医学专题—慢性乙型肝炎防治指南解读18096.ppt

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1、11慢乙肝抗病毒治疗药物不断慢乙肝抗病毒治疗药物不断(bdun)问世问世11992IFN 被批准(p zhn)CHB 治疗11998LAM22002200520072008PegIFN5ADV3ETV6LdT9TDF10200420064006研究：抗病毒疗法能减缓慢性(mn xng)乙型肝炎的病情进展4REVEAL研究：揭示病毒载量与肝硬化/肝细胞性肝癌的关系7,8*核准上市的首年 1.Zoulim F,et al.J Hepatol 2008;48(Suppl.1):S2S19.2.GSK.Zeffix(LAMivudine)EU SPC.Feb 2007.3.Gilead.Hepsera

2、(adefovir)EU SPC.2008.4.Liaw YF,et al.N Engl J Med 2004;351:15211531.5 Roche.Pegasys(pegylated interferon alfa-2a)EU SPC.Jun 2007.6.BMS.Baraclude(entecavir)SPC.Jan 2008.7.Chen CJ,et al.JAMA 2006;295:6573.8.Iloeje U,et al.Gastroenterology 2006;130:678686.9.Novartis.Sebivo(telbivudine)EU SPC.Feb 2007.

3、10.Gilead.Viread(tenofovir)EU SPC.Feb 2007.1第一页，共五十九页。22慢乙肝防治慢乙肝防治(fngzh)指南不断更新指南不断更新22001200520072004200620082003APASLAPASL7 7AASLDAASLD1010美国(mi u)消化协会治疗规范11APASLAPASL1 12 2美国消化协会治疗(zhlio)规范9美国消化协会治疗规范5AASLDAASLD6 6EASLEASL4 4APASLAPASL3 3AASLDAASLD2 22000APASLAPASL1 12009EASLEASL1 13 3AASLD AASLD

4、 14142010中国指南中国指南8 8中国指南中国指南1515 1.APASL working party.J Gastroenterol Hepatol 2000;15:825841.2.Lok AS&McMahon BJ.Hepatology 2001;34:1225-1241.3.Liaw YF,et al.Liver Int.2005;25:472-489.4.The EASL Jury.J Hepatol 2003;39:S3S25.5.Keeffe EB,et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:87106.6.Lok AS&McMahon

5、BJ.Hepatology 2004;39:857861.7.Liaw YF,et al.Liver Int 2005;25:472489;8.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348357 9.Keeffe EB,et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:936962.10.Lok AS&McMahon BJ.Hepatology 2007;45:507539.11.Keeffe EB,et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:1315-1341.12.Liaw YF,et al.Hepato

6、l Int.2008;2:263283.13.EASL.J Hepatol 2009;50:227242.14.Lok AS&McMahon BJ.Hepatology,2009.50(3):p.661-2 15.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-162第二页，共五十九页。3u最大限度地长期抑制HBVu减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化u延缓和减少肝脏失代偿(di chn)、肝硬化、HCC及其并发症的发生u从而改善生活质量和延长存活时间首要目标是最大限度地长期抑制首要目标是最大限度地长期抑制HBV。慢性乙型肝炎的总体治疗慢性乙型肝炎的总体治疗(zhlio)

7、(zhlio)(zhlio)(zhlio)目标目标第三页，共五十九页。44治治疗(zhlio)的的总体目体目标n2005年中国慢乙肝防治指南年中国慢乙肝防治指南1慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地最大限度地长期抑制期抑制或消除或消除 HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止(zzh)疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。n2010年中国慢乙肝防治指南年中国慢乙肝防治指南2慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地最大限度地长期抑制期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生

8、，从而改善生活质量和延长存活时间。41.慢性(mn xng)乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-16“消除消除HBV”提法的删除，说明提法的删除，说明HBV感染是持续的，目前抗病毒药物只能抑制病感染是持续的，目前抗病毒药物只能抑制病毒复制，不能完全消除病毒。因此慢乙肝的治疗需要一个长期的过程。毒复制，不能完全消除病毒。因此慢乙肝的治疗需要一个长期的过程。4第四页，共五十九页。6抗病毒治抗病毒治疗的一般的一般(ybn)(ybn)适适应证(1)HBV DNA105 拷贝拷贝/ml (

