医学专题—细菌耐药与合理用药28520.ppt

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1、细菌耐药与合理细菌耐药与合理(hl)(hl)用用药药儿科儿科(r k)(r k)第一页，共一百一十三页。主要主要(zhyo)(zhyo)内容内容细菌耐药细菌耐药各类抗菌药物各类抗菌药物(yow)(yow)的作用特点的作用特点特殊用药特殊用药抗菌药物的抗菌药物的PK/PDPK/PD原理及其临床应用原理及其临床应用第二页，共一百一十三页。1st PenicillinPatient Treated 第一例青霉素第一例青霉素 耐药报导耐药报导(bo do)肺炎肺炎(fiyn)(fiyn)链球菌耐药时间线链球菌耐药时间线YearCipro FDA Approved(Bayer)First Levo US

2、 Resistant isolate Report 4 yrs 红霉素红霉素 发现发现(fxin)第一例红霉素第一例红霉素 耐药报导耐药报导-15 yrs-24 yrs-第三页，共一百一十三页。Antibiotic Resistance A Global ProblemAntibiotic Resistance A Global ProblemMRSAMBLVISAVRSAPRPESBLVRE1961196719831986198819962002All -lactamsPenicillin 3rd gen cephalosporin Carbapenem Vancomycin Vancomy

3、cin and teicoplanin Vancomycin and teicoplaninEmergence Spread第四页，共一百一十三页。革兰阴性革兰阴性(ynxng)(ynxng)杆菌杆菌第五页，共一百一十三页。革兰阴性革兰阴性(ynxng)(ynxng)杆菌杆菌肠杆菌肠杆菌(gnjn)(gnjn)科科非发酵菌群非发酵菌群弧菌科弧菌科其他其他埃希菌属：埃希菌属：大肠埃希氏大肠埃希氏菌菌克雷伯菌属：克雷伯菌属：肺炎克雷伯肺炎克雷伯、产酸克雷伯、产酸克雷伯志贺菌属：痢疾志贺菌属：痢疾(l ji)、福氏、宋氏、福氏、宋氏沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒枸橼酸菌

4、属：弗劳地枸橼酸杆菌枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌肠杆菌属：肠杆菌属：阴沟、产气阴沟、产气、聚团、杰高、聚团、杰高沙雷菌属：沙雷菌属：粘质粘质、液化、芳香、液化、芳香假单胞菌属：假单胞菌属：铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌、荧光假单胞菌伯克菌属：伯克菌属：洋葱洋葱、鼻疽、假鼻疽、皮氏、鼻疽、假鼻疽、皮氏不动杆菌属：不动杆菌属：鲍曼、醋酸钙鲍曼、醋酸钙、溶血、洛菲、溶血、洛菲产碱杆菌属：粪产碱产碱杆菌属：粪产碱窄食单胞菌属：窄食单胞菌属：嗜麦芽嗜麦芽黄色杆菌属：脑膜炎败血、短黄、芳香黄色杆菌属：脑膜炎败血、短黄、芳香 第六页，共一百一十三页。临床关注临床关注(gunzh)的主要的主要-内酰胺

5、酶内酰胺酶超广谱-内酰胺酶(ESBLs)高产(o chn)头孢菌素酶(AmpC酶)碳青霉烯类酶(金属酶及2f组 -内酰胺酶)第七页，共一百一十三页。超广谱超广谱(un p)(un p)-内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs)(ESBLs)的耐药特的耐药特点点水解青霉素，一代、二代和三代头孢菌及单酰胺类（氨曲南）水解青霉素，一代、二代和三代头孢菌及单酰胺类（氨曲南）药物，产生药物，产生ESBLESBL的细菌对上述的细菌对上述(shngsh)(shngsh)抗菌药物耐药。抗菌药物耐药。对氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类等多种抗菌药物往往对氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类等多种抗菌药物往往也同时具有耐药性也同时具有

6、耐药性四代头孢四代头孢?由质粒介导的由质粒介导的2be2be类类-内酰胺酶内酰胺酶第八页，共一百一十三页。质粒介导的耐药质粒介导的耐药第九页，共一百一十三页。以下情况以下情况(qngkung)提示产提示产ESBLs菌感菌感染染 肠杆菌科细菌，尤其大肠、克雷伯菌肠杆菌科细菌，尤其大肠、克雷伯菌 对一个或多个三代头孢敏感性下降对一个或多个三代头孢敏感性下降 常伴有氨基糖苷、喹诺酮多重耐药常伴有氨基糖苷、喹诺酮多重耐药 三代头孢用药史三代头孢用药史 对头孢呋新耐药对头孢呋新耐药 对碳青霉烯敏感对碳青霉烯敏感 头霉素、部分酶抑制剂有效头霉素、部分酶抑制剂有效 三、四代头孢临床治疗三、四代头孢临床治疗(

