医学专题—子宫内膜异位症237957.ppt

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1、第二十三章第二十三章 子宫子宫(zgng)内膜异位性疾病内膜异位性疾病 子宫子宫(zgng)内膜异位症内膜异位症,简称异位症简称异位症 (endometriosis,EMT)子宫腺肌病（子宫腺肌病（adenomyosis)第一页，共五十一页。第一节第一节 子宫子宫(zgng)内膜异位症内膜异位症具有生长功能的子宫内膜组织出具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫以外身体现在子宫以外身体(shnt)的其它部位的其它部位时，称子宫内膜异位症。时，称子宫内膜异位症。第二页，共五十一页。【发病率发病率】近年来异位症的发病率明显提高；近年来异位症的发病率明显提高；不孕与盆腔疼痛的患者中发病率为不孕与盆腔疼痛

2、的患者中发病率为 2090；经腹的妇科手术中，经腹的妇科手术中，515患者发患者发现有此病现有此病;76患者年龄在患者年龄在2545岁之间；岁之间；初潮前和绝经后用激素初潮前和绝经后用激素(j s)替代的女性替代的女性中有发病者。中有发病者。第三页，共五十一页。【病因病因(bngyn)】1.子宫内膜种植学说：子宫内膜种植学说：经血逆流经血逆流经血排除受阻经血排除受阻医源性子宫内膜种植医源性子宫内膜种植2.淋巴淋巴(ln b)及静脉播散学说：及静脉播散学说：3.体腔上皮化生学说：体腔上皮化生学说：4.诱导学说：诱导学说：5.遗传学说：遗传学说：第四页，共五十一页。6.免疫学说：免疫学说：子宫内膜

3、碎片逆流入盆腔，未被清除子宫内膜碎片逆流入盆腔，未被清除;患者患者NK细胞和细胞和T细胞等毒性作用减弱细胞等毒性作用减弱;内膜碎片激活一系列免疫反应，使细内膜碎片激活一系列免疫反应，使细 胞免疫及体液胞免疫及体液(ty)免疫异常；免疫异常；异位内膜的细胞粘附因子（异位内膜的细胞粘附因子（cell adhension molecules,CAMs)表达异常。表达异常。第五页，共五十一页。【病理病理(bngl)】基本病理变化：异位内膜随卵巢基本病理变化：异位内膜随卵巢(luncho)激激素变化而发生周期性出血，从而导致周素变化而发生周期性出血，从而导致周围纤维组织增生和囊肿粘连形成。围纤维组织增生

4、和囊肿粘连形成。1.巨检巨检（1）卵巢异位症：最多见，典型的病变为）卵巢异位症：最多见，典型的病变为囊肿型，又称囊肿型，又称卵巢巧克力囊肿卵巢巧克力囊肿(Chocolate cyst)。第六页，共五十一页。（2）宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁）宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段异位症最多见，称下段异位症最多见，称子宫内膜异位结子宫内膜异位结节节(ji ji)(Endometrial nodules)。（3）盆腔腹膜异位症：分色素沉着型和）盆腔腹膜异位症：分色素沉着型和无色素沉着型两种。无色素沉着型两种。（4）输卵管及宫颈异位症：分表浅病灶及）输卵管及宫颈异位症：分表浅病灶及深部病灶两种。深

5、部病灶两种。（5）其他部为异位症：阑尾，膀胱，直）其他部为异位症：阑尾，膀胱，直肠等肠等第七页，共五十一页。第八页，共五十一页。第九页，共五十一页。第十页，共五十一页。2.镜检镜检典型：少见。显微镜下有子宫内膜腺典型：少见。显微镜下有子宫内膜腺 体，子宫内膜间质、纤维素、出血体，子宫内膜间质、纤维素、出血4种成种成分。分。镜下检查的特点：镜下检查的特点：（1）镜下找到少量内膜间质细胞；）镜下找到少量内膜间质细胞；（2）镜下找到含铁血黄素细胞；）镜下找到含铁血黄素细胞；（3）异位子宫内膜对卵巢激素有反应；）异位子宫内膜对卵巢激素有反应；（4）异位内膜较少发生）异位内膜较少发生(fshng)恶变。

