伤口评估与记录.pptx

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1、会计学1伤口评估与记录伤口评估与记录伤口评估目的伤口评估目的n n判断伤口现状资料，作为伤口治疗和评估判断伤口现状资料，作为伤口治疗和评估伤口进展依据。伤口进展依据。n n分析伤口愈合中有利因素和不利因素。分析伤口愈合中有利因素和不利因素。n n用相同的方法及工具评估伤口，避免主观用相同的方法及工具评估伤口，避免主观误差误差n n预计可能需要的治疗时间和成本预计可能需要的治疗时间和成本n n教学用教学用第1页/共25页伤口评估工具伤口评估工具n n棒状工具：棉棒或探针n n线状测量工具：米尺，圆尺n n描绘伤口工具：测量格纸n n手电筒n n照相机n n记号笔，记录笔、本n n其他：压疮评估表

2、、疼痛评估表第2页/共25页完整伤口评估：完整伤口评估：n n病人一般情况的评估病人一般情况的评估n n全身性影响因素评估全身性影响因素评估n n伤口局部影响因素评估伤口局部影响因素评估n n伤口评估伤口评估n n伤口对病人影响伤口对病人影响第3页/共25页全身因素全身因素 1-年龄年龄n n不容忽视的影响因素不容忽视的影响因素n n组织再生能力衰退组织再生能力衰退n n老年人中普遍存在免疫力功能低下、营养不良老年人中普遍存在免疫力功能低下、营养不良第4页/共25页全身因素全身因素 2-营养不良营养不良n n营养不良影响细胞的生长、降低免疫力、增加感染机会、降低伤口愈合能力。n n血中白蛋白、

3、血红蛋白等均可作为评估患者营养状况的重要依据。n n维生素n n微量元素第5页/共25页全身因素全身因素 3-血管功能血管功能n n静脉功能不全：小腿内侧及足踝上方n n瓣膜功能不全n n回流受阻n n静脉压升高n n组织水肿第6页/共25页全身因素全身因素 3-血管功能血管功能n n动脉功能不全：肢体末端n n血栓n n血管硬化或狭窄n n血供不足第7页/共25页全身因素全身因素 4-潜在或伴潜在或伴发疾病发疾病n n糖尿病足：神经性溃疡n n血糖过高使炎症反应受阻；胶原蛋白合成受阻；伤口感染机会争多第8页/共25页全身因素全身因素 4-潜在或伴潜在或伴发疾病发疾病n n肾功能衰竭：影响血液

4、中废物、毒物排除、血压调节、水分及电解质平衡、凝血功能n n神经系统障碍：活动受损血流缓慢、潮湿刺激第9页/共25页全身因素全身因素 5-肥胖及吸肥胖及吸烟烟n n肥胖：影响心肺功能、免疫功能、血小板的止血功能n n吸烟：尼古丁引起血管收缩第10页/共25页全身因素全身因素 6-用药情况用药情况n n免疫抑制剂、细胞抑制剂、糖皮质激素n n影响止血过程，增加伤口感染机会，影响组织修复第11页/共25页全身因素全身因素 7-放射治疗放射治疗n n抑制骨髓n n 白细胞减少n n 血小板减少n n 局部皮肤黏膜改变n n造成的破坏与剂量有关第12页/共25页局部伤口评估内容局部伤口评估内容n n一

5、、判别伤口的类型：n n伤口原因（电击伤、机械伤、n n温度伤、放射性伤、血管病n n变等）n n二、伤口位置(骶尾部、肩部、n n皮肤皱褶处、骨隆突处n n、关节部位)第13页/共25页局部伤口评估内容局部伤口评估内容n n三、创面局部临床表现：三、创面局部临床表现：n n湿润或者干燥脱水湿润或者干燥脱水n n坏死组织坏死组织n n渗出液：量（无渗出、少量、中量、大量渗出液渗出液：量（无渗出、少量、中量、大量渗出液)、（干、湿润、潮湿、饱和、漏出、（干、湿润、潮湿、饱和、漏出)、性质（稀、性质（稀薄、粘稠）、颜色薄、粘稠）、颜色(澄清、浑浊、粉红色或红色、澄清、浑浊、粉红色或红色、绿色、黄色

6、或褐色、灰色或蓝色绿色、黄色或褐色、灰色或蓝色 银离子敷料）银离子敷料）及气味及气味n n(无味、臭味、腐烂气味无味、臭味、腐烂气味)n n局部温度局部温度n n异物：环境异物（灰尘）敷料纤维，手术缝线异物：环境异物（灰尘）敷料纤维，手术缝线第14页/共25页局部伤口评估内容局部伤口评估内容n n四、伤口外观四、伤口外观n n肉芽：小血管及结缔组织增生逐渐填满伤口肉芽：小血管及结缔组织增生逐渐填满伤口n n健康：牛肉样鲜红柔软发亮健康：牛肉样鲜红柔软发亮n n血流不足：淡红色、淡白或白灰色血流不足：淡红色、淡白或白灰色n n腐肉：松散，呈黄色，失去活力腐肉：松散，呈黄色，失去活力n n坏死：棕