9、HBeAg阴性者为阴性者为104 拷贝拷贝/ml)；(2)ALT 2ULN；如用干扰素治疗，；如用干扰素治疗，ALT应应10ULN，血总胆红素水平应血总胆红素水平应2ULN；(3)如如ALT ULN -年龄年龄(ninlng)40 40 -疾病进展证据疾病进展证据 有有 抗病毒抗病毒 肝活检肝活检 肝活检肝活检抗病毒治疗抗病毒治疗(zhlio)(zhlio)的一般适应证的一般适应证对达不到上述治疗对达不到上述治疗(zhlio)标准、但有以下情形之一者，标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗亦应考虑给予抗病毒治疗第七页，共五十九页。88抗病毒治疗的一般抗病毒治疗的一般(ybn)适应证增

10、加适应证增加“纤维化纤维化S2”82005中国指南中国指南12010中国指南中国指南2HBeAg(+)CHB患者患者HBV DNA 105copy/mLHBV DNA 105copy/mLHBeAg(-)CHB患者患者HBV DNA 104copy/mLHBV DNA 104copy/mLALT2ULN或或ALT2ULN，肝组织学，肝组织学Knodell HAI 4或或G2炎症坏死炎症坏死ALT2ULN或或ALT40岁岁 ALT持续正常但年龄较大者（持续正常但年龄较大者（40岁）岁）密切随访，最好进行肝活检密切随访，最好进行肝活检 如如Knodell HAI 4,或炎症坏死或炎症坏死G2,或纤

11、维化或纤维化S2 积极给予抗病毒治疗积极给予抗病毒治疗 动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗2005中国指南中国指南1监测病情变化如持续持续HBV DNA阳性阳性+ALT异常异常考虑抗病毒治疗第九页，共五十九页。1010年龄年龄40岁的慢性岁的慢性HBV携带者需考虑携带者需考虑(kol)抗病毒治疗抗病毒治疗102005中国指南中国指南12010中国指南中国指南2慢性HBV携带者动员肝组织学检查，Knodell HAI4或或 G2炎症坏死者需进行抗病毒治疗应每3

12、6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查一旦出现ALT 2ULN同时阳性,可用干扰素或核苷酸类似物治疗慢性HBV携带者暂时不需抗病毒治疗每36个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查年龄年龄40岁，男性岁，男性/有有HCC家族史者家族史者即使即使ALT正常或轻度升高，也强烈建议做正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志(zzh)2005,10(4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-1610第十页，共五十九页。11HBeAg持持续

13、阳性阳性(yngxng)(yngxng)40岁者者预后后差差Chen Y.Hepatology 2010;51:435第十一页，共五十九页。1212口服口服(kuf)抗病毒药物的疗程延长抗病毒药物的疗程延长2005中国指南中国指南12010中国指南中国指南2HBeAg(+)CHB患者患者基础疗程年 HBV DNA转阴、ALT复常且发生e抗原血清转换后经监测2次（每次至少间隔6个月），仍保持不变者可以停药HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg 血清学转换巩固至少1年（经过至少2次复查，每次间隔6个月）仍保持不变且总疗程至少总疗程至少已达已达2 2年年年年者者，可考虑停药但延长疗程，可

14、考虑停药但延长疗程可减少复发可减少复发HBeAg(-)CHB患者患者基础疗程年 HBV DNA转阴、ALT复常后当监测3次（每次至少间隔6个月）HBV DNA检测不到或低于检测下限和ALT正常时可以停药HBV DNA低于检测下限、ALT复常至少再巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少总疗程至少已达到已达到2 2年半年半年半年半者者，可考虑停药。，可考虑停药。1.慢性乙型肝炎防治指南.中华(Zhnghu)肝脏病杂志2005,10(4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-163.Chang TT,et

