糖尿病酮症的护理幻灯片.ppt

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1、糖尿病酮症的护理糖尿病酮症的护理第1页，共56页，编辑于2022年，星期一本章内容l概念l发病机制l病理生理l发病因素l临床表现l鉴别诊断l治疗原则l护理措施第2页，共56页，编辑于2022年，星期一概述概述l糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）是糖尿病最常见的急性并发症之一，是体内胰岛素严重缺乏引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一组临床综合征。最常发生于1型糖尿病患者，2型糖尿病患者在某些情况下亦可发生。临床表现以发病急、病情重、变化快为其特点第3页，共56页，编辑于2022年，星期一发病机制1.胰岛素相对缺乏：拮抗胰岛素的激素（儿茶酚胺、胰高血糖素、糖皮质激素、

2、皮质醇生长激素等）分泌增多2.胰岛素绝对缺乏第4页，共56页，编辑于2022年，星期一发病机制什么是酮体？l当机体脂肪分解时产生酮体l丙酮l乙酰乙酸l-羟丁酸较强的有机酸，大量消耗体内储备碱第5页，共56页，编辑于2022年，星期一糖尿病临床分型糖尿病临床分型l（1）1型糖尿病型糖尿病患者有胰岛细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏，有酮症酸中毒倾向。可发生于任何年龄，但多见于青少年。起病急。代谢紊乱症状明显，患者需注射胰岛素以维持生命。包括免疫介导和特发性两种亚型。免疫介导糖尿病常有一种或多种自身抗体存在，例如胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA）和谷氨酸脱羧酶65（GAD65）抗体等。第6

3、页，共56页，编辑于2022年，星期一（2）2型糖尿病患者大部分超重或肥胖，也可发生于任何年龄，但多见于成年人。医学教育网搜集整理以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗。患者在疾病初期大多不需要胰岛素治疗。通常无酮症酸中毒倾向，但在感染等应激情况下，也可诱发酮症酸中毒。2型糖尿病的遗传易感性较1型糖尿病强烈。由于高血糖发展缓慢，许多患者早期因无典型症状，未能引起足够注意，多年未就诊、未发现糖尿病，发现糖尿病时已有大血管和微血管病变发生。第7页，共56页，编辑于2022年，星期一3）其他特殊类型糖尿病l此类型按病因及发病机制分为8种亚型：口细胞功能遗传性缺陷；胰

4、岛素作用遗传性缺陷；胰腺外分泌疾病；内分泌疾病；药物和化学品所致糖尿病；感染所致糖尿病；不常见的免疫介导糖尿病；其他与糖尿病相关的遗传综合征。第8页，共56页，编辑于2022年，星期一（4）妊娠糖尿病第9页，共56页，编辑于2022年，星期一病理生理脱水l高血糖和高血酮使血浆渗透压升高，细胞内液向细胞外转移，细胞内脱水伴高渗性利尿l蛋白质和脂肪分解加速，大量酸性代谢产物排出带出水分l酮体经肺排出带出水分l酸中毒失代偿时厌食、恶心、呕吐，水分摄入减少且丢失过多第10页，共56页，编辑于2022年，星期一病理生理低钾lDKA的发病过程几乎都有不同程度的血钾的丢失，其原因主要是大量尿钾的排出、摄入减

5、少和频繁的呕吐l主要原因是酸中毒时大量H+从细胞外液进入细胞内液，通过H+-K+交换使钾从细胞内转移到细胞外，以及病人脱水，水容量不足，在治疗后随着胰岛素和液体的补充，酸中毒纠正，血钾会迅速下降，因此，治疗后尿量恢复应积极补钾第11页，共56页，编辑于2022年，星期一病理生理病理生理酸中毒酸中毒l由于脂肪分解加速，大量游离脂肪酸经肝细胞氧化产生酮体，超过正常组织氧化能力时血酮升高（酮血症）、尿酮排出增多（酮尿症），统称为酮症l早期由于缓冲系统代偿，血pH可正常，超过机体代偿能力则血pH降低，出现失代偿性酸中毒，血pH 7.0可出现呼吸肌麻痹，甚至死亡。第12页，共56页，编辑于2022年，星

6、期一病理生理携氧功能异常l由于红细胞糖化血红蛋白含量增加，2,3DPG（2,3二磷酸甘油酸）减少，使得血红蛋白与氧亲和力增加，组织缺氧l酸中毒血pH下降，血红蛋白与氧亲和力下降，有利于组织供氧，治疗时如过快提高血pH，反而可加重组织缺氧，诱发脑水肿第13页，共56页，编辑于2022年，星期一病理生理循环及肾衰竭l严重的脱水加上酸中毒引起的微循环障碍，可发生周围微循环衰竭，出现低血容量休克l血压下降，肾灌注量减少，当收缩压低于70mmHg时，肾滤过减少引起少尿或无尿，发生急性肾功能衰竭第14页，共56页，编辑于2022年，星期一病理生理中枢神经系统功能障碍l严重失水血粘度增加、渗透压增高、循环衰

7、竭、脑细胞缺氧造成神经元内自由基增多，信号传导障碍l临床表现为不同程度的意识障碍（从嗜睡到昏迷）第15页，共56页，编辑于2022年，星期一发病率及死亡率l西方国家1995年，每1000例糖尿病入院患者中发生4.6-8例l多为年青的I型糖尿病患者l发达国家中总体死亡率为2-10%l大于64岁的患者，死亡率达20%l年轻人的死亡率为2-4%第16页，共56页，编辑于2022年，星期一诱发因素u各种感染：最常见u各种急性应激状况u降糖药物剂量不足或中断u胃肠功能失调或疾患u不合理应用对糖代谢有影响的药物第17页，共56页，编辑于2022年，星期一诱发因素诱发因素l1.诱发糖尿病酮症酸中毒的主要原因

