感染性疾病选用抗生素治疗的原则精选PPT.ppt

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1、感染性疾病选用抗生素治疗的原则第1页，此课件共53页哦解读抗菌药物临床应用指导原则解读抗菌药物临床应用指导原则2005卫生部和中华医学会联合颁布了：抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则第2页，此课件共53页哦1.抗菌药物滥用抗菌药物滥用1.无指征应用抗菌药物。2.抗菌药物使用方式不当。3.过于依赖抗菌药物,外科预防用药过多。4.抗菌药物应用无的放矢。5.抗菌药物选择过分倾向于“广谱、强效、新型”。第3页，此课件共53页哦2.重视抗菌药物应用的指征抗菌药物临床应用临床应用指导原则强调：诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药诊断为细菌性感染者或由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原

2、体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染方为应用抗菌药的指征。诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征。要求：必须提高确诊细菌及其它致病微生物所致感染的能力，并能依据临床表现、有关化验等辅助检查结果及流行病学资料排除病毒性感染的可能。第4页，此课件共53页哦3.对细菌耐药性的防治措施对细菌耐药性的防治措施根据细菌耐药动态和发展趋势，有计划地将抗菌药物分批、分期交替使用。细菌耐药性一旦产生后，并非一定稳固，在停用有关抗菌药物一段时期后敏感性又可逐渐恢复在医院内应严格执行消毒隔离制度，以防止耐药菌的交叉感染。病人致病菌属耐药者应予以隔离，以免医院环境为耐药菌所污染医院内医务人

3、员的监测，对常与病人接触的医生、护士应进行定期检查带菌情况，以排除医务人员作为耐药菌的传染源，散播医院内感染。第5页，此课件共53页哦尽早查明感染病原针对性用药根据病原种类及药敏试验结果选用抗菌药物药敏试验；住院病人在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人根据病情需要开展药敏工作。危重：未获知病原菌及药敏结果前，根据发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，疗效不佳要调整给药方案。第6页，此课件共53页哦4.病原体未确定,先经验治疗严重感染的严重感染的“经验经验

4、”治疗治疗(1)尽尽可可能能估估计计感感染染的的部部位位，呼呼吸吸道道？泌泌尿尿道道？肝肝胆道？胆道？CNS？(2)感感染染部部位位存存在在细细菌菌及及其其对对药药物物敏敏感感度度，注注意流行病学意流行病学第7页，此课件共53页哦病原体未确定,先经验治疗(3)本地区或本单位前12年该细菌对抗菌药物敏感情况的报告(4)严重感染、院内感染考虑到混合感染（需氧与厌氧菌、G+与G-杆菌、合并真菌感染）受益群体：非中性粒细胞减少的重症感染患者，如HAP，VAP，菌血症，严重败血症(包括细菌和真菌病原体)，重症社区获得性肺炎，脑膜炎第8页，此课件共53页哦严重感染的严重感染的“经验经验”治疗治疗起源不明的

5、发热 中、重度粒细胞减少和/或临床病灶 b-内酰胺类+氨基甙类 4872 h后评估 未找到致病菌 血液培养液中确认G+和G-致病菌，根据致病菌的敏感性调整抗生素 无反应有反应无反应有反应不再用氨基甙类但用b-内酰胺类7天以上 不明原因发热 持续治疗7天以上 菌血症继续存在或有重复感染 初步改善，第5天加万古霉素 粒细胞数升 粒细胞数稳定但还降 继续用抗生素等粒细胞数量恢复正常 没有发现临床病灶 第7天用二性霉素B，继续用抗生素，检查有无局部感染，有无药物、血液产物、出血、血栓等非感染性发热 没有发现临床病灶 粒细胞数稳定但还降 返回第9页，此课件共53页哦5.降阶梯治疗降阶梯治疗(de-esc

