医学专题—围术期抗生素的使用概要27221.ppt

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1、围术期抗生素的使用围术期抗生素的使用(sh(sh yng)yng)山西华晋骨科(k)k)医院 何斌第一页，共九十一页。抗菌药物预防用药(yn(yn yo)yo)指征与用药(yn(yn yo)yo)方案（一）抗菌药物预防应用（一）抗菌药物预防应用(yngyng)(yngyng)的原则的原则1已已明明确确为为病病毒毒感感染染并并除除外外继继发发细细菌菌感感染者不需应用抗菌药物。染者不需应用抗菌药物。2只只能能针针对对一一种种或或二二种种可可能能细细菌菌的的感感染染进进行行预预防防用用药药，清清洁洁手手术术需需时时较较短短者者尽尽量量不不用用，不不能能无无目目的的联联合合选选用用多多种种药药物物预防

2、多种细菌感染。预防多种细菌感染。第二页，共九十一页。3抗抗菌菌药药物物的的预预防防应应用用，应应有有仔仔细细的的临临床床观观察察及及消消毒毒隔隔离离(gl)(gl)的的要要求求，不不能能放放松松外外科科医医师师的的手手术术技技巧巧、无无菌菌操操作作技技术术；营养、环境因素需行各类介入治疗。营养、环境因素需行各类介入治疗。第三页，共九十一页。（二）围手术期预防应用（二）围手术期预防应用原则原则(yunz)(yunz)：1用在细菌定植前：手术开始（切开皮肤）前用在细菌定植前：手术开始（切开皮肤）前2小时内。小时内。2应用时间要短，长时间并不能降低外科切应用时间要短，长时间并不能降低外科切 口口感感

3、染，反而增加副作用。染，反而增加副作用。3不能替代仔细手术操作。不能替代仔细手术操作。4选选择择合合适适抗抗菌菌药药物物：a较较强强杀杀菌菌效效果果 b广广谱谱抗抗菌菌作作用用 c较较高高组组织织渗渗透透能能力力 d较较好好的的价价格与效益比格与效益比 e 副作用小副作用小第四页，共九十一页。（三）临床医生选择抗菌药物应从以下方面考虑：）临床医生选择抗菌药物应从以下方面考虑：1.药物的有效性。药物的有效性。2药物的毒副反应。药物的毒副反应。3当地细菌耐药性动向：选用对药物细菌酶稳当地细菌耐药性动向：选用对药物细菌酶稳定、诱酶能力小的药物。定、诱酶能力小的药物。4选用药物应以同疗效药物中的窄谱、

4、价廉药选用药物应以同疗效药物中的窄谱、价廉药物优先。物优先。5其它：病情严重程度、感染发展规律及其与其它：病情严重程度、感染发展规律及其与 基基础础病病关关系系，机机体体生生理理病病理理、免免疫疫功功能能(gngnng)(gngnng)状状 态态，抗菌药的后效作用，药物的相互作用等。抗菌药的后效作用，药物的相互作用等。第五页，共九十一页。合理应用判断合理应用判断(pndun)标准标准给 药 方案合理基本合理不合理适应症绝对适应症相对适应症无适应症药物对细菌敏感中介度耐药预 防 用药术前2h,术后3d手术当日,术后7d术前1d,术后8d治 疗 应用疗程3d,10d2d,14d1d,14d配伍两种

5、以内有协同3种无禁忌3种以上有禁忌剂量合适相对合适过高或过低途径正确相对合理不起作用药 物 反应轻中严重第六页，共九十一页。抗菌药物(yow)(yow)分线使用（一）抗菌药物分线管理原则（一）抗菌药物分线管理原则1 1将将将将疗疗疗疗效效效效好好好好、副副副副作作作作用用用用小小小小、价价价价格格格格低低低低廉廉廉廉的的的的抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物开开开开放放放放给给给给各各各各科医生，依临床需要使用，为第一线药物。科医生，依临床需要使用，为第一线药物。科医生，依临床需要使用，为第一线药物。科医生，依临床需要使用，为第一线药物。2疗疗效效好好、毒毒、副副反反应应大大，价价格格昂昂贵贵的

6、的药药物物应应控控制制使用，为二线药物。使用，为二线药物。3疗疗效效好好、价价格格昂昂贵贵，近近期期研研制制和和需需保保留留的的抗抗菌菌药药物为三线药物。物为三线药物。4按按临临床床治治疗疗用用药药方方案案(fng(fng n)n)需需要要二二线线以以上上药药物物，应应由主治或主治以上医师签字。由主治或主治以上医师签字。第七页，共九十一页。5下下列列情情况况可可直直接接用用二二线线以以上上药药物物，但但若若培培养养及及药药敏敏证证实实第第一一线线药药物物有有效效时时仍仍应改为应改为(i wi)i wi)第一线药物。第一线药物。（1）感染病情严重者：）感染病情严重者：（2）免疫状态不良病人发生感