15、al.HEPATOLOGY 2010;51:1-9.4。Chang TT,et al.HEPATOLOGY 2010;52:886-89312长期治疗可以长期治疗可以(ky)(ky)获得更多生化学、病毒学及组织学益处获得更多生化学、病毒学及组织学益处3,43,4第十二页，共五十九页。1313HBV相关肝硬化的抗病毒治疗相关肝硬化的抗病毒治疗(zhlio)适应适应证放宽证放宽132005中国指南中国指南12010中国指南中国指南2代偿期代偿期肝硬化肝硬化HBeAg+:HBV DNA 105copy/mLHBeAg-:HBV DNA 104copy/mLALT正常或升高HBeAg+:HBV DNA

16、 104copy/mLHBeAg-:HBV DNA 103copy/mLALT正常或升高正常或升高失代偿失代偿期肝硬期肝硬化化HBV DNA阳性，ALT正常或升高只要能检出HBV DNA不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗对于代偿期肝硬化患者，持续抗病毒治疗可以延缓或降低肝功能失代偿及对于代偿期肝硬化患者，持续抗病毒治疗可以延缓或降低肝功能失代偿及HCC的发生率的发生率;对于失代偿期肝硬化患者可以改善或稳定肝功能，延缓或减少肝移植的需求对于失代偿期肝硬化患者可以改善或稳定肝功能，延缓或减少肝移植的需求(xqi)，延长生存期延长生存期31.慢性乙

17、型肝炎防治指南.中华(Zhnghu)肝脏病杂志2005,10(4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-163.Lok AS&McMahon BJ.Hepatology,2009.50(3):p.661-213第十三页，共五十九页。1414乙肝肝硬化患者需长期乙肝肝硬化患者需长期(chngq)抗病毒治抗病毒治疗疗142005中国指南中国指南12010中国指南中国指南2代偿期肝硬化代偿期肝硬化无固定疗程，需长期应用。长期治疗，最好选用耐药发生率最好选用耐药发生率低的核苷低的核苷(酸酸)类似物治疗，类似物治疗，停药标准尚不明确。失代偿期

18、肝硬失代偿期肝硬化化对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝硬化患者，可给予拉米夫定治疗，以改善肝功能，不可随意停药。需要长期治疗，选用耐药发生率需要长期治疗，选用耐药发生率低的核苷低的核苷(酸酸)类似物治疗，类似物治疗，不能随意停药。1.慢性乙型肝炎防治(fngzh)指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-163.Liaw,Y.F.,Liver Int,2011.31 Suppl 1:p.117-21.持续抗病毒治疗持续抗病毒治疗(zhlio)(zhlio)可以改善乙肝肝硬化患者的预后可以改善乙

19、肝肝硬化患者的预后3 314第十四页，共五十九页。15代偿代偿(di chn)(di chn)(di chn)(di chn)期乙型肝炎肝硬化患者期乙型肝炎肝硬化患者nHBeAg阳性者的治疗指征为阳性者的治疗指征为HBV DNA 104拷贝拷贝/mL，HBeAg阴性者为阴性者为HBV DNA 103拷贝拷贝/mL，ALT正常或升高。正常或升高。n治疗目标是延缓或降少肝功能失代偿和治疗目标是延缓或降少肝功能失代偿和HCC的发生。的发生。n因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷(酸酸)类似类似物治疗，其停药标准尚不明确。物治疗，其停药标准尚不明确。

20、n干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量认为有必要，宜从小剂量(jling)开始，根据患者的耐受情况逐渐增开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量加到预定的治疗剂量(jling)(III)。第十五页，共五十九页。16失代偿失代偿(di chn)(di chn)期乙型肝炎肝硬化患期乙型肝炎肝硬化患者者n对于失代偿期肝硬化患者，只要能检出对于失代偿期肝硬化患者，只要能检出HBV DNA，不论，不论ALT或或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类是否升高，建议在知情同意的

21、基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。似物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。n因需要长期治疗，应好选用因需要长期治疗，应好选用(xunyng)耐药发生率低的核苷耐药发生率低的核苷(酸酸)类类似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸酸)类似物类似物。n干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁忌干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证证()。第十六页，共五十九页。17慢性乙肝的

22、治疗慢性乙肝的治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)策略策略（聚乙二醇）（聚乙二醇）干扰素干扰素-核苷核苷(酸酸)类似物类似物 双重双重(shungchng)机制机制 免疫调节作用抗病毒作用单一机制单一机制(jzh)有效的抗病毒作用新版指南推荐这两种方法均为一线治疗策略新版指南推荐这两种方法均为一线治疗策略第十七页，共五十九页。18治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)乙型肝炎药物乙型肝炎药物聚聚乙乙二二醇醇干干扰扰素素-2b 1991 1998-12 2002-9 2005-5 2005-3 2006-12 2008 1992 1998-12