6、alation therapy,DET)开开始始使使用用重重火火力力高高覆覆盖盖面面的的抗抗生生素素可可防防止患者病情迅速恶化，减低高死亡率止患者病情迅速恶化，减低高死亡率;有有效效后后根根据据细细菌菌及及药药敏敏报报告告,针针对对性性地地换换成窄谱抗生素成窄谱抗生素,以减少费用以减少费用,防止耐药。防止耐药。第10页，此课件共53页哦何时使用何时使用降阶梯治疗？降阶梯治疗？有严重感染的危重病患者，如：呼吸机有严重感染的危重病患者，如：呼吸机相关性肺炎相关性肺炎(VAP),医院获得性肺炎医院获得性肺炎,血行血行性感染重度社区获得性肺炎性感染重度社区获得性肺炎,脑膜炎脑膜炎.DET与传统的升阶梯

7、治疗与传统的升阶梯治疗(由一代升到四由一代升到四代头孢或亚胺培南代头孢或亚胺培南)相反。核心是对危重相反。核心是对危重感染病人感染病人,强调在最好的治疗时机和获取强调在最好的治疗时机和获取最好的治疗效果。最好的治疗效果。第11页，此课件共53页哦降阶梯治疗的结局降阶梯治疗的结局 一个被产ESBLs的大肠杆菌感染的败血症患者,如果起始治疗首选头孢他啶,治疗无效后再选亚胺培南(泰能),病人很可能发展到多脏器衰竭。如反过来用药，可能得到较佳疗效。第12页，此课件共53页哦6.抗感染治疗过程中抗生素的经验性调整抗感染治疗过程中抗生素的经验性调整与目标性治疗与目标性治疗（不屈不挠找病菌不屈不挠找病菌,不

8、厌其烦找病灶）不厌其烦找病灶）初初始始治治疗疗不不好好,细细菌菌培培养养及及药药敏敏试试验验不不到到位位或或阴阴性性。医医生生须须根根据据自自己己的的经经验验做做第第二二次次,乃乃至至第第三三次次抗抗生生素素选选择择。而而目目标标性性治治疗疗是是根根据据致致病病菌菌及及药药敏敏试试验验的的结结果果,做做针针对对性性抗抗生生素素选选择择。一一个个强强大大、先先进进的的临临床床细细菌菌研研究究室室做做后后盾盾、定定期期的的细细菌菌流流行行病学和耐药监测很有必要。病学和耐药监测很有必要。成功的抗感染治疗的两个标准成功的抗感染治疗的两个标准:(1)(1)初始的经验治疗得当初始的经验治疗得当,有充分的覆

9、盖性有充分的覆盖性;(2)(2)目的性调整治疗得法目的性调整治疗得法,有充足的依据。有充足的依据。第13页，此课件共53页哦7.根据血、痰、脓液等培养中细菌学及根据血、痰、脓液等培养中细菌学及其药敏结果选药的可能结果其药敏结果选药的可能结果细细菌菌对对所所用用的的抗抗菌菌药药物物敏敏感感，治治疗疗成成功功的的可可能能较较大大，但不保证成功但不保证成功病病灶灶:腹腹、肺肺、皮皮肤肤感感染染，成成功功机机会会大大脑脑、肝肝成成感感染，成功机会小染，成功机会小药物、剂量与免疫力和脓液药物、剂量与免疫力和脓液头头孢孢在在WBC数数低低时时，效效果果不不好好。剂剂量量大大、免免 疫疫力力好好会成功；会成

10、功；老年、小儿效果不好；老年、小儿效果不好；脓液存在效果不好脓液存在效果不好第14页，此课件共53页哦8.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药药效学(抗菌谱和抗菌活性)人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)药物的药动学特点及其安全性成为重要的衡量指标，应力求选在感染部位药物浓度达到有效抗菌水平，对患者又最为安全的品种。第15页，此课件共53页哦根据药在感染部位要有较高浓度根据药在感染部位要有较高浓度(1)药物口服吸收情况药物口服吸收情况口服吸收好：氟喹诺酮类、磺胺类、林克霉口服吸收好：氟喹诺酮类、磺胺类、林克霉素、阿莫西林、头孢氨苄、头孢拉啶、头孢素、阿莫西林、头孢氨苄、头孢拉

