医学专题—第33章-利尿药和脱水药(心血管系统药理)3776.ppt

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1、 利尿药 (Diuretics)第第第第13131313章章章章第一页，共三十四页。1水肿水肿(shuzhng)(心，肝，肾性水肿心，肝，肾性水肿)高血压，肾结石，高钙血症高血压，肾结石，高钙血症 临床临床(ln chun)应用应用*第二页，共三十四页。21.袢利尿药高效能利尿药袢利尿药高效能利尿药(High efficacy diuretics/Loop diuretics)抑制抑制(yzh)髓袢升支粗段髓袢升支粗段 Na+-K+-2Cl共转运子共转运子 呋塞米（呋塞米（Furosemide），依他尼酸），依他尼酸,布美他尼布美他尼2.噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药中效能中效能(xionng)利尿

2、药利尿药 Moderate efficacy diuretics 抑制远曲小管近端抑制远曲小管近端Na+-Cl共转运子共转运子 氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）,氯噻酮氯噻酮，吲达帕胺，吲达帕胺分类分类(fn li)第三页，共三十四页。33.留钾利尿药留钾利尿药Potassium-sparing diuretics 作用于远曲小管和集合作用于远曲小管和集合(jh)管管 氨苯蝶啶；螺内酯氨苯蝶啶；螺内酯 碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药Carbonic anhydrase inhibitors 作用于近曲小管作用于近曲小管乙酰唑胺（醋唑磺胺）乙酰唑胺（醋唑磺胺）Aceta

3、zolamide（diamox）分类分类(fn li)第四页，共三十四页。4 利尿药作用利尿药作用(zuyng)的生理学和药理学基础的生理学和药理学基础 第五页，共三十四页。5髓髓质质高高渗渗尿尿液液稀稀释释(xsh)尿尿液液浓浓缩缩(nn su)肾小球滤过肾小球滤过(l u)原尿原尿肾小管重吸收和分泌肾小管重吸收和分泌终尿终尿 利尿药利尿药第六页，共三十四页。62-1 2-1 近曲小管近曲小管：近端，：近端，碳酸酐酶碳酸酐酶（Carbonic anhydrase,CACarbonic anhydrase,CA），），泌泌H H+，NaNa+-H H+exchanger exchanger，重

4、吸收，重吸收 NaNa+约约65%65%，H H2 2O O约约60%60%CAATPCACarbonic anhydrase inhibitors:Acetazolamide(diamox)Hydrochlorothiazide(HCT)利尿利尿(l nio)作用较弱作用较弱管管 腔腔近曲小管近曲小管组织组织(zzh)间液间液第七页，共三十四页。7.影响影响(yngxing)电解质转运的利尿药电解质转运的利尿药-1.1.高效能利尿药高效能利尿药 呋塞米呋塞米（速尿速尿,Furosemide）依他尼酸依他尼酸,利尿利尿(l nio)酸酸 布美他尼布美他尼，托拉塞米，托拉塞米 第八页，共三十四页

5、。82-2 髓袢升支粗段髓袢升支粗段(皮质皮质(pzh)和髓质部和髓质部)：NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共转运子共转运子,重吸收重吸收 NaNa+（3535），），2Cl2Cl-、Mg2+、Ca2+。呋塞米影响尿液的稀释(xsh)和浓缩过程 利尿作用强大利尿作用强大ATPMg2+、Ca2+袢升支粗段袢升支粗段渗渗透透压压梯梯度度(t d)第九页，共三十四页。9 2.扩张扩张(kuzhng)血管：血管：PG肾血管肾血管GFRGFR 小静脉小静脉回心血量回心血量 左室充盈压左室充盈压肺水肿肺水肿 【Actions】1.1.利尿利尿：抑抑制制(yzh)(yzh)袢升支粗段袢升支粗段 NaN

6、a+-K-K+-2Cl2Clcotransporter NaCl NaCl 重吸收重吸收肾稀释和浓缩功能肾稀释和浓缩功能尿量排出尿量排出尿：尿：ClCl、NaNa+、K K+、CaCa2+2+、MgMg2+2+、HCOHCO3 3-popo、iv;强、快、短强、快、短 呋塞米呋塞米0.30.3mg/kg/ivmg/kg/iv排钾利尿药排钾利尿药第十页，共三十四页。10【临床【临床(ln chun)应用应用】1.急性肺水肿急性肺水肿 iv,扩张容量血管扩张容量血管回心血量回心血量 脑水肿脑水肿利尿利尿浓缩血液浓缩血液血浆渗透压，适于血浆渗透压，适于伴左心衰的脑水肿伴左心衰的脑水肿2.严重水肿严重

