医保大数据应用42788.pptx

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1、医保大数据医保大数据应用应用低效、混乱、难监管低效、混乱、难监管流动资金管理效率低下缺少对药品流通环节及对医院购药和医生开药的管控，造成中间环节的非法返点医院和药店的采购分散，无法形成规模优势生产过程的无监督导致药品质量低劣分销层级过多，效率低下看病难看病贵体验差缺乏完善的审核工具和监控手段，报销中存在欺诈、浪费、滥用的现象小型本地经销商病人医保局医院医生药房药厂大型经销商小型经销商网站、APP、客服中心银行审核批准后付款报销审核/福利管理服务机构过量开药、过渡诊断和治疗并非结合疗效和成本考虑的最佳治疗方案病患不匹配劳动强度高制度约束力强医保基金缺口大数据来源：卫计委图：图：2008-2015

2、年城镇基本医疗保险基金收支情况（亿元）年城镇基本医疗保险基金收支情况（亿元）近年来，医保基金支出增幅基本高于收入增幅，且医保支出占收入的比重远超过80%；老龄化比重不断增大，65岁以上老年人占比超过10%，医疗负担增加。数据来源：国家统计局图：我国图：我国65岁以上人口占比岁以上人口占比过渡医疗造成万亿损失医院“过渡医疗”已呈常态：非合理用药、非合理检查、非合理收费、非合理医药定价、非参保对象享受医保待遇、非离退休人员享受离退休待遇。典型国家医疗服务费用结构中药品占比典型国家医疗服务费用结构中药品占比u公开信息显示，仅滥开药、滥检查导致的资源浪费约浪费约20%-30%，加之药品回扣、药品虚高定

3、价、乱收费等现象，医保基金浪费和流失比例不低于不低于50%，控费审核迫在眉睫。来源：海虹控股公司资料缺乏有效的分级诊疗措施来源：2014年中国卫生和计划生育统计年鉴。中国出现三甲医院看病难的问题，其原因主要有两点：（1）医疗资源分布不均衡是根本原因（2）分级诊疗制度的缺失加剧了大医院看病难的问题未定级医院未定级医院97409740所，占医院总数所，占医院总数39.4%39.4%一级医院一级医院64736473所，占比为所，占比为26.2%26.2%二级医院二级医院67096709所，占比为所，占比为27.2%27.2%三级医院三级医院占比占比7.2%7.2%诊疗次数占比诊疗次数占比45.2%4

4、5.2%诊疗次数占比诊疗次数占比39.8%39.8%诊疗次数占比诊疗次数占比6.4%6.4%诊疗次数诊疗次数占比占比8.6%8.6%拥有职业医师拥有职业医师59.159.1万名万名平均每所医院平均每所医院331331名名拥有职业医师拥有职业医师57.757.7万名万名平均每所医院平均每所医院8686名名拥有职业医师拥有职业医师8.88.8万名万名平均每所医院平均每所医院1414名名拥有职业医师拥有职业医师13.813.8万名万名平均每所医院平均每所医院1414名名2013年中国各级医院发展情况区域信息化存在壁垒u区域卫生信息化的重要内容：建立省、市分级数据中心，有效管理大容量健康档案、电子病历

5、、医疗影像数据。u电子病历、健康档案、医疗影像数据格式不统一、内容不一样、数据格式不统一、内容不一样、数据分散存储分散存储。区域医疗数据中心建设涉及到来自多个业务系统的信息整合、统一存储、统一检索医疗决策中的重要数据源药厂药厂:市场营销数据医疗数据研发数据医保组织医保组织:报销数据管理人群的基本数据医疗业者医疗业者:电子医疗档案临床测试结果临床评估记录患者患者:社交网络行为数据患者提供的疗效数据政府管理机关政府管理机关:政策和规范数据实践证据是大数据的重要组成部分n实实践证据践证据(RWE)是除去是除去随机临随机临床试验床试验(RCT)外的全部数据外的全部数据n电电子医疗档案子医疗档案(EMR