8、主要为感染、饮食或治疗不当及各种应激因素。l2.正常人和糖尿病患者严重饥饿时，体内能量供应主要依靠脂肪分解，而脂肪分解过多即可造成酮体的堆积，引起酮症发生。l3.大量饮酒后，可抑制糖异生，酮体生成加速，导致酮症。第18页，共56页，编辑于2022年，星期一临床表现临床表现l酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。轻度PH7.3或碳酸氢根15mmol/L；中度PH7.2或碳酸氢根50mg/dL(约5mmol/L），有诊断意义第25页，共56页，编辑于2022年，星期一辅助检查辅助检查4.血酸度酸中毒代偿期正常：缓冲系统和肺、肾的调节作用，血PH值可以保持在正常范围，但碳酸根和碱明显下降

9、；如果H+的增加超过了机体的缓冲能力，血PH值将急骤下降，CO2只反应碱贮备情况，不能直接反映血PH值。第26页，共56页，编辑于2022年，星期一辅助检查辅助检查5.电解质一般Na+33.3mmol/L，可给予首次冲击量。，可给予首次冲击量。l l第47页，共56页，编辑于2022年，星期一急救护理措施l l4胰岛素应用的注意事项胰岛素是治疗本病的关键措施。l l控制降血糖速度，不宜过快，治疗中应每2h测血糖1次，根据血糖、尿糖检测结果调节胰岛素用量，了解降血糖的效果，防止血糖反弹；第48页，共56页，编辑于2022年，星期一急救护理措施l l4胰岛素应用的注意事项胰岛素是治疗本病的关键措施

10、。l l当血酮体正常而pH值仍低于正常，尿酮体仍阳性时，应继续使用胰岛素，同时输入葡萄糖或进食，使代谢逐渐恢复正常。第49页，共56页，编辑于2022年，星期一急救护理措施l5补钾注意事项l lDKA病人常在治疗14h后发生低血钾，血钾可迅速下降。l l因此，DKA治疗时，除病人有肾功能不全、无尿或高血钾等暂缓补钾外，一般在开始静脉滴注胰岛素和病人排尿后即可补钾。若有高血钾、尿闭则应严密观察，一旦血钾降低仍需补钾，血钾正常和饮食恢复后仍需口服补钾34天。第50页，共56页，编辑于2022年，星期一急救护理措施l5补钾注意事项l补钾时应进行心脏监护，根据治疗前血钾水平及尿量决定补钾时机、补钾量，

11、并监测血钾浓度并及时观察尿量变化；严格控制补钾速度，一般静脉补钾速度小于1.5g/h，24h补钾618g。监测心率，严密观察有无心律失常、肠麻痹和肌无力等症状。第51页，共56页，编辑于2022年，星期一急救护理措施l l6补碱注意事项l一般轻、中度酸中毒通过上述补液和胰岛素治疗可纠正，不必补碱。过早过多补碱，可诱发和加重脑水肿，并可引起低血钾、高血钠等，故补碱应慎重，应严格掌握指征。第52页，共56页，编辑于2022年，星期一急救护理措施l l6补碱注意事项l l补碱过程中应严格控制补碱量以及补碱速度，5%碳酸氢钠100200ml稀释成等渗溶液（1.4%）后在3045min内静脉滴入，30m

12、in后再测血pH、CO2Cp决定是否再补碱。如pH7.1、CO2Cp11.2mmol/L（25Vol%），无明显酸中毒大呼吸，可暂不补碱。第53页，共56页，编辑于2022年，星期一急救护理措施l7病情观察 l l严密观察体温、脉搏、呼吸、血压变化：严重酸严密观察体温、脉搏、呼吸、血压变化：严重酸中毒可使外周血管扩张，导致低体温和低血压，并降低中毒可使外周血管扩张，导致低体温和低血压，并降低机体对胰岛素的敏感性，故应监测病人体温和血压的变机体对胰岛素的敏感性，故应监测病人体温和血压的变化，及时采取措施。迅速大量补液不当时，还可发生肺化，及时采取措施。迅速大量补液不当时，还可发生肺水肿等并发症，

13、如发现病人咳嗽、呼吸困难、烦躁不安、水肿等并发症，如发现病人咳嗽、呼吸困难、烦躁不安、脉搏加快、特别是在昏迷好转过程中出现上述表现，提脉搏加快、特别是在昏迷好转过程中出现上述表现，提示输液过量的可能，应立即减慢输液速度并及时报告医示输液过量的可能，应立即减慢输液速度并及时报告医生，必要时可进行中心静脉压监测。生，必要时可进行中心静脉压监测。第54页，共56页，编辑于2022年，星期一急救护理措施l7病情观察病情观察l l严密观察病人意识状态、瞳孔大小以及对光严密观察病人意识状态、瞳孔大小以及对光反射的反射的l l动态变化：补充大量低渗溶液、补碱不当，动态变化：补充大量低渗溶液、补碱不当，都有发生都有发生l l脑水肿的可能。如病人经治疗后神志转清，脑水肿的可能。如病人经治疗后神志转清，而后又转而后又转l l为昏迷，要警惕脑水肿。为昏迷，要警惕脑水肿。第55页，共56页，编辑于2022年，星期一急救护理措施l l8监测尿量：尿量是衡量病人失水状态和肾功能的简明指标，当尿量40ml/h时，提示严重失水已改善。l l9观察皮肤弹性，估计失水情况，正确记录出入水量。第56页，共56页，编辑于2022年，星期一