心理健康水平（十标准、测验评估、鉴别区分）v一般心理问题的诊断v严重心理问题

4、的诊断v提出心理评估报告2023/5/817第17页，本讲稿共59页鉴别诊断鉴别诊断v神经症与精神病的鉴别诊断v识别重性精神病v常见人格障碍的特点2023/5/824第24页，本讲稿共59页神经症与精神病的鉴别诊断神经症与精神病的鉴别诊断神经症 精神病 轻 重v轻重衡量标准:症状自知力对客观现实的歪曲程度社会功能受损情况v精神病性幻觉妄想显著的兴奋和活动过多严重而持久的社会性退缩(非抑郁焦虑引起显著的精神运动性迟滞紧张症性行为2023/5/825第25页，本讲稿共59页【知识延伸知识延伸】常用诊断标准常用诊断标准CCMD-3：中国精神障碍分类与诊断标准第3版（2001）ICD-10：国际疾病分

5、类国际疾病分类(International Classification of Diseases，ICD)。目前世界通用的是第十次修订本疾病和有关健康问题的国际统计分类，简称ICD-10。分类原理：依据疾病的四个主要特征，即病因、部位、病理、临床表现（包括症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等）。DSM-IV：美国精神病学会（APA）诊断与统计手册：精神障碍第四版（1987）。是一个多轴向的评估系统第一轴向：临床疾患；第二轴向：人格：第三轴向：生理；第四轴向：心理、社会及环境问题（支持系统、经济、教育、法律、职业或犯罪等问题）；第五轴向：功能整体评估（在自我、生活等方面的整体功

6、能）2023/5/826第26页，本讲稿共59页2023/5/827第27页，本讲稿共59页ICD-10 类别vF00F09器质性，包括症状性，精神障碍vF10F19使用精神活性物质所致的精神和行为障碍vF20F29精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍vF30F39心境情感障碍vF40F48神经症性、应激相关的及躯体形式障碍vF50F59伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征vF60F69成人人格与行为障碍vF70F79精神发育迟滞vF80F89心理发育障碍vF90F98通常起病于童年与少年期的行为与情绪2023/5/828第28页，本讲稿共59页ICD-10 有关内容1.双相情感障碍2.抑郁症3.

7、恐怖障碍4.惊恐障碍5.广泛性焦虑6.混合性焦虑抑郁障碍7.适应障碍8.分离/转换障碍9.难以解释的躯体主诉10.神经衰弱11.进食障碍12.睡眠问题13.性功能障碍（男）14.性功能障碍（女）15.精神发育迟滞16.多动障碍（注意缺陷）17.品行障碍18.遗尿症19.居丧障碍2023/5/829第29页，本讲稿共59页【参考参考】关于神经症的几个描述性定义关于神经症的几个描述性定义 神经症由英国医生神经症由英国医生William Cullen 在在1769年首先提出，是神经疾病的简称或别名。当时年首先提出，是神经疾病的简称或别名。当时涵盖了除发热、局部疾病和恶病质之外的几乎所有疾病。涵盖了除

8、发热、局部疾病和恶病质之外的几乎所有疾病。ICD-9：“神经症是没有任何可证实的器质性基础的精神障碍，病人对病有相当的自知神经症是没有任何可证实的器质性基础的精神障碍，病人对病有相当的自知力，并且现实检验能力没有损害，这表现在病人通常不把病态主观体验和幻想跟外在力，并且现实检验能力没有损害，这表现在病人通常不把病态主观体验和幻想跟外在现实混淆起来。行为可大受影响，但通常仍保持在社会所能接受的限度之内，人格也现实混淆起来。行为可大受影响，但通常仍保持在社会所能接受的限度之内，人格也没有瓦解。主要表现有过分焦虑，歇斯底里症状，恐怖症，强迫症状和抑郁。没有瓦解。主要表现有过分焦虑，歇斯底里症状，恐怖

9、症，强迫症状和抑郁。”ICD-10：尽量避免使用神经症一词，只保留了尽量避免使用神经症一词，只保留了“神经症性障碍神经症性障碍”。DSM-：不用神经症的名词。不用神经症的名词。CCMD-3：“神经症是一组有一定人格基础，起病常有心理社会因素影响的精神障碍。它主要表现神经症是一组有一定人格基础，起病常有心理社会因素影响的精神障碍。它主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病、躯体化症状或神经衰弱症状。症状没有可证实的器质性病变为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病、躯体化症状或神经衰弱症状。症状没有可证实的器质性病变作基础，并与患者的现实处境不相称，但患者对存在的症状感到痛苦和无能为力。自知力完整或作基础，

