利尿药老师的优秀课件.ppt

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1、利尿利尿药老老师的的第1页，本讲稿共51页学习要求学习要求v掌握常用利尿药的分类和作用机制掌握常用利尿药的分类和作用机制v熟悉代表药以外其他常用利尿药的特点熟悉代表药以外其他常用利尿药的特点v 了解脱水药的作用特点和临床应用了解脱水药的作用特点和临床应用重点学习各类代表药呋噻咪、氢氯噻嗪、重点学习各类代表药呋噻咪、氢氯噻嗪、螺内酯的药理作用、临床应用及不良反应螺内酯的药理作用、临床应用及不良反应依地尼酸、布美他尼、氨苯喋啶、阿米洛利、氯酞酮、乙酰唑胺等甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖、尿素第2页，本讲稿共51页第一节 利尿药v利尿药利尿药是作用于肾脏、是作用于肾脏、促进体内电解质及水促进体内电解质及

2、水的排泄，使尿量增多的排泄，使尿量增多的药物。的药物。v用于治疗水肿用于治疗水肿,亦用于亦用于高血压、肾结石等非高血压、肾结石等非水肿性疾病的治疗。水肿性疾病的治疗。第3页，本讲稿共51页肾单位肾单位第4页，本讲稿共51页利尿药作用的生理学基础利尿药作用的生理学基础Physiological Basis of Diuretic AgentPhysiological Basis of Diuretic AgentA.A.肾小球滤过肾小球滤过 Glomerular filtrationGlomerular filtration 原尿原尿 ：血液流经肾小球，滤去血浆蛋白和有形成分血液流经肾小球，滤去

3、血浆蛋白和有形成分外而生成的液体。外而生成的液体。正常人：正常人：2424小时肾小球过滤的原尿量达小时肾小球过滤的原尿量达180L180L，但最终，但最终排出的终尿仅为排出的终尿仅为1 12L2L，说明约，说明约99%99%的原尿在肾小的原尿在肾小管被重吸收。管被重吸收。原尿量的多少取决于肾血流量及有效滤过压。原尿量的多少取决于肾血流量及有效滤过压。强心苷强心苷(Cardiac glycoside),(Cardiac glycoside),氨茶碱氨茶碱(Aminophyline)(Aminophyline)第5页，本讲稿共51页第6页，本讲稿共51页B.肾小管重吸收和分泌(Tubular re

4、absorption&secretion)1.1.近曲小管近曲小管(Proximal tubule)(Proximal tubule)原尿中原尿中NaNa+量的量的606065%65%在此段被重吸收，近在此段被重吸收，近85%NaHCO85%NaHCO3 3及及60%60%的的H H2 2O O也也在此段被重吸收。在此段被重吸收。NaNa+重吸收的方式：重吸收的方式：通过基侧膜上的钠泵（通过基侧膜上的钠泵（NaNa+，K K+-ATP-ATP酶）驱动肾小管细胞内酶）驱动肾小管细胞内NaNa+移入移入组织间液；组织间液；管腔膜上的管腔膜上的NaNa+-H-H+反向转移系统（反向转移系统（anti

5、porterantiporter）按）按1 1：1 1比例将细比例将细胞内的胞内的H H+分泌到管腔液中，同时将管腔液中的分泌到管腔液中，同时将管腔液中的NaNa+转移至细胞内，再由钠泵转运至组织间液中。转移至细胞内，再由钠泵转运至组织间液中。第7页，本讲稿共51页第8页，本讲稿共51页1)Na+重吸收 *NaNa+/H/H+交换子交换子(exchanger):(exchanger):H H+的产生需碳酸酐酶（的产生需碳酸酐酶（carbonic anhydrase,carbonic anhydrase,CA),CA),CAI CAI 可抑制该过程。可抑制该过程。CACAH H2 2O OCOC

6、O2 2 H H2 2COCO3 3 H H HCOHCO3 3 分泌到管腔液中，换分泌到管腔液中，换 NaNa第9页，本讲稿共51页第10页，本讲稿共51页*管腔管腔pHpH降低，启动降低，启动ClCl-/碱交换子碱交换子 ClCl-/base/base-exchanger),exchanger),最终净吸收最终净吸收NaCl NaCl(sodium chloride)(sodium chloride)2)2)带水重吸收带水重吸收 2.2.髓袢降支髓袢降支(Descending limb)(Descending limb)只高度通透水只高度通透水 3.3.髓袢升支髓袢升支(Ascending