7、染时：）免疫状态不良病人发生感染时：第八页，共九十一页。n n一线用药一线用药 (一一)抗生素类抗生素类1 1青霉素类：青霉素、氧哌嗪青霉素、苄星青霉素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉青霉素类：青霉素、氧哌嗪青霉素、苄星青霉素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、苯唑青霉素、氯唑西林、美洛西林。素、苯唑青霉素、氯唑西林、美洛西林。2 2头孢菌素类：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄。头孢菌素类：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄。3 3。氨基糖甙类：庆大霉素、丁胺卡那霉素。氨基糖甙类：庆大霉素、丁胺卡那霉素。4 4氯霉素、四环素类：氯霉素、二甲胺四环素、盐酸氯霉素、四环素类：氯霉素、二甲胺四环素、盐

8、酸(yn sun)(yn sun)脱氧土霉素。脱氧土霉素。5 5大环内酯类：红霉素、罗红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺红霉素、阿齐霉大环内酯类：红霉素、罗红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺红霉素、阿齐霉素、克拉霉素。素、克拉霉素。6 6其它类：林可霉素、克林霉素、磷霉素。其它类：林可霉素、克林霉素、磷霉素。第九页，共九十一页。(二二)合成及其它：柳氮磺胺吡啶、复方合成及其它：柳氮磺胺吡啶、复方(ffng)(ffng)磺胺甲基异恶唑、诺氟沙星、环磺胺甲基异恶唑、诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星、依诺沙星、酮康唑、制霉菌素、咪康唑、特比萘丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星、依诺沙星、酮康唑、制霉菌素、咪康唑、特比

9、萘芬、大蒜素、黄连素、甲硝唑。芬、大蒜素、黄连素、甲硝唑。(三三)抗结核药：链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸钠、利福平、乙胺丁醇、吡嗪抗结核药：链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸钠、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福喷丁。酰胺、利福喷丁。(四四)抗病毒药：无环鸟苷、三氮唑核苷、阿糖腺苷、酞丁安。抗病毒药：无环鸟苷、三氮唑核苷、阿糖腺苷、酞丁安。(五五)所有抗寄生虫药均为一线用药所有抗寄生虫药均为一线用药 第十页，共九十一页。n n二线用药1 1青霉素类：氨苄西林舒巴坦联合青霉素类：氨苄西林舒巴坦联合(linh)(linh)制剂、替卡西林克拉维酸、羟氨苄青霉素制剂、替卡西林克拉维酸、羟氨苄青霉素舒巴坦、羟氨

10、苄青霉素克拉维酸、注射用美罗西林舒巴坦。舒巴坦、羟氨苄青霉素克拉维酸、注射用美罗西林舒巴坦。2 2头孢菌素类：头孢克罗、头孢呋辛。头孢菌素类：头孢克罗、头孢呋辛。3 3氨基糖甙类：乙基西梭霉素、依替米星、妥布霉素。氨基糖甙类：乙基西梭霉素、依替米星、妥布霉素。4 4其它：甲氟哌酸、左氧氟沙星、氟罗沙星、大观霉素、氨曲南、氟康唑、干扰素、其它：甲氟哌酸、左氧氟沙星、氟罗沙星、大观霉素、氨曲南、氟康唑、干扰素、聚肌胞、泛昔洛韦、更昔洛韦、替硝唑。聚肌胞、泛昔洛韦、更昔洛韦、替硝唑。第十一页，共九十一页。n n三线用药 头孢氨噻肟、头孢甲氧噻吩、拉氧头孢钠、头孢他定、头孢哌酮、头孢氨噻肟、头孢甲氧噻

11、吩、拉氧头孢钠、头孢他定、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢唑肟、头孢哌酮舒巴坦头孢三嗪、头孢唑肟、头孢哌酮舒巴坦*、碳青霉烯类、碳青霉烯类*、万古霉、万古霉素素*、去甲万古霉素、二性霉素、去甲万古霉素、二性霉素B B、头孢吡肟、头孢吡肟*、头孢克定、哌拉西林、头孢克定、哌拉西林他唑巴坦钠、头孢美唑。他唑巴坦钠、头孢美唑。n n*限三级医院使用限三级医院使用(sh(sh yng)yng)，二级医院经院内会诊后方可使用，二级医院经院内会诊后方可使用(sh(sh yng)yng)第十二页，共九十一页。应用范围：应用范围：1清洁手术清洁手术(sh(sh ush)ush)（一类切口）：（一类切口）：外外科科切切

12、口口感感染染率率为为2%，如如常常规规预预防防应应用用则则使使98%病病人人置置于于不不必必要要抗抗生生素素副副作作用危险之下，所以不主张用。用危险之下，所以不主张用。第十三页，共九十一页。2清洁清洁污染手术（二类切口）污染手术（二类切口）以下二种情况应用抗生素：以下二种情况应用抗生素：a.属清洁手术需用抗生素范围属清洁手术需用抗生素范围(fnwi)(fnwi)b.胃肠手术胃肠手术3污染手术（三、四类切口）污染手术（三、四类切口）应全部应用抗生素预防：应全部应用抗生素预防：第十四页，共九十一页。给药时间：给药时间：应应在在手手术术野野或或切切口口受受到到污污染染前前或或污污染染后后短短时时间间