10、并与患者的现实处境不相称，但患者对存在的症状感到痛苦和无能为力。自知力完整或基本完整，病程多迁延。基本完整，病程多迁延。”分为六个亚型：分为六个亚型：1）恐惧症；）恐惧症；2）焦虑症；）焦虑症；3）强迫症；）强迫症；4）疑病）疑病症；症；5）躯体形式障碍；）躯体形式障碍；6）神经衰弱。）神经衰弱。2023/5/830第30页，本讲稿共59页【参考参考参考参考】许又新关于神经症的描述性定义许又新关于神经症的描述性定义 “神经症是一种精神障碍，主要表现为神经症是一种精神障碍，主要表现为持久的持久的【常以年计，最少常以年计，最少3个月个月】心理冲突心理冲突【有常形与有常形与变形之分，神经症性的心理冲

11、突为变形变形之分，神经症性的心理冲突为变形】，当事人能体验当事人能体验到这种冲突并到这种冲突并感到痛苦感到痛苦 ，影响其，影响其心理功心理功能和社会功能能和社会功能，但，但没有器质性的病变做没有器质性的病变做基础基础。”2023/5/831第31页，本讲稿共59页许又新神经症评定标准许又新神经症评定标准1分分2分分3分分病程1年年（长程）（长程）痛苦程度可主动摆脱可主动摆脱靠别人帮助或改靠别人帮助或改变处境才能摆脱变处境才能摆脱几乎完全无法几乎完全无法摆脱摆脱社会功能轻微妨碍轻微妨碍中度受损，工作中度受损，工作学习或交往效率学习或交往效率显著下降显著下降重度受损，完重度受损，完全不能工作学全不

12、能工作学习或回避必要习或回避必要社交社交总分=3分 不够诊断为神经症；总分=4、5分 可疑病例，需进一步观察确诊；总分6 可以诊断为神经症2023/5/832第32页，本讲稿共59页 判断是否为神经症（或可疑判断是否为神经症（或可疑神经症）的主要标准：神经症）的主要标准：1、症状学标准：典型症状（如焦虑、强迫、疑病等）2、病程标准 3、痛苦程度4、社会功能5、冲突变形2023/5/833第33页，本讲稿共59页神经症的各亚型神经症的各亚型2023/5/834第34页，本讲稿共59页神经衰弱神经衰弱v以脑和躯体功能衰弱为主要特征的神经症。v症状可分三组：（1）与精神易兴奋相联系的精神易疲劳；（2

13、）情绪症状：烦恼；易激惹；心情紧张。（3）常见心理生理障碍：睡眠障碍；头部不适感；个别内脏功能轻度或中度障碍。【典型案例】二级P4例2 【参看二级教材P6专栏1-1许又新关于神经衰弱】2023/5/835第35页，本讲稿共59页焦虑症焦虑症两条标准：焦虑的情绪体验；焦虑的身体表现（运动性不安和植物神经功能障碍）分类：1.惊恐障碍（急性焦虑发作）1月不少于3次【典型案例】二级P14例6、72.广泛性焦虑障碍（慢性焦虑症）时间不少于6个月【典型案例】二级P14例52023/5/836第36页，本讲稿共59页恐怖症恐怖症三条标准（许又新)：害怕与处境不相称；痛苦，伴有显著的植物神经功能障碍；回避，直

14、接造成社会功能受损。分类：场所恐怖、社交恐怖、特定恐怖。【典型案例】二级P12例32023/5/837第37页，本讲稿共59页强迫症（强迫性障碍）强迫症（强迫性障碍）因自我强迫与自我反强迫而造成痛苦。分类：强迫思维（强迫性穷思竭虑、强迫性疑虑、强迫性对立观念等）；强迫行为（强迫性仪式动作、强迫性洗涤、强迫性询问和强迫性计数等）。【典型案例】二级P15例82023/5/838第38页，本讲稿共59页躯体形式障碍躯体形式障碍疑病症：以担心或相信罹患严重躯体疾病的持久性优势观念为主,各种体检的阴性结果和医生的解释，均不能消除对疾病的疑虑。主要有三种症状：1、对健康过虑2、对身体的过分注意3、感觉过敏

