医学专题—腹膜透析非感染并发症9256.ppt

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1、腹膜(fm)透析非感染并发症四川省医学科学院四川省医学科学院四川省人民四川省人民(rnmn)医院医院陈秀玲陈秀玲第一页，共四十八页。内容(nirng)n导管相关导管相关(xinggun)并发症并发症n腹内压增高相关并发症腹内压增高相关并发症n其他并发症其他并发症第二页，共四十八页。导管(dogun)相关并发症n腹透管功能障碍腹透管功能障碍 腹透管移位、导管堵塞腹透管移位、导管堵塞n浅浅cuffcuff外露外露(wi l)(wi l)n钛接头及短管脱落钛接头及短管脱落第三页，共四十八页。管路管路(un l)堵塞堵塞网膜网膜(wngm)包裹包裹短管及钛接短管及钛接头头(ji tu)脱落脱落Cuff

2、外露外露管道受压管道受压导管相关并发症反生位置第四页，共四十八页。腹膜(fm)透析导管移位原因原因n浮力作用：硅胶直管质量较轻浮力作用：硅胶直管质量较轻n手术相关原因手术相关原因 腹膜透析导管置入位置不当。腹膜透析导管置入位置不当。腹膜透析导管引出时皮下隧道方向不腹膜透析导管引出时皮下隧道方向不当，腹透管过度弯曲易发生漂移。当，腹透管过度弯曲易发生漂移。n脏器影响：便秘或腹泻等肠蠕动异常、膀脏器影响：便秘或腹泻等肠蠕动异常、膀胱充盈、网膜功能活跃胱充盈、网膜功能活跃n伤口伤口(shngku)(shngku)愈合前反复牵拉腹膜透析导管。愈合前反复牵拉腹膜透析导管。第五页，共四十八页。腹膜(fm)

3、透析导管移位诊断诊断n临床表现：腹膜透析液单向引流障碍。临床表现：腹膜透析液单向引流障碍。腹膜透析流出液量减少、流速减慢或停止。腹膜透析流出液量减少、流速减慢或停止。n辅助辅助(fzh)(fzh)检查：检查：拍摄立位腹部平片，显示腹膜透析导管移位拍摄立位腹部平片，显示腹膜透析导管移位（不在真骨盆内）。（不在真骨盆内）。第六页，共四十八页。腹膜透析导管(dogun)移位 腹部X平片显示：导管末端位于(wiy)右上腹部可见明显肠胀气表现第七页，共四十八页。腹膜(fm)透析导管移位预防预防n成功的腹透置管手术至关重要。成功的腹透置管手术至关重要。术前排空膀胱术前排空膀胱(png gung)(png

4、gung)，置人导管时应避开网膜，并，置人导管时应避开网膜，并将导管末端置于盆腔处将导管末端置于盆腔处 注意导管引出时皮下隧道方向正确注意导管引出时皮下隧道方向正确 根据导管类型选择恰当的置管位置根据导管类型选择恰当的置管位置n避免肠蠕动异常及腹腔压力增高避免肠蠕动异常及腹腔压力增高 避免电解质紊乱导致肠蠕动异常避免电解质紊乱导致肠蠕动异常 积极治疗慢性肠炎，及时纠正肠功能紊乱积极治疗慢性肠炎，及时纠正肠功能紊乱 多食用蔬菜，多活动，保持大便通畅多食用蔬菜，多活动，保持大便通畅 避免导致腹腔压力增高的因素，如长时间下蹲或剧避免导致腹腔压力增高的因素，如长时间下蹲或剧烈咳嗽、喷嚏等。烈咳嗽、喷嚏

5、等。n避免反复牵拉腹膜透析导管。避免反复牵拉腹膜透析导管。第八页，共四十八页。腹膜(fm)透析导管移位治疗治疗n手法复位：患者取卧位，放松腹肌，根据腹膜手法复位：患者取卧位，放松腹肌，根据腹膜(fm)(fm)透透析导管漂移在腹腔的位置设计复位路径，由轻到重在析导管漂移在腹腔的位置设计复位路径，由轻到重在腹壁上通过按、压、振、揉等手法使腹膜腹壁上通过按、压、振、揉等手法使腹膜(fm)(fm)透析导透析导管回位。该法仅对部分无网膜包裹的导管漂移有效管回位。该法仅对部分无网膜包裹的导管漂移有效n适当增加活动适当增加活动 n使用轻泻剂，保持大便通畅使用轻泻剂，保持大便通畅n及时排尿及时排尿 n若无效，