7、zhlio)效果不好效果不好第十页，共一百一十三页。ESBL敏感敏感(mngn)报告报告 临床分离到大肠埃希菌或克雷伯菌属细菌，均应检测是否产临床分离到大肠埃希菌或克雷伯菌属细菌，均应检测是否产ESBL，如确认为产，如确认为产ESBL菌株，不管体外药敏试验的结果如何，对所有头孢菌素和氨曲南均应报告耐药。菌株，不管体外药敏试验的结果如何，对所有头孢菌素和氨曲南均应报告耐药。对头对头(du tu)霉素和碳青霉烯类按实际报告。霉素和碳青霉烯类按实际报告。Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility TestingCLSI第十一页，共一百

8、一十三页。ESBLESBL菌株的治疗菌株的治疗(zhlio)(zhlio)原则原则1 1、当怀疑产ESBL时，不管体外敏感与 否，应避免(bmin)使用头孢菌素。2、第四代头孢菌素仍未能解决ESBL的 问题，原则上，用它们治疗产ESBL 菌株是不安全的。3、可以用头霉菌素、碳青霉烯类、-内 酰胺酶抑制剂复方制剂。第十二页，共一百一十三页。ESBLESBL菌株的治疗菌株的治疗(zhlio)(zhlio)原则原则 针对针对ESBLESBL特性特性(txng)(txng)和耐药特点，推荐使用和耐药特点，推荐使用 （1 1）碳青霉烯类抗菌药物，如亚胺培南）碳青霉烯类抗菌药物，如亚胺培南/西司他丁西司他

9、丁 （2 2）头霉烯类抗菌药物，如头孢西丁、头孢美唑）头霉烯类抗菌药物，如头孢西丁、头孢美唑 （3 3）-内酰胺酶内酰胺酶/酶抑制剂，如头孢哌酮酶抑制剂，如头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦第十三页，共一百一十三页。产产AmpCAmpC酶菌株的耐药特点酶菌株的耐药特点(tdin)(tdin)细菌一旦产生此类酶，临床细菌一旦产生此类酶，临床(ln chun)(ln chun)上对所有青上对所有青霉素类、头孢类（霉素类、头孢类（1-31-3代）、单酰胺类以及酶抑代）、单酰胺类以及酶抑制剂复合抗生素耐药，而对碳青霉烯类和四代制剂复合抗生素耐药，而对碳青霉烯类和四代头孢较为敏感。头孢较为敏感。第十四页，共一百一十

10、三页。AmpCAmpC 治疗治疗(zhlio)(zhlio)原则原则避免用：避免用：青霉素、青霉素、1-31-3代头孢菌素代头孢菌素(tu bo jn s)(tu bo jn s)和氨曲南、头和氨曲南、头霉素类、霉素类、-内酰胺内酰胺/酶抑制剂酶抑制剂可以用：可以用：碳青酶烯类抗生素（碳青酶烯类抗生素（MEMMEM，IMPIMP）第第4 4代头孢菌素代头孢菌素第十五页，共一百一十三页。碳青酶烯水解酶碳青酶烯水解酶能够能够(nnggu)(nnggu)水解碳青霉烯类抗菌药物水解碳青霉烯类抗菌药物内酰胺酶内酰胺酶有有3 3类：类：A A类获得性碳青霉烯水解酶（类获得性碳青霉烯水解酶（2f2f群）群）

11、OXA 23-27OXA 23-27金属酶金属酶 第十六页，共一百一十三页。碳青霉烯类酶治疗碳青霉烯类酶治疗(zhlio)(zhlio)原则原则避免用：避免用：青霉素、头孢菌素和所有的青霉素、头孢菌素和所有的-内酰胺类内酰胺类碳青酶烯类抗生素、碳青酶烯类抗生素、-内酰胺内酰胺/酶抑制剂酶抑制剂可以用：可以用：AK-AK-氨基氨基(nj)(nj)糖苷类抗生素糖苷类抗生素AK-FQAK-FQ（CIPCIP）第十七页，共一百一十三页。其他其他(qt)(qt)耐药机制耐药机制OMPOMP通透性通透性外排泵外排泵整合整合(zhn h)(zhn h)子、基因盒、转座子子、基因盒、转座子第十八页，共一百一十

12、三页。铜绿铜绿(tngl)(tngl)假单胞菌的耐药性假单胞菌的耐药性耐药机制耐药机制外膜通透性降低外膜通透性降低产生灭活酶或钝化酶产生灭活酶或钝化酶主动外排系统将抗菌药物泵出胞外主动外排系统将抗菌药物泵出胞外本菌对氨苄西林、安美汀、四环素、优力新、一、二代本菌对氨苄西林、安美汀、四环素、优力新、一、二代头孢菌素、头霉素、大环内酯类、磺胺等天然耐药头孢菌素、头霉素、大环内酯类、磺胺等天然耐药各种抗菌药物治疗各种抗菌药物治疗(zhlio)铜绿假单胞菌所致感染过程铜绿假单胞菌所致感染过程中都可能发生耐药。中都可能发生耐药。第十九页，共一百一十三页。每种感染预备每种感染预备每种感染预备每种感染预备(