6、恶变。第十一页，共五十一页。第十二页，共五十一页。第十三页，共五十一页。【临床表现临床表现】1.症状症状（1）疼痛：）疼痛：继发性痛经是其典型继发性痛经是其典型(dinxng)症状，且逐年加症状，且逐年加重；重；疼痛严重程度与病变程度不成正比。疼痛严重程度与病变程度不成正比。第十四页，共五十一页。（2）不孕：高达）不孕：高达40。原因：。原因：盆腔解剖结构异常：盆腔解剖结构异常：盆腔内微环境改变：多种细胞成分增加、盆腔内微环境改变：多种细胞成分增加、减少减少(jinsho)或其活性改变；或其活性改变；卵巢功能异常：排卵障碍；黄体分泌不足；卵巢功能异常：排卵障碍；黄体分泌不足；未破裂卵泡黄素化综

7、合症（未破裂卵泡黄素化综合症（luteinized unruptured follice syndrome,LUFS)。自然流产率增加：与自然流产率增加：与PG升高刺激子宫收升高刺激子宫收缩及干扰受精卵着床有关。缩及干扰受精卵着床有关。第十五页，共五十一页。（3）月经失调：）月经失调：（4）性交痛：）性交痛：（5）卵巢子宫内膜异位囊肿破裂：）卵巢子宫内膜异位囊肿破裂：（6）盆腔以外异位症的临床表现：）盆腔以外异位症的临床表现：肠道异位症肠道异位症泌尿系异位症：泌尿系异位症：手术后腹壁疤痕异位症：手术后腹壁疤痕异位症：身体其他身体其他(qt)部位的异位症：部位的异位症：肺、四肢、脑组织等，极少见

8、。肺、四肢、脑组织等，极少见。第十六页，共五十一页。2.体征：体征：典型体征典型体征:子宫后倾，活动度差，直肠子子宫后倾，活动度差，直肠子宫陷凹、宫骶韧带宫陷凹、宫骶韧带(rndi)或子宫后壁下段或子宫后壁下段触及痛性结节。触及痛性结节。第十七页，共五十一页。【诊断诊断(zhndun)】育龄女性有不孕、痛经、性交痛或慢性育龄女性有不孕、痛经、性交痛或慢性盆腔痛者，盆腔检查有与子宫相连的包盆腔痛者，盆腔检查有与子宫相连的包块，盆底子宫后有痛性结节均应初步诊块，盆底子宫后有痛性结节均应初步诊断为子宫内膜异位症。断为子宫内膜异位症。确诊确诊(quzhn)需腹腔镜下诊断或病理诊断。需腹腔镜下诊断或病理

9、诊断。第十八页，共五十一页。1.病史：病史：2.妇科检查：妇科检查：3.腹腔镜检查：首选腹腔镜检查的腹腔镜检查：首选腹腔镜检查的1）怀疑）怀疑(huiy)异位症的不孕症患者；异位症的不孕症患者；2）有症状的患者，特别是血中）有症状的患者，特别是血中CA-125浓浓度升高者；度升高者；3）当病史及妇科检查有阳性体征而）当病史及妇科检查有阳性体征而B超又超又无阳性发现时。无阳性发现时。第十九页，共五十一页。4.辅助检查：辅助检查：（1）B超检查：超检查：（2）CA-125值测定：值测定：一般不超过一般不超过200u/ml;主要用于疗效和复发的监测。主要用于疗效和复发的监测。（3）抗子宫）抗子宫(z

10、gng)内膜抗体：内膜抗体：特异性达特异性达90100，是标志抗体。，是标志抗体。抗原是子宫内膜腺体细胞中一种孕激素抗原是子宫内膜腺体细胞中一种孕激素依赖性糖蛋白。依赖性糖蛋白。测定方法繁琐，敏感性不高。测定方法繁琐，敏感性不高。第二十页，共五十一页。5.临床分期：临床分期：目前我国多年来采用美国生育协会目前我国多年来采用美国生育协会 (American Fertility Society,AFS)1985年分期法提出的修正分期法年分期法提出的修正分期法(rerised American Fertility Society,AFS-r)，表，表231。临床分期，有利于评估临床分期，有利于评估(