7、水肿 心性、肾性、肝性水肿心性、肾性、肝性水肿3.Acute renal failure(急性肾衰急性肾衰)：预防和治疗预防和治疗(zhlio)慢性肾衰慢性肾衰 大剂量大剂量 4.高钙血症高钙血症 补充血容量补充血容量5.高血压高血压 伴有肾功能不全和高血压危象伴有肾功能不全和高血压危象6.急急性性药药物物中中毒毒(配配合合输输液液）利利尿尿毒毒物物（巴巴比比妥妥类类、水水杨杨酸酸类类等等）排泄排泄第十一页，共三十四页。11【不良反应【不良反应】1.水与电解质紊乱水与电解质紊乱 低血钾低血钾 诱发强心苷中毒、诱发肝昏迷诱发强心苷中毒、诱发肝昏迷 3.0mmol/L时应补钾时应补钾2.耳毒性耳毒

8、性 耳鸣听力、减退耳鸣听力、减退3.高尿酸血症高尿酸血症 尿酸排泄，诱发痛风尿酸排泄，诱发痛风4.过敏过敏 皮疹、嗜酸细胞增多皮疹、嗜酸细胞增多(zn du)等等,间质性肾炎间质性肾炎 恶心、呕吐胃肠道反应恶心、呕吐胃肠道反应第十二页，共三十四页。12.中效能中效能(xionng)利尿药利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）氯噻嗪，吲达帕胺氯噻嗪，吲达帕胺 第十三页，共三十四页。13呋塞米呋塞米氢氯噻嗪氢氯噻嗪乙酰唑胺乙酰唑胺 噻嗪类噻嗪类氨苯蝶啶氨苯蝶啶阿米洛利阿米洛利呋塞米呋塞米 依依他尼酸他尼酸 布美布美他尼他尼1Na+-K+-2Cl -共转运共转运(zhun

9、 yn)子子Na+-H+交换子交换子Na+-Cl 共转运共转运(zhun yn)子子4 醛固酮醛固酮Na+-K+交换子交换子抑制抑制(yzh)钠通道钠通道螺内酯螺内酯 水水 +ADHADH利尿药作用部位利尿药作用部位碳酸酐酶碳酸酐酶32第十四页，共三十四页。14呋塞米呋塞米氢氯噻嗪氢氯噻嗪乙酰唑胺乙酰唑胺 噻嗪类噻嗪类呋塞米呋塞米 依依他尼酸他尼酸 布美布美他尼他尼1Na+-K+-2Cl -共转运共转运(zhun yn)子子Na+-H+交换子交换子Na+-Cl 共转运共转运(zhun yn)子子4 水水 +ADHADH利尿药作用利尿药作用(zuyng)部位部位碳酸酐酶碳酸酐酶32第十五页，共三

10、十四页。15【Action】1.1.利尿作用利尿作用:温和、持久温和、持久 1 1）抑制）抑制远曲远曲小管小管近端近端NaNa+-Cl-Clcotransporter NaClNaCl重重吸收吸收肾稀释功能；抑制肾稀释功能；抑制Carbonic anhydrase 2 2）尿液电解质：）尿液电解质：NaNa+、ClCl、K K+、HCOHCO3 3-3 3）轻度抑制碳酸酐酶活性）轻度抑制碳酸酐酶活性 4 4）促进促进(cjn)(cjn)PTHPTH调节的调节的CaCa2+2+吸收吸收尿尿钙含量钙含量2.抗利尿作用抗利尿作用排钠排钠血浆血浆(xujing)(xujing)渗透压渗透压 口渴口渴饮

11、水饮水尿崩症尿尿崩症尿量量3.3.降压作用降压作用 排钾利尿药排钾利尿药第十六页，共三十四页。16【临床【临床(ln chun)应用应用】1.水肿：各种原因（水肿：各种原因（心，肝，肾心，肝，肾）CHF：轻、中度水肿：轻、中度水肿 Renal impairment：肾功受损较轻可用。：肾功受损较轻可用。2.高血压病高血压病(o xu y bn)：3.尿崩症尿崩症(肾性、垂体性肾性、垂体性)：4.高尿钙症：高尿钙症：钙吸收钙吸收钙沉积在小管腔内钙沉积在小管腔内防止高尿钙所致的肾结石防止高尿钙所致的肾结石 第十七页，共三十四页。17【不良反应】1.水电解质紊乱：水电解质紊乱：低血钾低血钾 低血钠低