7、 limb)(Ascending limb)第11页，本讲稿共51页1)1)NaNa+重吸收。重吸收。呋塞米呋塞米(F(Furosemide)urosemide)抑制该过程抑制该过程。由由 NaNa+/K/K+/2CI/2CI-共转运子共转运子 (Na(Na+/K/K+/2CI/2CI-Cotransporter)Cotransporter)驱动驱动 NaNa+和和 2CI2CI-转运至细胞间液转运至细胞间液 髓质高渗髓质高渗 K K+在细胞内蓄积在细胞内蓄积 由由 钾钾通道回管腔通道回管腔 管腔正电位管腔正电位 驱动驱动CaCa2+2+、MgMg2+2+重吸收重吸收2)2)原尿中30%35%

8、的Na+在此段被重吸收，而不伴有水的重吸收。第12页，本讲稿共51页第13页，本讲稿共51页第14页，本讲稿共51页稀释功能：稀释功能：原尿流经髓袢升枝时，随着原尿流经髓袢升枝时，随着NaClNaCl的再吸收，小的再吸收，小管液由肾乳头部流向肾皮质时，也逐渐由高渗变为管液由肾乳头部流向肾皮质时，也逐渐由高渗变为低渗，进而形成无溶质的净水低渗，进而形成无溶质的净水(free water,C(free water,CH2OH2O)。浓缩功能：浓缩功能：当尿液流经开口于髓质乳头的集合管时，由于当尿液流经开口于髓质乳头的集合管时，由于管腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差。并经抗管腔内液体与高渗髓质间存

9、在着渗透压差。并经抗利尿激素的影响，水被再吸收，即水由管内扩散出利尿激素的影响，水被再吸收，即水由管内扩散出集合管，大量的水被再吸收回去、称净水的再吸收。集合管，大量的水被再吸收回去、称净水的再吸收。第15页，本讲稿共51页当髓袢升枝粗段髓质和皮质部对当髓袢升枝粗段髓质和皮质部对NaClNaCl的再吸的再吸收被抑制时收被抑制时v肾的稀释功能降低（净水，即非渗透压所吸引的水肾的稀释功能降低（净水，即非渗透压所吸引的水生成减少）生成减少）v肾的浓缩功能也降低（净水再吸收减少），排出大肾的浓缩功能也降低（净水再吸收减少），排出大量渗透压较正常尿为低的尿液，就能引起强大的量渗透压较正常尿为低的尿液，就

10、能引起强大的利尿作用利尿作用第16页，本讲稿共51页4.4.远曲小管和集合管远曲小管和集合管 (Distal and(Distal and collecting tubules)collecting tubules)1)1)NaNa+重吸收重吸收 NaNa+-Cl-Cl-共转运子共转运子(cotransporter)(cotransporter)噻嗪类噻嗪类(thiazide)(thiazide)Na Na+-K -K+交换子交换子(exchanger)(exchanger)，醛固酮促进该过，醛固酮促进该过程程螺内酯螺内酯(spironolactone)(spironolactone)2)2)

11、水在水在ADH ADH 的作用下被大量重吸收。的作用下被大量重吸收。第17页，本讲稿共51页第18页，本讲稿共51页 第19页，本讲稿共51页利尿药利尿作用机制与利尿药分类利尿药利尿作用机制与利尿药分类抑制髓袢升枝粗段抑制髓袢升枝粗段K K+-Na-Na+-2Cl-2Cl同向转运系统同向转运系统Na+Na+重吸收重吸收髓袢对尿稀释作用与髓袢对尿稀释作用与集合管对尿浓缩作用均集合管对尿浓缩作用均排出：排出：Na+K+Cl+、Ca2+Mg2+.呋噻米等强利尿药呋噻米等强利尿药第20页，本讲稿共51页抑制髓袢升枝粗段皮质部抑制髓袢升枝粗段皮质部（运曲小管开始部）（运曲小管开始部）对对NaClNaCl

12、重吸收重吸收肾稀释功能肾稀释功能排出：排出：NaNa+K K+ClCl +噻嗪类等中效利尿药噻嗪类等中效利尿药第21页，本讲稿共51页直接或间接抑制远曲小管、直接或间接抑制远曲小管、集合管的集合管的NaNa+-K-K+交换交换排排 NaNa+保保 K K+弱效利尿药弱效利尿药第22页，本讲稿共51页第23页，本讲稿共51页Tubulartransportsystemsandsiteofactionofdiuretics.acetazolamide，furosemide，thiazide,aldosteroneantagonists.第24页，本讲稿共51页 高效能利尿药（High effica