11、pn)疾病的严重疾病的严重程度，正确选择治疗方案，准确比较各程度，正确选择治疗方案，准确比较各种治疗方法的优劣，判断患者的生育预种治疗方法的优劣，判断患者的生育预后。后。第二十一页，共五十一页。第二十二页，共五十一页。【鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断】1.卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤(xng zhng li)：2.盆腔炎性包块：盆腔炎性包块：3.子宫腺肌病：子宫腺肌病：第二十三页，共五十一页。【治疗治疗(zhlio)】根据患者根据患者(hunzh)年龄、症状、病变部位和范围及年龄、症状、病变部位和范围及对对生育要求等选择治疗方法，强调治疗个体化。生育要求等选择治疗方法，强调治疗个体化。原则：原则：

12、症状轻者选用期待治疗；症状轻者选用期待治疗；有生育要求的轻度患者先行药物治疗，病情有生育要求的轻度患者先行药物治疗，病情较重的行保留生育功能手术，并辅以激素治较重的行保留生育功能手术，并辅以激素治疗。疗。症状及病变均较严重的无生育要求者可行根症状及病变均较严重的无生育要求者可行根治性手术。治性手术。第二十四页，共五十一页。1.期待治疗：期待治疗：患者患者(hunzh)定期随访，定期处理病变引起定期随访，定期处理病变引起的轻微经期腹痛；的轻微经期腹痛；适用于轻度异位症且无明显症状的患者；适用于轻度异位症且无明显症状的患者；希望生育者，应尽早行腹腔镜下输卵管希望生育者，应尽早行腹腔镜下输卵管通液检

13、查或镜下对轻微病灶进行切除或通液检查或镜下对轻微病灶进行切除或电凝处理，改变盆腔内环境后，期待患电凝处理，改变盆腔内环境后，期待患者尽早妊娠。者尽早妊娠。第二十五页，共五十一页。（1）达那唑（）达那唑（danazol)合成的合成的17-乙炔睾酮衍生物。乙炔睾酮衍生物。能抑制能抑制FSH、LH峰，抑制卵巢甾体激素峰，抑制卵巢甾体激素生成能力，直接与子宫内膜的雄激素和生成能力，直接与子宫内膜的雄激素和孕激素受体结合，抑致内膜细胞增生，孕激素受体结合，抑致内膜细胞增生，导致子宫内膜萎缩导致子宫内膜萎缩(wi su)，短暂闭经，称，短暂闭经，称假绝经疗法（假绝经疗法（pseudomenopause t

14、herapy）。副反应：卵巢功能抑制症状及雄激素同副反应：卵巢功能抑制症状及雄激素同化作用化作用第二十七页，共五十一页。（2）孕三烯酮）孕三烯酮:是是19-去甲睾酮甾体类药物，去甲睾酮甾体类药物，有抗孕激素和抗雌激素作用，有抗孕激素和抗雌激素作用，副反应较达那唑小。副反应较达那唑小。（3）促性腺激素释放激素激动剂）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-):为人工合成为人工合成(rn n h chn)的多的多肽类化合物。肽类化合物。第二十八页，共五十一页。作用作用(zuyng)机理：调解垂体机理：调解垂体LH和和FSH分泌，分泌，其与其与GnRH受体亲和力强，长期连续应受体亲和力强，长期连续应用可

15、使垂体用可使垂体GnRH受体耗尽，而对垂体受体耗尽，而对垂体产生降调解作用，出现暂时绝经，此法又产生降调解作用，出现暂时绝经，此法又称：称：药物性卵巢切除（药物性卵巢切除（medical oophorectomy)。副作用：长期应用，出现低雌激素症状，副作用：长期应用，出现低雌激素症状，潮热、阴道干燥、缺钙等绝经期症状。潮热、阴道干燥、缺钙等绝经期症状。用药用药3个月以上者应行雌激素反向添加治个月以上者应行雌激素反向添加治疗（疗（add-back theropy)。第二十九页，共五十一页。（4）假孕疗法：）假孕疗法：应用大剂量雌应用大剂量雌/孕激素，连用孕激素，连用9个月，产生个月，产生假孕以

16、治疗异位症，称假孕以治疗异位症，称假孕疗法假孕疗法 （pseudopregnancy therapy)。副作用：恶心、呕吐及乳房胀痛。副作用：恶心、呕吐及乳房胀痛。现已用高效孕激素长期服用，抑制垂体促现已用高效孕激素长期服用，抑制垂体促性腺激素释放，并直接作用于子宫内膜和性腺激素释放，并直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和闭经异位内膜，导致内膜萎缩和闭经(b jn)。副反应：阴道不规则流血，体重增加。副反应：阴道不规则流血，体重增加。第三十页，共五十一页。第三十一页，共五十一页。3.手术治疗手术治疗手术目的：手术目的：1）确诊及进行分期）确诊及进行分期;2）切除病灶及异位囊肿；）切除病