6、需手术重新置管。但若未影响引流者，可若无效，需手术重新置管。但若未影响引流者，可暂不处理，继续观察暂不处理，继续观察 第九页，共四十八页。腹膜(fm)透析导管梗阻原因原因(yunyn)(yunyn)n血块、纤维蛋白凝块、脂肪球阻塞血块、纤维蛋白凝块、脂肪球阻塞 n大网膜包裹，腹膜粘连大网膜包裹，腹膜粘连 n导管受压扭曲导管受压扭曲 第十页，共四十八页。腹膜透析导管(dogun)梗阻临床表现临床表现 腹膜透析液单向或双向引流障碍腹膜透析液单向或双向引流障碍n腹膜透析液流出总量减少、减慢或停止，可伴或不腹膜透析液流出总量减少、减慢或停止，可伴或不伴腹痛。伴腹痛。n梗阻的临床表现差异很大，主要取决于

7、堵管的部位。梗阻的临床表现差异很大，主要取决于堵管的部位。腹膜透析导管管腔堵塞：腹膜透析液灌入和流出时腹膜透析导管管腔堵塞：腹膜透析液灌入和流出时均不通畅。均不通畅。侧孔堵塞：腹膜透析液灌人时不受限制，而流出时始终不侧孔堵塞：腹膜透析液灌人时不受限制，而流出时始终不通畅。通畅。网膜包裹：灌人时速度减慢，同时网膜包裹：灌人时速度减慢，同时(tngsh)(tngsh)可伴局部疼痛，可伴局部疼痛，疼痛严重程度与包裹程度相关。疼痛严重程度与包裹程度相关。第十一页，共四十八页。肠蠕动减弱(jinru)n便秘便秘(bin m)(bin m)是最常见原因是最常见原因n多为单向梗阻多为单向梗阻n处理处理 纠正

8、便秘纠正便秘增加食物中纤维成分的摄入、增加食物中纤维成分的摄入、加强活动加强活动通便及增强肠动力药物的使用通便及增强肠动力药物的使用生理盐水灌肠生理盐水灌肠第十二页，共四十八页。纤维蛋白(xin wi dn bi)阻塞n腹透液中有或无纤维蛋白凝块腹透液中有或无纤维蛋白凝块n可表现为单向可表现为单向(dn xin)(dn xin)或双向梗阻或双向梗阻n处理：处理：加压冲洗导管加压冲洗导管 腹透液加肝素腹透液加肝素 尿激酶封管尿激酶封管 第十三页，共四十八页。网膜(wngm)包裹原因原因n新植入导管的生物不相容性新植入导管的生物不相容性n导管移位导管移位n网膜网膜(wngm)(wngm)功能活跃，

9、网膜功能活跃，网膜(wngm)(wngm)过长过长第十四页，共四十八页。网膜(wngm)包裹临床表现临床表现n部分包裹部分包裹(bogu)(bogu)可为单向梗阻，完全阻塞时表可为单向梗阻，完全阻塞时表现为进出液体均困难现为进出液体均困难n灌入时速度减慢，同时可伴局部疼痛灌入时速度减慢，同时可伴局部疼痛第十五页，共四十八页。网膜网膜(wngm)包裹腹腔镜下表现包裹腹腔镜下表现网膜(wngm)包裹第十六页，共四十八页。网膜(wngm)包裹处理处理n一般保守性治疗无效（增加活动一般保守性治疗无效（增加活动,加压冲洗加压冲洗导管等）导管等）n手术导管复位手术导管复位:外科直视手术复位外科直视手术复位