13、ybi)(ybi)2 23 3个方案个方案个方案个方案例如：例如：imipenem+amikacinpip/tazo+amikacin or ciproEtc为什么联合应用抗生素为什么联合应用抗生素为什么联合应用抗生素为什么联合应用抗生素扩大扩大扩大扩大(kud)(kud)抗菌谱抗菌谱抗菌谱抗菌谱限制耐药产生限制耐药产生限制耐药产生限制耐药产生如何如何如何如何(rh)(rh)联合联合联合联合(革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阴性菌)?)?b-lactam Amikacin或或Ciprofloxacin针对铜绿假单胞菌严重感染（多重耐药）针对铜绿假单胞菌严重感染（多重耐药）第二十页，共一百一十

14、三页。鲍曼不动杆菌的耐药特点鲍曼不动杆菌的耐药特点(tdin)(tdin)及用药对策及用药对策 鲍曼不动杆菌近年来已成为临床主要病原菌鲍曼不动杆菌近年来已成为临床主要病原菌(排序第排序第5 5位位)包括头孢他啶在内的第三代头孢菌素敏感率很低，不适应用于治包括头孢他啶在内的第三代头孢菌素敏感率很低，不适应用于治疗疗(zhlio)(zhlio)此类菌的感染此类菌的感染,除非有满意的药敏结果除非有满意的药敏结果耐药率低于耐药率低于50%50%的抗菌药物有阿米卡星、环丙沙星和头孢的抗菌药物有阿米卡星、环丙沙星和头孢哌酮哌酮/舒巴坦钠等舒巴坦钠等,可作为临床选用药物可作为临床选用药物亚胺培南仍高度敏感亚

15、胺培南仍高度敏感(91.67%),(91.67%),可作为严重感染的主要治疗药可作为严重感染的主要治疗药物物 第二十一页，共一百一十三页。碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌(gnjn)(gnjn)还剩下什么药？还剩下什么药？1.粘菌(zhn jn)素或多粘菌(zhn jn)素B2.舒巴坦3.替加环素、米诺环素、多西环素第二十二页，共一百一十三页。嗜麦芽嗜麦芽(mi y)(mi y)窄食单孢菌窄食单孢菌磺胺磺胺/四环素四环素 +头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、头孢他啶、哌拉西林头孢他啶、哌拉西林(x ln)(x ln)/他唑巴坦、他唑巴坦、替卡西林替卡西林(x ln)(x

16、 ln)/克拉维酸、喹诺酮类克拉维酸、喹诺酮类第二十三页，共一百一十三页。革兰阳性革兰阳性(yngxng)(yngxng)球菌球菌微球菌微球菌(qijn)(qijn)科科 常见：葡萄球菌属常见：葡萄球菌属链球菌科链球菌科 链球菌属链球菌属 常见：常见：肠球菌属肠球菌属 粪肠粪肠/链球菌，屎肠链球菌，屎肠/链球菌（链球菌（VRE）金葡菌金葡菌表葡菌表葡菌（VRE）溶血溶血(rn xu)葡萄球菌葡萄球菌（VRE）柠檬色葡萄球菌柠檬色葡萄球菌A群链球菌群链球菌 化脓链球菌化脓链球菌B群链球菌群链球菌 无乳链球菌无乳链球菌肺炎链球菌（肺炎链球菌（PRSR）草绿色链球菌、草绿色链球菌、D群链球菌群链球菌

17、第二十四页，共一百一十三页。甲氧西林甲氧西林(或苯唑西林或苯唑西林)耐药葡萄球菌菌株耐药葡萄球菌菌株（MRSAMRSA和和MRSCNMRSCN）感染的发生率增多）感染的发生率增多这与临床上各种留置导管和人工装置使用的这与临床上各种留置导管和人工装置使用的增多有关增多有关还出现了耐糖肽类抗生素还出现了耐糖肽类抗生素(万古霉素和壁霉素万古霉素和壁霉素)的的肠球菌肠球菌尤其是耐万古霉素的屎肠球菌等尤其是耐万古霉素的屎肠球菌等耐青霉素肺炎链球菌在许多国家耐青霉素肺炎链球菌在许多国家(guji)(guji)和地区内传和地区内传播播 第二十五页，共一百一十三页。*耐甲氧西林耐甲氧西林(x ln)(x ln

18、)葡萄球菌（葡萄球菌（MRSA、MRSE）的）的含义含义：1.对所有-内酰胺类(青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类)抗生素耐药2.对绝大多数的大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素类也耐药3.万古霉素和替考拉宁极少耐药第二十六页，共一百一十三页。MRSMRS的治疗的治疗(zhlio)(zhlio)（MRSA MRSA和和 MRSCN MRSCN）治疗困难治疗困难 旧药旧药 万古霉素或去甲万古霉素万古霉素或去甲万古霉素利福平利福平 或庆大霉素或庆大霉素喹诺酮类耐药性增加不推荐喹诺酮类耐药性增加不推荐(tujin)(tujin)常规使用常规使用替考拉宁替考拉宁 新药新药 利奈唑胺利奈唑胺 达托霉