11、啶、头孢克洛、头孢布烯、多西环霉素、米诺环素等；克洛、头孢布烯、多西环霉素、米诺环素等；口服吸收不完全：如青霉素口服吸收不完全：如青霉素V、氨苄西林、氨苄西林、头孢呋辛酯、头孢克肟、红霉素、克林霉素头孢呋辛酯、头孢克肟、红霉素、克林霉素及四环素；及四环素；口服难吸收：氨基糖苷类、多粘菌素类、多口服难吸收：氨基糖苷类、多粘菌素类、多烯类抗生素烯类抗生素第16页，此课件共53页哦根据药在感染部位要有较高浓度根据药在感染部位要有较高浓度(2)药物在体内的分布药物在体内的分布脑脊液分布高：氯霉素、氨苄西林、磺胺类脑脊液分布高：氯霉素、氨苄西林、磺胺类(如磺胺如磺胺嘧啶嘧啶)及第三代头孢菌等。结核性脑膜

12、炎，用利福平及第三代头孢菌等。结核性脑膜炎，用利福平及异烟肼口服，脑脊液也可达治疗浓度及异烟肼口服，脑脊液也可达治疗浓度浆膜腔及关节腔的浓度：全身用药大部分药物可达血浆膜腔及关节腔的浓度：全身用药大部分药物可达血药浓度药浓度50%以上，故除包裹性积液或腔液稠厚者外，以上，故除包裹性积液或腔液稠厚者外，不必局部给药不必局部给药骨及浓度较高：大环内酯、可林霉素类及氟喹诺酮骨及浓度较高：大环内酯、可林霉素类及氟喹诺酮类药物；类药物；前列腺浓度较高：而四环素类、大环内酯类、哌前列腺浓度较高：而四环素类、大环内酯类、哌拉西林、一、二、三代头孢菌素及氟喹诺酮拉西林、一、二、三代头孢菌素及氟喹诺酮第17页，

13、此课件共53页哦根据药在感染部位要有较高浓度根据药在感染部位要有较高浓度（3）药物的排泄）药物的排泄胆道汁浓度高：青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、胆道汁浓度高：青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、利福平、林可霉素及氟喹诺酮类的胆汁浓度均较血浓利福平、林可霉素及氟喹诺酮类的胆汁浓度均较血浓度高，其中氨苄西林、头孢哌酮、利福平、红霉素、度高，其中氨苄西林、头孢哌酮、利福平、红霉素、四环素及氟喹诺酮类在胆汗的浓度可达血药浓度的数四环素及氟喹诺酮类在胆汗的浓度可达血药浓度的数倍至数十倍，适用于胆道感染。倍至数十倍，适用于胆道感染。尿原型物浓度高：氨基糖苷类、多粘菌素类、磺尿原型物浓度高：氨基糖苷类、多

14、粘菌素类、磺胺类、四环素类及大部分青霉素类、头孢菌素类胺类、四环素类及大部分青霉素类、头孢菌素类等，泌尿道感染时常选用。等，泌尿道感染时常选用。第18页，此课件共53页哦9.根据病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案给药品种；给药剂量；重症感染，剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；单纯性下尿路感染时，多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可用小剂量（治疗剂量范围低限）；给药途径第19页，此课件共53页哦10根据年龄选药根据年龄选药老老人人有有效效肾肾单单位位明明显显减减少少，用用主主要要经经肾肾排排泄泄的的青青、头头孢类时需减少剂量，高剂量可导致孢类时需减少剂量，高剂量可导致CNS毒性；毒