10、 腹腔镜下复位腹腔镜下复位n网膜过长可行网膜悬吊术或切除网膜过长可行网膜悬吊术或切除(qich)(qich)部分网部分网膜膜第十七页，共四十八页。管道(gundo)受压及扭曲n可为隧道内或体外的管道发生梗阻可为隧道内或体外的管道发生梗阻(gngz)n出入液体均不通畅出入液体均不通畅n手术构建皮下隧道时注意隧道中腹膜透析手术构建皮下隧道时注意隧道中腹膜透析导管的角度和方向，防止导管扭曲导管的角度和方向，防止导管扭曲n仔细检查导管体外部分是否通畅仔细检查导管体外部分是否通畅第十八页，共四十八页。浅cuff外露(wi l)n术后数周及数月常见。术后数周及数月常见。n原因：隧道太短原因：隧道太短,出口

11、处太松出口处太松,肥胖患者脂肥胖患者脂肪肪(zhfng)(zhfng)消耗，严重营养不良消耗，严重营养不良,反复出口处及反复出口处及隧道感染隧道感染n处理：切除浅处理：切除浅cuffcuff第十九页，共四十八页。钛接头(ji tu)及短管脱落n原因原因 未经常检查连接部是否未经常检查连接部是否(sh fu)(sh fu)紧密紧密n处理处理在近皮肤位置夹住在近皮肤位置夹住Tenckhoff Tenckhoff 导管。导管。消毒短管消毒短管/钛接头和导管后用消毒纱布包钛接头和导管后用消毒纱布包裹导管末端。裹导管末端。将导管末端与钛接头在碘伏内浸泡将导管末端与钛接头在碘伏内浸泡1010分钟分钟,更换

12、短管更换短管,预防性使用抗生素。预防性使用抗生素。第二十页，共四十八页。腹内(f ni)压增高并发症n疝疝n腹透液渗漏腹透液渗漏(shn lu)第二十一页，共四十八页。疝 原因原因n各种原因导致患者腹壁肌肉强度减弱。各种原因导致患者腹壁肌肉强度减弱。n手术置管时选用腹正中切口。手术置管时选用腹正中切口。n腹直肌前鞘缝合不紧密。腹直肌前鞘缝合不紧密。n腹膜透析时腹内压升高，站立位、大容量透析液以腹膜透析时腹内压升高，站立位、大容量透析液以及高渗透析液的使用。及高渗透析液的使用。n患者营养状况差，切口愈合不良。患者营养状况差，切口愈合不良。n先天性解剖缺陷。先天性解剖缺陷。n慢性慢性(mn xng

13、)(mn xng)咳嗽、便秘、排尿困难等。咳嗽、便秘、排尿困难等。n肥胖，多产妇肥胖，多产妇 第二十二页，共四十八页。疝 Gloria et al，PDI.2003，23,249254墨西哥142例PD患者(hunzh)随访5年结果第二十三页，共四十八页。疝诊断诊断n临床表现临床表现 腹壁局部膨隆，当腹膜透析液放入时，局部膨隆更明显腹壁局部膨隆，当腹膜透析液放入时，局部膨隆更明显如局部膨隆不明显，让患者站立或做一些增加如局部膨隆不明显，让患者站立或做一些增加(zngji)(zngji)腹部压力腹部压力的动作则疝突出更明显的动作则疝突出更明显 如果没有嵌顿，一般可以回纳。如果没有嵌顿，一般可以回

14、纳。根据突出部位的不同，分为脐疝、切口疝、腹股沟疝、管周疝等。根据突出部位的不同，分为脐疝、切口疝、腹股沟疝、管周疝等。n辅助检查辅助检查 超声检查超声检查可区别管周疝和血肿、脓肿等肿块。疝呈固体表现，其他则呈可区别管周疝和血肿、脓肿等肿块。疝呈固体表现，其他则呈液体表现。液体表现。腹部腹部CTCT可以明确并定位，见造影剂通过疝囊进入腹壁。可以明确并定位，见造影剂通过疝囊进入腹壁。注意：注意：腹股沟疝行超声或腹股沟疝行超声或 CT CT 时应包括生殖器，以便与阴囊水时应包括生殖器，以便与阴囊水肿鉴别。肿鉴别。第二十四页，共四十八页。常见(chn jin)疝的类型脐疝脐疝n多见于腹壁薄弱的肥多见