13、内内使使用用。要要求求在在细细菌菌侵侵入入组组织织时时，组组织织中中抗抗菌菌素素浓浓度度已已达达到到有有效效浓浓度度。若若污污染染在在先先用用药药在在后后，二二者者相相距距(xingj)(xingj)时时间间越越长长，作作用用越越小小。单单纯纯术术后后用用药药与与不不用用药相比区别不大。药相比区别不大。第十五页，共九十一页。术术前前用用药药时时间间以以术术前前0.52小小时时，而而更更早早用用药药并并不不能能证证明明有有更更好好预预防防作作用用，除除非非治治疗疗已已存在感染，也无必要提前存在感染，也无必要提前23日应用。日应用。如如手手术术时时间间较较长长，手手术术时时间间超超过过抗抗生生素素

14、半半衰衰期，术中应加一个剂量期，术中应加一个剂量(jling)(jling)抗生素。抗生素。一一般般认认为为预预防防性性术术后后应应用用抗抗生生素素至至多多持持续续72小时，以免产生耐药性。小时，以免产生耐药性。第十六页，共九十一页。n n骨科的预防性抗生素用药是指对无菌或潜在感染(g(g nrnr n)n)的切口，在术前、术中、术后予预防性的治疗。第十七页，共九十一页。用药用药(yn(yn yo)yo)时间时间n n术前术前0.5-20.5-2小时内或麻醉开始时首次给药。手术时间超过小时内或麻醉开始时首次给药。手术时间超过3 3小时或失血量大于小时或失血量大于1500mL1500mL，术中可

15、给予第二剂量。总预，术中可给予第二剂量。总预防用药时间一般不超过防用药时间一般不超过7272小时。小时。若有人工植入物手术若有人工植入物手术（特别是永久植入物）、高龄、糖尿病、高危手术、多发（特别是永久植入物）、高龄、糖尿病、高危手术、多发创伤、皮肤切口条件差、长期使用糖皮质激素、免疫力低创伤、皮肤切口条件差、长期使用糖皮质激素、免疫力低下、骨肿瘤病人围手术期化疗、术后切口局部红肿渗出、下、骨肿瘤病人围手术期化疗、术后切口局部红肿渗出、发热且血常规提示白细胞明显升高、长期卧床等有肺部及发热且血常规提示白细胞明显升高、长期卧床等有肺部及泌尿系潜在感染泌尿系潜在感染(g(g nrnr n)n)危险

16、者等，可适当延长使用时间。危险者等，可适当延长使用时间。第十八页，共九十一页。1无内植物的手术无内植物的手术(sh(sh ush)ush)预防用药预防用药 n n无内植物的类切口可在术前30分钟予一种广谱抗生素静滴，术后抗生素使用时间为小于24小时。可根据切口情况及病人的并存症(如糖尿病、低蛋白血症)等情况，在上级医师的指导下适当延长(ynchng)(ynchng)抗生素的使用时间。该类手术有内固定物取出术，肌腱松解术，膝、髋、肘、踝关节镜，腘窝囊肿切除术，腰椎间盘切除术等。第十九页，共九十一页。2有内植物有内植物(zhw)(zhw)的手术预防用药的手术预防用药n n需切开复位植入内植物的骨科

17、手术，如克氏针内固定、钢板螺丝钉内固定、椎弓根钉系统内固定等手术，除术前30分钟予一组广谱抗生素静滴，术后可予一联广谱抗生素抗炎治疗，使用(sh(sh yng)yng)时间小于72小时，可根据具体伤情延长至5-7天。如果术中有同时植入异体骨，可选用二联抗生素治疗。第二十页，共九十一页。3关节置换手术关节置换手术(sh(sh ush)ush)预防用药预防用药n n.关节置换手术对无菌条件要求非常高，术前30分钟须应用一组广谱抗生素，使术中的血药浓度达到最高。手术时间大于3个小时，术中再追加(zhuji)(zhuji)一组抗生素；术后可给予一联抗生素治疗35天。对于一期多个人工关节置换术、并有强直

18、性脊柱炎患者，或有糖尿病等多种并存症的老年患者，可在上级医师的指导下使用二联抗生素治疗，并可适当延长抗生素的使用时间。第二十一页，共九十一页。4开放性损伤预防开放性损伤预防(yfng)(yfng)用药用药n n开放性骨折或关节的开放性损伤，属于潜在感染的开放性骨折或关节的开放性损伤，属于潜在感染的类或类或类伤口类伤口(shngk(shngk u)u)，治疗上可根据伤口，治疗上可根据伤口(shngk(shngk u)u)的污染情况及的污染情况及是否使用内植物情况预防性使用抗生素，术前是否使用内植物情况预防性使用抗生素，术前3030分钟可予分钟可予一组广谱抗生素静滴。术后对于伤口一组广谱抗生素静滴

19、。术后对于伤口(shngk(shngk u)u)较小、污染较较小、污染较轻、无内植物固定者，可选用一组抗生素治疗轻、无内植物固定者，可选用一组抗生素治疗3737天；创天；创口较大、污染较重者、有内植物者，在彻底清创后可选用口较大、污染较重者、有内植物者，在彻底清创后可选用二联抗生素治疗二联抗生素治疗5757天，根据伤口天，根据伤口(shngk(shngk u)u)情况，可延长至情况，可延长至1010天。如伤口天。如伤口(shngk(shngk u)u)仍有渗液等感染情况，须行伤口仍有渗液等感染情况，须行伤口(shngk(shngk u)u)分泌物培养，根据药敏试验结果调整抗生素的种类分泌物培养