19、素达托霉素替加环素替加环素 第二十七页，共一百一十三页。抗生素治疗无效抗生素治疗无效(wxio)(wxio)情况的分析情况的分析1.1.出现耐药菌株出现耐药菌株2.2.抗生素的剂量不够，局部组织抗生素的剂量不够，局部组织(zzh)(zzh)的浓度不足的浓度不足3.3.患者是复合性感染，抗生素所针对的细菌不是来自病灶患者是复合性感染，抗生素所针对的细菌不是来自病灶4.4.抗生素针对的细菌是来自于病灶但不是致病菌抗生素针对的细菌是来自于病灶但不是致病菌5.5.病灶不易清除病灶不易清除肺肺6.6.病灶尚未引流，病灶不能充分引流，细菌不断发生耐药菌病灶尚未引流，病灶不能充分引流，细菌不断发生耐药菌株或

20、出现细菌的变迁。株或出现细菌的变迁。7.7.真菌感染或其他特殊的微生物感染真菌感染或其他特殊的微生物感染第二十八页，共一百一十三页。抗菌药物的作用抗菌药物的作用(zuyng)(zuyng)特点和注意事项特点和注意事项第二十九页，共一百一十三页。抗生素的作用抗生素的作用(zuyng)(zuyng)机制机制1.1.阻断细胞壁的合成阻断细胞壁的合成 3.3.损伤细胞浆膜影响通透性损伤细胞浆膜影响通透性 如如B B内酰胺类、万古、内酰胺类、万古、如多粘菌素、两性霉素和制如多粘菌素、两性霉素和制 杆菌肽杆菌肽 霉菌素霉菌素 5.5.阻断阻断RNA 2.RNA 2.阻断核糖体蛋白合成阻断核糖体蛋白合成DN

21、ADNA的合成的合成 4.4.影响叶酸代谢影响叶酸代谢 如氨基如氨基(nj)(nj)糖苷类、四环糖苷类、四环喹诺酮类、利福平喹诺酮类、利福平 如磺胺类、异菸肼、如磺胺类、异菸肼、素、红和氯霉素素、红和氯霉素 阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑 乙胺丁醇乙胺丁醇 第三十页，共一百一十三页。常用常用(chn yn)(chn yn)抗菌药物的抗菌作用特点与注意事项抗菌药物的抗菌作用特点与注意事项 一、青霉素类一、青霉素类 杀菌、低毒、价廉杀菌、低毒、价廉 1.1.青霉素青霉素G G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V V 溶血性链球菌溶血性链球

22、菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 草绿色链球菌草绿色链球菌 肠球菌肠球菌 消化球菌消化球菌 消化链球菌等消化链球菌等 第三十一页，共一百一十三页。白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑热、钩端螺旋体病、流脑热、钩端螺旋体病、流脑热、钩端螺旋体病、流脑(li no)(li no)、梅毒等、梅毒等、梅毒等、梅毒等第三十二页，共一百一十三页。2.2.耐酶青霉素耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林、甲氧西林等苯唑西林、氯唑西林、甲氧西林等 用于产青霉素酶的葡萄球菌感染用于产青霉素酶的葡萄球菌感染

23、3.3.广谱青霉素广谱青霉素 药理特点药理特点 （1 1）氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林 对革兰阳性球菌：上述各类链球菌对革兰阳性球菌：上述各类链球菌 部分部分(b fen)(b fen)革兰阴性杆菌：革兰阴性杆菌：流感杆菌流感杆菌 沙门菌属沙门菌属 大肠埃希菌（耐药株大肠埃希菌（耐药株85%85%）第三十三页，共一百一十三页。（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 革兰阳性革兰阳性(yngxng)(yngxng)球菌球菌第三十四页，共一百一十三页。注意事项1.1.询问过敏史及做青霉素皮试询问

24、过敏史及做青霉素皮试2.2.发生过敏性休克发生过敏性休克(xik)(xik)就地抢救就地抢救3.3.大剂量可引起青霉素脑病大剂量可引起青霉素脑病4.4.不作鞘内注射不作鞘内注射5.5.青霉素钾盐不可快速静注青霉素钾盐不可快速静注第三十五页，共一百一十三页。青霉素类青霉素类通 用 名商 品 名规格/包装注射用青霉素钠 400万u注射用青霉素钠80万u注射用苄星青霉素长效青霉素120万u注射用氨苄青霉素0.5g阿莫西林胶囊阿莫仙 250mg24片阿莫西林胶囊阿莫西林 250mg20片阿莫西林克拉维酸分散片君尔清12片注射用阿莫西林舒巴坦倍舒林3g注射用哌拉西林氧哌嗪青霉素2g注射用哌拉西林舒巴坦百