15、和疑病观念(妄想除外）【典型案例】二级P12例4躯体化障碍：以多种多样,经常变化的躯体症状为主的神经症；躯体形式的植物功能紊乱：一种主要受自主神经支配器官系统发生躯体障碍所致的神经症样综合症；躯体形式的疼痛障碍：一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续严重的疼痛。2023/5/839第39页，本讲稿共59页不典型的神经症不典型的神经症（1）抑郁神经症（不能简称为抑郁症）六方面症状：兴趣减退甚至丧失；对前途悲观；无助感；感到精神疲惫；自我评价低；感到生活或生命本身没有意义。以上症状至少持续两年，且至少有2/3时间处于抑郁状态。【注意与抑郁症相鉴别】抑郁症三特征：心情不好；天天如此（晨重暮轻

16、）；超过两周。（毕希名）（2）人格解体神经症（见二级教材P6）2023/5/840第40页，本讲稿共59页【诊断实用原则诊断实用原则】神经症的等级制诊断神经症的等级制诊断v按“就高不就低”原则：由高到低等级：癔症 强迫症疑病症恐怖症焦虑症神经衰弱在等级制诊断系统中，抑郁是较高等级，焦虑是较低等级。诊断焦虑症必须排除抑郁症，而诊断抑郁症无需排除焦虑症。2023/5/841第41页，本讲稿共59页【疑难解析疑难解析疑难解析疑难解析】神经症神经症VsVs精神病精神病VsVs人格障碍人格障碍神经症和精神病曾被看做轻重不同的两组病（主要从症状自知力、对客神经症和精神病曾被看做轻重不同的两组病（主要从症状

17、自知力、对客观现实歪曲和社会功能受损的程度三方面衡量），并把神经症称作观现实歪曲和社会功能受损的程度三方面衡量），并把神经症称作“轻性精神病轻性精神病”或或“局部精神病局部精神病”。实际上轻重两极之间是犬牙交错的，。实际上轻重两极之间是犬牙交错的，如某些强迫性神经症病人完全不能工作，而某些偏执性精神障碍病人如某些强迫性神经症病人完全不能工作，而某些偏执性精神障碍病人却保持着相当良好的工作能力。却保持着相当良好的工作能力。“ICD-10”的草案已经宣布放弃这种的草案已经宣布放弃这种二分法，甚至连精神病一词也抛弃不用，只保留精神病性一词作描二分法，甚至连精神病一词也抛弃不用，只保留精神病性一词作描

18、述之用。述之用。同一病人在不同时期可能处于大不相同的状态：在同一时期处于神经症状同一病人在不同时期可能处于大不相同的状态：在同一时期处于神经症状态，而在另一时期是完全可能处于精神病状态的。态，而在另一时期是完全可能处于精神病状态的。典型的神经症持续多年后出现精神病态多是不典型的；反过来说也典型的神经症持续多年后出现精神病态多是不典型的；反过来说也是真的。是真的。临床资料显示，神经症病人中的很多人都有人格障碍。神经症后来出现非临床资料显示，神经症病人中的很多人都有人格障碍。神经症后来出现非器质性精神病态，几乎都有人格障碍。器质性精神病态，几乎都有人格障碍。（参看二级教材（参看二级教材P1、P3）

19、2023/5/842第42页，本讲稿共59页【疑难解析疑难解析疑难解析疑难解析】精神病性精神障碍精神病性精神障碍精神病性精神障碍精神病性精神障碍VsVs非精神病性精神障碍非精神病性精神障碍 v 精神病性精神障碍指各种严重的精神障碍（重性精神病），这种患者的思维、情感及言语、精神病性精神障碍指各种严重的精神障碍（重性精神病），这种患者的思维、情感及言语、行为动作与外界环境不相协调，不能被人理解，患者认识不到自己有精神病，不愿接受治疗，行为动作与外界环境不相协调，不能被人理解，患者认识不到自己有精神病，不愿接受治疗，有的还不能自理个人或家庭生活，妨碍了工作和学习，常给家庭、集体、社会造成不良影响有