23、2005-3 2005-5 2005-11 2007-2 2007-2替比夫定替比夫定 恩替卡韦恩替卡韦聚聚乙乙二二醇醇干干扰扰素素-2a阿德福韦酯阿德福韦酯拉米夫定拉米夫定IFN-USFDASFDA替诺福韦酯替诺福韦酯第十八页，共五十九页。19目前抗病毒药物特点目前抗病毒药物特点(tdin)(tdin)(tdin)(tdin)比比较较核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物口服给药口服给药抑制病毒作用强抑制病毒作用强不良反应少而轻微不良反应少而轻微可用于肝功能失代偿者可用于肝功能失代偿者疗程相对不固定疗程相对不固定HBeAg血清学转换率低血清学转换率低疗效不够持久疗效不够持久(chji)长期应用可产

24、生耐药变异长期应用可产生耐药变异停药后可出现病情恶化停药后可出现病情恶化 干扰素干扰素疗程相对固定疗程相对固定HBeAg血清学转换率较高血清学转换率较高疗效疗效(lioxio)相对持久相对持久无耐药变异问题无耐药变异问题需要注射给药需要注射给药不良反应较明显不良反应较明显不适于肝功能失代偿者。不适于肝功能失代偿者。第十九页，共五十九页。20抗病毒治抗病毒治疗(zhlio)(zhlio)推荐意推荐意见HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者阳性慢性乙型肝炎患者n普通普通IFN-35 MU，每周，每周3次或隔日次或隔日1次，皮下注射，一般次，皮下注射，一般(ybn)疗程为疗程为6个月个月(I)。如有应答，为

25、提高疗效亦可延长疗程如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至至1年或更长年或更长(II)。n可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如治疗可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如治疗6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。n聚乙二醇聚乙二醇IFN-2a 180 gn聚乙二醇聚乙二醇IFN-2b 1.01.5g/kgn具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。第二十页，共五十九页。21抗病毒治抗病毒治疗(zhlio)(zhlio)推荐意推荐意见HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者阴性

26、慢性乙型肝炎患者n此类患者此类患者(hunzh)复发率高，疗程宜长复发率高，疗程宜长(I)。最好最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷选用干扰素类或耐药发生率低的核苷(酸酸)类似物类似物治疗。治疗。n普通普通IFN-和和聚乙二醇聚乙二醇IFN-2a，疗程至少疗程至少1年年(I)。具体剂量和疗程可根据患者耐受性等因素进行调具体剂量和疗程可根据患者耐受性等因素进行调整。整。第二十一页，共五十九页。2284Niederau C,et al.N Eng J Med 1996;334:1422-7.病人(bngrn)生存率无并发症患者(hunzh)的比例月月1.00.80.60.40.2243648607

27、28412243648607212IFN治疗获得(hud)HBeAg 清除1.00.80.60.40.2IFN治疗未获得HBeAg清除P=0.004*P=0.018*IFN 治治疗后取得后取得HBeAg 血清血清转换对临床床结局的影响局的影响第二十二页，共五十九页。23欧洲欧洲(u zhu)研究研究02040608037%100EOT60%治疗结束后治疗结束后(5年年)HBeAg 转换率转换率(%)亚洲亚洲(y zhu)研究研究01040304050HBeAg 转换率转换率(%)(6个月个月77/26629%EOT24%63/26653/172*31%(3年年)治疗结束后治疗结束后Jansse

28、n et al.Lancet 2005;Buster et al.Gastroenterology 2008Wong et al.Hepatology 2010PEG干扰素治疗干扰素治疗(zhlio)(zhlio)后后HBeAg血清转换持久血清转换持久第二十三页，共五十九页。24IFNIFN抗病毒疗效的预测抗病毒疗效的预测(yc)(yc)(yc)(yc)因素因素(1)治疗前治疗前ALT水平较高；水平较高；(2)HBV DNA 2 108 拷贝拷贝ml(3)女性；女性；(4)病程短；病程短；(5)非母婴传播；非母婴传播；(6)肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；(