12、血钠 低血镁低血镁2.高尿酸血症：痛风慎用高尿酸血症：痛风慎用3.代谢变化代谢变化(binhu)：高血糖、高血脂：高血糖、高血脂(慎用慎用)4.过敏反应：与磺胺类有交叉过敏反应过敏反应：与磺胺类有交叉过敏反应第十八页，共三十四页。183.低效能利尿药低效能利尿药 保钾利尿药保钾利尿药 螺内酯螺内酯(Antisterone)；氨苯蝶啶；氨苯蝶啶；阿米洛利阿米洛利 碳酸酐酶抑制碳酸酐酶抑制(yzh)药药 乙酰唑胺乙酰唑胺 第十九页，共三十四页。19螺内酯螺内酯 spironolactone(Antisterone，安体舒通安体舒通)1.作用作用(zuyng)：1）阻断醛固酮受体）阻断醛固酮受体排钠

13、利尿排钠利尿 2）尿液：）尿液：Na+、K+（留钾）留钾）3）作用慢（）作用慢（24h）、）、弱、久弱、久(34d达高峰、达高峰、停药后持续停药后持续36 d)第二十页，共三十四页。202.应用：应用：1）用于伴有）用于伴有aldosterone增多增多(zn du)的顽固性水肿的顽固性水肿 2）慢性心衰（）慢性心衰（CHF）：）：改善症状、改善症状、病死率病死率 阻断醛固酮受体阻断醛固酮受体抑制醛固酮的心室重构抑制醛固酮的心室重构 的作用的作用 与与HCT合用，不需另外补钾合用，不需另外补钾 与与ACEI合用，可完全对抗醛固酮的作用合用，可完全对抗醛固酮的作用 3）高血压）高血压 4）低钾血

14、症的预防）低钾血症的预防第二十一页，共三十四页。213.不良反应不良反应1）高血钾症：肾功能不全、高血钾禁用）高血钾症：肾功能不全、高血钾禁用(jn yn)2）性激素样作用性激素样作用第二十二页，共三十四页。22氨苯蝶啶氨苯蝶啶 Triamterene阿阿米洛利米洛利 amiloride1.Actions 1）抑制抑制远曲小管末端远曲小管末端和集合和集合(jh)管管钠通道钠通道 Na+重吸收重吸收 尿量尿量 管腔负电位管腔负电位 泌泌K+（留钾）留钾）2）尿液：尿液：Na+、K+3）作用起效快作用起效快(12h)、弱、短弱、短(10h)2.Therapeutic uses：与排钾利尿药合用与排

15、钾利尿药合用(hyng)，治疗顽固性水肿，治疗顽固性水肿3.Adverse effects：4.高血钾症高血钾症第二十三页，共三十四页。23远曲小管重吸收远曲小管重吸收Na+（10），Ca 2+Na+Cl cotransporter；Ca 2+channel2-3 远曲小管和集合远曲小管和集合(jh)管管Moderate efficacy diuretics Hydrochlorothiazide,Chlorothiazide,Chlorthalidone,Indapamide,Metoiazone.中等利尿(l nio)作用集合集合(jh)管管：重吸收重吸收Na+（25）,泌泌K+Na+-K

16、+exchanger Aldosterone，AntisteroneTriamterene Amiloride第二十四页，共三十四页。24 乙酰唑胺乙酰唑胺 acetazolamide【作用】【作用】抑制抑制(yzh)CA Na+-H+交换交换 Na+重吸收重吸收 抑制近曲小管抑制近曲小管CA HCO3、水重吸收、水重吸收尿量尿量 抑制眼睫状体、脉络丛抑制眼睫状体、脉络丛CA房水房水、脑脊液脑脊液眼压和颅眼压和颅内压内压 尿中尿中 HCO3、K K+、H H2 2O OCACO2 +H2 OH2CO3 H+HCO3 乙酰唑胺乙酰唑胺钠钠-氢交换氢交换(jiohun)第二十五页，共三十四页。25