20、的还不能自理个人或家庭生活，妨碍了工作和学习，常给家庭、集体、社会造成不良影响和负担，并且接受现实检验能力受损，甚至完全脱离或歪曲现实。这类疾患包括精神分裂症、和负担，并且接受现实检验能力受损，甚至完全脱离或歪曲现实。这类疾患包括精神分裂症、情感性精神障碍、偏执性精神病、反应性精神病（应激相关障碍）、脑器质性精神障碍等。情感性精神障碍、偏执性精神病、反应性精神病（应激相关障碍）、脑器质性精神障碍等。v 非精神病性精神障碍是指严重性达不到精神病程度的精神疾病，是较轻的精神障碍（轻性非精神病性精神障碍是指严重性达不到精神病程度的精神疾病，是较轻的精神障碍（轻性精神病）。这类患者多能主动就医，详细地

21、诉说自己躯体上及精神上的各种不适感或痛苦，精神病）。这类患者多能主动就医，详细地诉说自己躯体上及精神上的各种不适感或痛苦，积极要求治疗。但医生进行检查不能发现阳性体征，病人自诉的症状无器质性基础。患者大积极要求治疗。但医生进行检查不能发现阳性体征，病人自诉的症状无器质性基础。患者大都能控制自己的言行，除有时影响工作效率外，对家庭和社会一般不会造成危害，也能料理都能控制自己的言行，除有时影响工作效率外，对家庭和社会一般不会造成危害，也能料理自己的日常生活，基本能继续原来的工作。包括各类神经症、人格异常、心身疾病及病情较自己的日常生活，基本能继续原来的工作。包括各类神经症、人格异常、心身疾病及病情

22、较轻的精神发育迟滞与不够精神病程度的反应状态或情绪反应等。轻的精神发育迟滞与不够精神病程度的反应状态或情绪反应等。v 目前在国际精神疾病分类（如目前在国际精神疾病分类（如ICD-10）上，常采用精神病性）上，常采用精神病性(多指重性多指重性)及非及非精神病性精神病性(多指轻性多指轻性)这个概念，少用这个概念，少用“轻、重精神病轻、重精神病”这个概念。这个概念。2023/5/843第43页，本讲稿共59页常见人格障碍常见人格障碍【症状标准】个人的内心体验与行为特征（不限于精神障碍发作期）在整体上与其文化所期望和所接受的范围明显偏离，这种偏离是广泛、稳定和长期的，并至少有下列1项：(1)认知（感知

23、，及解释人和事物，由此形成对自我及他人的态度和形象的方式）的异常偏离；(2)情感（范围、强度，及适切的情感唤起和反应）的异常偏离；(3)控制冲动及对满足个人需要的异常偏离；(4)人际关系的异常偏离。【严重标准】特殊行为模式的异常偏离，使病人或其他人(如家属)感到痛苦或社会适应不良。【病程标准】开始于童年、青少年期，现年18岁以上，至少已持续2年。【排除标准】人格特征的异常偏离并非躯体疾病或精神障碍的表现或后果。2023/5/844第44页，本讲稿共59页常见人格障碍常见人格障碍v60.1偏执性人格障碍v60.2分裂样人格障碍 v60.3反社会性人格障碍 v60.4冲动性人格障碍（攻击性人格障碍

24、）v60.5表演性（癔症性）人格障碍 v60.6强迫性人格障碍 v60.7焦虑性人格障碍 v60.8依赖性人格障碍 v60.9其他或待分类的人格障碍 被动攻击性人格障碍 抑郁性人格障碍自恋性人格障碍 2023/5/845第45页，本讲稿共59页识别病因识别病因v引发心理与行为问题的生物学因素v引发心理与行为问题的社会学因素v引发心理与行为问题的心理因素2023/5/846第46页，本讲稿共59页识别病因识别病因生物性因素社会性因素心理因素生理功能改变（作为应激）躯体疾病年龄因素性别因素生活事件心理应激生活方式社会支持系统跨文化从心理发育史入手,查看认知能力和错误观念对现实问题有无误解或错误评价