6、)n各种历史性和预期性的各种历史性和预期性的治治疗观察记录数据库疗观察记录数据库n医医保机构的报销记录保机构的报销记录n实实践证据的重要特性践证据的重要特性:n属属于非介入性的观测记录于非介入性的观测记录n无无法干预或者影响治疗决定法干预或者影响治疗决定 n无无法干预或者影响患者的医疗管理法干预或者影响患者的医疗管理n实实践证据的优点践证据的优点:n强调群体效用而非个体功效强调群体效用而非个体功效n提提供真实的医疗资源和治疗成本评估供真实的医疗资源和治疗成本评估n可可以以评估评估长期治疗的成本和效果长期治疗的成本和效果借助大数据、互联网手段直击行业痛点建立医保控费体系、医保第三方管理公司、药品

7、采购组织（PBM+TPA+GPO）远程医疗、检查结果共享互认、医保联网异地结算、居民健康信息服务管理连接智能体验大数据、互联网、云计算智慧医疗智慧医疗建立互联互通的健康信息平台、分级诊疗体系，解决资源不均衡、使用效率低问题大数据医疗是当前的趋势n大大数数据对于卫生决策可能产生深远影响据对于卫生决策可能产生深远影响n评评估治疗方式的性价比估治疗方式的性价比n医医保定价和报销比例的制定保定价和报销比例的制定n市市场营销的策略场营销的策略n大数据也是循证医学的重要支柱大数据也是循证医学的重要支柱n支支持发现和确认有效治疗途径持发现和确认有效治疗途径n发发现和确认某种疗法的适用人群现和确认某种疗法的适

8、用人群n寻找和开发相应的伴随诊断方法寻找和开发相应的伴随诊断方法n大数大数据会使医疗卫生行业所有参与者受益，加强合作是成功的重点。据会使医疗卫生行业所有参与者受益，加强合作是成功的重点。n资资源分享源分享n政策支持政策支持n明确目标明确目标n了了解大数据的局限性解大数据的局限性数据的发展趋势结构化数据80%非结构化数据全世界 80%的数据是非结构化的 (大量的移动终端设备,机器产生的数据)在未来十年，数据将迎来 44 倍的增长 (35zettabytes by 2020)主要的数据 增长 来自于 非结构化数据 (在线的归档数据,医疗影像,在线视频和存储,照片等)全球数据的构成Kaiser的数据

9、中，90%是非结构化的 (80%的EHR和影像数据)在未来十年，数据将会有 25 倍的增长 (Oneexabyte by 2020)主要的数据 增长 来自于 非结构化数据 (医疗影像,视频,文本,音频等)信息 给 实时个性化医疗服务带来了可能性(Requires Contextual device,environment,spatial,Demographics,Social and Behavioral profiles inaddition to medical information)Kaiser 正在评估大数据相关技术Kaiser的数据构成结构化数据90%UNSTRUCTURED 非结

10、构化数据DATA信息 给各行业发展带来了新一轮的机遇 (零售,金融,保险,制造,医疗,)各行业已经开始采用 大数据技术 用于信息提取Source:Kaiser大数据在中国医疗行业中的应用模式1.制药企业/生命科学3.费用报销,利用率 和 欺诈监管2.临床决策支持&其他临床应用 (包括诊断相关的影像信息)4.患者行为/社交网络药品研发对药品实际 作用进行分析；实施药品市场预测基因测序分布式计算加快基因测序计算效率公共卫生实时统计分析发现公共卫生疫情及公民健康状况新农合基金数据分析及时了解基金状况，预测风险辅助制定农合基金的起付线，赔付病种等基本药物临床应用分析分析基本药物在处方中的比例临床数据比

11、对匹配同类型的病人，用药临床决策支持利用规则和数据实时分析给出智能提示远程监控采集并分析病人随身携带仪器数据，给出智能建议人口统计学分析对不同群体人群的就医，健康数据实施人口统计分析了解病人就诊行为发现病人的特定就诊行为，分配医疗资源分布式数据服务系统展现层(报告,视图)区域医疗及基层医疗信息系统大数据解决方案(Hadoop)集成的用户应用界面（居民、医生、卫生行政管理人员）数据挖掘（Mahout）分布式批量处理框架(Map/Reduce)区域卫生信息访问层区域卫生信息访问层(HIAL)医院信息系统药店信息系统语言和编译(Hive)实时数据库(Hbase)基层医疗信息系统医疗服务药品管理新农合