13、cy diuretics）第25页，本讲稿共51页呋塞米furosemide(速尿)作用作用:1.1.利尿作用利尿作用使肾小管对使肾小管对NaNa+的重吸收由原来的的重吸收由原来的99.4%99.4%下降为下降为7070-80-80利尿作用强大。利尿作用强大。第26页，本讲稿共51页2.2.袢利尿药通过对血管床的直接扩张作用袢利尿药通过对血管床的直接扩张作用影响血流动力学。影响血流动力学。扩张全身静脉扩张全身静脉,增加心力衰竭患者全身静脉容增加心力衰竭患者全身静脉容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。扩张肾血管，增加肾血流量（促进扩张肾血管，增加肾血流量（促进PGs

14、PGs的合成的合成有关有关)。第27页，本讲稿共51页利尿作用机制利尿作用机制 :抑制髓袢升支抑制髓袢升支 NaNa+/K/K+/2CI/2CI-Cotransporter Cotransporter Na Na+、K K+、CICI-重吸重吸收减少收减少 髓质间液髓质间液 NaClNaCl减少减少渗透压渗透压降低降低 集合管重吸收水减少。尿排集合管重吸收水减少。尿排 NaNa+、K K+、CICI-、水、水、*CaCa2+2+、*MgMg2+2+增加。增加。*K K+重吸收减少重吸收减少 ，管腔液正电位下降管腔液正电位下降，CaCa2+2+、MgMg2+2+重吸收重吸收减少。减少。第28页，

15、本讲稿共51页应用：应用：1.1.1.1.水肿：水肿：水肿：水肿：严重水肿，不常规应用严重水肿，不常规应用严重水肿，不常规应用严重水肿，不常规应用2.2.2.2.急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿 扩血管扩血管扩血管扩血管 利尿利尿利尿利尿3.3.3.3.预防急慢性肾衰：预防急慢性肾衰：预防急慢性肾衰：预防急慢性肾衰：扩血管增加肾血流量扩血管增加肾血流量扩血管增加肾血流量扩血管增加肾血流量 利尿冲洗肾小管利尿冲洗肾小管利尿冲洗肾小管利尿冲洗肾小管4.4.4.4.加速毒物排出：加速毒物排出：加速毒物排出：加速毒物排出：配合输液配合输液配合输液配合输液5.5.

16、5.5.高血钾症和高血钙症高血钾症和高血钙症高血钾症和高血钙症高血钾症和高血钙症第29页，本讲稿共51页不良反应1.1.水与电解质紊乱水与电解质紊乱 低血容量低血容量 低血钾：症状为恶心、呕吐、腹胀、肌无力及心低血钾：症状为恶心、呕吐、腹胀、肌无力及心律失常等，严重时可引起心肌、骨骼肌及肾小律失常等，严重时可引起心肌、骨骼肌及肾小管的器质性损害及肝昏迷，故应注意及时补充管的器质性损害及肝昏迷，故应注意及时补充钾盐，加服留钾利尿药可避免或减少低血钾的钾盐，加服留钾利尿药可避免或减少低血钾的发生。发生。低血钠低血钠 低氯碱血症等。低氯碱血症等。注意纠正低血注意纠正低血MgMg2+2+第30页，本讲

17、稿共51页2.2.胃肠道反应：胃肠道反应：恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量时尚可出现胃肠出血。时尚可出现胃肠出血。3.3.耳毒性：耳毒性：眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，肾衰者易发生。肾衰者易发生。原因：耳蜗管基底膜毛细胞受损伤，内淋巴电原因：耳蜗管基底膜毛细胞受损伤，内淋巴电解质成分改变，如解质成分改变，如NaNa+、ClCl-浓度的升高等可能与浓度的升高等可能与耳毒有关，耳毒有关，耳毒性主要发生在使用高剂量利尿药时。耳毒性主要发生在使用高剂量利尿药时。4.4.其他其他 偶有皮疹、骨髓抑制。偶有皮疹、骨髓抑制。第31页，本讲稿共

18、51页本类其他药物：本类其他药物：v依他尼酸（依他尼酸（ethacrynic acidethacrynic acid，利尿酸），利尿酸）v布美他尼（布美他尼（bumetanidebumetanide）第32页，本讲稿共51页中效能利尿药 噻嗪类噻嗪类thiazidethiazide 本类药物作用相似，仅所用剂量不同，但本类药物作用相似，仅所用剂量不同，但均能达到同样效果。均能达到同样效果。氢氯噻嗪氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)(hydrochlorothiazide)是本类药是本类药物的原形药物，常用的噻嗪类尚有氯噻嗪物的原形药物，常用的噻嗪类尚有氯噻嗪（chlorothi