7、色或黑色，失去活力坏死：棕色或黑色，失去活力n n上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色n n解剖结构暴露：骨、筋膜、血管、神经解剖结构暴露：骨、筋膜、血管、神经第15页/共25页局部伤口评估内容局部伤口评估内容n n五、伤口周围皮肤情况：水肿；表皮增生；周围组织硬五、伤口周围皮肤情况：水肿；表皮增生；周围组织硬度；皮肤过敏；色素沉着；边缘与正常组织有无分离度；皮肤过敏；色素沉着；边缘与正常组织有无分离n n六、疼痛：（长期、偶尔、换药时、从不）疼痛可能提六、疼痛：（长期、偶尔、换药时、从不）疼痛可能提示感染、血管问题或异物，给予适当止痛。示感染、血管问题或异物，给予适当

8、止痛。n n七、伤口感染：七、伤口感染：n n1.1.局部症状：皮肤周围红、肿、热、痛；有湿疹局部症状：皮肤周围红、肿、热、痛；有湿疹n n肉芽易破坏、流血；肉芽组织停止生长；肉芽易破坏、流血；肉芽组织停止生长；n n渗液增加；气味恶臭渗液增加；气味恶臭n n2.2.全身症状：发热全身症状：发热n n3.3.实验室检查：血常规白细胞实验室检查：血常规白细胞10X10mmol/l10X10mmol/ln n分泌物培养菌落数分泌物培养菌落数10 510 5个个/m3/m3第16页/共25页局部伤口评估局部伤口评估n n频率：频率：n n慢性伤口：慢性伤口：1 1次次/1-2/1-2周周n n急性伤

9、口：急性伤口：1 1次次/2-4/2-4小时或每次换药时小时或每次换药时第17页/共25页局部伤口测量局部伤口测量-三维测量三维测量n n线性测量：线性测量：n n伤口的大小及深度伤口的大小及深度:测量表面最宽、最长处。以头为坐标，测量表面最宽、最长处。以头为坐标，纵向为长，横向为宽；棉签放入伤口最深处，标出与皮纵向为长，横向为宽；棉签放入伤口最深处，标出与皮肤表面齐平点，测量标识点长度就是伤口深度肤表面齐平点，测量标识点长度就是伤口深度n n伤口潜行的测量：同伤口深度测量方法，沿伤口四缘逐伤口潜行的测量：同伤口深度测量方法，沿伤口四缘逐一测量。一测量。n n窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形

10、成的纵向腔隙。窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵向腔隙。n n伤口容量测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射伤口容量测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后再吸出和记录。器将生理盐水注入伤口腔，然后再吸出和记录。n n拍照拍照第18页/共25页第19页/共25页第20页/共25页伤口记录伤口记录伤口记录伤口记录n n记录顺序：部位 分期 类型 大小 n n创面颜色 渗液 气味 潜行 周围皮肤n n 疼痛 处理n n 第21页/共25页伤口记录伤口记录伤口记录伤口记录n n1.1.伤口部位、分期伤口部位、分期n n2.2.伤口类型伤口类型n n压疮压疮 糖尿病

11、足糖尿病足n n外伤外伤/手术切口手术切口 烧伤烧伤n n肿瘤伤口肿瘤伤口 放射性皮炎放射性皮炎n n静脉性溃疡静脉性溃疡 动脉性溃疡动脉性溃疡n n3.3.大小：大小：-cm-cm 潜行有潜行有/无无-点点-cm-cm 窦道有窦道有/无无-点点-cm-cm第22页/共25页n n4.4.创面颜色：创面颜色：-%-%黑色黑色-%-%黄色黄色-%-%红色红色-%-%粉色粉色n n记录颜色与伤口床比例记录颜色与伤口床比例/百分比，面积大的或严重的放百分比，面积大的或严重的放前面前面 1/4.2/4.3/4.4/41/4.2/4.3/4.4/4或或100%75%50%25%100%75%50%25%

12、n n5.5.渗液颜色和性状：红色、黄色、绿色、黄褐色、稀薄、渗液颜色和性状：红色、黄色、绿色、黄褐色、稀薄、粘稠粘稠n n6.6.渗液量：干燥、湿润、潮湿、饱和、漏出渗液量：干燥、湿润、潮湿、饱和、漏出n n7.7.气味：无气味：无/有有n n8.8.伤口边缘：整齐、不齐、增厚、翻卷伤口边缘：整齐、不齐、增厚、翻卷第23页/共25页n n9.9.周围皮肤及组织：正常；红周围皮肤及组织：正常；红/热；干燥；腐烂热；干燥；腐烂n n水肿；皮炎；瘀斑；色素沉着；水肿；皮炎；瘀斑；色素沉着；n n10.10.疼痛疼痛-分分 频率：无痛；间歇；持续；处理伤口时频率：无痛；间歇；持续；处理伤口时-分分n n11.11.伤口问题：无；骨外露；肌腱外露；器官外露；血管外露；线伤口问题：无；骨外露；肌腱外露；器官外露；血管外露；线头外露；植入物（头外露；植入物（）n n12.12.处理：外科保守清创；机械性清创；处理：外科保守清创；机械性清创；n n敷料选择敷料选择第24页/共25页