29、7)对治疗的依从性好；对治疗的依从性好；(8)无无HCV、HDV或或HIV合并感染；合并感染；(9)HBV基因基因A型；型；(10)治疗治疗12周或周或24周时，血清周时，血清HBV DNA不能检出。不能检出。(11)在在PegIFN 2a 治疗过程中，定量检测治疗过程中，定量检测HBsAg水平或水平或 HBeAg水平对治疗应答水平对治疗应答(yngd)有较好的预测价值。有较好的预测价值。第二十四页，共五十九页。25干扰素治疗干扰素治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)的禁忌证的禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证妊娠妊娠精神病史精神病史(如严重抑郁症如严重抑郁

30、症)未能控制的癫痫未能控制的癫痫未戒断的酗酒未戒断的酗酒/吸毒者吸毒者未经控制的自身免疫性疾病未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化有症状的心脏病有症状的心脏病甲状腺疾病甲状腺疾病视网膜病视网膜病银屑病银屑病既往抑郁症史既往抑郁症史未控制的糖尿病未控制的糖尿病未控制的高血压未控制的高血压总胆红素总胆红素 51 mol/L特别是以特别是以间接胆红素为主者间接胆红素为主者中性粒细胞计数中性粒细胞计数 1.0 109/L血小板血小板 计数计数 8 月月020406080100024681012随访月随访月累计复发率累计复发率%Chien R-N,et al.Hepatology 200

31、3;38:1267-1273.对对82例接受例接受LAM治疗的患者进行分析治疗的患者进行分析,所有患者接受平均所有患者接受平均16个月的个月的LAM治疗获得完全应答治疗获得完全应答(HBeAg血清学转换血清学转换,HBV DNA检测不到检测不到,ALT正常正常)平均随访平均随访44月月第二十九页，共五十九页。30延长延长(ynchng)(ynchng)(ynchng)(ynchng)LAMLAM巩固治疗时间可减少复发巩固治疗时间可减少复发30706050403020100012345HBeAg消失消失(xiosh)后巩固治疗后巩固治疗12个月个月累积复发率（累积复发率（%）随访时间（年）随访时

32、间（年）暴露于风险患者数暴露于风险患者数 12个月个月40岁、男性、有HCC家族史者，即使ALT正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查(jinch)确定其是否抗病毒治疗。n非活动性HBsAg携带者：定期复查第三十八页，共五十九页。39十五、抗病毒治疗推荐十五、抗病毒治疗推荐(tujin)意见意见(二二)HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者阳性慢性乙型肝炎患者1普通IFN-3-5MU qod或每周3次，疗程(liochng)1年2聚乙二醇IFN-2a 180 g，qw 疗程1年3聚乙二醇IFN-2b 1.01.5g/kg，qw 疗程1年4 拉米夫定 100 mg qd，疗程至少2年5阿德福韦酯 10

33、 mg qd，疗程至少2年6恩替卡韦 0.5 mg qd，疗程至少2年7.替比夫定 600 mg qd，疗程至少2年第三十九页，共五十九页。40十五、抗病毒治疗推荐十五、抗病毒治疗推荐(tujin)意见意见(三三)HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者阴性慢性乙型肝炎患者最好选用(xunyng)干扰素类或耐药发生率低的核苷类似物治疗。1普通IFN-3-5MU，qod或每周3次，疗程1年2聚乙二醇IFN-2a 180g，qw 疗程1年3拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定 剂量用法同前 疗程至少2年半第四十页，共五十九页。41十五、抗病毒治疗十五、抗病毒治疗(zhlio)推荐意见推荐意见(四)代偿期

34、乙型肝炎肝硬化患者l治疗适应症：l1、HBeAg阳性：HBV DNA 104拷贝/mL；ALT正常或升高。l 2、HBeAg阴性：HBV DNA 103拷贝/mL；ALT正常或升高。l选用耐药发生率低的核苷类似物，疗程(liochng)不确切；慎用干扰素。第四十一页，共五十九页。42十五、抗病毒治疗推荐十五、抗病毒治疗推荐(tujin)意见意见(五)失代偿期乙型肝炎肝硬化患者l适应症：只要(zhyo)能检出HBV DNA，不论ALT或AST是否升高l选用耐药发生率低的核苷类似物治疗，不能随意停药；l 禁忌干扰素。第四十二页，共五十九页。43十五、抗病毒治疗十五、抗病毒治疗(zhlio)推荐意见