12、医疗保险服务器虚拟化基础设施虚拟化基础设施虚拟化网络虚拟化 存储虚拟化基于云的区域基层医疗服务系统多租户应用多租户应用分布式文件系统 协作 服务(HDFS)(Zookeeper)结构化数据采集器 日志数据采集器(Sqoop)(Flume)健康档案数据存储公共卫生运营管理案例分享:Regional Health Info Network ChinaReal-time Clinical Decision Support 实时的医疗数据处理（电子健康档案，医疗影像数据），支持医疗协同、临床决策支持和公共卫生管理 采用 Hadoop(HBase/Hive)来实现医疗数据分析和处理 未来将扩展到不同领域

13、、不同区域/地区（包括数据交换、处理和分析）与本地的软件厂商及OEM厂商进行了广泛合作 技术挑战 Hadoop(HBase/Hive)与传统关系型数据库如何有效结合大数据在区域卫生信息平台中的切实可行应用场景PublicHealthHospitalPrimary care(Grassroots)HealthInformationDWEHRData&ServicesRegistriesData&ServicesLongitudinal Record ServicesHealth Information Access LayerCare CoordinationClinical decision

14、supportData AnalyticR&DRHINAncillaryData&Services智慧医疗是医疗信息化的升级发展医医疗疗信信息息化化系系统统智慧医疗是医疗信息化的升级发展，通过与大数据、云计算技术的深度融合，以医疗云数据中心为载体，为各方提供医疗大数据服务。实现医生与病人、医生与护士、大型医院与社区医院、医疗与保险、医疗机构与卫生管理部门、医疗机构与药品管理之间的协同，逐步构建智慧化医疗服务体系。大数据医疗领域医疗医疗产业产业链链大数大数据医据医疗疗典型典型企业企业核心核心医药制造器械制造医药流通患者支付方医院零售药店可穿戴设可穿戴设备备POCT医药电商医药电商网络医院网络医院

15、医疗信息医疗信息化化远程医疗远程医疗互联网互联网O2O医保控费医保控费PBM九安医疗三诺生物九州通阿里健康春雨医生好大夫海虹控股卫宁软件宜华健康万达信息互联网或医疗核心资源互联网医疗载体平台医疗大数据云健康管理智慧医疗发展阶段智慧医疗生命周期四个阶段：探索期、启动器、高速发展期、成熟期，目前步入启动期和高速发展期之间，我国智慧医疗已经经历探索期，市场高速增长、商业模式不断清晰完善，细分领域龙头初现1990s2013201420152016201720182020探索期高速发展期启动期成熟期u医疗信息化开始u模式探索u互联网移动设备普及率提升u移动医疗应用涌现u资本大量涌入u泡沫出现u去泡沫化u

16、商业模式不断清晰u细分领域龙头初现u市场高速增长u龙头公司诞生u行业整合u进入成熟期智慧医疗呈现星火燎原之势各地智慧医疗与大数据建设呈现多层次阶梯式发展格局。各地智慧医疗与大数据建设呈现多层次阶梯式发展格局。初步形成了应用先行区、特色应用区、初步应用区、发展起步区等四大类类别类别特征特征典型代表地区典型代表地区第一类：应用先行区智慧医疗与大数据服务强，发展起步早，公共医疗服务体系较健全，区域医疗信息化基础好，云计算、大数据、移动互联网在就诊、健康管理等方面开始普及应用上海、杭州、宁波等第二类：特色应用去发展起步较早，医疗信息化发展基础好，已建成区域卫生信息平台、电子病历实现广泛覆盖，云计算、大

17、数据、移动互联网在就诊、健康管理方面应用取得一定成效广州、深圳、厦门、成都、重庆、南京、哈尔滨等第三类：初步应用区区域与医院信息化建设取得一定成就，建立卫生信息交换平台。云计算、大数据、移动互联网在就诊、健康管理等方面初步应用武汉、长春、济南、福州等第四类：发展起步区推动医疗信息化建设，提出智慧医疗发展理念和规划，探索智慧医疗发展模式银川、贵阳、南昌、沈阳等商保市场前景广阔我国医疗费用支出以政府主导的基本医疗保险和个人支付为主，这两项占到医疗总支出的96.5%；而美国则是以政府主导的基本医疗保险和商业保险为主，这两部分占比达80.6%。同美国相比，我国公民医疗负担较重，同时缺少商业保险作为补充