15、于腹壁薄弱的肥胖胖(fipng)(fipng)、中老年和经、中老年和经产妇产妇n疝内容物多为大网膜、疝内容物多为大网膜、横结肠和小肠横结肠和小肠第二十五页，共四十八页。其他(qt)疝类型股疝股疝 经股环、股管从卵圆窝经股环、股管从卵圆窝突出突出腹股沟疝腹股沟疝 鞘状突未闭是先天性腹鞘状突未闭是先天性腹股沟斜疝发病股沟斜疝发病(f bng)(f bng)的的解剖基础解剖基础第二十六页，共四十八页。疝预防预防n避免长时间做咳嗽、负重、屏气等增加腹部避免长时间做咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力的动作。压力的动作。n选旁正中切口并严密选旁正中切口并严密(ynm)(ynm)缝合前鞘。缝合前鞘。n避免大容量

16、腹膜透析液留置腹腔，除非病情避免大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情必需。必需。n术前询问相关病史并做详细体检。如有疝，术前询问相关病史并做详细体检。如有疝，应在置管手术前加以修补。应在置管手术前加以修补。第二十七页，共四十八页。疝治疗治疗(zhlio)(zhlio)n疝托、疝带缓解症状疝托、疝带缓解症状n手术治疗手术治疗 外科手术、腹腔镜手术外科手术、腹腔镜手术 n术后减少复发的方法术后减少复发的方法 术后停止腹透术后停止腹透2 2周周 低容量卧位腹透低容量卧位腹透 APD APD 减少体力活动减少体力活动 第二十八页，共四十八页。腹透液渗漏(shn lu)n管周和腹壁渗漏管周和腹壁渗漏(sh

17、n lu)n膈肌瘘膈肌瘘第二十九页，共四十八页。管周渗漏(shn lu)原因原因 n置管时腹膜荷包缝合不严密或损伤导管置管时腹膜荷包缝合不严密或损伤导管n腹透液注入腹腔腹透液注入腹腔(fqing)(fqing)后导致腹内压升高后导致腹内压升高 第三十页，共四十八页。管周渗漏(shn lu)n临床表现临床表现 液体从出口或管周流出。液体从出口或管周流出。腹膜透析液放入时尤为明显。腹膜透析液放入时尤为明显。常发生在导管置人手术后。常发生在导管置人手术后。n实验室检查实验室检查 渗液生化渗液生化(shn hu)(shn hu)检查葡萄糖浓度明显高于血糖。检查葡萄糖浓度明显高于血糖。第三十一页，共四十

18、八页。管周渗漏(shn lu)预防预防 n手术时荷包结扎紧密手术时荷包结扎紧密(jnm)(jnm)，可采用双重结扎，可采用双重结扎，并注意避免损伤腹膜透析导管。并注意避免损伤腹膜透析导管。n置管手术后休息置管手术后休息 1 12 2 周开始透析。如期周开始透析。如期间必须透析，小剂量半卧位腹膜透析间必须透析，小剂量半卧位腹膜透析第三十二页，共四十八页。治疗治疗 n引流腹膜透析液，放空腹腔，停止透析至引流腹膜透析液，放空腹腔，停止透析至少少 24 48 h 24 48 h。n避免在渗漏的出口部位进行避免在渗漏的出口部位进行(jnxng)(jnxng)结扎以免结扎以免液体会进入周围的皮下组织。液体

19、会进入周围的皮下组织。n 如果期间患者需要透析，可先血液透析过如果期间患者需要透析，可先血液透析过渡。渡。n经过腹腔休息后大多数轻度的渗漏可自愈，经过腹腔休息后大多数轻度的渗漏可自愈，如果仍存在，应拔除导管在其他部位重新如果仍存在，应拔除导管在其他部位重新置管。置管。n加强支持疗法。加强支持疗法。管周渗漏(shn lu)第三十三页，共四十八页。腹壁渗漏(shn lu)原因原因 n腹膜存在先天性或后天性缺陷。腹膜存在先天性或后天性缺陷。n手术时荷包结扎不紧，腹膜透析液渗出进手术时荷包结扎不紧，腹膜透析液渗出进入腹壁。入腹壁。n手术后合并手术后合并(hbng)(hbng)有导致腹腔压力增高的因素。