25、定1.25g注射用哌拉西林他唑巴坦康得力 2.25g注射用美洛西林力扬2.0g注射用美洛西林钠舒巴坦佳洛坦2.5g注射用萘夫西林欣轻三1.0g注射用呋布西林钠2g注射用呋布西林钠二叶神1g第三十六页，共一百一十三页。二、头孢菌素二、头孢菌素(tu bo jn s)(tu bo jn s)类类第一代头孢菌素第一代头孢菌素品种：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄等品种：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄等药理特点：药理特点：1.1.对革兰阳性球菌（除外对革兰阳性球菌（除外MRSMRS、肠球菌）、肠球菌）有良好作用，如有良好作用，如MSSMSS、溶血性链球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌；肺

26、炎链球菌；2.2.对革兰阴性杆菌作用差对革兰阴性杆菌作用差 第三十七页，共一百一十三页。3.头孢唑林常用于预防手术切口感染；头孢唑林常用于预防手术切口感染；4.4.对对-内酰胺酶不稳定内酰胺酶不稳定(wndng)(wndng)；5.5.不能透过血脑屏障；不能透过血脑屏障；6.6.有一定肾毒性。有一定肾毒性。第三十八页，共一百一十三页。第一代头孢菌素第一代头孢菌素(tu bo jn s)(tu bo jn s)通 用 名商 品 名规格/包装注射用头孢唑林塞福宁1.0g注射用五水头孢唑啉钠新泰林1.0g注射用头孢噻吩罗吩2.0g注射用头孢噻吩罗吩3.0g注射用头孢替唑特子社复1.0g注射用头孢替唑

27、洛亭1.5g注射用头孢硫脒佳素2.0g注射用头孢硫脒罗冰1.0g第三十九页，共一百一十三页。第二代头孢菌素第二代头孢菌素品种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯品种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯(bn x)(bn x)等等药理特点：药理特点：1.1.对革兰阳性球菌不如第一代；对革兰阳性球菌不如第一代；2.2.对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代 3.3.对对-内酰胺酶稳定性增加；内酰胺酶稳定性增加；4.4.头孢呋辛透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎头孢呋辛透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎 5.5.用于预防手术切口感染用于预防手术切口感染 6.6.肾毒

28、性低。肾毒性低。7.7.对厌氧菌有一定作用。对厌氧菌有一定作用。第四十页，共一百一十三页。第二代头孢菌素第二代头孢菌素(tu bo jn s)(tu bo jn s)通 用 名商 品 名规格/包装注射用头孢呋辛（1）西力欣0.75g注射用头孢呋辛（2）明可欣0.75g头孢呋辛酯片（1）西力欣250mg12片头孢呋辛酯片（2）赛福欣0.25g12片注射用头孢替安佩罗欣1.0g注射用头孢替安锋替新0.25g头孢克洛胶囊希刻劳0.25g12粒头孢克洛分散片达富康0.25g8片第四十一页，共一百一十三页。第三代头孢菌素第三代头孢菌素品种：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢地嗪等品种

29、：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢地嗪等药理特点：药理特点：1.1.对革兰阳性球菌作用较第一代头孢弱；对革兰阳性球菌作用较第一代头孢弱；2.2.对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作用强大；对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作用强大；3.3.头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用；小剂量头孢曲松可用于淋病的治疗。头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用；小剂量头孢曲松可用于淋病的治疗。4.4.对对-内酰胺酶稳定；内酰胺酶稳定；5.5.部分透过部分透过(tu u)(tu u)血脑屏障；血脑屏障；6.6.肾功能正常的很少引起肾功能的改变。对于肾功能不正常的病人肾功能正

30、常的很少引起肾功能的改变。对于肾功能不正常的病人 应根据肌酐清除率调整应根据肌酐清除率调整剂量。剂量。第四十二页，共一百一十三页。第三代头孢菌素第三代头孢菌素(tu bo jn s)(tu bo jn s)通 用 名商 品 名规格/包装注射用头孢哌酮先锋必1.0g头孢哌酮舒巴坦（1）舒普深1.0g头孢哌酮舒巴坦（2）先舒1.0g注射用头孢曲松（1）罗氏芬1.0g注射用头孢曲松（2）先嗪1.0g注射用头孢他啶（1）复达欣1.0g注射用头孢他啶（2）益他欣0.5g注射用头孢噻肟凯福隆0.5g注射用头孢甲肟雷特迈星0.5g注射用头孢甲肟雷特迈星1.0g注射用头孢匹胺誉衡1.0g注射用头孢匹胺希柏澳2

31、.0g头孢泊肟酯片纯欣0.1g6片头孢地尼分散片希福尼50mg12片头孢特仑新戊酯片富山龙100mg10片第四十三页，共一百一十三页。第四代头孢菌素第四代头孢菌素品种：头孢吡肟、头孢匹罗品种：头孢吡肟、头孢匹罗药理特点：药理特点：1.1.抗菌谱和适应症同第三代头孢；抗菌谱和适应症同第三代头孢；2.2.对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌 属、沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强；属、沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强；3.3.对超广谱酶（对超广谱酶（ESBLsESBLs）仍不稳定）仍不稳定(wndng)(wndng)；4.4.可透过血脑屏障（头孢匹罗）可透过血脑屏障（头孢