18、支付方中国美国英国日本法国德国0%20%40%60%80%100%55.8%47.1%83.5%82.1%77.5%76.8%40.7%19.4%13.7%15.4%13.20%13.90%3.5%33.5%2.8%2.5%9.30%9.30%商业保险个人支出基本医保2013年世界主要国家医疗支出结构来源：世界卫生组织数据库。医疗健康服务需求快速增长我国卫生总费用和人均卫生费用迅速增长，卫生总费用从2004年的7590.29亿元，到2014年的35312.40亿元，10年内增长近4倍，但与发达国家相比仍较低。老龄化日趋严重和亚健康问题，健康医疗服务供不应求的矛盾加剧。截至2014年底，中国60

19、周岁以上人口达到2.12亿，占总人口的15.5%，亚健康人群占比已超过70%。数据来源：中国信息化百人会发布了智慧医疗与大数据2015年度报告数据沉淀，衍生多种商业模式公共卫生方向用户搜索数据数据建模与分析疾病预测商业应用方向用户监测数据医学实验数据医疗诊断数据医学学术资源 数据库/云端医疗机构治疗方案比较临床决策支持远程病人监控风险控制，识别欺诈保险公司医疗服务质量评估制药企业个性化药品研发精准化营销20152015年医疗健康数据应用方向年医疗健康数据应用方向什什么是经济模么是经济模型？型？n在在临床决策分临床决策分析中使析中使用的方用的方法法来提高我们系统的了解，并预测自己的来提高我们系统

20、的了解，并预测自己的行行为为n在在不确定条件下用系统不确定条件下用系统的循证分析方的循证分析方法法来支持决来支持决策策 n综合考综合考虑虑了给了给药方式和临床管理相关的功效，安全性，成本和变药方式和临床管理相关的功效，安全性，成本和变量量n一一个精心构建的模型可以帮助决策者评估一个产品在各种环境下可能个精心构建的模型可以帮助决策者评估一个产品在各种环境下可能造成的影响造成的影响 n它们可以辅助内部和外部决策，例如是否列入医院处方，产品使用等它们可以辅助内部和外部决策，例如是否列入医院处方，产品使用等临床疗效数据临床疗效数据+流流行病行病学数据学数据+经经济数据济数据卫生卫生/药物经药物经济学模

21、型济学模型药物经济学是经济学评估在医药领域的一种应用药物经济学是经济学评估在医药领域的一种应用经济学经济学药物药物经济经济学学投投入入产产出出成本成本健康健康结果结果药物的药物的“性价比性价比”药物经济学评估药物经济学评估l药物经济学（药物经济学（pharmacoeconomics)pharmacoeconomics)评估评估：是通过比较各种药物治疗方案的全部预期健康结果健康结果和全部预期成成本本/花费花费对备择方案作出整体性价比整体性价比评估的一种方法。评估结果提供给决策者作为进行选择和决策时的参数和依据。l健康结果评估健康结果评估和成成本本/花费分花费分析析是药物经济学研究的两大重要部分健

22、康结果健康结果25 效果效果（EffectivenessEffectiveness）效用效用（UtilityUtility）效益效益（BenefitBenefit）o中间指标：如血压、血脂、血糖等生中间指标：如血压、血脂、血糖等生化指标化指标(biomarkers)biomarkers)o终点指标：如避免心肌梗死、中风、终点指标：如避免心肌梗死、中风、糖尿病等疾病状态糖尿病等疾病状态(morbidity)(morbidity)的发的发生，避免疾病导致的死亡生，避免疾病导致的死亡(mortality)(mortality)等等o质量调整生命年（质量调整生命年（Quality-adjusted Q

23、uality-adjusted Life Year,QALYLife Year,QALY）：将一个人的实）：将一个人的实际生存年数换算为相当于完全健康的际生存年数换算为相当于完全健康的人生存了几年。人生存了几年。o以货币计量的健康结果，例如：多生以货币计量的健康结果，例如：多生存一年价值为存一年价值为1010万美金等万美金等效果较好成本也较高时效果较好成本也较高时，需，需考虑增量成本效果比考虑增量成本效果比ICER的阀的阀值值 成本更高成本更高(C)成本更低成本更低效果效果更更好好(E)效果效果更更差差拒绝区拒绝区域域具有成本效具有成本效果果 绿色绿色=可接受可接受的区域的区域绝对绝对优势优势