20、有导致腹腔压力增高的因素。第三十四页，共四十八页。腹壁渗漏(shn lu)诊断诊断n临床表现临床表现 腹膜透析液流出量减少伴体重增加。腹膜透析液流出量减少伴体重增加。腹壁局限性隆起水肿或皮下积液。腹壁局限性隆起水肿或皮下积液。引流的腹膜透析液量常低于注人的量，常引流的腹膜透析液量常低于注人的量，常易被误诊为超滤衰竭。易被误诊为超滤衰竭。站立时体检会发现腹壁不对称。站立时体检会发现腹壁不对称。n腹部腹部 CT CT 和（或）磁共振有助于明确渗漏和（或）磁共振有助于明确渗漏部位部位(bwi)(bwi)。n腹壁渗漏可发生在早期，也可发生在晚期。腹壁渗漏可发生在早期，也可发生在晚期。第三十五页，共四十

21、八页。腹壁渗漏(shn lu)预防预防n手术时荷包结扎紧密。手术时荷包结扎紧密。n置管后休息置管后休息 l l 一一 2 2 周开始透析。如期间必须透析，周开始透析。如期间必须透析，小剂量半卧位腹膜透析。小剂量半卧位腹膜透析。n避免长时间咳嗽、负重、屏气等增加腹部避免长时间咳嗽、负重、屏气等增加腹部(f b)(f b)压力的压力的动作。动作。n减少大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情必需。减少大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情必需。第三十六页，共四十八页。腹壁渗漏(shn lu)治疗治疗n常需要仰卧位透析。常需要仰卧位透析。n透析时减少透析留腹容量和透析剂量或血透析时减少透析留腹容量和透析剂量或

22、血液液(xuy)(xuy)透析治疗。透析治疗。n上述方法无效时进行外科修补。上述方法无效时进行外科修补。第三十七页，共四十八页。膈肌瘘n原因：膈肌缺损（先天性的或获得性的），腹内压增加原因：膈肌缺损（先天性的或获得性的），腹内压增加n临床表现临床表现表现腹透后出现胸腔积液表现腹透后出现胸腔积液,右侧常见右侧常见气促咳嗽及胸闷症状气促咳嗽及胸闷症状,抽出胸水后仍增长迅速。抽出胸水后仍增长迅速。使用高渗透析液会增加腹内压从而使症状加重。使用高渗透析液会增加腹内压从而使症状加重。n诊断：诊断：胸水生化检查提示胸水生化检查提示(tsh)(tsh)高糖高糖造影检查造影检查美兰试验阳性美兰试验阳性第三十八

23、页，共四十八页。膈肌瘘预防预防n避免长时间咳嗽、负重、屏气等增加腹部避免长时间咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力压力(yl)(yl)的动作。的动作。n避免大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病避免大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情必需。情必需。第三十九页，共四十八页。膈肌瘘治疗治疗n暂停腹透，透析液本身作为一种刺激物，可引起胸膜粘暂停腹透，透析液本身作为一种刺激物，可引起胸膜粘连固定，部分患者在连固定，部分患者在 l l2 2 周后可恢复腹膜透析。周后可恢复腹膜透析。n胸腔粘连：注入硬化剂胸腔粘连：注入硬化剂(滑石粉、四环素滑石粉、四环素)n膈肌缺损修补膈肌缺损修补 胸腔镜手术胸腔镜手术(shush)(

24、shush)开胸修补膈肌缺损开胸修补膈肌缺损n改行改行HDHD治疗治疗第四十页，共四十八页。其他(qt)并发症n腹痛腹痛(f tn)n血性透出液血性透出液第四十一页，共四十八页。腹痛(f tn)原因原因n腹透液温度过高或过低，腹透液温度过高或过低，PH过低，醋酸过低，醋酸盐等刺激盐等刺激(cj)引起化学性腹膜炎引起化学性腹膜炎n灌液过快灌液过快n透析管导管末端刺激透析管导管末端刺激n腹膜粘连腹膜粘连第四十二页，共四十八页。腹痛(f tn)处理处理n 避免透析液预热不当避免透析液预热不当n 减少不必要的高浓度给药减少不必要的高浓度给药n 减慢腹透液输入腹腔速度减慢腹透液输入腹腔速度n 每次放液时