20、，根据药敏试验结果调整抗生素的种类及用量。对于动物咬伤或枪弹伤造成的伤口及用量。对于动物咬伤或枪弹伤造成的伤口(shngk(shngk u)u)，应加，应加用抗厌氧菌类的药物了治疗，如甲硝唑或替硝唑静滴。用抗厌氧菌类的药物了治疗，如甲硝唑或替硝唑静滴。第二十二页，共九十一页。感染性疾病感染性疾病(jbng)(jbng)的用药的用药n n应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验的结果而定。留取标本送细菌培养药物敏感试验的结果而定。留取标本送细菌培养(piy(piy ng)ng)，尽，尽早明确病原菌和药敏结果。早明确病原菌

21、和药敏结果。n n抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。病原病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2 2种或种或2 2种以上种以上病原菌感染。病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。或败血症等重症感染。需长程

22、治疗，但病原菌易对某些抗菌需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。由于药物由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他霉素类、头孢菌素类等其他 内酰胺类与氨基糖苷类联合，两内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素性霉素B B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2 2种药物联合，种药物联合，3

23、3种及种及3 3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。第二十三页，共九十一页。1骨、关节骨、关节(gunji)(gunji)感染感染n n包括骨髓炎和关节炎。急性骨髓炎最常见的病原菌为金葡菌；少数为其他细菌，如1岁以上小儿亦可由化脓性链球菌引起；老年患者可由革兰阴性杆菌引起；长期留置导尿管的患者可由铜绿(tngl(tngl)假单胞菌引起。需要注意的是慢性骨髓炎患者窦道流出液中分离出的微生物不一定能准确反映感染的病原体，可能误导临床用药。第二十四页，共九十一页。n n治疗原则：在留取血、感染骨标本、关节腔液进行病原学检查后开始经验治疗。经

24、验治疗应选用针对金葡菌的抗菌药物。获病原菌后进行药敏试验，根据经验治疗的疗效和药敏试验结果调整用药。应选用骨、关节腔内药物浓度高且细菌对之不易产生耐药性的抗菌药物。慢性患者应联合应用抗菌药物，并需较长疗程。用药期间(qjin)(qjin)应注意可能发生的不良反应。抗菌药物不宜作局部注射。急性化脓性骨髓炎疗程46周，急性关节炎疗程24周；可采用注射和口服给药的序贯疗法。外科处理去除死骨或异物以及脓性关节腔液引流。第二十五页，共九十一页。n n骨、关节感染的病原治疗：骨、关节感染的病原治疗：金葡菌感染：对甲氧西林敏感者宜选金葡菌感染：对甲氧西林敏感者宜选用苯唑西林，氯唑西林，可选头孢唑啉，头孢呋辛

25、，克林霉素药物用苯唑西林，氯唑西林，可选头孢唑啉，头孢呋辛，克林霉素药物治疗；对甲氧西林耐药者宜选用万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉治疗；对甲氧西林耐药者宜选用万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素或利福平，可选用复方素或利福平，可选用复方(ffng)(ffng)磺胺甲噁唑，氨基糖苷类。磺胺甲噁唑，氨基糖苷类。溶血性溶血性链球菌感染：宜选用青霉素，可选用第一代头孢菌素，红霉素、林链球菌感染：宜选用青霉素，可选用第一代头孢菌素，红霉素、林可霉素类。可霉素类。肠球菌属感染：宜选用氨苄西林或青霉素氨基糖苷肠球菌属感染：宜选用氨苄西林或青霉素氨基糖苷类药物治疗，可选用万古霉素或去甲万古霉素。类药物治疗，可选用

26、万古霉素或去甲万古霉素。肠杆菌科细菌感肠杆菌科细菌感染：宜选用喹诺酮类，氨苄西林染：宜选用喹诺酮类，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，可克拉维酸，可选用第三代头孢菌素，哌拉西林、氨基糖苷类。选用第三代头孢菌素，哌拉西林、氨基糖苷类。铜绿假单胞菌感铜绿假单胞菌感染：宜选用氟喹诺酮类或哌拉西林或抗铜绿假单胞菌头孢菌素染：宜选用氟喹诺酮类或哌拉西林或抗铜绿假单胞菌头孢菌素+氨基氨基糖苷类，可选用抗铜绿假单胞菌糖苷类，可选用抗铜绿假单胞菌 内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂或碳内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类青霉烯类+氨基糖苷类药物。氨基糖苷类药物。拟杆菌属等厌氧菌感染：宜选用甲硝拟杆菌属