32、匹罗）第四十四页，共一百一十三页。注意事项1.1.有过敏史及青霉素过敏性休克史禁用；有过敏史及青霉素过敏性休克史禁用；2.2.本类药从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量；本类药从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量；3.3.氨基糖苷类和第一代合用可能加重氨基糖苷类和第一代合用可能加重(jizhng)(jizhng)肾损害；肾损害；4.4.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素K K预防出血。预防出血。第四十五页，共一百一十三页。三、其他三、其他内酰胺类内酰胺类头霉素类头霉素类品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等药理特点：药理特点：1.

33、1.抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；2.2.对肠杆菌科对肠杆菌科ESBLsESBLs株有效、对株有效、对AmpCAmpC株无效；株无效；3.3.对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；4.4.对铜绿假单胞菌耐药；对铜绿假单胞菌耐药；5.5.适宜于外科，妇产科手术预防适宜于外科，妇产科手术预防(yfng)(yfng)用药。用药。第四十六页，共一百一十三页。碳青霉烯类碳青霉烯类品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南，厄他培南等厄他培南等药理特点：药理特点：1.1.抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、抗菌谱极广：

34、对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌均有较强作用。厌氧菌均有较强作用。2.2.对产对产ESBLsESBLs株及持续高产株及持续高产AMPCAMPC酶株有效；酶株有效；适应证：适应证：1.1.多种耐药革兰阴性杆菌感染；多种耐药革兰阴性杆菌感染；2.2.需氧和厌氧混合感染；需氧和厌氧混合感染；3.3.病原菌未明的免疫病原菌未明的免疫(miny)(miny)缺陷者感染。缺陷者感染。第四十七页，共一百一十三页。注意事项1.1.不用于治疗轻症感染不用于治疗轻症感染(gnrn)(gnrn)和预防性用药；和预防性用药；2.2.亚胺培南不适用于中枢神经系统感染。亚胺培南不适用于中枢神经系统感染。第四十八页，共一百

35、一十三页。单环单环-内酰胺类内酰胺类品种：氨曲南品种：氨曲南药理特点：药理特点：1.1.对革兰阴性杆菌的作用强；对革兰阴性杆菌的作用强；2.2.对革兰阳性球菌和厌氧菌无效；对革兰阳性球菌和厌氧菌无效；3.3.过敏反应少；过敏反应少；4.4.二重二重(r zhn)(r zhn)感染少；感染少；第四十九页，共一百一十三页。-内酰胺酶抑制剂 品种：舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦 药理特点：本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药合用发 挥抗菌作用 复合剂：氨苄西林/舒巴坦 阿莫西林/克拉维酸 头孢哌酮/舒巴坦 替卡西林/克拉维酸 哌拉西林/三唑巴坦 后三种对铜绿(tngl)假单胞菌及其他假单胞菌属有效第五十页，共

36、一百一十三页。1.1.阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 用于产用于产内酰胺酶的流感嗜血杆菌、内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌(xjn)(xjn)及及MSSAMSSA；2.2.氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 同同 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸；克拉维酸；3.3.头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦用于产用于产内酰胺酶的肠杆菌科细菌，铜绿假单孢菌和拟杆菌内酰胺酶的肠杆菌科细菌，铜绿假单孢菌和拟杆菌属厌氧菌。属厌氧菌。第五十一页，共一百一十三页。注意事项1.1.青霉素

37、皮试及询问过敏史；青霉素皮试及询问过敏史；2.2.肾功能不全时应调整用量；肾功能不全时应调整用量；3.3.本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林(x ln)(x ln)/三唑三唑巴坦也不推荐在儿童患者应用。巴坦也不推荐在儿童患者应用。第五十二页，共一百一十三页。第四代头孢菌素注射用头孢匹罗华士德1.0g注射用头孢匹罗福瑞波康1.0g其他其他(qt)-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素通 用 名商 品 名规格/包装注射用头孢美唑1.0g注射用头孢西丁信希汀2.0g注射用头孢米诺悦奇1.0g注射用亚胺培南西司他汀（1）泰能0.5g/0.5g注射用亚胺培南西司

38、他汀（2）齐佩能0.5g/0.5g注射用美罗培南（1）美平0.5g注射用美罗培南（2）海正美特0.5g注射用厄他培南怡万之1.0g法罗培南片君迪0.2g12片注射用氨曲南慈宁0.5g注射用氨曲南海美兰1.0g注射用舒巴坦苏泰0.25g第五十三页，共一百一十三页。二、氟喹诺酮类二、氟喹诺酮类品种：萘啶酸、吡哌酸品种：萘啶酸、吡哌酸 诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、莫西沙左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、莫西沙 星、加替沙星等。星、加替沙星等。药理特点：药理特点：1.1.抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆

39、菌活性强；抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强；2.2.体内体内(t ni)(t ni)分布广，分布广，痰、胆汁、前列腺痰、胆汁、前列腺等浓度高；等浓度高；3.3.细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、支原体、衣原体等作用良好；支原体、衣原体等作用良好；4.4.半衰期较长，每日给药次数少；半衰期较长，每日给药次数少；第五十四页，共一百一十三页。1.1.孕妇、儿童及哺乳期避免应用孕妇、儿童及哺乳期避免应用(yngyng)(yngyng)本类药；本类药；2.2.耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、其次是耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、其次是MRSAMRS

40、A、铜绿假单胞菌等；、铜绿假单胞菌等；3.3.交叉耐药严重交叉耐药严重;4.4.可能引起过敏反应、心电图可能引起过敏反应、心电图QTQT间期延长及严重中枢间期延长及严重中枢神经系统不反应（抽搐、神志改变等）。神经系统不反应（抽搐、神志改变等）。注意事项注意事项第五十五页，共一百一十三页。第一代第二代第三代第四代代表药物荼啶酸氧氟沙星帕珠沙星曲伐沙星吡哌酸环丙沙星司帕沙星莫西沙星抗菌谱革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌为主革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阳性球菌革兰阳性球菌厌氧菌应用范围尿路与肠道感染各系统感染各系统感染各系统感染 8.氟喹诺酮类药物的新分类氟喹诺酮类药物的新分类(fn li)方法方法第五十六

41、页，共一百一十三页。三、大环内酯类 品种：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等品种：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等 新品种：阿齐霉素、克拉霉素、罗红霉素、氟红霉素、新品种：阿齐霉素、克拉霉素、罗红霉素、氟红霉素、地红霉素等地红霉素等 药物特点：药物特点：1.1.抗菌谱与青霉素相似抗菌谱与青霉素相似(xin s)(xin s)，是青霉素过敏患者的，是青霉素过敏患者的 替代药物；替代药物；2.2.对支原体、衣原体、军团菌有良好作用；对支原体、衣原体、军团菌有良好作用；3.3.新品种对流感杆菌及上述病原体活性增新品种对流感杆菌及上述病原体活性增 强，吸收完全，消化道反应少，

42、半衰期强，吸收完全，消化道反应少，半衰期 长，有抗生素后效应；长，有抗生素后效应；第五十七页，共一百一十三页。4.4.对细菌生物膜有抑制与破坏作用；对细菌生物膜有抑制与破坏作用；5.5.目前认为是社区肺炎的第一选择。目前认为是社区肺炎的第一选择。6.6.红霉素酯化物包括依托红霉素（即无味红霉素）和红霉素琥珀酸乙酯（即红霉素酯化物包括依托红霉素（即无味红霉素）和红霉素琥珀酸乙酯（即琥乙红霉素）易发生肝毒性琥乙红霉素）易发生肝毒性(d xn)(d xn)，肝功能减退者不宜应用，肝功能减退者不宜应用第五十八页，共一百一十三页。注意事项1.1.孕妇及肝病患者不宜用红霉素酯化物；孕妇及肝病患者不宜用红霉

43、素酯化物；2.2.哺乳期患者用药应暂停哺乳；哺乳期患者用药应暂停哺乳；3.3.不宜与特非那丁合用以免严重心律失常；不宜与特非那丁合用以免严重心律失常；4.4.红霉素针剂应先用注射用水溶解后，加入生理盐水或红霉素针剂应先用注射用水溶解后，加入生理盐水或5 5葡萄糖葡萄糖溶液中，浓度不宜超过溶液中，浓度不宜超过(chogu)(chogu)0.1%-0.5%0.1%-0.5%，缓慢静滴，缓慢静滴第五十九页，共一百一十三页。四、氨基苷类四、氨基苷类 品种：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、品种：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、依替米星、异帕米星、阿司米星、链霉素等。依替米星、异帕米星、阿

44、司米星、链霉素等。药理特点：药理特点：1.1.对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用，包括对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用，包括 肠杆菌科及假单胞菌属；肠杆菌科及假单胞菌属；2.2.对葡萄球菌有一定作用，对溶血链对葡萄球菌有一定作用，对溶血链 球菌、肺炎链球菌作用差；球菌、肺炎链球菌作用差；3.3.与与-内酰胺类联合呈协同作用，治疗严内酰胺类联合呈协同作用，治疗严 重感染重感染(gnrn)(gnrn)；4.4.具有抗菌药物后效应（具有抗菌药物后效应（PAEPAE）。）。第六十页，共一百一十三页。注意事项1.1.该类药物过敏者禁用；该类药物过敏者禁用；2.2.该类药物均有耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用；该类药物