24、Economist HeavenICERICER的阀值：的阀值：通常采用WHO的推荐标准ICER1倍人均GDP:增加的成本完全值得1倍人均GDPICER3倍人均GDP:增加的成本不值得美国：50,000 USD/QALY英国：20-30,000 BL/QALY争议争议区域区域BCDA成本分析成本分析27 直接成本直接成本（Direct CostDirect Cost）间接成本间接成本（Indirect CostIndirect Cost）隐性成本隐性成本（Intangible Cost)Intangible Cost)成成成成本本本本构构构构成成成成直接医疗成本直接医疗成本 直接非医疗成本直接

25、非医疗成本是指某种治疗方案所消耗的医疗是指某种治疗方案所消耗的医疗资源，如药费、医疗费、检验费、资源，如药费、医疗费、检验费、护理费、住院费等。护理费、住院费等。病人因寻求医疗服务而直接消耗病人因寻求医疗服务而直接消耗的医疗资源以外的资源，如交通的医疗资源以外的资源，如交通费、食宿费、营养食品费等。费、食宿费、营养食品费等。由于疾病、伤残或死亡造成的患者和由于疾病、伤残或死亡造成的患者和其家庭的劳动时间及生产率损失其家庭的劳动时间及生产率损失（Productivity LossProductivity Loss），包括休学、），包括休学、休工、早亡等所造成的工资损失等。休工、早亡等所造成的工资

26、损失等。因疾病或实施预防、诊断等医疗服务因疾病或实施预防、诊断等医疗服务所引起的疼痛、忧虑、紧张等生理上所引起的疼痛、忧虑、紧张等生理上和精神上的痛苦及不适。和精神上的痛苦及不适。医改去中心化，提升行业发展空间医改去中心化，提升行业发展空间（1）医院去中心化。2015年卫计委将分级诊疗作为医改重点，制定分级诊疗指导意见，并启动公立医院改革试点地区开展分级诊疗试点。（2）医生去中心化。当前我国医生主要以行政编制的形式依附于医院，并且优秀医生资源集中分布在三甲等知名大医院。为推动医师合理流动，卫计委于2014年11月发布关于推进和规范医师多点执业的若干意见，放宽医师多点执业条件，并简化程序。（3）

27、药品去中心化。商务部联合发改委等六部门于2014年9月发布商务部等6部门关于落实2014年度医改重点任务提升药品流通服务水平和效率工作的通知，其鼓励探索由零售药店承担医院门诊药房服务和其他专业服务。同时，国家食品药品监督总局发布互联网食品药品经管监督管理办法（征求意见稿），其规定允许处方药网售。医生医生去中心化去中心化医院医院去中心化去中心化药品药品去中心化去中心化智慧医疗步入快速发展期智慧医疗与大数据应用进入快速发智慧医疗与大数据应用进入快速发展期。展期。据国家发改委消息，2018年以前，我国要建成国家政府数据统一开放门户，医疗领域数据将优先开放，未来几年将是医疗大数据快速发展的时期。根据贵

28、阳数据交易所预测，2014年中国医疗大数据应用市场规模为6.06亿，预计到2020年，这一数值将达到390亿元。我国处于医药福利管理高速发展的关键点1980S1990200020102016医疗支出占GDP比重标杆：美国PBM模式自上世纪八十年代开始，美国医疗福利管理专业公司开始兴起。主要由于美国医疗费用占GDP常年居高不下（2013年达2.87万亿美元，占比GDP17%），居发达国家首位，甚至出现了数十年的“医疗通胀”现象。另外，美国有薪阶层的医疗保险以商保为主，即绝大部分医疗费用由第三方保险公司承担，于是衍生出了PBM（医疗福利管理，PharmacyBenefitManagement），P

29、BM通过审核医疗机构和药房的处方以及保险公司的保单，对医疗保险公司的医保费用支出进行管理和控制。图：图：2005-2013年美国医疗支出及增长率（万亿美元）年美国医疗支出及增长率（万亿美元）图：图：2005-2013年美国医疗支出占年美国医疗支出占GDP百分比百分比美国PBM市场集中度高美国95%保险病人都通过PBM审核处方，占全美全部处方的80%，美国PBM支付了全美70%以上的处方药，但支付的费用仅占处方药总费用的45%。美国PBM市场集中度高，典型的PBM公司为ESI(ExpressScripts,Inc，快捷药方)。前两大PBM（ESI和CVS）每年处理的处方占美国市场的64%。ESI