19、azidechlorothiazide）。）。第33页，本讲稿共51页利尿药作用从弱到强的顺序依次为：利尿药作用从弱到强的顺序依次为：氯噻嗪氯噻嗪(chlorothiazide)(chlorothiazide)氢氯噻嗪氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)(hydrochlorothiazide)氢氟噻嗪氢氟噻嗪(hydroflumethiazide)(hydroflumethiazide)苄氟噻嗪苄氟噻嗪(bendroflumethiazide)(bendroflumethiazide)环戊噻嗪环戊噻嗪(cyclopenthiazide)(cyclopenthiazide)。其他

20、如吲哒帕胺（其他如吲哒帕胺（indapamideindapamide）、氯噻酮（）、氯噻酮（chlortalidonechlortalidone，氯酞酮），氯酞酮）等它们虽无噻嗪环但有磺胺结构，其利尿作用与噻嗪类相似。等它们虽无噻嗪环但有磺胺结构，其利尿作用与噻嗪类相似。第34页，本讲稿共51页第35页，本讲稿共51页氢氯噻嗪氢氯噻嗪 hydrochlorothiazidehydrochlorothiazide作用和作用机制作用和作用机制 1.1.利尿：利尿：温和、持久温和、持久抑制抑制远曲小管远曲小管 NaNa+/Cl/Clcotransportercotransporter 抑制抑制NaC

21、l NaCl 重吸收重吸收 尿排尿排Na Na+、Cl Cl 、水、水、*K K+*远曲小管远曲小管NaNa+集合管集合管 NaNa+-K-K+交换交换第36页，本讲稿共51页2.2.抗利尿抗利尿减少饮水减少饮水抑制磷酸二酯酶，增加远曲小管及集合管细胞内抑制磷酸二酯酶，增加远曲小管及集合管细胞内cAMPcAMP的含量，后者的含量，后者能提高远曲小管对水的通透性能提高远曲小管对水的通透性3.3.降压降压 早期：早期：利尿利尿 血容量血容量减少减少长期：长期：排排NaNa血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞内内NaNa+减少减少 NaNa+-Ca-Ca2+2+交换交换减少减少细胞内细胞内内内CaCa2+2

22、+降低降低 血管扩张，血压下降。血管扩张，血压下降。见下图。见下图。第37页，本讲稿共51页第38页，本讲稿共51页1.1.各种原因引起的轻、中度水肿各种原因引起的轻、中度水肿2.2.高血压高血压 轻、中度高血压轻、中度高血压3.3.尿崩症尿崩症 肾性尿崩症及加压素无效的垂体性肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症尿崩症 4.4.特发性高尿钙伴有尿结石者特发性高尿钙伴有尿结石者 (促进促进PTHPTH调调节的远曲小管节的远曲小管CaCa2+2+的重吸收的重吸收 抑制尿钙的抑制尿钙的排出排出)。应用第39页，本讲稿共51页 不良反应1.1.电解质紊乱电解质紊乱 低血钾、低血镁、低氯碱血症等。低血钾

23、、低血镁、低氯碱血症等。高血氨高血氨2.2.高尿酸血症高尿酸血症 与尿酸竞争同一分泌机制，使尿酸排出减少。与尿酸竞争同一分泌机制，使尿酸排出减少。3.3.代谢异常：代谢异常：升高血糖升高血糖 抑制胰岛素的释放和组织对葡萄糖抑制胰岛素的释放和组织对葡萄糖的利用，糖尿病者慎用。的利用，糖尿病者慎用。高脂血症：甘油三酯、高脂血症：甘油三酯、LDLLDL升高，升高，HDLHDL降低降低第40页，本讲稿共51页4.4.加重肾功能不良加重肾功能不良 使肾小球滤过率下降，血尿使肾小球滤过率下降，血尿素氮增高素氮增高5.5.其他其他 偶有过敏性皮炎、粒细胞减少、血小板减偶有过敏性皮炎、粒细胞减少、血小板减少反

24、应。少反应。第41页，本讲稿共51页弱效能利尿药螺内酯螺内酯 spironolactone (spironolactone (安体舒通安体舒通)其化学结构与醛固酮相似。其化学结构与醛固酮相似。作用作用 1.1.利尿作用弱、慢、久利尿作用弱、慢、久2.2.体内醛固酮水平体内醛固酮水平升高时，作用明显。升高时，作用明显。第42页，本讲稿共51页作用机制本药与醛固酮竞争远曲小管和集合管本药与醛固酮竞争远曲小管和集合管上皮细胞内醛固酮受体上皮细胞内醛固酮受体 抑制抑制醛固酮醛固酮受体复合物的形成受体复合物的形成 产生产生醛固酮醛固酮相反相反的作用的作用 排排NaNa+、水，保、水，保K K+。是醛固酮