45、均有耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用；3.3.社区获得性上、下呼吸道感染社区获得性上、下呼吸道感染(gnrn)(gnrn)不宜选用；不宜选用；4.4.新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用，若有明确指征，应进行新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用，若有明确指征，应进行血药浓度监测；血药浓度监测；5.5.妊娠期应避免使用；哺乳期应避免使用或停止哺乳；妊娠期应避免使用；哺乳期应避免使用或停止哺乳；6.6.不与其他类耳、肾毒性药物同用；不与其他类耳、肾毒性药物同用；7.7.庆大霉素耐药株近年增多。庆大霉素耐药株近年增多。第六十一页，共一百一十三页。五、林可霉素类 品种：林可霉素、克林霉素品种：林可霉素

46、、克林霉素 药理特点：药理特点：1.1.主要用于敏感金葡菌、肺炎链球菌等革兰阳性菌主要用于敏感金葡菌、肺炎链球菌等革兰阳性菌 及厌氧菌感染及厌氧菌感染(gnrn)(gnrn)，特别适用于金葡菌所致急、慢性，特别适用于金葡菌所致急、慢性 骨髓炎。骨髓炎。2.2.抗菌谱窄，对大多数革兰阳性菌及厌氧菌有良好抗菌谱窄，对大多数革兰阳性菌及厌氧菌有良好 抗菌活性；抗菌活性；3.3.在胆汁、骨与骨髓中浓度高，易透过胎在胆汁、骨与骨髓中浓度高，易透过胎 盘进入胎儿循环；盘进入胎儿循环；4.4.林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药 性，后者的抗菌作用较前者强性，后者的抗菌作用较

47、前者强4-84-8倍；倍；第六十二页，共一百一十三页。注意事项1.1.可引起伪膜性肠炎（可引起伪膜性肠炎（3%3%）；）；2.2.该类药有神经肌肉阻滞作用，避免与其他阻滞剂合用；该类药有神经肌肉阻滞作用，避免与其他阻滞剂合用；3.3.不推荐用于新生儿；不推荐用于新生儿；4.4.妊娠期、哺乳期慎用；妊娠期、哺乳期慎用；5.5.静脉缓慢静脉缓慢(hunmn)(hunmn)滴注，不可静脉推注。滴注，不可静脉推注。第六十三页，共一百一十三页。六、磷霉素六、磷霉素 品种：磷霉素钙（口服）、磷霉素钠（静注或静滴）品种：磷霉素钙（口服）、磷霉素钠（静注或静滴）药理特点：药理特点：1.1.抗菌谱广，但作用不强

48、（与抗菌谱广，但作用不强（与内酰胺类内酰胺类 比较）。对葡萄球菌、肠杆菌科细菌比较）。对葡萄球菌、肠杆菌科细菌 及绿脓杆菌均有一定抗菌活性；及绿脓杆菌均有一定抗菌活性；2.2.与其他抗菌药之间无交叉耐药性，无交与其他抗菌药之间无交叉耐药性，无交 叉过敏性；叉过敏性；3.3.体内分布广，可通过体内分布广，可通过(tnggu)(tnggu)炎症脑膜；炎症脑膜；4.4.不良反应轻，一般不影响治疗。不良反应轻，一般不影响治疗。第六十四页，共一百一十三页。七、多肽类七、多肽类 品种：万古霉素、去甲万古霉素品种：万古霉素、去甲万古霉素 、替考拉宁、替考拉宁 药理特点：药理特点：1.1.抗菌谱不广，但抗菌作

49、用强，细菌不易产生耐药性抗菌谱不广，但抗菌作用强，细菌不易产生耐药性 2.2.用于严重革兰阳性球菌感染，特别是用于严重革兰阳性球菌感染，特别是MRSAMRSA、MRCNS MRCNS、肠球菌及耐青霉素肺炎链球菌；、肠球菌及耐青霉素肺炎链球菌；3.3.替考拉宁替考拉宁 不良反应较万古霉素低，可为万古霉素替不良反应较万古霉素低，可为万古霉素替 代药物。代药物。4.4.体内分布体内分布(fnb)(fnb)广，可透过炎症脑膜；广，可透过炎症脑膜；5.5.可用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎。可用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎。第六十五页，共一百一十三页。HICPACHICPAC与与CDCCDC联合制定联合制定(

50、zhdng)(zhdng)的万古霉素应用指证的万古霉素应用指证1.-内内酰酰胺胺类类耐耐药药革革兰兰阳性球菌所致阳性球菌所致严严重感染；重感染；2.-内内酰酰胺胺类严类严重重过过敏患者的敏患者的严严重革重革兰兰阳性菌感染；阳性菌感染；3.甲硝甲硝唑唑治治疗疗无效的抗生素相关性无效的抗生素相关性肠肠炎或危及生命者炎或危及生命者4.在在MRS感染高感染高发发医医疗疗机构，用以机构，用以预预防人工防人工(rngng)材料或材料或装置手装置手术术，术术前前30min单剂单剂，超，超过过6h追加追加1剂剂，最多，最多2剂剂。第六十六页，共一百一十三页。注意事项注意事项1.1.具有耳、肾毒性，注意尿常规、