27、等厌氧菌感染：宜选用甲硝唑，可选用克林霉素，唑，可选用克林霉素，内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂。内酰胺酶抑制剂。第二十六页，共九十一页。2骨与关节骨与关节(gunji)(gunji)结核结核n n骨科常见的结核有胸腰椎结核和髋膝关节结核，由于骨质血液循骨科常见的结核有胸腰椎结核和髋膝关节结核，由于骨质血液循环等原因，骨与关节结核化疗时间要比单纯肺结核化疗时间要长，环等原因，骨与关节结核化疗时间要比单纯肺结核化疗时间要长，化疗时间多在化疗时间多在1 1年左右。本类药物主要包括异烟肼、利福平、乙胺年左右。本类药物主要包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨水杨酸、链霉素等。利福平丁醇、吡嗪酰

28、胺、对氨水杨酸、链霉素等。利福平(450mg(450mg，口服，口服，1/1/日日)-)-异烟肼异烟肼(300mg(300mg，口服，口服，1/1/日日)-)-乙胺丁醇乙胺丁醇(750mg(750mg，口服，口服，1/1/日日)-)-链霉素链霉素(750mg(750mg，肌注，肌注，1/1/日日)联合化疗方案适用于术前化疗的联合化疗方案适用于术前化疗的强化期（即在起始治疗的强化期（即在起始治疗的3 3个月）使用个月）使用(sh(sh yng)yng)，该方案治疗，该方案治疗3 3周常周常作为骨与关节结核的术前强化化疗。异烟肼作为骨与关节结核的术前强化化疗。异烟肼-利福平利福平-吡嗪酰胺或吡嗪酰

29、胺或异烟肼异烟肼-利福平利福平-乙胺丁醇常用于骨与关节结核的维持期治疗乙胺丁醇常用于骨与关节结核的维持期治疗(多在多在9 9个月左右个月左右)。第二十七页，共九十一页。n n异烟肼对各型结核异烟肼对各型结核(jih)(jih)分枝杆菌（以下简称结核分枝杆菌（以下简称结核(jih)(jih)菌）都有菌）都有高度选择性抗菌作用，是目前抗结核高度选择性抗菌作用，是目前抗结核(jih)(jih)病药物中具有最强杀病药物中具有最强杀菌作用的合成抗菌药物，是治疗结核菌作用的合成抗菌药物，是治疗结核(jih)(jih)病的一线药物，适用病的一线药物，适用于各种类型结核于各种类型结核(jih)(jih)病，但

30、需联合用药。利福平适用于各种类病，但需联合用药。利福平适用于各种类型结核型结核(jih)(jih)病和非结核病和非结核(jih)(jih)分枝杆菌感染的治疗，但单独用药分枝杆菌感染的治疗，但单独用药可迅速产生耐药性，必须与其他抗结核可迅速产生耐药性，必须与其他抗结核(jih)(jih)病药联合应用。乙病药联合应用。乙胺丁醇与其他抗结核胺丁醇与其他抗结核(jih)(jih)病药联合治疗结核病药联合治疗结核(jih)(jih)分枝杆菌所致分枝杆菌所致的各型肺结的各型肺结 5 5 核和肺外结核核和肺外结核(jih)(jih)，亦可用于非结核，亦可用于非结核(jih)(jih)分枝分枝杆菌病的治疗。吡

31、嗪酰胺对异烟肼耐药菌株仍有作用，与其他杆菌病的治疗。吡嗪酰胺对异烟肼耐药菌株仍有作用，与其他抗结核抗结核(jih)(jih)病药联合用于各种类型的肺结核病药联合用于各种类型的肺结核(jih)(jih)和肺外结核和肺外结核(jih)(jih)。本药通常在强化期应用（一般为。本药通常在强化期应用（一般为2 2个月），是短程化疗个月），是短程化疗的联合用药之一。对氨水杨酸为二线抗结核的联合用药之一。对氨水杨酸为二线抗结核(jih)(jih)病药物，需与病药物，需与其他抗结核其他抗结核(jih)(jih)病药联合应用。病药联合应用。第二十八页，共九十一页。3术后伤口术后伤口(shngk(shngk u

32、)u)感染的用药感染的用药n n术后伤口感染临床上多为骨折内固定术后切口感染或皮缘坏死，人工关节置换术后切口感染，或者放置了异体或异种骨板出现排斥反应继发感染等引起。除了直接根据分泌物培养及药敏试验结果选择一至两种抗生素治疗外，由于术后已经使用了抗生素，常常导致多次的伤口分泌物培养未见细菌生长，为了防止(fngzh(fngzh)感染进一步扩大，形成骨髓炎，甚至需取出内植物改外固定架固定治疗，因此常需选用二联或二联以上的广谱抗生素治疗。第二十九页，共九十一页。感染治疗感染治疗(zhlio)(zhlio)疗程：疗程：轻、中度感染轻、中度感染 单剂治疗单剂治疗57日日重度感染重度感染 单剂治疗单剂治

33、疗714日日第三十页，共九十一页。治疗剂量和给药途径治疗剂量和给药途径1 1、剂量：、剂量：、剂量：、剂量：血血血血药药药药浓浓浓浓度度度度与与与与抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物剂剂剂剂量量量量有有有有关关关关，药药药药物物物物在在在在体体体体液液液液或或或或组组组组织织织织中中中中的的的的浓浓浓浓度度度度至至至至少少少少要要要要超超超超过过过过细细细细菌菌菌菌最最最最低低低低抑抑抑抑菌菌菌菌浓浓浓浓度度度度MICMIC，最最最最好好好好能能能能达达达达到到到到最最最最小小小小杀杀杀杀菌菌菌菌(sh(sh jn)jn)浓浓浓浓度度度度MBCMBC。血血血血药药药药浓浓浓浓度度度度太太太太低低