30、核心业务一、医一、医药福利管药福利管理理（PBM）为政府部门、企业雇主、商业保险公司等，提供雇员医药福利管理服务，包括福利计划设计，费用审核，理赔和支付，药品报销目录管理，临床路径管理，费用支付模式管理等。另外，服务的范围也涵盖与医疗服务的供方签订服务合同，网络安全管理和标准建设等。二、高二、高科技信息技术科技信息技术服务服务医药福利管理及保险理赔处理和支付交易等服务，都是通过先进的信息技术手段来实现，包括以受保人利益为导向的医药保健管理技术平台，电子处方系统,多变量费用预测模拟系统等。三、药三、药品品流通管理流通管理提供药品供应链管理，包括采购、库房管理、配送等，还有邮购和网上药房,病人用药

31、问讯支持,特药批发,特药药房,医生试验样品等。四、医疗服务管理和疾病管理四、医疗服务管理和疾病管理医生评价、医生用药模式分析和比对、药品费用的节省建议、医生简介卡和教育资料等；针对患者的健康管理沟通交流、疾病预防、改变病人习惯行为的教育等；还有面向医生和病人的福利管理问讯服务。美国PBM业务流程保险公司药厂药店/药房PBM医院患者PBM终端审核PBM终端审核处方未通过通过采购药品费服务费采购返点垫付药款折扣价处方未通过药品通过按期付费ESI 的的 PBM 业务运转流程是：业务运转流程是：患者持处方至药店购药药剂师上传处方至PBM系统PBM自动检测处方是否有效并在1秒内将处理后信息反馈给药剂师药

32、剂师按处方为患者配药对系统预设中可受理赔付的处方药进行自动结算并开具发票付款方结算至PBMPBM处理与药店间的结算。PBM报销审核系统工作流程报销审核平台病人医生处方和/或治疗方案流向数据流向处方和/或治疗方案药房处方和/或治疗方案处方 处方 处方处方 处方 处方 治疗方案实时审核引擎能够在0.7秒之内处理高达2500条的疗效、安全和计费规则基于药品指南和临床路径标准的报销审核系统对门诊和住院费用进行全面审核PBM处方决策工具病人处方治疗通过手持设备或医生工作站，提供最佳临床治疗建议诊断优化后的治疗方案和处方针对病患个体的实时剂量安全分析针对病患个体的医疗缺失分析输入病患的基本信息和症状适用的

33、药品疾病类别搜索针对特定病患的药品安全分析药品剂量、频率缺失的治疗和用药分析用药历史既往病史最近诊断适用的治疗通过医生处方决策工具通过医生处方决策工具提供快速、准确、临床提供快速、准确、临床适用的治疗方案适用的治疗方案,协助协助医生作出最佳选择医生作出最佳选择美国PBM盈利模式PBM通过审核医疗机构和药房的处方以及保险公司的保单，对医疗保险公司的医保费用支出进行管理和控制。PBM在该业务中积累的大量诊疗数据成为其独特的竞争力。医院新开具的处方和药店销售药品的记录将实时回传到数据库中进行匹配审核，一旦出现药品错用或滥用等情况，会立刻进行弹窗提示，以达到费用管控的目的。由于拥有大量保险公司参保人资

34、源，PBM在面对药房与药厂时有较高的议价能力，盈利点如下：主要盈利点主要盈利点通过审核保单帮助保险公司控费，并按照保单数量收取服务费服务费通过将药厂生产药品放入指定参保药物列表后，向药厂取得一定的返点收入返点收入。对保险公司客户的参保人指定药房，通过向药房提供销售渠道获取药品折扣价药品折扣价。售药的过程中帮助保险公司垫资，并按期向保险公司结算，从中赚取药品差价药品差价。1234ESI收入构成从收入结构来看，ESI的主要营业收入来源于药品供应层面的两大主要细分链条，即网络药房零售(Retailphamacynetwork)和药品的家庭配送(Homedeliverypharmacy)。2014年报

35、数据显示，医药电商收入占比高达58%，药品的家庭配送服务收入占比约为38%，合计超过96%，并且该比例呈现上升趋势。美国PBM实施效果根据美国医药保健管理协会的预测，从2012年到2021年，PBMs将为保险公司和患者节约35%的药品消费，达2万亿美元。医疗相关商品支出医疗相关商品支出减少减少20%-27%美国会计总署在1997年的一份报告中指出，与PBMs签约的三个联邦卫生项目在1995年的商品支出减少了20%27%，初步数据显示，这一成果得益于PBMs的门诊药品目录；药品总费用药品总费用减少减少17%-23%Duke大学的一项研究表明，PBMs通过普通药品替代专利药的方式，估计可以使健康维