25、的竞争性拮抗剂。是醛固酮的竞争性拮抗剂。第43页，本讲稿共51页应用应用各种与醛固酮升高有关的水肿各种与醛固酮升高有关的水肿 (肝、肝、肾、心性）肾、心性）;充血性心力衰竭。充血性心力衰竭。不良反应：不良反应：高血钾，是保钾利尿药。高血钾，是保钾利尿药。性激素样副作用。性激素样副作用。第44页，本讲稿共51页v二药化学结构不同二药化学结构不同,但作用相似，二药的作用并非但作用相似，二药的作用并非竞争性拮抗醛固酮，它们对肾上腺切除的动物仍竞争性拮抗醛固酮，它们对肾上腺切除的动物仍有保钾利尿作用。有保钾利尿作用。v均作用于远曲小管末端和集合管，阻滞管腔均作用于远曲小管末端和集合管，阻滞管腔NaNa

26、+通道而减少通道而减少NaNa+的重吸收。同时由于减少的重吸收。同时由于减少NaNa+的的重吸收，使管腔的负电位降低，因此驱动重吸收，使管腔的负电位降低，因此驱动K K+分泌分泌的动力减少，抑制了的动力减少，抑制了K K+分泌，分泌，因而产生排因而产生排NaNa+、利尿、保利尿、保K K+的作用。的作用。vAmiloride高浓度尚可抑制高浓度尚可抑制Na+-H+交换和交换和Na+-Ca2+交换交换（antiporters)。氨苯喋啶Triamterene阿米洛利 amiloride第45页，本讲稿共51页第二节 脱水药（dehydrants）脱水药又称渗透性利尿药（脱水药又称渗透性利尿药（o

27、smotic osmotic diureticsdiuretics），包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖、），包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖、尿素等。尿素等。机制：机制：（1 1）血容量血容量肾小球滤过率肾小球滤过率（2 2）肾小管腔液渗透压）肾小管腔液渗透压，防碍肾小管，防碍肾小管 对对NaNa+、K K+的重吸收的重吸收（3 3）NaNa+重吸收入肾髓质重吸收入肾髓质集尿管对尿浓缩作集尿管对尿浓缩作用用（4 4）扩张肾血管）扩张肾血管肾髓质血流肾髓质血流NaNa+、尿素被、尿素被血液带走血液带走肾髓质渗透压肾髓质渗透压第46页，本讲稿共51页一般具备如下特点v易经肾小球滤过v不易被肾小管再吸收

28、v多数药物在体内不被代谢v不易从血管透入组织液中v大剂量脱水药iv血浆渗透压肾小管液渗透压组织脱水，尿量第47页，本讲稿共51页甘露醇（mannitol）1 1脱水作用。脱水作用。静静脉脉注注射射后后，能能迅迅速速提提高高血血浆浆渗渗透透压压，降降低低颅颅内内压压和和眼眼内内压压。口口服服用用药药，则则造造成成渗渗透透性性腹腹泻泻，用于从胃肠道消除毒性物质。用于从胃肠道消除毒性物质。MannitolMannitol是是治治疗疗脑脑水水肿肿，降降低低颅颅内内压压安安全全而而有有效效的的药药物物。也也可可于于青青光光眼眼的的急急性性发发作作和和术前应用。术前应用。第48页，本讲稿共51页2.2.利

29、尿作用。利尿作用。静静脉脉注注射射后后，血血容容量量增增加加，血血液液粘粘滞滞度度降降低低。该该药药在在肾肾小小球球滤滤过过后后不不易易被被重重吸吸收收，使使水水在在近近曲曲小小管管和和髓髓袢袢升升支支的的重重吸吸收收减减少少。以以上上导导致致肾肾排排水水增加。增加。用于预防急性肾衰竭。用于预防急性肾衰竭。第49页，本讲稿共51页思思考考题题试述呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯的作用机理、试述呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯的作用机理、临床应用及不良反应。临床应用及不良反应。利尿药对电解质的排泄有何影响？利尿药对电解质的排泄有何影响？利尿药的作用强弱与其作用部位有何关系利尿药的作用强弱与其作用部位有何关系？试述利尿药的分类和作用部位，各类的代试述利尿药的分类和作用部位，各类的代表药。表药。简述脱水药的临床应用及不良反应。简述脱水药的临床应用及不良反应。第50页，本讲稿共51页第51页，本讲稿共51页