15、性；老年人应用抗菌药物的注意点：老年人应用抗菌药物的注意点：选用杀菌剂：选用杀菌剂：-内酰胺类内酰胺类磷霉素磷霉素 剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病 避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类、万古霉素避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类、万古霉素第20页，此课件共53页哦新生儿新生儿新生儿应用抗菌药物的注意点：新生儿应用抗菌药物的注意点：首选首选-内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔）；内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔）；尽量避免使用氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类、尽量避免使用氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类、万古霉万古霉素；素；禁用四环素、氟喹诺酮类；禁用四环素、氟喹诺酮类；不宜肌

16、注给药；不宜肌注给药；新生儿血脑屏障尚未完善，非鞘内注射氨基甙类仍新生儿血脑屏障尚未完善，非鞘内注射氨基甙类仍能达到治疗细菌性脑膜炎的效果；能达到治疗细菌性脑膜炎的效果；第21页，此课件共53页哦抗生素致失聪的警告抗生素致失聪的警告 我国每年约我国每年约3万名儿童因不合理使万名儿童因不合理使用耳毒性药物致聋，其中用耳毒性药物致聋，其中95以上以上可能由于应用氨基糖苷类药物所致可能由于应用氨基糖苷类药物所致（基因异常）（基因异常）！第22页，此课件共53页哦11.根据肝、肾功能状态选药根据肝、肾功能状态选药 损损肝肝药药：红红霉霉素素酯酯化化物物，四四环环素素类类，氯氯霉霉素素，利利福福平平，二

17、二性性霉霉素素B，酮酮康康唑唑，咪咪康康唑唑，特特比比萘萘芬芬，磺磺胺胺。肝肝病病时时避避免免应应用。用。第23页，此课件共53页哦肝功能减退时抗菌药物的应用不需调整剂量的药物不需调整剂量的药物氨基糖苷类青霉素头孢唑啉头孢他啶磷霉素万古霉素需减量应用的药物需减量应用的药物哌拉西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟应避免使用的药物应避免使用的药物氯霉素利福平红霉素酯化物异烟肼两性霉素B酮康唑第24页，此课件共53页哦肾功能减退时抗菌药物的应用不需调整剂量：不需调整剂量：大环内酯类（红霉素等）氯霉素异烟 肼利福平强力霉素应减少剂量或延长给药间期：应减少剂量或延长给药间期：两性霉素B甲硝唑5-氟胞嘧啶乙胺丁

18、醇-内酰胺类万古霉素氨基糖苷 类林可霉素不宜使用不宜使用：四环素磺胺类呋喃类头孢噻啶第25页，此课件共53页哦12.妊娠选药抗菌药机理早期TMP，乙胺嘧啶 抑制叶酸代谢，可能致畸甲硝唑动物有致畸利福平小鼠有致畸晚期磺胺与胆红素竞争结合位点，新生儿黄疸氯霉素灰婴综合征妊娠用药早期及后期免用的抗菌药第26页，此课件共53页哦妊娠全程免用的抗菌药抗菌药机 理四环素骨，齿发育问题，肝毒性氨基苷类损肾，耳喹诺酮类关节损害万古霉素耳、肾毒INH透过胎盘，干扰B6代谢，损害CNS磺胺+TMP新生儿黄疽，致畸碘苷，阿糖腺苷 致畸呋喃类溶血红霉素酯化剂肝毒性第27页，此课件共53页哦妊娠全程可用的抗菌药妊娠全程

19、可用的抗菌药-内酰胺类内酰胺类大环内酯类（大环内酯类（酯化剂除外）林可霉素林可霉素磷霉素磷霉素安曲南安曲南第28页，此课件共53页哦13.根据抗菌药的时间依赖根据抗菌药的时间依赖与浓度性依赖选药与浓度性依赖选药抗 生 素 的 后 效 应（post-antibioticeffect,PAE）:指细菌接触抗生素一定时间，当抗生素消除后，细菌的生长仍受到一定时间抑制的现象。第29页，此课件共53页哦浓度性依赖型抗菌药的特点浓度性依赖型抗菌药的特点(1)抑菌活性随药浓度升高而增强，血药浓度MIC8-10倍时抑菌活性最强，MIC时，增加药物浓度并不能有效地增强药物的抗菌活性。由此提出“持效时间，”即超过