34、低低，引引引引起起起起细细细细菌菌菌菌耐耐耐耐药药药药或或或或变变变变异异异异，而而而而不不不不会会会会有有有有疗疗疗疗效效效效，浓浓浓浓度度度度太太太太大大大大，其其其其疗效也不会随之提高。疗效也不会随之提高。疗效也不会随之提高。疗效也不会随之提高。第三十一页，共九十一页。2、给药时间间隔、给药时间间隔 根据药物半衰期来确定给药时间。3、给药方式：、给药方式：轻症或消化道感染(g(g nrnr n)n)可口服途径给药 中度可im 严重iv第三十二页，共九十一页。联合用药与配伍(piw(piw)禁忌（一）抗菌药物一）抗菌药物(yow)(yow)作用分类作用分类 1繁繁殖殖期期杀杀菌菌剂剂（快快

35、速速杀杀菌菌剂剂）：内内酰酰胺胺类类、多多肽类、磷酶素肽类、磷酶素 2静静止止期期杀杀药药剂剂（慢慢效效杀杀菌菌剂剂）：氨氨基基糖糖苷苷类、多粘菌素类、多粘菌素 3快快速速抑抑菌菌剂剂：四四环环素素、氯氯霉霉素素、大大环环内内脂脂、林林可霉素可霉素 4慢速抑菌剂：包括磺胺类慢速抑菌剂：包括磺胺类 第三十三页，共九十一页。联合应用：联合应用：增加疗效，减少毒副作用增加疗效，减少毒副作用协同作用协同作用(zuyng)(zuyng)：两种相加之和两种相加之和相加作用：相加作用：两种相加之和两种相加之和无关作用：无关作用：各自作用各自作用拮抗作用：拮抗作用：各自作用各自作用第三十四页，共九十一页。（二

36、）联合应用适应症：（二）联合应用适应症：1病原菌尚不明确危重细菌感染病原菌尚不明确危重细菌感染 2单一不能控制的混合感染单一不能控制的混合感染 3单一不能控制的严重单一不能控制的严重(ynzhng)(ynzhng)感染感染 4长疗程治疗易产生耐药性长疗程治疗易产生耐药性 5减少毒性反应减少毒性反应第三十五页，共九十一页。药物不良反应：药物不良反应：指指使使用用正正常常剂剂量量出出现现有有害害的的与与使使用用目目的的无无关关反应反应(f(f nyng)nyng)：1毒性反应毒性反应 2耐药性反应耐药性反应 第三十六页，共九十一页。1.毒性毒性(d xn(d xn)反应反应n n神经系统毒性反应；

37、氨基糖甙类损害第八对脑神经，引起耳鸣、眩晕、耳神经系统毒性反应；氨基糖甙类损害第八对脑神经，引起耳鸣、眩晕、耳聋；大剂量青霉素聋；大剂量青霉素GG或或半合成青霉素半合成青霉素或引起神经肌肉阻滞，表现为呼吸抑或引起神经肌肉阻滞，表现为呼吸抑制甚至呼吸骤停。氯霉素、环丝氨酸引起精神病反应等。制甚至呼吸骤停。氯霉素、环丝氨酸引起精神病反应等。n n造血系统毒性反应；氯霉素可引起再障性贫血；氯霉素、造血系统毒性反应；氯霉素可引起再障性贫血；氯霉素、氨苄青霉素氨苄青霉素、链、链霉素、新生霉素等有时可引起霉素、新生霉素等有时可引起粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症。庆大霉素、卡那霉素、。庆大霉素、卡那霉素、先锋霉素

38、先锋霉素、可引起可引起白细胞白细胞减少，头孢菌素类偶致红细胞或白细胞，减少，头孢菌素类偶致红细胞或白细胞，血小板血小板减少减少、嗜酸性细胞增加。、嗜酸性细胞增加。n n肝、肝、肾毒性肾毒性反应：妥布霉素偶可致转氨酶升高，多数头孢菌素类大剂量可反应：妥布霉素偶可致转氨酶升高，多数头孢菌素类大剂量可致转氨酶、碱性致转氨酶、碱性(ji(ji n xnn xn)磷酸脂酶磷酸脂酶和和升高，多粘菌素类、氨基甙类及磺升高，多粘菌素类、氨基甙类及磺胺药可引起肾小管损害。胺药可引起肾小管损害。第三十七页，共九十一页。n n胃肠道胃肠道反应：口服抗生素后可引起胃部不适，如恶心、呕吐、上腹饱胀及食欲反应：口服抗生素