17、灶及异位囊肿；3）分离）分离(fnl)粘连及恢复正常解剖结构；粘连及恢复正常解剖结构；4）增加生育力；）增加生育力；5）止痛。）止痛。第三十二页，共五十一页。手术手术(shush)指征：指征：1）附件包块；）附件包块；2）盆腔疼痛；）盆腔疼痛；3）不孕。）不孕。手术方法：手术方法：1）经腹手术；）经腹手术；2）经腹腔镜手术。）经腹腔镜手术。金标准治疗：腹腔镜确诊、手术金标准治疗：腹腔镜确诊、手术+药药 物治疗异位症。物治疗异位症。首选治疗：腹腔镜手术。首选治疗：腹腔镜手术。第三十三页，共五十一页。（1）保留生育功能的手术：）保留生育功能的手术：适用于药物治疗无效、年轻适用于药物治疗无效、年轻(

18、ninqng)和有生和有生育要求的患者。育要求的患者。手术切净、去除所有可见的异位内膜病手术切净、去除所有可见的异位内膜病灶，分离粘连，恢复正常解剖结构，保灶，分离粘连，恢复正常解剖结构，保持生殖器官的完整性。持生殖器官的完整性。第三十四页，共五十一页。（2）保留卵巢功能的手术：）保留卵巢功能的手术：适用于适用于、期患者期患者(hunzh)、症状明、症状明显且无生育要求的显且无生育要求的45岁以下患者。岁以下患者。去除盆腔内病灶，切除子宫，保去除盆腔内病灶，切除子宫，保留至少一侧或部分卵巢的手术。留至少一侧或部分卵巢的手术。第三十五页，共五十一页。（3）根治性手术：适合于）根治性手术：适合于4

19、5岁以上重症岁以上重症A 去势手术：去势手术：双侧卵巢切除称去势手术。双侧卵巢切除称去势手术。适用于近绝经期，症状明显而子宫正常的患者适用于近绝经期，症状明显而子宫正常的患者和结肠和结肠(jichng)，乳腺恶性肿瘤术后子宫正常，乳腺恶性肿瘤术后子宫正常，但患有盆腔异位症而有症状的患者。但患有盆腔异位症而有症状的患者。B 全子宫、双附件及子宫内膜异位病灶切除术：全子宫、双附件及子宫内膜异位病灶切除术：适用于重症患者，特别是盆腔粘连严重导适用于重症患者，特别是盆腔粘连严重导致输尿管压迫或狭窄的患者。致输尿管压迫或狭窄的患者。第三十六页，共五十一页。4.手术手术+药物或药物药物或药物+手术手术+药

20、物联合治疗药物联合治疗 单纯单纯(dnchn)手术治疗和单纯手术治疗和单纯(dnchn)药物治疗均药物治疗均有其局限性，应手术前后加用药物治疗。有其局限性，应手术前后加用药物治疗。第三十七页，共五十一页。第三十八页，共五十一页。第三十九页，共五十一页。预后预后(yhu)除根治手术外，异位症复发率较高。除根治手术外，异位症复发率较高。根治手术后雌激素替代根治手术后雌激素替代(tdi)治疗不明显增治疗不明显增加复发危险。加复发危险。第四十页，共五十一页。预防预防(yfng)1.防止经血防止经血(jngxu)逆流；逆流；2.药物治疗；药物治疗；3.防止医源性异位内膜种植。防止医源性异位内膜种植。第四

21、十一页，共五十一页。第二节第二节 子宫子宫(zgng)腺肌病腺肌病 具有生长功能具有生长功能(gngnng)的子宫内膜的子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层称腺体及间质侵入子宫肌层称为子宫腺肌病。为子宫腺肌病。第四十二页，共五十一页。病因病因(bngyn)1.高雌激素持续刺激：高雌激素持续刺激：基底层子宫内膜侵入肌层与雌激素水平升基底层子宫内膜侵入肌层与雌激素水平升高有关。高有关。2.PRL因素：因素：PRL干扰性腺干扰性腺(xngxin)激素平衡，影响性腺激素平衡，影响性腺(xngxin)激素受体浓度，使子宫对雌、孕激激素受体浓度，使子宫对雌、孕激素反应异常，而促进子宫腺肌病的发生。素反应异常，而