20、MIC时间这类概念。当浓度低于MIC时无抑菌作用;仅有一定的PAE（碳青霉烯类，万古霉素，林可霉素及大环脂类）或没有PAE(青霉素类，头孢菌素类，及氨曲南)的药物临床药效的关键是延长并维持有效浓度(MIC的浓度）时间。第33页，此课件共53页哦时间依耐性抗菌素的特点时间依耐性抗菌素的特点(1)代表药：-内酰胺类，大环内脂类，甲氧苄啶/磺胺甲恶唑。第34页，此课件共53页哦时间依赖型抗菌药的应用时间依赖型抗菌药的应用头孢曲松，头孢地嗪的T1/27h，Bid给药MIC的时间可持续12h以上，故24h内给药1-2次;头孢唑啉，头孢他啶，头孢噻污（T1/21-2h）一般应在24h内给药3次;碳青霉烯类

21、(如泰能)虽然T1/2只有1h，但此药有一定的PAE，所以主张24小时内给药3次;青霉素类及一些头孢菌素类T1/2MIC的时间不到50%，因此每天应用药4次。第35页，此课件共53页哦14.局部应用适应症指导原则规定，只限全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗:CNS感染鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注射；眼科感染的局部用药；皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染(避免将供全身应用的品种作局部用药);青霉素类、头孢菌素类等易过敏不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。第36页，此课件共53页哦15.疗程指导原则规定，用至体温正常、症状消退后72-96h。但在败血

22、症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。第37页，此课件共53页哦16.抗菌药的序贯治疗抗菌药的序贯治疗 定定义义：感感染染性性疾疾病病用用了了一一段段时时间间的的抗抗菌菌药药胃胃肠肠外外给给药药治治疗疗症症状状改改善善后后，选选用用生生物物利利用用度度接接近近、t1/2较较长长的的口口服服抗抗菌菌药药，代代替胃肠外给药方式继续进行治疗替胃肠外给药方式继续进行治疗第38页，此课件共53页哦17.序贯疗法的范例序贯疗法的范例社区获得性肺炎社区获得性肺炎 头孢唑肟钠头孢唑肟钠1.0 g，iv，q

23、 12 h，或，或 头孢曲松钠头孢曲松钠(菌必治菌必治)1 g,iv，q 24 h退热、咳嗽、呼吸好转、退热、咳嗽、呼吸好转、WBC、胃肠功、胃肠功能恢复能恢复 停停iv，po头孢克肟头孢克肟 400 mg，q24 h 住院住院6 d4 d第39页，此课件共53页哦下呼吸道感染：成本下呼吸道感染：成本-效果效果iv凯福隆-po先力腾68例iv 凯福隆73例P值痊愈率42.6%38.4%0.1显效率91.1%89.1%0.1住院费用9194元12179元0.01平均西药费5789元8183元0.01第40页，此课件共53页哦18.抗菌药物预防的合理应用抗菌药物预防的合理应用指导原则列出更具体的指

24、征：内科、儿科，预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，预防在一段时间内发生的感染。在传染病流行期，应用有效的抗菌药物预防霍乱、鼠疫，或流脑等，A组溶血性链球菌感染所致的风湿热复发，大肠杆菌与肠球菌所致的孕妇菌尿症等。不宜预防应用：病毒感染昏迷、休克、心衰、肿瘤、用激素等第41页，此课件共53页哦外科预防用抗菌药的要求指导原则对外科预防用药的要求很明确：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染；清洁手术因手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅对某些特定情况才考虑预防用药，包括手术范围大、时间长、污染机会多；重要脏器手术或异物植入术；高龄或免疫缺