25、内心中新旧观念冲突或持久偏见记忆中持久的负性情绪记忆思维倾向和习惯中反逻辑性思维和不良的归因倾向经验中存在的不利因素-老眼光深层主管因素-价值观问题心理发育停滞2023/5/847第47页，本讲稿共59页生物学因素生物学因素v伴随躯体疾病产生的心理问题器质性的v躯体疾病或缺陷，诱发心理问题v生理年龄v性别因素2023/5/848第48页，本讲稿共59页常见躯体疾病所致的心理行为异常常见躯体疾病所致的心理行为异常v感染所致v肺性脑病v肝性脑病v心源性脑病v肾性脑病v内分泌系统疾病所致v代谢疾病所致v手术后精神障碍：麻醉，缺氧，等。v艾滋病所致v疾病导致中枢神经系统受到器质性损失，如缺氧，疾病导致

26、中枢神经系统受到器质性损失，如缺氧，血流异常等。血流异常等。2023/5/849第49页，本讲稿共59页社会性因素社会性因素常见的社会性因素v相关生活事件v人际关系v所处的生存环境v社会文化因素影响2023/5/850第50页，本讲稿共59页认知因素认知因素v（）从个人心理发育史资料人手，查看其）从个人心理发育史资料人手，查看其认知能力认知能力和和成长中有无错成长中有无错误观念误观念产生。产生。v（二）查看求助者（二）查看求助者对现实问题有无误解或错误评价对现实问题有无误解或错误评价。v（三）分析求助者内在世界中有无（三）分析求助者内在世界中有无新、旧观念冲突新、旧观念冲突或或对人、对事的对人

27、、对事的持久偏见持久偏见事例。事例。v（四）寻找求助者的记忆中有无（四）寻找求助者的记忆中有无持久的负性情绪记忆持久的负性情绪记忆。v（五）分析求助者的思维倾向和习惯，有无（五）分析求助者的思维倾向和习惯，有无反逻辑性思维和不良的归因倾反逻辑性思维和不良的归因倾向。向。v（六）分析（六）分析经验系统经验系统中存在的不利因素（老眼光）。中存在的不利因素（老眼光）。v（七）分析有无深层主观因素（七）分析有无深层主观因素价值观（人生价值观）价值观（人生价值观）方面的问题。方面的问题。v（八）分析是否有（八）分析是否有心理发育停滞心理发育停滞（钟友彬的认知（钟友彬的认知领悟）。领悟）。2023/5/8

28、51第51页，本讲稿共59页两大类致病认知因素两大类致病认知因素v知识性的认知偏差知识性的认知偏差v个性认知偏差个性认知偏差2023/5/852第52页，本讲稿共59页影响认知评价的因素影响认知评价的因素v来自童年的固定信念(认知曲解)v来自以往生活中的挫折和痛苦经验v负性自动想法在生活事件刺激下快速进入一个人头脑中的似乎有效或真实的想法.其实是曲解的.识别负性自动想法从以下几方面进行:2023/5/853第53页，本讲稿共59页识别负性自动想法识别负性自动想法:v看到别人的情绪或行为发生改变时的想法v最近使其心烦意乱的情境v角色扮演中情绪反应及想法v询问当时内心的感受，喜欢什么，不喜欢什么v

29、目前的处境是否引发过去体验并感到心烦意乱v家庭作业（自动想法记录表）2023/5/854第54页，本讲稿共59页心理诊断的心理诊断的“三三三三三三三三”v摄入性谈话收集的三类资料三类资料：身体状况、情绪行为、社会功能v诊断病与非病的三原则：三原则：统一性原则、一致性原则、稳定性原则v许又新神经症诊断的三条标准：三条标准：病程、痛苦程度、社会功能v造成心理与行为问题的三类原因：三类原因：生理原因、心理原因、社会原因2023/5/855第55页，本讲稿共59页对自身的负性评价对以往经历的负性评价对前途的负性评价【知识扩充知识扩充】Beck认为，抑郁症有负性认知三联征 由此呈现由此呈现动机行为的动机行为的病态表现。病态表现。自动想法问卷（自动想法问卷（ATQATQ）【附后附后】2023/5/856第56页，本讲稿共59页2023/5/857第57页，本讲稿共59页2023/5/858第58页，本讲稿共59页 这世界除了心理上的失败，这世界除了心理上的失败，实际上并不存在什么失败。实际上并不存在什么失败。亨亨奥斯汀奥斯汀请多提宝贵意见！请多提宝贵意见！谢谢 谢！谢！2023/5/859第59页，本讲稿共59页