35、推荐意见（六）核苷类似物耐药的预防和治疗1.严格掌握治疗适应证;2.谨慎选择核苷类药物;3.治疗中密切监测、及时联合治疗;4.一旦发现耐药，尽早给予救援治疗;避免替比夫定和PEG-IFN 联合应用(yngyng)，可导致外周神经肌肉疾病。5.尽量避免单药序贯治疗：第四十三页，共五十九页。44十六、特殊情况十六、特殊情况(qngkung)的处理的处理 (一)干扰素治疗无效，可选用核苷类似物再治疗；（二）经核苷类似物治疗至少6个月时：血清HBV DNA下降幅度2 log10，应改变治疗方案继续治疗；(三)应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者 对于因其他(qt)疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，应常规

36、筛查HBsAg；若为阳性，即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定或其他核苷类似物。第四十四页，共五十九页。45十六、特殊情况十六、特殊情况(qngkung)的处理的处理（四）HBV/HCV 合并感染患者的治疗n对HBV DNA104拷贝/mL，而HCV RNA测不到(b do)：应先治疗HBV感染。n对HBV DNA水平高且可检测到HCV RNA者：应先用标准剂量聚乙二醇化干扰素和利巴韦林治疗3个月，如HBV DNA无应答或升高，则加用拉米夫定或恩替卡韦或阿德福韦酯治疗。第四十五页，共五十九页。46十六、特殊情况十六、特殊情况(qngkung)的处理的处理（五）H

37、BV和HIV合并感染患者的治疗n对于未进行HAART治疗和近期不需要进行HAART治疗的患者（CD 4500mm3）：应选用无抗HIV活性的药物进行抗乙型肝炎病毒治疗，例如聚乙二醇化干扰素或阿德福韦酯。n对于正在接受有效HARRT治疗的患者：若HARRT方案中无抗乙型肝炎病毒药物，则可选用(xunyng)聚乙二醇化干扰素或阿德福韦酯治疗。对于拉米夫定耐药患者，应当加用阿德福韦酯治疗。第四十六页，共五十九页。47十六、特殊十六、特殊(tsh)情况的处理情况的处理（六）乙型肝炎导致的肝衰竭(shuiji)n急性乙型肝炎：有重度或迁延、有重症倾向者，应该给予抗病毒治疗。nHBV感染所致的肝衰竭：只要

38、HBVDNA可检出，均应使用核苷类似物抗病毒治疗；（七）乙型肝炎导致的原发性肝细胞癌（HCC）对HBVDNA阳性的非终末期HCC患者：建议应用核苷类似物抗病毒治疗。第四十七页，共五十九页。48十六、特殊情况十六、特殊情况(qngkung)的处理的处理（八）肝移植患者 对于拟接受肝移植手术的HBV相关疾病患者，如HBV DNA可检测到则：n 术前13个月开始(kish)服用拉米夫定，100mg qd；n术中无肝期给予HBIG；n术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIGn对于发生拉米夫定耐药者，可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷类似物。对于复发低危者（肝移植术前HBVDNA阴性，移植后2年HBV未

39、复发），可考虑采用拉米夫定加阿德福韦酯联合预防第四十八页，共五十九页。49十六、特殊情况十六、特殊情况(qngkung)的处理的处理（九）妊娠相关情况处理 n未妊娠者：可应用干扰素或核苷类似物治疗n在口服拉米夫定、替比夫定或替诺福韦过程中发生妊娠的患者：在充分告知风险、权衡利弊、患者签署(qinsh)知情同意书的情况下，治疗可继续。n妊娠中出现乙肝发作者：如需抗病毒治疗，可以使用拉米夫定、替比夫定或替诺福韦治疗。第四十九页，共五十九页。50十六、特殊十六、特殊(tsh)情况的处理情况的处理（十）儿童患者 12岁以上（体重35kg）者：n普通(ptng)干扰素治疗剂量为36 MU/m2，最大剂量