36、持组织（HealthMaintainaceOrganizations）的药费预算节省9%10%；综合普通药品替代和与制造商磋商折扣两种作用，可使药品总体费用减少17%23%。2012-2021年年共节省药品消费共节省药品消费减少减少35%，约，约2万亿美元万亿美元标杆：海虹发展历程1986前身海南化纤厂成立深交所上市1992启动以医药集中招标采购为核心的“海虹医药电子商务解决方案”，取得全国首家医药电商资格证书1996中海恒实业入主成为第一大股东，进军互联网产业，陆续收购设立20余家互联网公司200020012004200620092014同美国迪斯尼互联网集团签署战略合作协议，取得授权负责建

37、设和运营迪士尼中国网站出售旗下化纤业务出售联众游戏，逐渐退出网游开展医保控费业务（PBM）获得国家食品药品监督管理局核发的互联网药品交易服务资格证书，服务范围为第三方交易服务平台试水服务于终端患者的新健康业务大健康服务大健康服务互联网业务互联网业务化纤业务化纤业务海虹大健康服务业务类型海虹控股大健康业务海虹控股大健康业务体系体系现金流业务医药电商智慧医疗潜力业务：新健康业务智慧医疗入口服务：PBM海虹智慧医疗业务思路第一步，控费审核切入医保端，阶段目标：掌握数据，与医保深度绑定123小助手参谋管家第二步，作为第三方掌握医保基金全权管理阶段目标：掌握对医院的话语权、建立医疗和药品定价及评价体系第

38、三步，代表支付方向医院、药企议价，做商保做到C端。海虹PBM业务框架医院管理信息系统（HIS）医保业务结算系统诊间审核医保审核公示及反馈系统结算信息就诊信息定点医疗机构审核稽核结论信息就诊结算信息审核标准政策规则临床规则审核引擎审核与稽核信息统计分析信息监控结果监控信息医保经办机构医疗服务监控系统医疗服务监控系统医院/医生审核人员稽核人员稽核业务审核业务医保智能监管平台业务框架未来该模式加以推广，海虹可代表支付方，向医疗健康产业的上下游渗透和议价，加速构建大健康生态圈，占据智慧医疗的龙头地位、获得话语权。20122013201420152501502001、签约地市数量迅速增长、签约地市数量迅

39、速增长省会城市为主：200个地市呈全国分布状：24个省/直辖市2、服务参保人数量迅速上升、服务参保人数量迅速上升服务医保8亿参保人3、审核单据数量巨量增加、审核单据数量巨量增加累计审单量达到150亿人次海虹PBM业务现状海虹医保智能监管PBM于2009年起步，分为医保基金智能管理平台和医疗质量控制与服务平台两种，前者用于医保管理部门的时候审核，后者前置在医院，预防违规开单、大处方行为。对于管理机构：能够减少工作量、快速完成审核、监督作用对于医院：帮医院审核报销单据，医保机关可以明确规定哪家亿元安装海虹的医保PBM终端，就优先审核哪家亿元的报销单据，医院早日拿到报销，能够节省大量利息，会自动安装

40、。海虹在杭州的试点合作中，从4亿的保险单据中发现6000万的不合理报销，得到医保的认可。海虹新健康业务现状与商业保险公司建立合作，服务内容向医院端及患者端延伸，以慢性病为切入点，建立海虹新健康平台，新健康业务是提升公司价值和持续盈利能力的正要核心，对海虹业务发展战略有承上启下的作用已签约或拟签约的商保机构已签约或拟签约的商保机构新健康各项业务发展新健康各项业务发展针对参保人的药品福利管理（二次报销）、异地就医等项目已开始运行；针对医疗机构的院际合作、共建健康管理服务中心/医院诊疗中心等方面工作也在试点中；商保合作方面，也正在按计划推进医保补充医疗保险整体解决方案、创新服务型保险产品开发、TPA