25、留少许液体于腹腔每次放液时留少许液体于腹腔n 可加入碳酸氢钠提高透析液可加入碳酸氢钠提高透析液PHPH值值n 1%1%利多卡因利多卡因2.5ml/L2.5ml/L止痛止痛n 更换更换(gnhun)(gnhun)卷曲管卷曲管第四十三页，共四十八页。腰背痛病因病因n腹透液引起腹内压增加和身体重心前移腹透液引起腹内压增加和身体重心前移,站立时站立时脊柱前突，腰椎及腰椎旁肌肉负荷增加。脊柱前突，腰椎及腰椎旁肌肉负荷增加。n患者原有脊柱、椎间盘及骨骼疾患因腹内压患者原有脊柱、椎间盘及骨骼疾患因腹内压增加脊柱力学改变易复发增加脊柱力学改变易复发n注入腹透液时空气注入腹腔可致肩背痛注入腹透液时空气注入腹腔可

26、致肩背痛处理措施处理措施n急性发作时，卧床休息和止痛急性发作时，卧床休息和止痛n一些患者可行低容量一些患者可行低容量(rngling)(rngling)仰卧位透析仰卧位透析n如为气腹所致可取垂头仰卧位或膝胸卧位如为气腹所致可取垂头仰卧位或膝胸卧位n训练腹部和腰背部肌肉训练腹部和腰背部肌肉第四十四页，共四十八页。血性(xuxng)引流液原因原因(yunyn)n手术创伤，术中止血不彻底手术创伤，术中止血不彻底n女性患者外在性的子宫内膜异位，经血女性患者外在性的子宫内膜异位，经血倒流，黄体破裂，卵巢肿瘤破裂倒流，黄体破裂，卵巢肿瘤破裂n多囊肾及肝动脉瘤破裂出血多囊肾及肝动脉瘤破裂出血n凝血功能障碍、

27、血小板减少等全身出血凝血功能障碍、血小板减少等全身出血性疾病性疾病n腹腔粘连带破裂出血腹腔粘连带破裂出血第四十五页，共四十八页。血性(xuxng)引流液处理处理n淡血性透析液一般不需特殊处理。淡血性透析液一般不需特殊处理。n1.5%1.5%腹透液腹透液2L2L冲洗腹腔，如颜色变淡不做特殊处理，冲洗腹腔，如颜色变淡不做特殊处理，避免使用避免使用(shyng)(shyng)抗凝药物。抗凝药物。n出血明显使用止血药如立芷雪出血明显使用止血药如立芷雪 1Ku iv q12h-q6h 1Ku iv q12h-q6h。n腹带加压包扎植管手术伤口，皮肤出口处出血可局腹带加压包扎植管手术伤口，皮肤出口处出血可

28、局部涂覆凝血酶部涂覆凝血酶500u500u再覆盖纱布止血或局部使用肾上再覆盖纱布止血或局部使用肾上腺素。腺素。n如透出液颜色进行性加深，甚至出现血色素和血压如透出液颜色进行性加深，甚至出现血色素和血压下降，应行外科剖腹探查寻找出血部位并止血。下降，应行外科剖腹探查寻找出血部位并止血。n如为妇女月经期，可观察，不予特殊处理。如为妇女月经期，可观察，不予特殊处理。第四十六页，共四十八页。第四十七页，共四十八页。内容(nirng)总结腹膜透析非感染并发症。侧孔堵塞：腹膜透析液灌人时不受限制，而流出时始终不通畅。部分包裹可为单向梗阻，完全阻塞时表现为进出液体均困难。原因：隧道太短,出口处太松,肥胖患者脂肪消耗，严重营养不良,反复(fnf)出口处及隧道感染。消毒短管/钛接头和导管后用消毒纱布包裹导管末端。将导管末端与钛接头在碘伏内浸泡10分钟,更换短管,预防性使用抗生素。腹膜透析时腹内压升高，站立位、大容量透析液以及高渗透析液的使用。谢谢第四十八页，共四十八页。