39、后可引起胃部不适，如恶心、呕吐、上腹饱胀及食欲(shy)(shy)减退等。四环素类中尤以金霉素、强力霉素、二甲四环素显著。大环内脂减退等。四环素类中尤以金霉素、强力霉素、二甲四环素显著。大环内脂类中以红霉素类最重，麦迪霉素、螺旋霉素较轻。四环素类和利福平偶可致类中以红霉素类最重，麦迪霉素、螺旋霉素较轻。四环素类和利福平偶可致胃溃胃溃疡疡。n n长期服用抗生素可导致错杀体内正常的益生菌群，造成肠道失调，从而引长期服用抗生素可导致错杀体内正常的益生菌群，造成肠道失调，从而引起的多种肠道功能异常及不良反应。可选用起的多种肠道功能异常及不良反应。可选用金双歧金双歧（双歧杆菌乳杆菌三联活（双歧杆菌乳杆菌

40、三联活菌片）补充被抗生素错杀的体内正常益生菌群，避免因服用抗生素造成肠道菌片）补充被抗生素错杀的体内正常益生菌群，避免因服用抗生素造成肠道失调引起的多种肠道功能异常及不良反应。失调引起的多种肠道功能异常及不良反应。n n抗生素的过敏反应一般分为抗生素的过敏反应一般分为过敏性休克过敏性休克、血清病型反应、药热、皮疹、血清病型反应、药热、皮疹、血血管神经性水肿管神经性水肿和变态反应性心肌损害等。和变态反应性心肌损害等。第三十八页，共九十一页。n n抗生素也可引起二重感染，如抗生素也可引起二重感染，如伪膜性肠炎伪膜性肠炎、急性出血肠炎、急性出血肠炎、念珠菌感染念珠菌感染等。等。林可霉素和氯林可霉素引

41、起的伪膜性肠炎最多见，其次是先锋霉素林可霉素和氯林可霉素引起的伪膜性肠炎最多见，其次是先锋霉素和和。急性出血性肠炎急性出血性肠炎主要由半合成主要由半合成(hchng)(hchng)青霉素引起，以氨苄青霉素引起的青霉素引起，以氨苄青霉素引起的机会最多。另外，长期口服大剂量新霉素和应用卡那霉素引起肠粘膜退行性机会最多。另外，长期口服大剂量新霉素和应用卡那霉素引起肠粘膜退行性变，导致吸收不良综合症，使变，导致吸收不良综合症，使婴儿腹泻婴儿腹泻和长期体重不增，应预重视。少数人和长期体重不增，应预重视。少数人用抗生素后引起用抗生素后引起肛门瘙痒肛门瘙痒及肛周糜烂，停药后症状可消失。及肛周糜烂，停药后症状

42、可消失。n n抗生素后遗效应是指停药后的后遗生物效应，如链毒素引起的永久性耳聋。许多化抗生素后遗效应是指停药后的后遗生物效应，如链毒素引起的永久性耳聋。许多化疗药可引起疗药可引起“三致三致”作用。利福平的致畸率为作用。利福平的致畸率为4.3%4.3%，氯霉素、灰黄霉素和某些抗肿瘤，氯霉素、灰黄霉素和某些抗肿瘤抗生素有致突变和致癌作用等。抗生素有致突变和致癌作用等。第三十九页，共九十一页。2.耐药性反应耐药性反应(f(f nyng)nyng)n n细菌对抗菌药物的抗药性主要有细菌对抗菌药物的抗药性主要有5 5种机制种机制n n1.1.使抗生素分解或失去活性：使抗生素分解或失去活性：使抗生素分解或

43、失去活性：使抗生素分解或失去活性：细菌产生一种或多种水解酶或细菌产生一种或多种水解酶或钝化酶钝化酶来水解或修饰进入细菌内的抗生素来水解或修饰进入细菌内的抗生素使之失去生物活性。使之失去生物活性。如：细菌产生的如：细菌产生的-内酰胺酶内酰胺酶能使含能使含-内酰胺环的抗生素分解；细菌产内酰胺环的抗生素分解；细菌产生的钝化酶（生的钝化酶（磷酸转移酶磷酸转移酶、核酸转移酶、乙酰转移酶）使氨基糖苷类抗、核酸转移酶、乙酰转移酶）使氨基糖苷类抗生素失去生素失去抗菌活性抗菌活性。n n2.2.使抗菌药物作用使抗菌药物作用使抗菌药物作用使抗菌药物作用(zuyng)(zuyng)的靶点发生改变：的靶点发生改变：的

44、靶点发生改变：的靶点发生改变：由于细菌自身发生突变或细菌产生某种酶的修饰使抗生素的作用靶点由于细菌自身发生突变或细菌产生某种酶的修饰使抗生素的作用靶点（如核酸或核蛋白）的结构发生变化，使抗菌药物无法发挥作用。（如核酸或核蛋白）的结构发生变化，使抗菌药物无法发挥作用。如：耐甲氧西林的如：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌是通过对青霉素的蛋白结合部位进行修是通过对青霉素的蛋白结合部位进行修饰，使细菌对药物不敏感所致饰，使细菌对药物不敏感所致第四十页，共九十一页。n n3.3.细胞特性的改变：细胞特性的改变：细胞特性的改变：细胞特性的改变：细菌细胞膜渗透性的改变或其它细菌细胞膜渗透性的改变或其