41、服务项目以及现有保险产品合作等项目。目前，全国合作签约医院约160家，合作签约商保13家，合作签约生产企业约50家。海虹TPA服务平台TPA：商业医疗保险第三方管理公司海虹经营效益业务如火如荼展开，但效益尚未明显，自2009年开展PBM业务以来，2011年形成收入，到2013年年收入超过1000万元，根据PBM收入基数及总收入，2015年PBM业务收入不会超过2000万元。20152015年年20142014年年20142014年上半年年上半年20132013年年20122012年年20112011年年大健康服务产业19311.3120262.329865.1820262.3218966.43

42、15965.17医药电商及交易9267.5519187.7117993.515617.05PBMPBM小于小于20002000 597.63597.631074.611074.61972.93972.93348.12348.12其他71.42322.3478.75 328.34327.25319.88合计19382.73 20584.66 9943.93 20590.66 19293.68 16285.05 PBMPBM占比占比6.01%6.01%5.22%5.22%5.04%5.04%2.14%2.14%海虹控股收入（万元）海虹控股收入（万元）数据来源：海虹控股年报海虹-湛江盈利模式2015

43、年6月11日，海虹控股与湛江签署湛江市基本医疗保险支付审核服务委托协议，全权委托海虹进行湛江市医保基金审核、支付、评价以及参保人服务等，PBM业务从“控费”升级为“医保基金全权管理”海虹湛江业务模式海虹湛江业务模式：1、智能审核控费和支付评审，湛江社保基金将以海虹的月度审核结算数据为参考指标，进行费用的核定和拨付，并与医院进行核查、分析、评审；2、医保大数据分析，提供基金科学管理的决策支持；3、建立医保支付价格库和评价体系，基于1999年开始在药品、耗材招标采购价格知识库的积累，建立药企、医院、医保之间的定价机制和医疗服务质量的评价体系；4、药品器械集中采购（GPO），掌握了代表医保向上游药企

44、议价的权利，极大利好公司医药电商业务的开展；5、建立个人健康档案，参保人可实现基于移动APP进行历史健康数据的查询，并为其提供综合性医疗健康落地服务等。盈利模式：按照节省下来的医保基金采取阶梯式分成模式盈利模式：按照节省下来的医保基金采取阶梯式分成模式1、湛江模式收取医保基金管理服务费，是财政另外拨一块购买第三方企业服务，并不是动用医保基金2、收入模式以为政府剩下多少钱的百分比为参考标准。采取台阶式的付费，如湛江现在150亿医保基金，省了10亿的话可按照2-5%（商保公司大病医保经办收2-4%），海虹可按结余的2%作为标准，这样可能一个城市盈利1000-2000万。3、湛江委托海虹建立个人健康

45、档案，一个人收10元，湛江参保750万，就是7500万收入。标杆总结：PBM服务本身收益很低优势：优势：以PBM为切入点，卡住支付入口，围绕支付端，参保人诊疗数据、医院、医生、患者、药企、保险公司等资源整合将水到渠成不足：不足：理想很丰满，现实很骨感。从收益上看，介入PBM业务近7年，年营收不到2000万元。为他人做嫁衣：杭州试点中，从4亿保单中发现6000万不合理报销；某医院2014年2月接入海虹PBM系统，实现了事前预警、事中控制、事后审核费及实时扣费，自上线PBM系统以来，问题单据金额从2月份的5137万元下降到10月份的1979万元，不合理扣款也从72万元下降到12万元。主要问题u商业

46、模式创新加快，但缺乏盈利模式u看到商机的企业通过大数据、互联网、APP等方式，分别从各自的优势入口参与到大数据医疗、智慧医疗中，从单个参与者来看，是解决了医改中存在的部分难题，但从整个行业来讲，逐个突破、各自为战的方式又形成了新的壁垒和弊端，让患者、医院眼花缭乱，无所适从。u那么，突破点应该在哪里？大数据医疗缺乏一个社会化的、统筹的管理和服务体系，这就是绵阳大数据医疗的定位研究启示一、健康医疗大数据产业是典型的规模效应，单点切入难形成规模收益行业整合期=产业结构性整合期+产业资产抄底期 行业混乱期=四川健康医疗大数据产业实现跨越式增长，造就百年基业的重大机遇二、仅靠某个切入点难以形成突破，容易错过重大产业整理历史机遇；唯有以健康医疗大数据产业平台和资本为杠杆，迅速撬动产业资源向平台集中，形成马太效应，通过产业流程的再组织与优化实现产业协同、形成规模效益。三、关键整合手段：大健康产业服务平台资本（产业投行）