22、促进子宫腺肌病的发生。第四十三页，共五十一页。病理病理(bngl)子宫大体观：子宫大体观：1）病变在子宫肌层呈弥漫性生长：）病变在子宫肌层呈弥漫性生长：子宫呈均匀增大，呈球形，一般不超过子宫呈均匀增大，呈球形，一般不超过12周妊娠周妊娠(rnshn)子宫大小。子宫大小。肌壁明显增厚，达肌壁明显增厚，达35cm,质硬。质硬。2)少数病灶呈局限性生长：形成结节或团少数病灶呈局限性生长：形成结节或团块，似肌壁间肌瘤，称块，似肌壁间肌瘤，称子宫腺肌瘤子宫腺肌瘤（adenomyoma)。第四十四页，共五十一页。镜下检查：镜下检查：1）子宫肌层内有岛状分布的异位内膜）子宫肌层内有岛状分布的异位内膜腺体及间

23、质为其特征。腺体及间质为其特征。2）肌层内的异位内膜为不成熟）肌层内的异位内膜为不成熟(chngsh)内内膜，仅对雌激素起作用，对孕激素无膜，仅对雌激素起作用，对孕激素无反应，腺体呈增生期改变。反应，腺体呈增生期改变。第四十五页，共五十一页。临床表现临床表现1.进行性痛经：进行性痛经：疼痛程度与异位内膜小岛多少有关。疼痛程度与异位内膜小岛多少有关。2.月经异常月经异常月经增多，经期延长月经增多，经期延长3.其他症状其他症状对膀胱对膀胱(png gung)刺激和压迫症状。刺激和压迫症状。第四十六页，共五十一页。诊断诊断(zhndun)确诊取决于组织学检查。确诊取决于组织学检查。初步诊断依据：初步

24、诊断依据：1.典型的进行性加重的痛经病史，月经过典型的进行性加重的痛经病史，月经过多史；多史；2.妇科检查：子宫均匀性增大或局限性妇科检查：子宫均匀性增大或局限性隆起，质硬并有压痛；隆起，质硬并有压痛；3.B超检查：子宫增大，边界清楚超检查：子宫增大，边界清楚(qng chu)，子宫肌层增厚，回声不均。子宫肌层增厚，回声不均。第四十七页，共五十一页。治疗治疗(zhlio)根据患者年龄、生育根据患者年龄、生育(shngy)要求和症状而要求和症状而定定1.药物治疗：药物治疗：目前无根治的有效药物；目前无根治的有效药物；年轻、有生育要求、近绝经期及症状年轻、有生育要求、近绝经期及症状较轻的患者可试用

25、较轻的患者可试用GnRH-a治疗。治疗。第四十八页，共五十一页。2.手术治疗：手术治疗：症状严重，年龄偏大，无生育要求或药症状严重，年龄偏大，无生育要求或药物治疗无效者，可采用全子宫切除术。物治疗无效者，可采用全子宫切除术。卵巢是否保留取决于卵巢有无病变和卵巢是否保留取决于卵巢有无病变和患者年龄。患者年龄。经腹腔镜骶前神经切除术和骶骨神经经腹腔镜骶前神经切除术和骶骨神经切除术也可治疗痛经切除术也可治疗痛经(tngjng)，约，约80%患患者术后疼痛消失或缓解。者术后疼痛消失或缓解。第四十九页，共五十一页。第五十页，共五十一页。内容(nirng)总结第二十三章 子宫内膜异位性疾病。2090。经腹的妇科手术中，515患者发现有此病。胞免疫及体液免疫异常。（3）盆腔腹膜(fm)异位症：分色素沉着型和无色素沉着型两种。疼痛严重程度与病变程度不成正比。盆腔内微环境改变：多种细胞成分增加、减少或其活性改变。特异性达90100，是标志抗体。经腹腔镜骶前神经切除术和骶骨神经切除术也可治疗痛经，约80%患者术后疼痛消失或缓解。Thanks第五十一页，共五十一页。