17、【临床(ln chun)应用】1.青光眼：是应用最广的适应症青光眼：是应用最广的适应症2.急性高山病急性高山病3.碱化尿液：促进尿酸、胱氨酸、弱酸性药物碱化尿液：促进尿酸、胱氨酸、弱酸性药物的排泄的排泄4.纠正纠正(jizhng)代谢性碱中毒：心衰使用过多的利代谢性碱中毒：心衰使用过多的利尿药所致碱中毒尿药所致碱中毒5.其他其他 癫痫的辅助治疗癫痫的辅助治疗第二十六页，共三十四页。26【不良反应不良反应】1.过敏反应：骨髓抑制(yzh)、皮肤毒性、肾损害 2.代谢性酸中毒 3.肾结石 4.失钾 第二十七页，共三十四页。27高渗溶液高渗溶液提高血浆渗透压提高血浆渗透压 组织脱水组织脱水 水肿水肿

18、特点特点:静滴或静注后不易从血管静滴或静注后不易从血管(xugun)(xugun)透入组织液中透入组织液中 易经肾小球滤过易经肾小球滤过 不易被肾小管再吸收不易被肾小管再吸收 渗透性利尿药（渗透性利尿药（Osmotic diuretics)第二十八页，共三十四页。28甘露醇（甘露醇（Mannitol）1.1.脱水：脱水：iv.div.d血浆渗透压血浆渗透压组织组织(zzh)(zzh)间液向血浆转移间液向血浆转移组织组织(zzh)(zzh)脱水脱水 脑水肿脑水肿首选首选 青光眼：青光眼急性发作、术前应用青光眼：青光眼急性发作、术前应用2.2.利尿：利尿：1 1）组织脱水）组织脱水血容量血容量GF

19、RGFR 尿量尿量 2 2）小管液渗透压）小管液渗透压 水重吸收水重吸收尿量尿量（渗透性利（渗透性利尿药）尿药）第二十九页，共三十四页。29 预防急性肾衰：预防急性肾衰：脱水脱水肾间质水肿；利尿肾间质水肿；利尿 维维持尿量、稀释小管内有害物质、保护小管细胞持尿量、稀释小管内有害物质、保护小管细胞免于坏死免于坏死对肾功能衰竭伴低血压者效果好对肾功能衰竭伴低血压者效果好 不良反应不良反应 注射过快引起视力注射过快引起视力(shl)模糊、头痛、头晕、心悸模糊、头痛、头晕、心悸可增加循环血量加重心脏负荷可增加循环血量加重心脏负荷 慢性心功能不全慢性心功能不全、活动性颅内出血禁用活动性颅内出血禁用第三十

20、页，共三十四页。30山梨醇 sorbitol1.为甘露醇的同分异构体、25高渗溶液(rngy)、溶解度较高、作用弱、价廉2.应用同甘露醇第三十一页，共三十四页。31葡萄糖 hypertonic glucose1.50%高渗溶液、部分弥散至血管外高渗溶液、部分弥散至血管外,易被易被代谢代谢,脱水、利尿脱水、利尿作用弱、不持久，停药作用弱、不持久，停药后反跳后反跳2.与甘露醇合用与甘露醇合用(hyng)治疗脑水肿、急性肺水治疗脑水肿、急性肺水肿肿第三十二页，共三十四页。32 思考题思考题1.利尿药的分类及作用机制利尿药的分类及作用机制.2.呋塞米，氢氯噻嗪药理作用及临床应用呋塞米，氢氯噻嗪药理作用及临床应用(yngyng).3.保钾利尿药有哪些保钾利尿药有哪些.第三十三页，共三十四页。33内容(nirng)总结利尿药 (Diuretics)。抑制髓袢升支粗段 Na+-K+-2Cl共转运(zhun yn)子。2.噻嗪类利尿药中效能利尿药。呋塞米0.3mg/kg/iv。脑水肿利尿浓缩血液血浆渗透压，适于伴左心衰的脑水肿。诱发强心苷中毒、诱发肝昏迷。1.水肿：各种原因（心，肝，肾）。4.高尿钙症：钙吸收钙沉积在小管腔内防止高尿钙所致的肾结石。2）慢性心衰（CHF）：改善症状、病死率。青光眼：青光眼急性发作、术前应用第三十四页，共三十四页。