40、不超过10 MU/m2。n可按成人的剂量和疗程用拉米夫定治疗，或阿德福韦酯。第五十页，共五十九页。51十七十七(sh q)、抗炎、抗氧化和保肝治、抗炎、抗氧化和保肝治疗疗 l可选用甘草酸制剂、水飞蓟素制剂、多不饱和卵磷脂制剂以及(yj)双环醇等l不宜同时应用多种抗炎保肝药物第五十一页，共五十九页。52十八、抗纤维化治疗十八、抗纤维化治疗(zhlio)l抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。l中成药方剂(fngj)抗肝纤维化，疗效待验证。第五十二页，共五十九页。53患者患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)的监测和随访的监测和随访不同表现不同表现监测和随访建议监测和随访建议ALT

41、正常正常且且HBV DNA阴性者阴性者至少每至少每6个月进行个月进行HBV DNA、ALT、AFP和超声显像检查。和超声显像检查。ALT正常正常但但HBV DNA阳性者阳性者每每3个月检测个月检测1次次HBV DNA和和ALT，每，每6个月进行个月进行AFP和超声显像检查；必要和超声显像检查；必要时应作肝组织学检查。时应作肝组织学检查。慢性乙型肝炎、肝硬化慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是患者，特别是HCC高危高危患者患者(40岁，男性、嗜岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有酒、肝功能不全或已有AFP增高者增高者)每每36个月检测个月检测AFP和腹部超声显像和腹部超声显像(必要时必要时CT或或MRI

42、)。肝硬化患者每肝硬化患者每12年进行胃镜检查或上年进行胃镜检查或上消化道消化道X线造影。线造影。第五十三页，共五十九页。542010版慢性乙肝防治指南版慢性乙肝防治指南(zhnn)的亮点的亮点一、提出优化治疗方案：n优化治疗方案是根据病人的基础状况、早期应答情况对治疗进行适当的调整，以提高疗效。n强调治疗早期病毒学应答的重要性，并提倡根据HBV DNA监测结果(ji gu)给予优化治疗。n遵循疗效、安全性、费用三位一体的优化治疗原则第五十四页，共五十九页。552010版慢性乙肝防治指南版慢性乙肝防治指南(zhnn)的亮点的亮点二、适当选择联合治疗。2005版指南(zhnn)不推荐联合治疗，新

43、版指南推荐在单药不能达到治疗效果或者出现耐药时，应及时给予联合治疗。第五十五页，共五十九页。562010版慢性乙肝防治版慢性乙肝防治(fngzh)指南的亮点指南的亮点三、对特殊人群的处理给出了明确的推荐。新版指南给出了应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者(hunzh)、HBV、HCV合并感染患者、HBV和HIV合并感染患者、乙型肝炎导致肝衰竭患者、妊娠相关情况以及儿童患者等特殊人群的处理意见。第五十六页，共五十九页。572010版慢性版慢性(mn xng)乙肝防治指南的亮点乙肝防治指南的亮点四、明确治疗目标。由于慢性乙肝是不能彻底治愈的，治疗的目标是最大限度地长期抑制HBV，减轻(jinqng)肝细

44、胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善患者生活质量和延长存活时间。第五十七页，共五十九页。582010版慢性乙肝防治版慢性乙肝防治(fngzh)指南的亮点指南的亮点五、强调应长期治疗。强调抗病毒治疗是关键，只要有适应症，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。六、提出对核苷类似物耐药的预防和治疗。在治疗中应密切监测，及时进行联合治疗。应尽量避免单药序贯治疗，一旦发现耐药应尽早(jn zo)给予救援治疗。第五十八页，共五十九页。内容(nirng)总结1。持续HBV DNA阳性，但达不到一般适应证的患者，需要更加关注年龄（40岁）和组织学进展情况。普通IFN-和聚乙二醇IFN-2a，疗程至少1年(I)。总胆红素51mol/L特别是以间接胆红素为主者。(一)慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者。若为阳性，即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定或其他(qt)核苷类似物。六、提出对核苷类似物耐药的预防和治疗第五十九页，共五十九页。