45、它细菌细胞膜渗透性的改变或其它细菌细胞膜渗透性的改变或其它(qt)(qt)特性的改变使抗菌药物无特性的改变使抗菌药物无特性的改变使抗菌药物无特性的改变使抗菌药物无法进入细胞内。法进入细胞内。法进入细胞内。法进入细胞内。n n4.4.细菌产生药泵将进入细胞的抗生素泵出细胞：细菌产生药泵将进入细胞的抗生素泵出细胞：细菌产生药泵将进入细胞的抗生素泵出细胞：细菌产生药泵将进入细胞的抗生素泵出细胞：细菌产生的一种主动运输方式，将进细菌产生的一种主动运输方式，将进细菌产生的一种主动运输方式，将进细菌产生的一种主动运输方式，将进入细胞内的药物泵出至胞外。入细胞内的药物泵出至胞外。入细胞内的药物泵出至胞外。入

46、细胞内的药物泵出至胞外。n n5.5.改变代谢途径：如改变代谢途径：如改变代谢途径：如改变代谢途径：如磺胺药磺胺药磺胺药磺胺药与对氨基苯甲苯酸（与对氨基苯甲苯酸（与对氨基苯甲苯酸（与对氨基苯甲苯酸（PABAPABA），竞争二氢喋酸），竞争二氢喋酸），竞争二氢喋酸），竞争二氢喋酸合成酶合成酶合成酶合成酶而产生抑菌作用。再如，金黄色葡萄球菌多次接触磺胺药后，其自身的而产生抑菌作用。再如，金黄色葡萄球菌多次接触磺胺药后，其自身的而产生抑菌作用。再如，金黄色葡萄球菌多次接触磺胺药后，其自身的而产生抑菌作用。再如，金黄色葡萄球菌多次接触磺胺药后，其自身的PABA PABA 产量增加，可达原敏感菌产量的产

47、量增加，可达原敏感菌产量的产量增加，可达原敏感菌产量的产量增加，可达原敏感菌产量的20100 20100 倍，后者与磺胺药竞争二氢喋倍，后者与磺胺药竞争二氢喋倍，后者与磺胺药竞争二氢喋倍，后者与磺胺药竞争二氢喋酸合成酶，使磺胺药的作用下降甚至消失酸合成酶，使磺胺药的作用下降甚至消失酸合成酶，使磺胺药的作用下降甚至消失酸合成酶，使磺胺药的作用下降甚至消失第四十一页，共九十一页。n n青霉素：是指分子中含有青霉烷、能破坏细菌(xjn)(xjn)的细胞壁并在细菌细胞的繁殖期起杀菌作用的一类抗生素。是由青霉菌中提炼出。属于内酰胺类抗生素（lactams）。第四十二页，共九十一页。青霉素青霉素n n药理

48、作用：干扰细菌细胞壁的合成。青霉素的结构与细胞壁的成分粘肽结构中的D-丙氨酰-D-丙氨酸近似，可与后者竞争转肽酶，阻碍粘肽的形成，造成细胞壁的缺损，使细菌失去(shq)(shq)细胞壁的渗透屏障，对细菌起到杀灭作用第四十三页，共九十一页。n n抗菌谱：较窄，主要(zh(zh yo)yo)对革兰氏阳性菌有效。第四十四页，共九十一页。青霉素青霉素n n半衰期：成人：半衰期：成人：3030分钟分钟 血浆蛋白结合率：45%-65%n n常用剂量：常用剂量：成人：肌注：成人：肌注：8080万万-200-200万单位万单位(dnwi)(dnwi)，2-4 2-4次日；次日；静点：静点：200200万万-2

49、000-2000万单位，万单位，2-42-4次日；次日；儿童：肌注：儿童：肌注：2 2、5 5万单位万单位 Kg Kg，12 12小时一次；小时一次；静点：静点：5-205-20万单位万单位 Kg Kg 日，日，2-42-4次日；次日；第四十五页，共九十一页。青霉素青霉素n n注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：1.1.青霉素不可与同类抗生素联用青霉素不可与同类抗生素联用青霉素不可与同类抗生素联用青霉素不可与同类抗生素联用 因其抗菌谱和抗菌机制大部分相似，联用效果并不相加。相因其抗菌谱和抗菌机制大部分相似，联用效果并不相加。相因其抗菌谱和抗菌机制大部分相似，联用效果并不相加。相因其抗菌谱和

50、抗菌机制大部分相似，联用效果并不相加。相反，合并用药加重肾损害，还可以引起呼吸反，合并用药加重肾损害，还可以引起呼吸反，合并用药加重肾损害，还可以引起呼吸反，合并用药加重肾损害，还可以引起呼吸(hx)(hx)困难或呼吸困难或呼吸困难或呼吸困难或呼吸(hx)(hx)停止。它们之间有交叉抗药性，不主张两种停止。它们之间有交叉抗药性，不主张两种停止。它们之间有交叉抗药性，不主张两种停止。它们之间有交叉抗药性，不主张两种-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素联联联联合应用。合应用。合应用。合应用。2.2.青霉素不可与磺胺类药物和青霉素不可与磺胺类药物和青霉素不可与磺胺类药物和青霉素