25、陷者等高危人群施行手术。第42页，此课件共53页哦预防用药的剂量及时间预防用药的剂量及时间剂量：一般患者用中剂量，重症患者用规定剂量：一般患者用中剂量，重症患者用规定范围的最大剂量。范围的最大剂量。用法：术前用法：术前30-60min静注，手术超过静注，手术超过3 h者，者，术中应给予第术中应给予第2次剂量，多次用药间隔时间次剂量，多次用药间隔时间依药物消除半衰期而定，疗程依药物消除半衰期而定，疗程1-3d。第43页，此课件共53页哦19.抗菌药联合用药问题抗菌药联合用药问题第二种药物是否有助于覆盖耐药微生物？加用第二种药物是否有助于防止耐药的发生？联合用药治疗已知病原体是否会提高临床疗效？第

26、44页，此课件共53页哦抗菌药联合用药问题抗菌药联合用药问题u目的：扩大抗菌谱，增强抗菌力，减少目的：扩大抗菌谱，增强抗菌力，减少耐药性耐药性u联合用药的指征联合用药的指征病情需要长期用药：病情需要长期用药：TB，绿脓杆菌，慢性骨髓炎；，绿脓杆菌，慢性骨髓炎；一种药效果不好，二药合用产生协同；作用机制要求；一种药效果不好，二药合用产生协同；作用机制要求；第45页，此课件共53页哦联合用药的指征联合用药的指征混合感染，败血症；病因未明，时间上不能等；免疫功能低下，多形核白细胞功能不足(吞噬功能不良综合征)，葡萄球菌感染时；混合感染：不可能多种病原体都对一种药物敏感；减少药物毒性：二性霉素B合用氟

27、胞嘧啶治疗裸部真菌，前者的用量可减少，从而减少毒性反应；第46页，此课件共53页哦临床上常用的联合临床上常用的联合可能有协同、相加、无关和拮抗四种现象可能有协同、相加、无关和拮抗四种现象联合用药可呈协同或相加者如联合用药可呈协同或相加者如 磺胺类磺胺类+TMP联合：抑菌联合：抑菌杀菌、扩大抗菌杀菌、扩大抗菌谱谱 内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素+氨基糖苷类：加强杀菌氨基糖苷类：加强杀菌效果。效果。内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素+内酰胺酶抑制剂：内酰胺酶抑制剂：恢复耐药株对恢复耐药株对内酰胺类敏感性内酰胺类敏感性(安克、奥安克、奥格门汀、舒巴西林、舒巴哌酮等格门汀、舒巴西林、舒巴哌酮等)三代头孢菌素或

28、氨基糖苷类三代头孢菌素或氨基糖苷类+甲硝唑或克林甲硝唑或克林霉素治疗革兰阴性菌及厌氧菌混合感染。霉素治疗革兰阴性菌及厌氧菌混合感染。第47页，此课件共53页哦临床上常用的联合临床上常用的联合联联合合用用药药应应选选有有协协同同(1+12)或或相相加加作作用用(1+1=2)。一一般般二联，多联仅在极少数混合严重感染或二联，多联仅在极少数混合严重感染或TB时才用时才用;对多数细菌：对多数细菌：PG、头孢类、头孢类+氨基甙最普遍（协同）氨基甙最普遍（协同）,氨氨基基甙甙类类+红红、氯氯、交交沙沙（相相加加）。拮拮抗抗(1+1=351.2%氨氨苄苄青青霉素有效期霉素有效期 0.9%NaCl稳定11.3hNaClCo稳定5%GS分解(+)1.3h10%GS分解(+)0.9h1/6M乳酸钠分解(+)第52页，此课件共53页哦21.医疗机构对抗菌药物的有效管理医疗机构对抗菌药物的有效管理指导原则明确要求：1.医疗机构对抗菌药物实行分级管理，结合实际将抗菌药物分为非限制使用、限制使用和特殊使用三类进行分级管理，其使用范围及其拥有处方资格者均作具体规定。2.医疗机构重视病原微生物检测。对三级和二级医院提出不同规格的要求，其要求具体、严格、合情合理。第53页，此课件共53页哦